Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung

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1 48 Fachwissen Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung M ndreas Schneider rik Popp ernd W. öttiger Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation sind eine große Herausforderung für die moderne ntensivmedizin. in lick auf die Zahlen verdeutlicht dies: Rund 35 U-ürger werden pro Jahr nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand wiederbelebt, bei immerhin jedem zweiten kann ein Kreislauf wiederher gestellt werden ( Restoration of spontaneous irculation, ROS). Von diesen Patienten sterben jedoch bis zu 7 % in der Postreanimationsphase auf ntensivstation (q bb. 1) [1, 2, 3]. ieser eitrag fasst die aktuellen rkenntnisse zur optimalen Patientenbetreuung nach Herz-Kreislauf-Stillstand zusammen und orientiert sich dabei an den internationalen Leitlinien des uropean Resuscitation ouncil (R) [4]. bb. 1 Untersucht wurden 338 Patienten mit kardial bedingtem prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand. ROS: Restoration of spontaneous irculation, primäre Kreislaufstabilisierung. Pathophysiologie des Herz-Kreislauf- Stillstands in Herz-Kreislauf-Stillstand bedeutet eine Ganzkörperischämie mit anschließender Reperfusion, es sind also prinzipiell alle Organsysteme betroffen. ie verschiedenen Gewebe unterscheiden sich aber stark in ihrer schämietoleranz. Geschädigt werden in erster Linie Gewebe mit hohem Sauerstoffverbrauch. Hieraus erklären sich die typischen Folgen eines Herz-Kreislauf-Stillstands. Sie wurden bereits vor mehreren Jahrzehnten als Postreanimationskrankheit Überleben nach kardiopulmonaler Reanimation (PR) beschrieben [5], können heute aber genauer charakterisiert werden. Gehirn m Gehirn führt die globale schämie zum Untergang von Neuronen. uf Zellebene lassen sich dabei zwei Phasen unterscheiden: die akut eintretende Nekrose sowie die nach einigen Tagen folgende poptose in selektiv vulnerablen Regionen wie dem Hippocampus, dem Nucleus reticularis thalami und dem Kortex [6]. Klinisch entspricht dem ein Kontinuum von milden neuropsychologischen efiziten bis hin zum persistierenden Koma. Herz ie globale myokardiale schämie führt zu einer ventrikulären ysfunktion ohne klares pathomorphologisches Korrelat [7, 8]. s finden sich sowohl systolische wie auch diastolische Funktionseinschränkungen, die sich jedoch typischerweise innerhalb von 24 Stunden zurückbilden. ntzündungssystem m Rahmen der Reperfusion nach ROS kommt es zu einer Stimulation des ntzündungssystems [9, 1]. s findet sich eine ktivierung von Leukozyten und Komplementsystem mit vermehrter Zytokinfreisetzung (Systemic inflammato ry Response Syndrome, Postreanimations-SRS). bb.: Mod. nach öttiger W et al.: Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest... Heart 1999;82: Patienten in % n = 338 n = 164 n = 48 n = 4 PR ROS ntlassung 1 Jahr Gerinnung Ähnlich dem ntzündungssystem kommt es auch zu einer ktivierung der lutgerinnung [11]. ies geschieht ohne gleichzeitige Stimulation der endogenen Fibrinolyse und könnte daher ein wesentlicher Faktor in der ntstehung von Mikrozirkulationsstörungen nach Herz-Kreislauf-Stillstand sein ( No-Reflow-Phänomen ). Todesursachen ntsprechend der Pathophysiologie sind die Todesursachen nach ROS vielfältig. abei ist nach prähospitalem Herz- Kreislauf-Stillstand vor allem die zerebrale Schädigung ausschlaggebend, nach intrahospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand kommt es häu- Schneider, Popp, öttiger W. Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung. nästhesiol ntensivmed Notfallmed Schmerzther 27; 6 :

2 M figer zum Multiorganversagen (q bb. 2) [3]. Ursächlich für diesen Unterschied dürfte die Verschiedenheit der Patientenkollektive sein. So finden sich bei Patienten mit intrahospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand häufiger schwere egleiterkrankungen sowie nicht kardiale Stillstandsursachen. urch einen Herz-Kreislauf-Stillstand kommt es zu einer breiten Störung verschiedener Organsysteme. ie Letalität wird nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand vor allem durch die zerebrale Schädigung bestimmt, nach intrahospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand dominiert Multiorganversagen. iagnostik ie iagnostik auf der ntensivstation sollte sowohl Ursachen als auch Folgen des Herz-Kreislauf-Stillstands erfassen (q Tab. 1). KG und chokardiographie 5 7 % der Herz-Kreislauf-Stillstände sind Folge eines Myokardinfarkts oder einer Lungenarterienembolie [12 14]. Nach ufnahme sind daher 12-Kanal- KG und chokardiographie zur Ursachendiagnostik unverzichtbar. Sofern die Möglichkeit zur sofortigen urchführung einer koronaren ngiographie vorhanden ist, sollte die ndikation großzügig gestellt werden. ei Verdacht auf Lungenarterienembolie kann der Nachweis auch durch Spiral-omputertomographie mit Kontrastmittel erfolgen. Röntgen und T Wesentlich zur Umfelddiagnostik ist die Thorax-Röntgenaufnahme, nicht zuletzt deshalb, weil es im Rahmen der Herzdruckmassage zu Frakturen kommen kann [15]. st der Patient nach intritt des Herz-Kreislauf- Stillstands gestürzt, kann eine kraniale omputerdiagnostik (Schädelfrakturen? ntrakranielle lutungen?) sinnvoll sein. iagnostik nach Reanimation Routine Fakultativ Therapeutische Voraussetzungen ie notwendige apparative usstattung des Patienten ergibt sich aus der Pathophysiologie der Post reanimationsphase: ewusstlose Patienten nach Herz-Kreislauf- Stillstand müssen intubiert und maschinell beatmet werden, um eine adäquate Ventilation sowie den Schutz vor spiration sicherzustellen. ie Gabe von Medikamenten und Flüssigkeit setzt sichere peripher-venöse Zugänge sowie in der Regel auch einen zentralen Venenkatheter voraus. ufgrund regelhaft auftretender Kreislaufinstabilität [8] ist eine arterielle Kanüle zur kontinuierlichen lutdruckmessung obligat. Gegebenenfalls können zur weitergehenden hämodynamischen Überwachung ein Pulmonalarterienkatheter oder die Pulskonturanalyse zum insatz kommen. Fachwissen 49 lektrokardiographie: Rhythmus, nfarktzeichen chokardiographie: Pumpfunktion, Klappenfunktion, nfarktzeichen, indirekte Zeichen für Lungenarterienembolie, Perikardtamponade Thorax-Röntgenaufnahme: Lage von ndotrachealtubus und zentralen Kathetern, kardiopulmonale Stauung, spiration, Sternum- oder Rippenfrakturen, Pneumothorax Labor: lutbild, lektrolyte, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte, lutzucker, Laktat, lutgase, Säure-asen-Status Linksherzkatheter: Koronare Okklusion, nterventionsmöglichkeit Thorax-omputertomographie: Lungenarterienembolie Kraniale omputertomographie: Schädelfrakturen, intrakranielle lutungen Tab. 1 bb. 2 Untersucht wurden 25 Patienten, die nach erfolgreicher Reanimation auf eine ntensivstation aufgenommen wurden. MOV: Multiorganversagen. Labor und Temperatur Regelmäßige Laborkontrollen, insbesondere von lektrolyten (ave: Hypo-/Hyperkaliämie), lutzucker, lutgasen und Säure-asen-Status sind selbstverständlich. ie estimmung kardialer Serummarker (Kreatinkinase, kardiale Troponine) kann ebenfalls sinnvoll sein, wenngleich sich bei reanimierten Patienten aufgrund der Phase der globalen schämie und des Reanimationstraumas regelhaft moderat erhöhte Serumkonzentrationen auch ohne Vorliegen eines Myokardinfarkts finden [12]. ngesichts der großen edeutung der Körpertemperatur für das Outcome (s. u.) [16 18], sollte diese nach Möglichkeit kontinuierlich überwacht werden beispielsweise über einen lasenkatheter mit Temperatursonde. Todesursachen auf ntensivstation nach Herz-Kreislauf-Stillstand (HKS) 1 Prähospitaler HKS ntrahospitaler HKS Verstorbene Patienten in % 8 n = 44 6 n = 31 4 n = 16 n = 14 n = 15 2 n = 6 MOV Neurologisch Kardiovaskulär bb.: Mod. nach Laver S et al.: Mode of death after admission... ntensive are Med 24; 3: Schneider, Popp, öttiger W. Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung. nästhesiol ntensivmed Notfallmed Schmerzther 27; 6 :

3 41 Fachwissen Für Harnableitung und ilanzierung der iurese sollte ein lasenkatheter gelegt werden. mpfehlenswert sind Katheter mit integrierter Temperatursonde. a es bei initialen eatmungsmaßnahmen während Reanimation häufig zur Überblähung des Magens kommt [15], sollte eine Magensonde gelegt werden. M lutdruckanhebung ie Kombination von myokardialer ysfunktion, Rhythmusstörung und peripherer Vasodilatation führt in der Postreanimationsphase häufig zu erniedrigtem lutdruck [8]. Um ihn zu erhöhen, sollte bei vordringlichem Volumenmangel (Hypovolämie, ausgeprägtes SRS) zunächst eine Volumensubstitution erfolgen. ie Kontroverse Kristalloide vs. Kolloide ist auch im Rahmen der zerebralen schämie nicht abschließend geklärt [21]. Für den differenzierten insatz von Katecholaminen kann die invasive hämodynamische Überwachung mittels Pulmonalarterienkatheter oder Pulskonturanalyse sinnvoll sein. bb.: Mod. nach Van den erghe G et al.: ntensive insulin therapy in the critically ill patients. N ngl J Med 21;345: bb. 3 Untersucht wurden Patienten mit maschineller eatmung auf ntensivstation. ei Patienten mit intensivierter Therapie wurde der lutzucker durch nfusion von nsulin auf 8 11 mg/dl eingestellt, bei Patienten mit konventioneller Therapie auf 18 2 mg/dl (eginn der nfusion bei > 215 mg/dl). Zielzone Normotonie Nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand ist bei den meisten Patienten die utoregulation der zerebralen lutgefäße beeinträchtigt oder aufgehoben [19]. Während bei Gesunden der zerebrale lutfluss auch bei sinkendem arteriellem ruck zunächst praktisch konstant bleibt, kann beim Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand die urchblutung bereits sehr früh auf kritische Werte abfallen. Tatsächlich ist das uftreten hypotensiver pisoden auch mit erhöhter Mortalität assoziiert [18]. Unklar ist jedoch der ffekt therapeutischer nterventionen. Zwar legen tierexperimentelle aten nahe, dass die nhebung des lutdrucks zu einer Verbesserung des Outcomes führen könnte [2], doch fehlen für konkrete Therapieempfehlungen randomisierte klinische Studien. ngesichts der nach Herz-Kreislauf-Stillstand regelhaft auftretenden Kreislaufinstabilität [8] ist die lutdrucküberwachung mittels arteriellen Zugangs unumgänglich. Hypotonien sollten vermieden werden. er genaue Zielbereich des arteriellen lutdrucks ist dagegen weniger klar, als nhaltspunkt kann der normale lutdruck des Patienten dienen. influss der strikten lutzuckereinstellung auf das Überleben von maschinell beatmeten ntensivpatienten Überleben in % ntensivierte nsulintherapie Konventionelle Therapie Tage lutdrucksenkung in erhöhter lutdruck ist beim reanimierten Patienten seltener. ufgrund der myokardialen elastung sollte er bei stark erhöhten Werten gesenkt werden, wobei diese Maßnahme stets gegen das mögliche Risiko einer erneuten zerebralen schämie abzuwägen ist. Geeignete Medikamente sind Urapidil 1 5 mg i. v., lonidin 75 3 μg i. v. oder Glyceroltrinitrat 1 8 mg/h i. v. Patienten nach Reanimation haben oft eine beeinträchtigte oder aufgehobene utoregulation der zerebralen lutgefäße und sind mehrheitlich kreislaufinstabil. ine Überwachung mittels arteriellem Zugang ist unerlässlich, Hyper- wie Hypotonien sind adäquat zu therapieren. Zielzone Normoglykämie Ähnlich wie beim Schlaganfall ist auch für den Herz-Kreislauf-Stillstand bekannt, dass erhöhte lutzuckerspiegel nach dem reignis mit schlechtem Outcome einhergehen: ine Hyperglykämie ist sowohl mit einer rhöhung der Mortalität als auch mit einer eeinträchtigung der neurologischen Funktion bei überlebenden Patienten assoziiert [18, 22]. Leider existieren noch keine klinischen Studien, die den ffekt einer lutzuckersenkung bei reanimierten Patienten untersucht haben. Stattdessen kann auf die randomisierte klinische Studie der belgischen Gruppe um Greet van den erghe aus den Jahren 2 21 zurückgegriffen werden [23]. Hier wurde im allgemeinen Patientenkollektiv einer ntensivstation (n = 1548) die strikte instellung des lutzuckers auf 8 11 mg/dl untersucht. Gegenüber der Kontrollgruppe, in der Konzentrationen bis 215 mg/dl akzeptiert wurden, konnte die Krankenhausmortalität um ein rittel reduziert werden (q bb. 3). lutzuckersenkung Hyperglykämien sind häufig bei Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand [18, 22]. Therapie der Wahl ist die titrierte Gabe von Normalinsulin, beispielsweise mit Hilfe von Spritzenpumpen. abei sollten durch regelmäßige Laborkontrollen Hypoglykämien und Hypokaliämien vermieden werden. Schneider, Popp, öttiger W. Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung. nästhesiol ntensivmed Notfallmed Schmerzther 27; 6 :

4 M lutzuckerhebung Niedrige lutzuckerspiegel finden sich selten in der Postreanimationsphase. Unter Umständen kann eine Hypoglykämie zwar die Stillstandsursache sein, ansonsten tritt sie aber vornehmlich iatrogen im Rahmen einer nsulintherapie auf. Um den zerebralen Strukturstoffwechsel zu gewährleisten, ist bei Hypoglykämie die unverzügliche Gabe von Glukose indiziert. Wie bei allen intensivmedizinisch betreuten Patienten sollte auch nach Herz-Kreislauf-Stillstand der lutzucker auf normoglykämische Werte (8 11 mg/dl) eingestellt werden. Zielzone Normokapnie Gerade in der Postreanimationsphase ist die ausreichende Ventilation wichtig, um den schädlichen ffekten der schämie nicht weiter Vorschub zu leisten. er respiratorisch insuffiziente Patient sollte daher grundsätzlich intubiert und maschinell beatmet werden. abei ist gleichfalls jede Hyperventilation zu vermeiden. Sie führt durch die konsekutive Hypokapnie zur zerebralen Vasokonstriktion und damit zu einer Reduktion des zerebralen lutflusses [24]. ie eatmungsparameter des Patienten sollten daher so gewählt werden, dass eine Normoventilation erreicht wird. iese sollte möglichst schon präklinisch durch Kapnometrie und auf der ntensivstation durch lutgasanalysen kontrolliert werden. Koronare Revaskularisierung ei 5 6 % der Patienten, die nach kardiopulmonaler Reanimation auf ntensivstation aufgenommen werden, liegt dem Herz-Kreislauf-Stillstand ein Myokardinfarkt zugrunde [12, 13]. ine entsprechende iagnostik ist daher unverzichtbar. ei Hinweisen auf einen Myokardinfarkt sollte der Patient unverzüglich einer koronaren Revaskularisierung zugeführt werden sei es durch Katheterintervention oder durch Fibrinolyse. m Gegensatz zu früheren uffassungen ist die kardiopulmonale Reanimation per se nicht als Kontraindikation für die Fibrinolyse aufzufassen, da sie nicht zu einer höheren Rate an lutungskomplikationen führt [25, 26]. m Rahmen der europäischen multizentrischen Thrombolysis in ardiac rrest Study (TRO) wurde untersucht, ob nicht gar eine generelle Fibrinolyse nach Herz-Kreislauf-Stillstand das Outcome verbessert eine Hoffnung, die mit den bisher vorliegenden aten der TRO-Studie nicht bestätigt werden konnte [25]. Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand sollten immer auf das Vorliegen eines Myokardinfarkts untersucht werden. Gegebenenfalls ist eine koronare Revaskularisierung einzuleiteten. ine kardiopulmonale Reanimation gilt nicht mehr als Kontraindikation für eine Fibrinolyse! ntikonvulsive Therapie Krampfanfälle in der Postreanimationsperiode gehen mit einer erhöhten Mortalität einher [18]. abei ist es prinzipiell denkbar, dass das uftreten von Krampfanfällen nur ein Marker für ein stark geschädigtes Gehirn ist. Gleichzeitig ist aber sicher, dass Krampfanfälle den zerebralen nergiestoffwechsel stark erhöhen und dass länger andauernde Krampfaktivitäten zu neuronaler Schädigung führen [27]. er klinische Nutzen einer antikonvulsiven Prophylaxe ist nicht belegt. Treten jedoch Krampfanfälle auf, sollten diese durchbrochen werden. Hierfür sind prinzipiell verschiedene Medikamente geeignet [28]: Lorazepam,1 mg/kg i. v. (2 mg/min); alternativ iazepam,25 mg/kg i. v. oder lonazepam 1 2 mg i. v. Phenytoin 15 2 mg/kg i. v. (5 mg/min über ca. 5 min, Rest über 2 3 min) Phenobarbital 2 mg/kg i. v. (1 mg/min) Propofol 1 2 mg/kg olus, dann 2 1 mg/kg/h i. v. ei allen Medikamenten ist zu beachten, dass sie prinzipiell kreislaufdepressiv wirken; Phenytoin kann darüber hinaus maligne Herzrhythmusstörungen verursachen. Ferner ist Phenytoin aufgrund chemischer nkompatibilität grundsätzlich als alleinige nfusion über einen eigenen venösen Zugang zu verabreichen. Milde Hypothermie as derzeit einzige Therapiekonzept, für das randomisierte klinische Studien Vorteile für Überleben und neurologische Funktion nach Herz-Kreislauf-Stillstand zeigen konnten, ist das Konzept der milden Hypothermie. ie entsprechenden aten liefern die nde der 9er Jahre entstandenen rbeiten der europäischen Hypothermia after ardiac rrest Study Group (H) sowie der australischen Gruppe um Ste- Fachwissen influss der therapeutischen milden Hypothermie auf das Outcome sechs Monate nach Herz-Kreislauf-Stillstand Normothermie Hypothermie Rel. Risiko (95 % K) Gute neurologische Funktion (P 1 2) 39 % 55 % 1,4 (1,8 1,81) Tod 55 % 41 %,74 (,58,95) Tab. 2 Untersucht wurden 275 erfolgreich reanimierte Patienten nach kardial bedingtem Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie als initialem Rhythmus. Patienten der Hypothermie- Gruppe wurden über 24 h auf Körpertemperatur gekühlt. Gute neurologische Funktion wurde definiert als Pittsburgh erebral Perfomance ategory (P) 1 2. Mod. nach [17]. 411 Schneider, Popp, öttiger W. Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung. nästhesiol ntensivmed Notfallmed Schmerzther 27; 6 :

5 412 Fachwissen influss der therapeutischen milden Hypothermie auf das Überleben nach Herz-Kreislauf-Stillstand Überleben in % bb. 4 Untersucht wurden 275 erfolgreich reanimierte Patienten nach kardial bedingtem Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie als initialem Rhythmus. Patienten der Hypothermie-Gruppe wurden über 24 h auf Körpertemperatur gekühlt. Mod. nach [17]. Tab. 3 us [4]. Hypothermie Normothermie Tage phen ernard [16, 17]. eide untersuchten komatöse erwachsene Patienten nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern als initialem Rhythmus (H n = 275, ernard n = 77). ie Patienten der Hypothermie-Gruppe wurden für 24 (H) bzw. 12 Stunden (ernard) auf gekühlt. Übereinstimmend ergab sich in beiden Fällen ein klarer Vorteil für die Patienten der Hypothermie-Gruppe (q bb. 4, q Tab. 2). m Rahmen einer kleinen Machbarkeitsstudie bei Patienten mit systolie und elektromechanischer ntkopplung (n = 3) konnte die belgische Gruppe um Said Hachimi-drissi ferner eine Verbesserung metabolischer Parameter (Laktat, venöser Sauerstoffgehalt) durch die therapeutische Hypothermie zeigen [29]. ndikation ewusstlose erwachsene Patienten nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand mit initialem Kammerflimmern sollten für Stunden auf gekühlt werden. Wahrscheinlich profitieren von einer therapeutischen milden Hypothermie auch Patienten mit nicht defibrillierbaren Rhythmen, Patienten nach intrahospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand sowie Kinder. Hier liegen zwar keine randomisierten Leitlinien des uropean Resuscitation ouncil (R) 25 ewusstlose Patienten mit einer Spontanzirkulation nach präklinischem Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern sollen auf gekühlt werden. ie Kühlung soll so schnell wie möglich begonnen und mindestens h fortgesetzt werden. ie therapeutische Hypothermie könnte auch bewusstlosen Patienten nach einem präklinischen Kreislaufstillstand mit nicht defibrillierbarem Rhythmus nutzen oder Patienten nach innerklinischem Kreislaufstillstand. in Kind, das nach einem tem-kreislauf-stillstand wieder einen Spontankreislauf erlangt (Return Of Spontaneous irculation, ROS), jedoch anhaltend komatös bleibt, kann von einer Kühlung der Körperkerntemperatur auf für h profitieren. M Untersuchungen vor, dennoch kann auch im Sinne der internationalen Leitlinien (q Tab. 3) eine therapeutische milde Hypothermie eingeleitet werden. Kontraindikationen für die Hypothermie: Wacher Patient Therapieresistente hämodynamische nstabilität Therapieresistente Gerinnungsstörung Manifeste lutung bzw. Verdacht auf lutung uch bei Patienten, die von der therapeutischen Hypothermie ausgeschlossen werden, muss die Körpertemperatur überwacht werden. Oftmals kommt es nach Herz-Kreislauf-Stillstand im Rahmen des Postreanimations-SRS zur ntwicklung von Fieber. ieses stellt einen unabhängigen Risikofaktor für die Mortalität dar [18]. s sollte daher mit ntipyretika (Paracetamol, Metamizol) oder auch durch externe Kühlmaßnahmen behandelt werden. Tierexperimentelle aten legen nahe, dass durch konsequente Fiebersenkung der neuronale Schaden vermindert werden kann [3]. nduktion der Hypothermie as Kühlen der Patienten kann nach unterschiedlichen rten erfolgen, die sich bezüglich ffektivität und nvasivität zum Teil erheblich unterscheiden (q Tab. 4). Letztlich existieren keine aten, die ein bestimmtes Verfahren zur Methode der Wahl erklären. Sowohl die H-Gruppe als auch ernard verwendeten eine reine Oberflächenkühlung und konnten hierdurch die dargestellten positiven rgebnisse erzielen. ie Kühlrate dieser Verfahren ist jedoch relativ gering. Tierexperimentelle aten legen nahe, dass die Protektion umso ausgeprägter sein dürfte, je früher nach ROS der Zustand der milden Hypothermie erreicht wird [31]. Unter diesem Gesichtspunkt erscheinen vor allem folgende Maßnahmen zur nduktion der Hypothermie empfehlenswert: nfusion von 4 kalter Ringer-Laktat-Lösung, 3 ml/kg KG innerhalb von 3 min [32]. iese einfache Maßnahme kann prinzipiell auch bereits präklinisch praktiziert werden [33]. nlage eines endovaskulären Kühlkatheters, Zieltemperatur 33, Kühlgeschwindigkeit maximal (q bb. 5) ie therapeutische Hypothermie setzt voraus, dass parallel zur Kühlung die endogene Wärmeproduktion und -konservierung des Patienten auf ein Minimum reduziert wird. ies bedeutet, dass der Patient möglichst wenig bekleidet bzw. abgedeckt sein sollte und Funktionen zum Wärmeerhalt, wie sie sich häufig in eatmungsgeräten oder Matratzen finden, ausgeschaltet werden. ußerdem ist stets eine nalgosedierung notwendig (s. u.). Während der therapeutischen Hypothermie sollte die Körperkerntemperatur des Patienten Schneider, Popp, öttiger W. Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung. nästhesiol ntensivmed Notfallmed Schmerzther 27; 6 :

6 M kontinuierlich gemessen werden, beispielsweise über einen lasenkatheter. Welches das optimale Verfahren ist, kann derzeit noch nicht sicher gesagt werden. ekannt ist, dass nach zerebraler schämie peripher gemessene Temperaturen möglicherweise nicht die tatsächliche Gehirntemperatur repräsentieren [34]. ufrechterhaltung der Hypothermie Nach nduktion der Hypothermie sollte die Körpertemperatur des Patienten für Stunden zwischen gehalten werden. Wird kein endovaskulärer Kühlkatheter verwendet, lässt sich die ufrechterhaltung der Hypothermie auch durch Oberflächenkühlverfahren sicher bewerkstelligen. Wiedererwärmung des Patienten m Gegensatz zur Kühlung sollte die Wiedererwärmung langsam erfolgen. ine zu schnelle Wiedererwärmung könnte zur Verschlechterung eines (eher selten) erhöhten Hirndrucks führen [35]. Zudem besteht bei schneller Wiedererwärmung die Gefahr einer unbeabsichtigten Hyperthermie mit den bekannten unerwünschten Wirkungen. Klinische aten zur optimalen Wiedererwärmungsrate bei Patienten mit therapeutischer Hypothermie nach Herz-Kreislauf-Stillstand fehlen derzeit noch. ie Wiedererwärmung des Patienten kann passiv erfolgen, das heißt durch einfaches eenden der Kühlmaßnahmen und Wiederaufnahme der wärmeerhaltenden Maßnahmen. is zum rreichen der Normothermie sind etwa 8 Stunden notwendig [17]. Wird ein endovaskulärer Kühlkatheter verwendet, kann die Wiedererwärmrate genau kontrolliert werden. ei,3 /h erfolgt die Wiedererwärmung innerhalb von ca. 12 Stunden. egleitmedikation ie therapeutische Hypothermie setzt zwingend eine nalgosedierung des Patienten voraus. adurch wird nicht nur das subjektive Unbehagen, sondern auch die physiologische Gegenregulation des Patienten gemildert [36]. iese igenschaft ist bei allen gängigen Narkotika in ähnlicher Weise vorhanden, die Wahl der Medikation kann sich daher problemlos an den örtlichen Gewohnheiten orientieren. st der Patient beatmet, kann eine Muskelrelaxation das thermoregulatorische Shivering vollständig ausschalten. Gleichzeitig werden jedoch auch potenziell interventionsbedürftige zerebrale Krampfanfälle maskiert. eim nicht relaxierten Patienten kann zur Shivering-Prophylaxe und -Therapie Pethidin eingesetzt werden [37]. Kühltechniken zur nduktion einer therapeutischen Hypothermie Kühltechnik Kaltluft ispacks Kältematten nfusion kalter Flüssigkeiten ndovaskuläre Kühlkatheter Venovenös (z.. Hämofilter) xtrakorporale Zirkulation Kühlrate Komplikationen ie milde Hypothermie scheint im Gegensatz zu der in früheren Jahren untersuchten tiefen Hypothermie gut verträglich zu sein. Weder in der europäischen noch in der australischen Studie waren die Komplikationen gegenüber der normothermen Kontrollgruppe statistisch signifikant erhöht. ennoch ist prinzipiell mit folgenden möglichen Komplikationen zu rechnen: nfektionen (Pneumonie, Sepsis) Gerinnungsstörungen (Verlängerung der lutungszeit und der partiellen Thromboplastinzeit, Thrombozytopenie, Thrombozytenfunktionsstörungen) lektrolytstörungen (bfall von Serumkalium, -magnesium, -phosphat und -kalzium) Hypovolämie nsulinresistenz Serumamylaseerhöhung, Pankreatitis Veränderung von Medikamentenwirksamkeit und -metabolismus ntsprechend sind engmaschige Kontrollen von Volumenstatus, lektrolythaushalt (Kalium, Natrium, Magnesium), lutzucker und lutgasen notwendig. a während der nduktion der Hypothermie am ehesten mit unerwünschten Wirkungen zu rechnen ist, sollten die Kontrollen hier (halb-)stündlich durchgeführt werden, sonst wenigstens 4-stündlich. Schema eines endovaskulären Kühlsystems,4,8 /h,9 /h,9 /h 3,2 /h,8 4,7 /h 3,5 /h 12 /h Tab. 4 Mod. nach [44] Fachwissen bb. 5 er zentralvenös platzierte Katheter besitzt an seiner Spitze einen speziellen allon, der mittels einer externen Pumpe mit Kochsalzlösung perfundiert wird. Über einen Wärmeaustauscher lässt sich die Temperatur dieser Spüllösung verändern, so dass der Patient gekühlt oder erwärmt werden kann. us [43]. 413 bb.: ae MW et al.: ffect of endovascular cooling on myocardial temperature, infarct size, and cardiac output in human-sized pigs. m J Physiol Heart irc Physiol 22;282:H1584 H1591 Schneider, Popp, öttiger W. Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung. nästhesiol ntensivmed Notfallmed Schmerzther 27; 6 :

7 414 Fachwissen ie milde Hypothermie ist derzeit das einzige Therapiekonzept mit klinisch nachgewiesenem enefit in der Postreanimationsphase. ewusstlose erwachsene Patienten nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand mit initialem Kammerflimmern sollten für Stunden auf gekühlt werden. M her nur eingeschränkt zur generellen nwendung empfohlen werden [42]. ls prognostischer Parameter könnte sich zwar der Kontrast zwischen grauer und weißer Substanz eignen, doch müssen hier noch weitere Studien durchgeführt werden. ndreas Schneider absolviert gerade sein Praktisches Jahr. m Universitätsklinikum Heidelberg befasst er sich im Rahmen der issertation mit neuroprotektiven Strategien nach tierexperimentellem Herz-Kreislauf-Stillstand. -Mail: andreas.schneider@ med.uni-heidelberg.de r. med. rik Popp ist Facharzt für nästhesie in der Klinik für nästhesiologie am Universitätsklinikum Heidelberg. r. Popp erlangte 24 die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und ist seit 26 regelmäßig in der Luftrettung tätig. -Mail: erik.popp@med. uni-heidelberg.de Prof. r. med. ernd W. öttiger,, ist leitender Oberarzt und stellvertretender irektor der Klinik für nästhesiologie am Universitätsklinikum Heidelberg. r leitet die Sektion für klinischexperimentelle nästhesiologie. -Mail: bernd.boettiger@ med.uni-heidelberg.de eurteilung der Prognose Zeichen für ein schlechtes Outcome ie Überlebensrate nach Herz-Kreislauf-Stillstand wird von vielen Faktoren beeinflusst. Hierzu zählen insbesondere die Zeit bis zur kardiopulmonalen Reanimation sowie der initiale Rhythmus des Patienten (schockbar vs. nicht schockbar) [1, 18]. Gerade diese nformationen stehen dem behandelnden rzt auf ntensivstation jedoch nicht immer zur Verfügung. Umso wichtiger ist es, aus dem aktuellen Zustand des Patienten auf die Prognose schließen zu können. Grundlage ist die klinische neurologische Untersuchung, für die Sedativa und Muskelrelaxantien abgesetzt werden müssen. n einer aktuellen Metaanalyse (n = 1914) konnten fünf klinische efunde identifiziert werden, die zuverlässig den Tod oder ein schlechtes neurologisches Outcome vorhersagen [38]: Fehlender Kornealreflex nach 24 Stunden Fehlender Pupillenreflex nach 24 Stunden Fehlende bwehrreaktion auf Schmerz nach 24 Stunden Fehlende motorische Reaktion nach 24 Stunden Fehlende motorische Reaktion nach 72 Stunden Somatosensibel evozierte Potenziale ls ergänzende apparative Untersuchungen kommen vor allem somatosensibel evozierte Potenziale (SSP) infrage. Hier konnte eine Metaanalyse (n = 563) zeigen, dass der bilaterale Verlust der frühkortikalen Reizantwort auf Nervus-medianus-Stimulation (N2) mit einer Spezifität von 1 % den Tod oder ein apallisches Syndrom vorhersagt [39]. ie Sensitivität dieser Testmethode liegt jedoch unter 5 %. Laborparameter Zu erwähnen ist daneben die laborchemische estimmung der neuronspezifischen nolase (NS) oder des astroglialen Proteins S-1 im Serum [4, 41]. Für beide Parameter existieren bisher nur vergleichsweise kleine Studien. ennoch sollte eine niedrige Serumkonzentration dieser Marker nlass zu maximaler intensivmedizinischer Therapie des Patienten sein. omputertomographie ildgebende Verfahren wie die omputertomographie können bis- ei der eurteilung der Prognose von Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand hat die klinische neurologische Untersuchung den größten Stellenwert. rgänzend können somatosensibel evozierte Potentiale bestimmt werden. Fazit Vor dem Hintergrund der immer noch hohen Krankenhausletalität nach einer primär erfolgreichen kardiopulmonalen Reanimation kommt der ntensivtherapie für diese Patienten besondere edeutung zu. Neben verschiedenen offenen Fragen zu etails der Therapie konnte aber in den vergangenen Jahren eindrucksvoll der Nutzen verschiedener Therapiekonzepte wie der therapeutischen Hypothermie gezeigt werden. $ Kernaussagen ine optimale intensivmedizinische etreuung in der Postreanimationsphase ist entscheidend für das Überleben von Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand. Von herausragender edeutung hierbei sind Maßnahmen zum Schutz des durch die globale schämie geschädigten Gehirns. Höchste videnz in Form zweier randomisierter klinischer Studien hat dabei die nwendung der therapeutischen milden Hypothermie. ewusstlose erwachsene Patienten nach prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand mit initialem Kammerflimmern sollten für Stunden auf gekühlt werden. Wahrscheinlich profitieren von der therapeutischen milden Hypothermie auch Patienten mit nicht defibrillierbaren Rhythmen, Patienten nach intrahospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand sowie Kinder. Weitere intensivmedizinische Therapiekonzepte nach Herz-Kreislauf-Stillstand umfassen Normoglykämie, Normotonie, Normokapnie, koronare Revaskularisierung und antikonvulsive Therapie. in bschätzen der Prognose des Patienten gerade in der Frühphase nach Herz-Kreislauf-Stillstand bleibt schwierig. m ehesten sind hierzu die klinische neurologische Untersuchung sowie die bleitung von somatosensibel evozierten Potenzialen geeignet. q as Literaturverzeichnis zu diesem rtikel finden Sie unter > ains in der html version. Schneider, Popp, öttiger W. Postreanimationstherapie Therapiekonzepte und Prognosestellung. nästhesiol ntensivmed Notfallmed Schmerzther 27; 6 :

8 416 XX Fachwissen M M-Fragen Fliesstext mit Lesestrasse Postreanimationstherapie M online: Welche der folgenden ussagen ist falsch? ie PR stellt seit inführung der internationalen Leitlinien bei über 9 % der Patienten den Spontankreislauf wieder her. ufgrund der hohen Krankenhausmortalität kommt der optimalen intensivmedizinischen etreuung von Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand besondere edeutung zu. Nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand kommt es typischerweise zu zwei Phasen gestörter Gehirnfunktion. Globale schämie und Reperfusion führen zu einer Stimulation von ntzündung und lutgerinnung. Patienten in der Postreanimationsphase sind häufig hämo - dynamisch instabil Welche der folgenden Maßnahmen sind nach Herz-Kreislauf- Stillstand in der Regel sinnvoll? 12-Kanal-KG chokardiografie Röntgen-Thorax Regelmäßige Laborkontrollen lle ussagen sind richtig. Welche der folgenden ussagen ist falsch? Wichtige Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstands sind Myokardinfarkt und Lungenarterienembolie. Kardiale Serummarker sind bei kardiopulmonal reanimierten Patienten nur mit inschränkungen verwertbar. ine kontinuierliche invasive lutdruckmessung ist nach Herz- Kreislauf-Stillstand in der Regel eine sinnvolle Maßnahme. Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand sollten ausnahmslos mittels kranialer omputertomografie untersucht werden. Neben den direkten Folgen des Herz-Kreislauf-Stillstands ( Postreanimationskrankheit ) ist auch an iatrogene Schädigungen durch die Reanimationsmaßnahmen zu denken. ewerten Sie die folgenden ussagen zur therapeutischen milden Hypothermie: 1 Sie kann die Überlebenswahrscheinlichkeit nach Herz-Kreislauf-Stillstand erhöhen. 2 Größte videnz existiert für Patienten nach prähospitalem kardial bedingten Herz-Kreislauf-Stillstand mit initialem Kammerflimmern. 3 Für wache Patienten wird sie aktuell nicht empfohlen. Nur die ussage 1 ist richtig. Nur die ussagen 1 und 2 sind richtig. Nur die ussagen 2 und 3 sind richtig. Keine der ussagen ist richtig. lle ussagen sind richtig. Welche der folgenden ussagen zur therapeutischen milden Hypothermie ist falsch? Sie kann bereits präklinisch eingeleitet werden, z.. durch nfusion kalter Lösungen. s ist egal, ob sie direkt nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs eingeleitet wird oder erst einige Stunden später. in endovaskulärer Kühlkatheter kann für inleitung und ufrechterhaltung der Hypothermie genutzt werden. Sie setzt die nalgosedierung des Patienten voraus. ie Patienten sollten während der Hypothermie möglichst wenig abgedeckt werden Welche der folgenden ussagen zur therapeutischen milden Hypothermie ist falsch? ie Komplikationen waren in Studien nicht signifikant gegenüber der normothermen Kontrollgruppe erhöht. er lektrolythaushalt sollte engmaschig überwacht werden. nfektionen sind nicht zu befürchten, da durch die Hypothermie das Keimwachstum reduziert wird. s kann zum Shivering kommen, das behandelt werden sollte. ine zu schnelle Wiedererwärmung hat möglicherweise negative uswirkungen. ewerten Sie die folgenden ussagen zur Postreanimationsphase: 1 er lutzucker sollte regelmäßig kontrolliert werden. 2 ine streng normoglykämische lutzuckereinstellung führt wahrscheinlich zu einer Verminderung der Mortalität. 3 Therapie der Wahl bei Hyperglykämien ist die Gabe von oralen ntidiabetika. 4 Komplikation der nsulintherapie kann die Hypokaliämie sein. Nur die ussage 2 ist richtig. Nur die ussagen 2 und 3 sind richtig. Nur die ussagen 1, 3 und 4 sind richtig. Nur die ussagen 1, 2 und 4 sind richtig. lle ussagen sind richtig. Welche der folgenden ussagen ist richtig? ei Verdacht auf Myokardinfarkt ist die rasche urchführung einer koronaren ngiografie sinnvoll. Nach kardiopulmonaler Reanimation ist die Fibrinolyse bei Myokardinfarkt grundsätzlich kontraindiziert. er arterielle lutdruck spielt für die rholung des Gehirns nach Herz-Kreislauf-Stillstand praktisch keine Rolle. ntubierte Patienten sollten in der Regel hyperventiliert werden. Zerebrale Krampfanfälle dürfen nicht mit enzodiazepinen behandelt werden. Welche der folgenden Parameter sind für die Prognose von Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand von edeutung? auer des Herz-Kreislauf-Stillstands lutzucker Körpertemperatur Zerebrale Krampfanfälle lle ussagen sind richtig Welche ussage zur Prognose nach Herz-Kreislauf-Stillstand ist 1 falsch? ie Prognose kann zunächst durch die Zeit bis zur Reanimation sowie den initialen Rhythmus des Patienten (schockbar vs. nicht schockbar) beurteilt werden. Wichtiges Mittel zur bschätzung der Prognose ist die klinische neurologische Untersuchung. er bilaterale Verlust somatosensibel evozierter Potenziale schließt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine vollständige rholung des Patienten aus. ie estimmung von Serummarkern wie der neuronspezifischen nolase ist allen anderen Untersuchungsmethoden zur estimmung der Prognose von Patienten mit Herz-Kreislauf- Stillstand weit überlegen. ie Krankenhausmortalität der Patienten beträgt bis zu 7 %. ntwortbogen q S. 417 NS 26 ; 5 : ein. M-Fragen. Tonner PH. Perioperative Postreanimationstherapie. Medikation und nästhesiol anästhesiologisches ntensivmed Management. Notfallmed Schmerzther nästhesiol ntensivmed 27; 6 : 416Notfallmed Schmerztherapie 26 ; 5 : XX XX