Einschätzungsinstrumente sowie Konzepte und Strategien zu Prävention, Krisenmanagement und Nachsorge.

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1 Deeskalations- und Sicherheitsmanagement im Gesundheitswesen oder Aggression Energie in einer schmutzigen Verpackung? Harald STEFAN PhD., MSc. Trainer für Deeskalations- und Sicherheitsmanagement Wien Einleitung Dem Phänomen Aggression und Gewalt begegnen wir in vielen verschiedenen Bereichen. Die Printmedien überschwemmen uns mit gewaltvollen Beschreibungen mit denen wir oftmals den Tag auf dem Weg zur Arbeit beginnen und mit den Nachrichten der unterschiedlichen TV Sender wird für viele Menschen der Tag beendet. Das Thema Aggression und Gewalt begleitet uns somit beinahe täglich in der Freizeit wie auch im Arbeitsumfeld Krankenhaus. Menschen, die in ein Krankenhaus oder Geriatriezentrum kommen sind meist in einer außergewöhnlichen Lebenssituation (oftmals emotionalen Notsituationen). Sowohl PatientInnen, Angehörige, als auch Besucher werden mit Situationen konfrontiert, die ihrem normalen Alltag nicht entsprechen. In diesen Situationen ist die Wahrnehmung eingeschränkt und Informationen werden nur selektiv wahrgenommen. Dadurch kann es, sowohl von Seiten der PatientInnen und Angehörigen, als auch von Seiten des Betreuungspersonals zu Überreaktionen kommen, die sich in aggressiven Verhaltensweisen äußern können. Bei genauerer Betrachtung ist ersichtlich, dass in den meisten Fällen von Aggressionsereignissen unbefriedigende oder nicht wahrgenommen Bedürfnisse vom Aggressor als Ursache genannt werden. Ausgangslage In den österreichischen Gesundheitseinrichtungen gab es bis zum Jahre 2004 keine Ausbildungsrichtlinien, Empfehlungen und Standards im Umgang mit Aggression und Gewalt. Es wurde lediglich nach bestem Wissen und Gewissen individuell unterschiedlich vorgegangen. In anderen Ländern wie z.b. in England werden seit ca. 20 Jahren Deeskalationsmanagementkurse und Techniken unterrichtet, um mit Aggressionsereignissen in Gesundheitsinstitutionen professioneller umgehen zu können. Ähnliche Kurse wurden in Norwegen, Schweden, Irland und in den Niederlanden seit 1995 angeboten. In der Schweiz startete im Jahr 2002 eine TrainerInnenausbildung unter Supervision einer niederländischen Firma. Im Jahr 2004 konnte erstmals auch in Österreich, beim Wiener Krankenanstaltenverbund, eine drei Semester dauernde TrainerInnenausbildung für Deeskalations- und Sicherheitsmanagement durchgeführt werden. Trainingsinhalte Das Ausbildungsprogramm orientiert sich an internationalen Ausbildungsrichtlinien für Aggressionsmanagementprogramme, vor allem an den in Großbritannien entwickelten Konzepten und Standards (Royal College of Nursing Institute und National Institute for Mental Health England). Vermitteltete Wissensinhalte der TrainerInnenausbildung sind Theorien und Modelle zur Entstehung und zum Verlauf von Aggression, Modelle der Krisenkommunikation, Fakten und wissenschaftliche Untersuchungen zum Phänomen Aggression und Gewalt im Gesundheitswesen, rechtliche Aspekte, Erfassungs- und

2 Einschätzungsinstrumente sowie Konzepte und Strategien zu Prävention, Krisenmanagement und Nachsorge. In diesen Schulungen werden interaktive, kommunikative und körperliche Fertigkeiten vermittelt, die dann im beruflichen Alltag angewendet werden. Durch ein systematisches Training werden die TeilnehmerInnen in Bezug auf der persönlichen Ebene, Selbstsicherheit und subjektiver Sicherheit geschult. Auf der organisatorischen Ebene werden insgesamt Wahrnehmung, Sensibilität und Sicherheit in den Institutionen verbessert, so dass Kommunikations- und Körpertechniken gezielt und angemessen eingesetzt werden können. Basistraining Deeskalation- und Sicherheitsmanagement: Kontakt, Kommunikation, Umgebungsgestaltung, Abwehrtechniken, Teamtechniken, Sicherheitsmanagement 1. Vormittag 2. Vormittag 1. Nachmittag 1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag Vorstellung Aggressionsth Kommunikation, Sicherheitsmanage Befreiungstechni Erwartungen eorien -regeln, ment Allgemein, ken Übungen, Ausbildungskonzept Attributionsth Fragetechniken Nachbetreuung Examen, eorie Emotionen - Patient-Personal, Rollenspiel Ziele 7-Phasen- Verhalten Mitarbeiterebene Lehrgangsorganisati Modell: 7-Phasen-Modell: on Vorstellung veränderte 02 Nähe-Distanz Höhenunterschied Sitzposition Befreiungstechniken Handgelenk 03 Körpersprache Unterschied Aggression, Gewalt Aggressionsarten 06 Befreiungstec hniken, Würgegriffe (am Boden), Griffe ins Haar, umklammern 07 Erfahrungsaus tausch: 2er- Interview (max. 2 Std.) Kommunikation 10 Befreiungstechniken Üben/Wieder-holen, Beißen, Schlagen, Treten, Tricks 11 Grundhaltung, Beziehung Arbeitsstile Konfliktstile 7-Phasen-Modell: komplett mit Interventionen 14 Befreiungstechnike n,wiederholung Teamtechniken Wiederholung 15 Sicherheitsmanagement, Recht 18 s. o. 19 Erfassung- Einschätzung,Te am-techniken: Treppe, Tür Simulation mit Schauspielern 2. Nachmittag 04 Befreiungstechniken Kleidung, Würgegriffe (Angriff im Stehen) Teamtechniken (langsam ohne Widerstand; Übung) 08 Teamtechnike n ohne Widerstand Ellenbogen- Handgelenk: sitzen, laufen, evtl. 3- Mensch- Technik 12 Teamtechniken Bauchlage, Rückenlage, evtl. Fixierung mit Gurte 16 Teamtechniken: leichter Widerstand, Fixierung mit Gurte 20 Übergabe Zertifikat und Reflexion der Ausbildung und Erkenntnisse Abbildung: Module-Basistraining Deeskalations- und Sicherheitsmanagement

3 An den Basiskursen nahmen anfangs vereinzelt und dann immer mehr MitarbeiterInnen aus den allgemeinen Krankenhausbereichen teil. Aufgrund von Aussagen dieser teilnehmenden MitarbeiterInnen zeigte sich, dass das Gesundheitspersonal aus den allgemeinen Krankenhausbereichen und Geriatriezentren ebenso mit heftigen Aggressionsereignissen in der täglichen Praxis konfrontiert sind, welche zu traumatisierenden Erlebnisverarbeitung führen können. Diese Erfahrungen in den Basiskursen waren Auslöser für eine beim Wiener Krankenanstaltenverbund durchgeführte Forschungsarbeit von Stefan & Dorfmeister (2007). Die Studie beschäftigte sich einerseits mit den subjektiven Wahrnehmungen und Einstellungen der MitarbeiterInnen in den Gesundheitsberufen zum Thema Aggression und Gewalt und andererseits wurden Aggressionsereignisse in einem Zeitraum von 13 Wochen an 138 Betriebseinheiten mit dem Erhebungsinstrument SOAS-R Bogen dokumentiert (Staff Observation of Aggression Scale-Revised Njman/Palmstierna 1998). Tabelle: Darstellung der Inzidenzraten (Aggressionsereignisse pro 100 Pflege-, Behandlungstage) in den verschiedenen Bereichen des Wiener Krankenanstaltenverbundes. Ergebnisüberblick von 138 Betriebsstellen GZ, KH, Psychiatrie und andere 7 Geriatriezentren (GZ) Pflegeheime (PH) (26 Betriebsstellen - BS) 8 Krankenhäuser (KH) Auswertung ohne Psychiatrische Abteilungen (99 BS) davon 3 KH mit Psychiatrie Auswertung nur Psychiatrische Stationen (13) davon 5 KH mit Notfalleinrichtungen Auswertung nur Notfalleinrichtungen (6) davon 3 KH mit Kinder Ambulanzen Auswertung nur Kinderamb. (3) im 24 Stunden Betrieb davon 3 KH mit Kinderstationen Auswertung nur Kinderstationen (3) davon 7 KH konservative Betriebsst. Auswertung nur internistische Stationen (66) davon 4 KH operative Betriebsstellen Auswertung nur chirurgische Stationen (18) Pflege-, Behandlungstage Aggressionsereignisse Inzidenz , , , , , , , ,14 Nach den erhobenen Daten besteht in der Psychiatrie ein 14-mal höheres Risiko, in Notfalleinrichtungen (Unfall, Notaufnahme) ein 3-mal höheres Risiko mit Aggressionsereignissen konfrontiert zu werden als im Durchschnitt der Krankenhausbereiche. In der Geriatrie ist das Risiko im Vergleich zu den durchschnittlichen Krankenhausbereichen mehr als 3-mal so hoch. Darstellung Zielgruppe von Aggression und Gewalt: GZ KH o. Psych Psych. Gesamt andere n=

4 % 18,03 8,98 20,22 15,20 nur Pflegedienst n= % 77,89 57,88 53,63 61,04 nur Ärzte n= % 0,00 5,19 0,88 2,40 Pflege + Ärzte n= % 1,36 18,76 18,02 14,40 Pflege + andere n= % 1,02 3,19 2,42 2,40 nur andere MA n= % 1,36 3,79 3,08 2,96 nur Therapeuten n= % 0,00 0,40 0,44 0,32 viele Personen n= % 0,34 1,80 1,32 1,28 Gesamt n= N= 1250 Tabelle Mitarbeiter als häufigstes Ziel der Aggression Ziel von Aggressionsereignissen (N=1250) sind mit annähernd 80% MitarbeiterInnen des Pflegedienstes und zu 17% Ärzte, sowie zu 6% andere MitarbeiterInnengruppen (Schreibkräfte, Betriebsdienste, Therapeuten). Ein internationale Vergleich (Needham, 2008, S. 8) der Aggressionsereignisse auf Psychiatriestationen zeigt, dass Wien bei 7,6 AE/Bett/Jahr liegt. Internationaler Vergleich von Psychiatrien - SOAS-R Aggressionsereignisse (AE) pro Bett pro Jahr Autoren Land AE/Bett/Jahr Nijman NL 17,4 Heinze D 3,7 Shah UK 40,9 Omerov SWE 2,9 Grassi I 4,4 Abderhalden / CH 8,2 / 14,0 Needham Land / Stadt Stefan /Dorfmeister A 7,6 Tabelle Internationaler Vergleich Inzidenzraten Psychiatrie Aufgrund der Literaturrecherche zeigt sich, dass die Folgen für MitarbeiterInnen, die aggressiven Attacken ausgesetzt waren, vielschichtig sind (psychisch, physisch, aber auch sozial). Aggressions- und Gewaltattacken führen zu Arbeitsausfällen wie auch gesundheitlichen Störungen, entweder durch die unmittelbare Auswirkung der Gewalttat oder durch Folgen auf psychischem Gebiet wie Burnout und posttraumatische Belastungsstörungen (Rees, Lehane, 1996). Es wird nicht nur die

5 Gesundheit und Sicherheit des Gesundheitspersonals bedroht, auch die Zufriedenheit im Beruf nimmt ab (Hesketh et al., 2003). Konsequenzen für die PatientInnen sind dahingehend vorhanden, indem die Behandlungsqualität abnimmt und die PatientInnen-MitarbeiterInnen-Interaktion beeinträchtigt wird (Arntz & Arntz, 2001). In einer Studie von Richter et al. (2001) und Abderhalden et al. (2002) wird aufgezeigt, dass durch ein Training in Deeskalations- und Sicherheitsmanagement einerseits das subjektive Sicherheitsgefühl des Gesundheitspersonals deutlich gesteigert und andererseits die Verletzungsquote bei Personal und Patienten drastisch reduziert wird. Wesentliche Effekte eines gezielten Trainings sind auch die Reduzierung von Angst und Unsicherheit von Seiten des Betreuungspersonals. In einer Studie von Grube (2001) wird dieser Effekt ebenfalls als sehr wichtig gewertet. Angst hindert das Gesundheitspersonal sich empathisch einzufühlen, zu reflektieren und Handlungen zu setzen, welche die Situation deeskalieren könnten. Angst ist auch ein Hemmnis für konstruktive zielführende Kommunikation und Gesprächsführung in Belastungs- und Krisensituationen. Eine Studie in der Schweiz untersuchte den Effekt eines viertägigen Trainingskurses bei PflegeschülerInnen in der Krankenpflege. Dabei wurde festgestellt, dass sich die Sicherheit im Management von Aggressionsereignissen nach dieser Schulung signifikant erhöht hat (Needham, Abderhalden, Zeller, Dassen et al., 2005). In einer Studie von Needham et al. (2004) wurden in zehn Monaten die Aggressionsphänomene an zwei psychiatrischen Stationen vor und nach einem fünf tägigen Deeskalationsmanagementkurses untersucht. Dabei wurde festgestellt, dass ein fünftägiger Deeskalationsmanagementkurs in Kombination mit systematischen Aufzeichnungen von Aggressionsphänomenen und einer systematischen Risikoeinschätzung eine Reduzierung der Aggressionsereignisse (Attacken gegenüber Personal) erzielt. In einer österreichischen Studie (I. Stefan, 2008) wurden Pflegende, welche die psychiatrischen Aufnahmestationen in der Unternehmung des Wiener Krankenanstaltenverbundes verlassen haben, nach den Beweggründen des Verlassens befragt und welche Maßnahmen sie als hilfreich empfehlen würden. Dabei nannten 38% Aggressionsereignisse als Ursache für das Verlassen der psychiatrischen Aufnahmestationen. Als hilfreiche Unterstützung wurde von mehr als 50% die Implementierung des Basiskurses für Sicherheits- und Deeskalationsmanagement genannt. Generell wird auch in den deutschsprachigen Ländern nicht mehr die Frage gestellt, ob ein Aggressions- und Deeskalationstraining durchgeführt werden soll, sondern es wird mehr und mehr untersucht, ob diese angebotenen Trainings effektiv sind und sich der Einsatz lohnt (Zarola & Leather 2006). Trainingskurse können aber nur dort untersucht werden, wo diese auch angeboten werden. Aggression und Gewalt am Arbeitsplatz wurde als ein weltweites Problem identifiziert jedoch ist es nicht in allen Ländern und Institutionen üblich, Fortbildungen in Sicherheits- und Deeskalationsmanagement durchzuführen (Di Martino 2000). Ob Fortbildungen angeboten werden oder nicht ist somit von Land zu Land und von Institution zu Institution sehr unterschiedlich. Zum Beispiel gibt es in Österreich in den meisten Institutionen keine Informationen über die Aktivitäten der International Labour Organization (ILO) und über die Aktivitäten der WHO zum Thema Aggression.

6 Derzeit ist es in Österreich nach wie vor Ausnahme, dass Gesundheitseinrichtungen gezielte und standardisierte Fortbildungen zu Sicherheits- und Deeskalationsmanagement anbieten. In Ländern wie Mauritius, Lesotho, Zanzibar, Swaziland und Botswana hat man mittlerweile begonnen die Trainingshandbücher von der WHO, ICN und PSI (ICN et al. 2005) in Bezug auf Gewalt am Arbeitsplatz im Gesundheitsbereich zu implementieren (Anazor 2008). In Großbritannien und Irland wird dieses Thema seit vielen Jahren diskutiert und unterrichtet. Von den Folgeschäden für die MitarbeiterInnen abgesehen, sind die Konsequenzen für die beteiligten PatientInnen zu beachten. Erfolgreiches Deeskalationsmanagement bewahrt auch die PatientInnen vor dem Erleiden körperlicher Gewalt, wie etwa im Zusammenhang mit freiheitsbeschränkenden Maßnahmen (Haug et al. 1993). Hierbei ist ebenfalls nicht nur an die körperlichen Folgen zu denken, da Zwangsmaßnahmen durchaus auch traumatisierende Auswirkungen annehmen können. Schließlich hat ein erfolgreiches Aggressionsmanagement mittel- und langfristig positive Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung zwischen Betreuenden und PatientInnen. Die MitarbeiterInnen der verschiedenen Gesundheitsberufe sind nicht nur in der Psychiatrie mit Aggressions- und Gewaltsituationen belastet, sondern auch in den Geriatriezentren und in den allgemeinen Krankenhäusern. Die vorliegenden Daten zeigen auf, dass Aggression und Gewalt ein Spektrum der Arbeit im Gesundheitsbereich ist und ein ernst zu nehmendes Problem darstellt. Aggressionssituationen z.b. im Bereich verbaler Bedrohung (60%) machen somit den Arbeitsplatz Krankenhaus und Geriatriezentrum wenig attraktiv. Diese Situation erfordert für alle Berufsgruppen gleichermaßen, gezielte Schulungen in Sicherheitsund Deeskalationsmanagement. Bei einer Aggressionsrate von 16,4% schwerer körperlicher Gewalt gegen Personal im Gesundheitsbereich wird das Führungsmanagement im Bereich des Sicherheitsmanagements und der Krisenbewältigung in besonderem Maße gefordert sein (H. Stefan, 2009). Aufgrund der Datenauswertung wird eine TrainerInnenausbildungen auch für die Geriatriezentren und die allgemeinen Krankenhausbereiche dringend empfohlen. Standards und Leitlinien sollten in den Institutionen entwickelt werden um in Krisensituationen rasch Hilfe anfordern zu können (z.b. Krisenplan, Anforderung von Unterstützung). Für Situationen nach Aggressions- und Gewalterfahrungen ist eine dementsprechende Nachbetreuung und Nachbehandlung zu planen, um eventuellen posttraumatischen Belastungsreaktionen vorzubeugen (z.b. Leitlinie Traumabewältigung). Weiters kann es für die MitarbeiterInnen hilfreich sein zu wissen, welche Möglichkeiten sie haben und welche weiteren Schritte sie ergreifen können, nachdem sie mit gefährlichen Drohungen oder Verletzungen konfrontiert wurden (z.b. Leitlinie Umgang mit gefährlichen Drohungen und Verletzungen). Dies gibt den MitarbeiterInnen Orientierung und erhöht die Sicherheit. Die MitarbeiterInnen der Gesundheitsberufe haben das Recht auf Schutz und Menschenwürde in der Berufsausübung. Die Patienten und deren Angehörige haben das Recht auf professionelle medizinisch-pflegerische Versorgung sowie

7 menschliche Zuwendung. Der Umgang mit dem Phänomen Aggression in Gesundheitsorganisationen muss sachlich fundiert diskutiert werden, um die Öffentlichkeit zu sensibilisieren und das Thema zu enttabuisieren. Der Beginn einer objektiven Themenbearbeitung des Phänomens Aggression im Arbeitskontext sollte mit den Basiskursen für Deeskalationsmanagement und mit gezielten TrainerInnenausbildungen für Deeskalationsmanagement möglich sein. Information zur nächsten TrainerInnenausbildung Deeskalationsmanagement ab Februar 2013 in Salzburg sind unter abrufbar. 1. Abderhalden C., Needham I., Friedlie TK., Poelmans J., Dassen T. (2002): Perception of aggression among psychiatric nurses in Switzerland. In: Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, Suppl. 412, Anazor C. (2008): Work place violence project: Mauritian Participation. In: Needham I., Kingma M., O'Brian-Pallas, McKenna K.J., Tucker R. & Oud N. (eds.): Workplace Violence in the Health Sector: Proceedings of the first International Conference on Workplace Violence in the Helath Sector - Together, Creating a Safe Work Environment. Kavanah, Amsterdam. 3. Arntz J. E., Arntz B. B. (2001): Violence towards health care staff and possible effects on the quality of patient care. Social Science and Medicine, 52, 3, Di Martino V. (2000): Violence at the Workplace: The Global Challenge. International Conference on Work Trauma. International Labour Organization, Johannesburg. ( ) 5. Grube M. (2001): Aggressivität bei psychiatrischen Patienten. Der Nervenarzt, Vol. 72, 11, Hesketh K.L., Duncan S. M., Estabrooks C.A., Reimer M.A., Giovanetti P., Hyndmann K. (2003): Workplace violence in Alberta and British Columbia hospitals. Healthy Policy, 63, International Council of Nurses (2007): Guidelines on coping with violence in the workplace. International Council of Nurses, Genf. Available at: ( ) 8. Needham I., Abderhalden C., Meer R., Dassen T., Haugh J., Halfens R., Fischer J.E. (2004): The effectiveness of two interventions in the management of patient violence in acute mental inpatient settings: report on a pilot study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, Needham I., Abderhalden C., Zeller A., Dassen T., Haug H.J., Fischer J.E., Halfens R.J. (2005): The effect of a training course on nursing students attitudes toward, perceptions of, and confidence in managing patient aggression. J. Nurs Educ. 44, 9, Nijman H., Palmstierna, T. (2002): Measuring aggression with the staff observation aggression scale revised. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, Suppl. 412, Rees C., Lehane M. (1996): Wittnessing violence to staff: A study of nurses experences. Nurs Stand, 11, 13-15, Stefan I. (2008): Beschränkungsmaßnahmen in Psychiatrischen Abteilungen - Umsetzung von Beschränkungsmaßnahmen mit dem subjektiven Sicherheitsempfinden seitens der

8 Pflegekräfte und Gründe für die Entscheidung, den Arbeitsplatz bzw. den Beruf zu wechseln. Masterthesis, Studiengang MBA für Health Care Management Wirtschaftsuniversität Wien. 13. Zarola A., Leather P. (2006): Violence and aggression management training for trainers and managers : A national evaluation of the training provision in healthcare settings (Executive HaS ed.). University of Nottingham, Suffolk,