Posturale Kontrolle und die Bedeutung für das Sturzrisiko bei Patienten nach Schlaganfall

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1 Posturale Kontrolle und die Bedeutung für das Sturzrisiko bei Patienten nach Schlaganfall Teil 2: Ein Strukturmodell für das Bobath-Konzept Gabriele Eckhardt AUF EINEN BLICK Nicht die Technikebene ist das Besondere im Bobath-Konzept, sondern die Denk- und Entscheidungsprozesse des Therapeuten, die Suche nach dem geeigneten Therapiemittel. Also nicht das»was«ist spezifisch, sondern das»warum«und das»wie«. Ein von der Autorin mit entwickeltes Strukturmodell soll dazu beitragen, Teilaspekte des Bobath-Konzepts zu ordnen. Komplexität und Fokus im Bobath-Konzept Das Bobath-Konzept wird weltweit an - ge wendet bei der Befundaufnahme und Behandlung von Patienten mit neurologischen Fähigkeitsstörungen (Abb. 1). Abb. 1_Übergang aus der Seitenlage links zum Sitz; Benutzen der erarbeiteten Stabilität und Körperorientierung für ein neues»postural set«; Hinsetzen in Teilabschnitten Foto: Gabriele Eckhardt Aufgrund seines holistischen Ansatzes erscheint es jedoch schwierig, Begründungszusammenhänge für Nicht-Bo - bath-therapeuten transparent und nachvollziehbar darzustellen. Die Arbeitsgruppe des Wissenschaftsbeirats in der Vereinigung der Bobath- Therapeuten e.v. entwickelte unter Federführung von Hille Viebrock ein Strukturmodell von Ritter und Welling aus dem Jahr 2008 (1) weiter. Es soll dazu dienen, die Zuordnung der spezifischen therapeutischen Intervention im Bobath-Konzept besser zu verstehen, Teilaspekte des Bobath-Konzepts zu ordnen und deren Wechselwirkung untereinander zu verdeutlichen. Dabei wurden Schwerpunkte der Bobath-Therapie identifiziert und benannt. Die Einteilung ist nicht hierarchisch zu verstehen, sondern als eine Beschreibung von Einheiten innerhalb eines komplexen, dynamischen Systems (2) (Abb. 2). So finden wir die Technikebene immer eingebettet in ein konzeptionelles Denken und in prinzipielle und methodische Vorgehensweisen. Übergeordnet kann man festhalten, dass nicht die Technikebene das Besondere im Bobath-Konzept ist, sondern die Denk- und Entscheidungsprozesse des Therapeuten bei der Suche nach dem geeigneten Therapiemittel. Also nicht das»was«ist spezifisch, sondern das»warum«und das»wie«. Konzeptebene Die Denk- und Entscheidungsprozesse des Therapeuten werden gelenkt von den Vorgaben des Konzepts. Das theoretische Wissen, das Erfahrungswissen, das Menschenbild, die Prinzipien, Me - thoden und Techniken stehen bei der Tä - tig keit des Bobath-Therapeuten in einer ständigen Wechselwirkung zueinander und zur jeweiligen Umwelt. Die Bezugstheorien für den Bobath- Therapeuten werden durch die Theoretischen Assumptions der IBITA von 2009 klar definiert (3). Sie werden ständig den neuesten wissenschaftlichen neurobiologischen Erkenntnissen angepasst. Das Menschenbild entspricht der in der ICF vorgegebenen Struktur des biopsycho-sozialen Modells und schließt den Menschen ganzheitlich in den individuellen Lernprozess ein. Das Erfahrungswissen bezieht sich auf über Jahre hinweg erlangte empirische Erkenntnisse von erfahrenen Bobath- Therapeuten, weitergegeben in Fortbildungskursen. In diesen Kursen geht es nicht nur um rein explizites Wissen, sondern schwerpunktmäßig um die prak - tische Vermittlung von prozeduralem Wissen. Das Gefühl für Bewegungen des eigenen Körpers, das Abgleichen mit den Bewegungsstrategien der Patienten und die Vorstellung und Entwicklung eines antizipierten Bewegungsmusters 32 pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_65 [2013] 2

2 bei den Patienten gibt den Therapeuten die Möglichkeit, individuelle Therapiemittel auszusuchen und anzuwenden. Hierin liegt sicherlich der Erfolg des Bobath-Konzepts begründet. Prinzipien Als übergeordnete Vorgehensweise werden»alltagsorientiert«,»ressourcenorientiert«,»problemlösend«,»interdiszipli- näre Zusammenarbeit«,»Befund und Therapie wechselnd«,»zielorientiert«,»in teraktiv / dialogisch«genannt. Sie bilden die Basis für einen aktiven Lernprozess des Patienten, da Patient und Therapeut gemeinsam motivierend, aktivierend und zielverfolgend nach einer realistischen und bedeutsamen Lösung für die individuellen Alltagsprobleme des Patienten in allen Phasen der Rehabilitation suchen. Dies schließt auch eine Veränderung und Gestaltung der direkten Umgebung und der Hilfsmittelversorgung mit ein. Die Interdisziplinäre Zusammenarbeit ge währ leistet neben der einheitlichen Vorgehensweise eine deutliche Ausweitung der Zeitspanne, in der der Patient lernend und übend an seinen Fähigkeitsstörungen arbeiten und Erlerntes in den Alltag übertragen kann. Methode Die Aspekte»Bewegung erleichtern, ermöglichen und herausfordern«,»steigern an der Leistungsgrenze«und»Wiederholung«sind hier zu nennen. Bewegung erleichtern Unter»Bewegung erleichtern, ermöglichen und herausfordern«versteht man die Vorgehensweise, die den Patienten in die Lage versetzt, sich selbst zu aktivieren und seinen Körper im Schwerkraftfeld handlungsbezogen zu kontrollieren. Dabei werden emotionale, kognitive, posturale, biomechanische und perzep - tive Fähigkeiten gefordert und gefördert. Steigern Theorien Umfeldgestaltung Menschenbild Erfahrungswissen Das»Steigern an der Leistungsgrenze«ist vielschichtig und unter dem Aspekt des Lernens zu betrachten. Es bezieht sich sowohl auf die allgemeine Zielformulierung der Therapie»Steigerung der Fähigkeiten im Alltag«also soziale Kompetenz, ADL, Lokomotion, Hantierfunktionen und Kommunikation als auch auf die methodische Vorgehensweise im Training von Aktivitäten wie Gehen, Aufstehen, Greifen etc. und Funktionen wie Ausdauer, Kraft, Kognition und Stoffwechsel. Wiederholung Konzept Alltags- Handlungsorientiertheit Problemlösend Interaktiv/Dialogisch Zielorientiert Resourcenorientiert Kontinuierlich wechselnd zwischen Befund und Therapie Interdisziplinär Interprofessionell Die»Wiederholung«ist gleichermaßen Prinzipien Aktivierung durch: Erleichtern Ermöglichen Herausfordern Shaping Repetition Abb. 2_Strukturmodell: Theoretisches Rahmenmodell für die Vorgehensweise im Bobath- Konzept vielschichtig zu betrachten. Als anerkannt probates Mittel im Trainingsprozess werden Wiederholungen von Funktionen für den Übertrag in Leistungs - fähigkeiten / Aktivitäten eingesetzt und Wiederholungen von Aktivitäten für den Übertrag in Leistung / in den Alltag. Dabei werden die Wiederholungen im Bobath-Konzept in Variationen durchgeführt und nicht als ein stereotypes repetitives Üben angesehen. Technik / Therapiemittel Nochmals soll an dieser Stelle betont werden, dass die Ebene der Technik im Bobath-Konzept immer eingebettet ist in die konzeptionelle, prinzipielle und methodische Vorgehensweise des Therapeuten. Methoden Techniken Kommunikation verbal / nonverbal Fazilitieren: Hands on / Hands off Körpereinsatz Handling Aufgabenstellung Die Therapiemittel Fazilitieren, Ge - stal tung des Umfelds, Gestaltung der Aufgabe und die Kommunikation sind also nicht losgelöst zu betrachten. >>> Grafik: Christa Grafmüller-Hell, Gabriele Eckhardt, Hille Viebrock pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_65 [2013] 2 33

3 weich / hart stabil / mobil Gegenstände Mensch / Tier innen / außen Wände eng / frei Kontext (z.b. Bahnhof) Raum Unterstützungsfläche groß / klein gleichbleibend / wechselnd kalt / warm / neutral glatt / grob nass / trocken Umfeldgestaltung stabil / mobil weich / hart Alltagsgegenstand / nicht Alltagsgegenstand gleichbleibend / wechselnd kalt / warm / neutral beweglich / unbeweglich Gegenstand Material glatt / grob nass / trocken kognitiv fordernd spitz / stumpf schwer / leicht groß / klein Geruch Grafik: Gabriele Eckhardt Abb. 3_Umfeldgestaltung Beispiele für die technische Vorgehensweise Fazilitieren Unter»Fazilitieren«im Bobath-Konzept sind Hands-on- und Hands-off-Techniken, der Körpereinsatz und das Handling zu verstehen. Hands on / Hands off Die Hände des Therapeuten sind komplex einsetzbar und nicht ausschließlich als Informationsgeber (Afferenzen) für den Patienten anzusehen. Vielmehr be - nutzt der Therapeut primär seine Hände als Möglichkeit, Informationen des Pa - tientenkörpers aufzunehmen und auf den Ist-Zustand beziehungsweise auf Veränderungen angemessen zu reagieren. Hier kommt besonders der»dialogische«aspekt im Bobath-Konzept zum Tragen. Therapeutenhände können zunächst genutzt werden, um dem Patienten die eigenen Bewegungsgrenzen erfahrbar und bewusst zu machen. Das erfolgt zum einen über eine Verstärkung der Bewegungsmuster beim Patienten (go into the pattern / go out of the pattern). Zum anderen kann man dem Patienten eine gesicherte Möglichkeit bieten, über seine kontrollierten Bewegungsgrenzen hinaus eine Bewegung»schiefgehen«zu lassen im Sinne des»trial and Error«- Lernens. Zudem erfahren die Patienten über Therapeutenhände auch ein angepassteres Bewegungsmuster (»Erfahre, wie es gehen sollte«). Schließlich nehmen Therapeutenhände sowohl die posturalen antizipatorischen Einstellungen als auch reaktive posturale Anpassungen des Patienten wahr (4). Der Therapeut reagiert darauf abwartend, auffordernd, anpassend, begleitend, unterstützend, begrenzend oder schützend. Hände werden nur solange direkt am Patienten als Therapiemittel eingesetzt wie erforderlich. Hands-on- und Hands-off-Techniken können schnell, auch während eines einzigen Bewegungsablaufs, wechseln und werden je nach Bedarf angewandt. Hands-off-Techniken können hilfreich sein für die Begrenzung eines Bewegungs ablaufs, als Gestik motivierend oder verstärkend wirken, bremsen, Aufmerksamkeit fordern oder entziehen, Sicherheit oder Eigenständigkeit vermitteln. Körpereinsatz Der Körpereinsatz des Therapeuten spielt dabei eine übergeordnete Rolle. Zum einen nimmt der Therapeut nicht nur mit den Händen, sondern auch mit 34 pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_65 [2013] 2

4 allen anderen Körperabschnitten, die im Kontakt mit dem Patienten stehen, wichtige Informationen wahr. Anderseits kann er über diese wieder wichtige Informationen an den Patienten weitergeben (»Geh weg von meinem Knie «). Die Körpergestik / -bewegung des Therapeuten ermöglicht dem Patienten eine Vorstellung von der angestrebten Bewegung, eine Reflektion des eigenen Bewegungsablaufs und fordert zur Imitation, zur Exploration und zum Experimentieren mit Aktivitäten auf. Handling Das Handling ist ein Begriff, der vermehrt in der Kindertherapie benutzt wird. In der Erwachsenenneurologie verwendet man ihn im Zusammenhang mit der Lagerung oder dem assistiven Umgang mit Patienten, die noch über geringe Fähigkeiten verfügen. Handling dient dem Therapeuten als Mittel, einen Transfer sicher und unter Vermeidung von Sekundärschaden durchzuführen. Anpassung der Umwelt Die Umweltanpassung oder Umfeldgestaltung bezieht sich auf die Auswahl der direkten und indirekten Umgebung, auf die Ausgangsstellung, die Unterstützungsfläche, die Einstellung des Körpers im Schwerkraftfeld und auf das verwendete Material oder die benutzten Gegenstände. Der Therapeut wählt die direkte und indirekte Umgebung aus und passt sie an die Bedürfnisse des Patienten an. Die Anforderungen der indirekten Umgebung, beispielsweise in einem be - hindertengerechten Therapieraum, un - terscheiden sich gravierend von denen an einem öffentlichen Ort wie einem Bahnhof oder einem Treppenhaus. Durch den gewählten Raum ergeben sich Problemstellungen, die den Patienten zum Lernen auffordern und in der Therapie gezielt genutzt werden können. Der Therapeut wählt den Raum aus, den der Patient für seine spezifischen Fähigkeitsstörungen (kognitiv, emotional, neuromuskulär, biomechanisch oder perzeptiv) zum Lernen benötigt. In dem Raum befinden sich Lebewesen, bewegliche und unbewegliche Gegenstände aus verschiedensten Materialien; der Patient kann diesen zugeordnet werden, sich selber zuordnen und die Gegenstände / Lebewesen lassen sich dem Patienten nah oder fern platzieren. Dadurch ergibt sich eine Vielfalt von Variationsmöglichkeiten, die alle nicht dem Zufall überlassen, sondern gezielt eingesetzt werden (Abb. 3). Die Auswahl der Ausgangsstellung Bei der Wahl einer passenden Ausgangsstellung für eine zielgerichtete Therapie greift der Therapeut auf unterschiedliche Wissenshintergründe zurück. Primär befindet sich der Patient zu Beginn der Behandlung schon in einem bestimmten»postural set«, das heißt er wartet im Bett auf den Therapeuten, sitzt im Wartebereich der Praxis oder steigt aus seinem Auto, um die Therapieeinrichtung zu erreichen. Dieses Setting dient dem Therapeuten unter anderem zur Bewegungsanalyse, zum Erkennen von Kompensationsstrategien, Balancefähigkeiten oder räumlichen Orientierungsmöglichkeiten und ist schon als Teil der Therapie anzusehen. Die nach einer spezifischen Befundaufnahme gestellte Hypothese über die mögliche Ursache für die gezeigte Verhaltensänderung des Patienten, das Wissen über biomechanische Vorgänge im menschlichen Körper, das Wissen über den Einfluss der Schwerkraft auf die posturalen Systeme und das Wissen über die kognitive Beteiligung an motorischen Handlungen ergeben die Basis für die Auswahl der passenden Ausgangsstellung. Stabile Ausgangsstellungen können es den Patienten ermöglichen, einzelne Körperabschnitte mobil einzusetzen und kognitiv / emotional eine Bewegung zu planen und zu erleben. Instabile Ausgangsstellungen rufen eher den reaktiven, automatischen und vestibulär fordernden Anteil einer Bewegungshandlung ab. Dabei bieten sich Bewegungsübergänge oder Transfers von einer Ausgangsstellung in eine andere häufig an, um spezifische agonistische (exzentrische oder konzentrische) Muskelarbeit zu erleichtern, antizipatorische oder reak - tive posturale Einstellungen zu ermöglichen und kognitive Fähigkeiten zu fordern. Anpassung der Aufgabe Antizipatorische posturale Einstellungen des Körpers sind immer in Bezug zu einer vorab formulierten Aufgabe zu sehen. Ohne das Wissen»Was will ich tun Was soll ich tun?«wird der Patient sich nicht eigenverantwortlich, kontrolliert und problemlösend an einer motorischen Handlung beteiligen können. Daher ist die Wahl der Aufgabe wesentlich für die Qualität der Bewegungsausführung. Aufgabenstellungen können rein mentales Arbeiten, Imitationen, Problemlösungen, einfache oder komplexe motorische Handlungen beinhalten. Dabei sollte die Art der vom Therapeuten angewandten Fazilitation nicht im Widerspruch zur Aufgabe stehen. Ziel ist es, angemessene afferente Informationen zu kreieren, die normalerweise während der Ausführung dieser motorischen Handlung empfangen werden. Die Aufgabenstellung kann sich beziehen auf Handlungen, die dem Patienten bekannt oder unbekannt, abstrakt oder alltagsnah sind, auf eher kogni- >>> pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_65 [2013] 2 35

5 tiv fordernde oder kraftfordernde, feinmotorische oder eher grobmotorische, ballistische oder langsame Sequenzen. Aufgabenstellungen sollten dem Patienten außerdem erfahrbar machen, wo die eigenen Bewegungsgrenzen, aber auch Fähigkeiten liegen. Welche Übungen kann der Patient eigenständig und eigenverantwortlich zur Konsolidierung von Erlerntem durchführen und bei welchen Handlungen benötigt er Unterstützung? Während der kognitiven Phase des Lernprozesses werden die Aufgaben erklärt, gezeigt und das dazu passende Bewegungsgefühl vermittelt. Während der assoziativen Phase lässt der Therapeut dem Patienten die erforderliche Zeit zur Exploration und Reflektion von Bewegungsabläufen sozusagen nach dem Prinzip»Trial and Error«. In der autonomen Phase haben die Aufgabenstellungen eher wiederholenden Charakter und legen den Schwerpunkt auf den Übertrag des Gelernten in den Patientenalltag. Dies erfordert Variationen und die Fähigkeit, bestimmte»prototypen«von Bewegungsabläufen kreativ und angemessen auf die unterschiedlichsten und vielfältigsten Problemstellungen des Alltags anzuwenden. Kommunikation Unter Kommunikation versteht man den sozialen Austausch von Informationen, der gezielt verbal wie nonverbal als technisches Mittel im Kontext der Therapie eingesetzt wird. Worte, Gesten und die Mimik des Therapeuten sollten im Einklang mit der geforderten Aufgabe und der eventuellen afferenten Information (Hands on) stehen. Die Semantik, die Phonetik, die Mimik und die Körperbewegungen sind nicht einzeln zu betrachten und können auffordernden, motivierenden, beruhigenden, aktivierenden, bremsenden und fragenden Charakter haben. Sätze können komplex, aber auch einfach aufgebaut sein und passen sich jeweils an den Kontext, aber auch an die Hirnleistungsfähigkeiten des Patienten an. Die Kommunikation unterstützt die Vorstellung einer Bewegung, bildet GABRIELE ECKHARDT Assoziationen, gibt klare Vorgaben, initiiert, beschleunigt, bremst oder stoppt eine Handlung, lenkt die Aufmerksamkeit oder lenkt den Patienten von einer Aufgabe ab. Das Therapiemittel»Kommunikation«kann gezielt nicht eingesetzt werden, wenn der Fokus der Therapie auf anderen somatosensorischen Verarbeitungsprozessen liegt. LITERATUR FÜR ABONNENTEN Quellen (1) bis (4) unter: Webcode: 515 PT, MSc. Neurorehab.; Bobath-Aufbaukurs-Instruktorin IBITA; Vorsitzende Verein der Bobath Instruktoren Deutschland und Österreich; GF und therap. Leitung Zentrum für Physiotherapie und ambulante Rehabilitation Haan, Solingen, Wuppertal; Leitung Bobath-Ausbildungszentrum Haan; Mitglied im Wissenschaftsbeirat der Vereinigung der Bobath-Therapeuten. Kontakt: 36 pt_zeitschrift für Physiotherapeuten_65 [2013] 2