Script zur Schulung. BE s erkennen und richtig bestimmen - Ernährungsberatung bei Diabetes mellitus in der Pädiatrie-

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1 Script zur Schulung Medizinische Hochschule Hannover, Kinderklinik Dr. A. Thon, FÄ für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Uta Meyer, Diabetesberaterin DDG Tel.: 0511/ Fax: BE s erkennen und richtig bestimmen - Ernährungsberatung bei Diabetes mellitus in der Pädiatrie- Für eine gute Blutzuckereinstellung müssen Essen und Insulin aufeinander abgestimmt werden. Bei der ICT kann mit Hilfe des BE-Faktors (Insulinmenge für eine BE) die Insulinmenge genau berechnet werden. Aber wie sicher ist die Bestimmung des Kohlenhydratgehaltes in Lebensmitteln? Wie oft ist eine fehlerhafte BE-Bestimmung die Ursache von zu hohen oder zu niedrigen Blutzuckerwerten? Um hier mehr Sicherheit zu gewinnen, ist eine regelmäßige Wiederholung im Schätzen der BE eine wichtige Schulungseinheit in der Betreuung von Menschen mit Diabetes mellitus. Ein leichter Start in die Ernährungsberatung mit dem Ernährungskreis* Mit Hilfe des Ernährungskreises der DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) kann dem Patienten bildlich sehr eindrucksvoll erklärt werden, wie die Zusammenstellung unserer Speisen im Alltag gestaltet werden sollte. Mit einfachen, für jedermann verständlichen Mengenangaben wie viel, wenig oder dünn bzw sparsam können die DDG-Empfehlungen besser erklärt werden, als über Prozentangaben einer Tageskalorienmenge. Für meine Schulung habe ich den Ernährungskreis im DIN A 2 Format in einem Glasbilderrahmen hinterlegt und ich kann das Erarbeitete mit Folienstiften festhalten. (Siehe Abb. 1) Die Glasfläche lässt sich mit Desinfektionsmittel wieder gut reinigen und kann für die nächste Beratung wieder individuell zur Verfügung stehen. Eine kleine Farbkopie im DIN A 4 Format kann für die Arbeitsmappe dem Patienten mitgegeben werden.

2 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 2 Abb. 1: Der Ernährungskreis mit einfachen Empfehlung von Verzehrsmengen * Ebenso gut kann auch die Ernährungspyramide verwendet werden. Die BE als Schätzwert erklären In einem nächsten Schritt kann erarbeitet werden, welche Lebensmittelgruppen Kohlenhydrate liefern. Der Begriff Kohlenhydrate (KH) ist für die meisten Menschen viel zu abstrakt und sollte jetzt näher erläutert werden. Der Zusammenhang von BE, KE, KHE oder Schätzeinheit kann hergestellt werden. Kinder und Jugendliche begreifen diese Zusammenhänge am besten, wenn immer wieder betont wird, dass der Körper aus einer BE g Zucker als Energielieferant gewinnen kann. (Ich zeige 2 Plättchen Traubenzucker) Zum Beispiel: Ein Apfel ist eine BE, daraus kann Dein Körper g Zucker gewinnen. Eine halbe Scheibe Brot ist eine BE, auch daraus kann Dein Körper g Zucker gewinnen. Jetzt ist der abstrakte Begriff Kohlenhydrate oder BE bildlich geworden. Der Patient sieht vor seinen Augen 4 Stück Würfelzucker oder 2 Plättchen Traubenzucker.

3 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 3 Abb2: kohlenhydrathaltige Lebensmittelgruppen werden gekennzeichnet Deutlich machen: Am Tag viel BE s essen Wenn dieser Teil so gemeinsam erarbeitet wurde, erkennt der Betrachter, dass der Ernährungskreis die Botschaft viel KH essen deutlich macht. Besonders Familien mit langer Diabetes-Dauer des Kindes wird so deutlich, wie wichtig es ist, viele BE s pro Tag einzuplanen und nicht aus Angst vor mehr Insulin oder häufigerem Spritzen auf BE-haltige Mahlzeiten zu verzichten. Lebensmittel sortieren und zuordnen Im nächsten Teil der Ernährungsberatung soll mit Hilfe von wenigen Gewichtsangaben eines Lebensmittels die BE-Menge geschätzt werden. Lange Kohlenhydrataustauschtabellen, die im Alltag selten zur Hand sind, können damit ersetzt werden. Denn 5-8 Zahlen lassen sich gut im Kopf merken. Um Maßeinheiten und Gewichte gut abschätzen zu können, muss zu Hause wieder mehr mit einer Waage (Empfehlung: Digitalwaage, 1 g Wiegebereich) gearbeitet werden. So trainiert sich das Auge und es kann für unterwegs die Menge nach Augenmaß abschätzen.

4 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 4 1 BE = 15 g: Knäcke, Zwieback, Müslimischungen, Haferflocken, Paniermehl, Cornflakes, Mehl... Diese leichten, knusprigen, trockenen Lebensmittel enthalten durchschnittlich in 15 g Lebensmittel g Kohlenhydrate bzw Zucker. Aus 15 g Knäckebrot kann Dein Körper g Zucker gewinnen. 1 BE = 25 g Vollkornbrot, Mischbrot, Weißbrot, Toastbrot, Brötchen... Jede Sorte eines frischen Brotes, egal ob mit Kürbis- oder Sonnenblumenkernen kann mit dieser Maßeinheit für 1 BE geschätzt werden. 1 BE = 45 g Nudeln gekocht, Reis gekocht Aus 45 g Nudeln oder Reis kann Dein Körper g Zucker gewinnen. Mit dieser Angabe können nun auch ein Nudelsalat oder chinesische Reispfanne sehr gut nach BE s geschätzt werden, ohne dass die Rezeptur erfragt werden muss. Beispiel Nudelsalat: Weitere Zutaten wie z.b. Mayonnaise, Erbsen, Möhren, Fleischwurst liefern keine BE s, aber Gewicht. Jetzt muss abgeschätzt werden, wieviel Gramm mögen die anderen Zutaten zu der einen BE reiner Nudeln (=45 g) noch dazu liefern. Wird nur wenig Gemüse, Fleischwurst und Mayonnaise hinzugegeben, dann kann die BE Nudelsalat vielleicht nur 60 g wiegen. Wird der Nudelsalat mit besonders viel Gemüse zubereitet, dann kann eine BE Nudelsalat auch mal 80 g wiegen. 1 BE = 65 g Kartoffel Die Kartoffel kann vielseitig verarbeitet werden. Wer aus dem Gedächtnis weiß, dass die reine Kartoffel 65 g schwer ist, um g Kohlenhydrate zu liefern, der kann sich überlegen, dass Pommes frites oder Chips durch den hohen Wasserverlust beim Frittieren leichter werden müssen. 1 BE Pommes wiegt also weniger als 65 g, ungefähr die Hälfte also 35 g für 1 BE. Chips sind noch wasserärmer, müssen noch leichter als Pommes sein, allerdings durch den hohen Fettanteil nicht so leicht wie 15 g fettarmes Knäckebrot. 1BE Chips wiegen 25 g. Kartoffelbrei oder Kartoffelsalat müssen durch die weiteren Zutaten schwerer als 65 g werden. 1 BE = 200 g Milch, Naturjoghurt, Dickmilch, Kefir Die meisten dieser Produkte werden in verarbeiteter Form verzehrt. Sie sind dann mit Früchten, Zucker und Stärke zubereitet. Ein Lebensmittel, z.b. normal gezuckerter Fruchtjoghurt hat in 75 g durchschnittlich g Kohlenhydrate, dabei spielt es keine Rolle, welche Firma diesen Fruchtjoghurt hergestellt hat. Ähnlich ist das auch bei Milchspeisen, wie Pudding, Grießbrei, Milchreis. In der Regel werden sie nach Standardrezepten hergestellt Aus 60 g einer dieser Milchspeisen kann der Körper g Zucker gewinnen.

5 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 5 Abb. 3: Vier Abbildungen von Lebensmittelgruppen, in der Schulung gemeinsam besprochen und sortiert Diese fünf Gewichtsangaben für 1 BE sind leicht zu merken und im Alltag gut einzusetzen. Aber wirkliches Interesse zum Einschätzen der BE s entsteht bei Lebensmitteln wie z.b. Schokolade, Törtchen, Schokoriegel, Pizza, Tortellini, Kuchen, Kartoffelpuffer, Pfannkuchen und Eiscreme. Nährwertangaben sind bei den meisten Produkten nicht vorhanden, Rezepte lassen sich nicht immer nachvollziehen und auf solche Leckereien zu verzichten, wäre schade und kaum einer macht dies im Alltag. Es wird dann meistens einfach zusätzlich gegessen und hinterher bei hohen Blutzuckerwerten mit Insulin korrigiert. Mit Hilfe der BE-Schulung können solche Speisen so geschätzt werden, dass eine vorausschauende Insulinanpassung möglich ist und hinterher kein drastischer Blutzuckeranstieg erfolgt. Die Roche-Lebensmittelkarten bieten gutes Schulungsmaterial. 1 BE = 20 g Schokolade, Nuss-Nougat-Creme, Schokoriegel, Produkte mit einem Schokoladenanteil enthalten viel Zucker und auch viel Fett. Von 20 g Produkt ist die Hälfte Zucker ca g = 1 BE Durch den hohen Fettanteil wird der Zucker langsamer aufgenommen und diese BE s können durch Insulin gut abgedeckt werden.

6 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 6 1 BE = 20g 50 g Rührkuchen (1 BE = 20 g), Obstkuchen (1 BE = 30 g), Käsekuchen (1 BE = 40 g), Sahnetorten (1BE = 50 g) Pfannkuchen (1 BE = 50 g) (Rezept enthält noch kein Zucker!!!) Bei den verschiedenen Kuchen ist zu erkennen, dass für 1 BE mehr gegessen werden kann, wenn Obst, KH-freie Zutaten wie Quark oder Frischkäse, Ei und Sahne verarbeitet wurden. Abb. 4: Arbeitsblatt für die BE-Zahlen Die schnellen BE s Der Blutzuckeranstieg durch Lebensmittel mit schnell resorbierbaren Kohlenhydraten lassen sich mit heutigen Insulinen nicht gut verhindern. Fruchtsaft, Fruchtsaftgetränke, Limonaden, Zucker, Süßigkeiten wie Fruchtgummi, Lakritz und Bonbon führen immer zu einem schnellen und hohen BZ-Anstieg. Diese Eigenschaften sind nur in der Unterzuckerung gewünscht und können dann gezielt eingesetzt werden. Deswegen muss der Patient auch hier eine Vorstellung bekommen, wieviel er von

7 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 7 den einzelnen Lebensmitteln für 1 schnelle BE nehmen kann, um den Blutzucker wieder in den angestrebten Zielbereich zu bringen. 1 schnelle BE bei Hypo 100 ml Fruchtsaft, Fruchtsaftgetränke, Limonaden g Zucker (Traubenzucker, Haushaltszucker) 15 g Fruchtgummi, Lakritz oder Bonbon Schulungsinhalte verständlich vermitteln Ich habe beobachtet, dass Schulungsmaterialien, die gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet, beschriftet und jedesmal anders gestaltet werden, viel effektiver als eine Folienpräsentation oder vorgefertigte Blätter zum Mitgeben sind. Ein handgeschriebenes Blatt mit kleinen Zwischennotizen wird vom Patienten wertvoller behandelt, als eine vom Designer erstellte Hochglanzbroschüre. Die Idee die Schulungseinheit BE s erkennen und bestimmen in dieser Form zu schulen, hat sich langsam entwickelt. Mir ist aufgefallen, daß viele Patienten gar nicht wissen, was sie essen, was mit dem Essen im Körper passiert und wozu der Körper unser Essen braucht. Begriffe wie Ernährung, Nährstoffe, Kalorien, Energie und Kohlenhydrate waren bei den Erklärungen viel zu kompliziert. Der Ernährungskreis hat den Einstieg in dieses Thema einfach gemacht. Er zeigt unser Essen und meistens ist so viel Grundwissen vorhanden, dass dann auch erkannt wird, von welchen Lebensmitteln viel oder wenig gegessen werden soll. Eine gemeinsame Beratungsebene ist geschaffen, auf der die weiteren Themen besprochen werden können. Die Schulungsunterlagen sind sowohl für die Einzel- als auch Gruppenschulung geeignet. Aber nicht nur bei Familien mit einem Kind mit Neumanifestation eines Diabetes mellitus, sondern auch bei solchen mit langer Diabetes-Dauer des Kindes fand dieses Thema großes Interesse. (Es darf nicht davon ausgegangen werden, wer schon lange Diabetes hat, kennt sich mit der BE aus.) Trotz der Möglichkeit, bei ICT die BE-Zahl verändern zu können, war oft immer noch die Standard-BE-Verteilung zu erkennen. Warum wurde die neue Freiheit nicht umgesetzt? Oder wurde sie umgesetzt, aber nicht entsprechend mit Insulin pro BE angepasst? Standard-Lebensmittel wie Brot, Kartoffel, Nudel, Reis werden gut eingeschätzt, die meisten kennen auch die Grammmenge für eine BE. Aber wie soll man sich die vielen Portionsgrößen für andere Lebensmittel merken. Dabei ist mir aufgefallen, daß der Aufbau von Lebensmittelgruppen oft gleich ist oder mit ähnlichen verglichen wer

8 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 8 den kann. So enthält eine Müslimischung immer zwischen g KH in 100 g Produkt, das gilt auch für verschiedene Flakes, egal mit wieviel Zucker, denn das Gewicht des Zuckers ist ja berücksichtigt. Ein Fruchtjoghurt, egal von welcher Firma, hat meistens g KH in 100 g Produkt. Ein Pudding, egal ob selbst gekocht oder als Fertigprodukt, enthält in 60 g ca g Zucker. Diese Produkte werden nach Standardrezepten hergestellt, da sie sonst nicht gelingen oder schmecken würden. Viele einzelne Lebensmittel lassen sich also in Gruppen einteilen, mit denen sie Ähnlichkeit haben. Durch Zuordnen neuer Speisen mit ähnlichen Speisen läßt sich die BE-Menge und damit die Insulinmenge gut bestimmen. Beispiel: Eine Pizza beim neuen Italiener um die Ecke kann grob geschätzt werden, wenn man sich vorstellt wie oft eine halbe Scheibe Brot (ähnlich wie Pizzateig) auf die Pizza passt. Damit ist die BE-Menge gut geschätzt. Auf Nachfrage kann der Pizzabäcker auch das Gewicht für den Teig pro Pizza mitteilen. 1 BE Hefeteig wiegt soviel wie 1 BE Brot (25 g). Der Hinweis, bei solchen Experimenten den BZ bereits 2-3 Stunden nach dem Verzehr zu kontrollieren und den Versuch zu protokollieren, ist ganz wichtig, um aus den Versuchen Rückschlüsse zu ziehen und daraus zu lernen. Hatte Tante Martha s Sahnetorte doch nicht soviel BE s, wie ich geschätzt habe? Das sind interessante Beobachtungen, die mit dem DiabetesberaterIn besprochen werden können, wenn darüber eine Notiz im Blutzucker-Tagebuch gemacht wird. Und das ist dann die Diabetes-Betreuung, wie ich sie mir wünsche: Ausprobieren Rückschlüsse ziehen neu Ausprobieren. Zusammenfassung: Mit meinem Vorschlag wünsche ich mir, dass das Thema Ernährung strukturiert, gut verständlich und einheitlich vermittelt werden kann. Mit diesem ganzheitlichen Konzept wird der Patient auf einer Ebene abgeholt, die ihm vertraut ist: Der Patient sieht bekannte Lebensmittel, sieht sein Essen im Ernährungskreis. Die komplizierte Theorie der Ernährung oder Nährstoffzusammensetzung muss für die praktische Umsetzung bei Diabetes mellitus einfach vermittelt werden In Zusammenarbeit mit dem DiabetesberaterIn wird ein abstraktes Bild die BE zu einem konkreten Bild Zucker als Energiespender umgewandelt. Komplexe Tabellen können durch einfache Anleitung ersetzt werden.

9 Verfasserin: Uta Meyer, Diätassistentin an der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Seite 9 Der Patient wird ermutigt zur Eigeninitiative, er soll ausprobieren, es bewerten, ggf. anpassen und wieder ausprobieren. Fehler sind erlaubt und sogar erwünscht, wenn man daraus lernt.