Therapieempfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin / Arzt! Hyponatriämie

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1 Hyponatriämie PD Dr. Martin Bek, Medizinische Klinik und Poliklinik D, UKM, Münster 1) Klinische Definition Normal: Plasma-Na meq Hypernatriämie: Plasma-Na + > 150 meq/l Hyponatriämie: Plasma-Na + < 135 meq/l 2) Grundsätzliches a) Hyponatriämie repräsentiert einen Zustand eines relativen Wasserexzesses, Hypernatriämie einen Zustand eines relativen Wassermangels. b) Im Gegensatz dazu führt ein Na + -Exzess zu Hypervolämie und Ödemen, eine Na + -Defizit zu Volumenkontraktion und verminderter Gewebeperfusion c) Das Serum- Na + -repräsentiert den Wasserstatus und nicht den Salzstatus des Körpers d) Es besteht keine Relation zwischen Na + im Serum und Na + im Urin. Na + im Urin wird reguliert durch ECF-Volumen (bei intakter Nierenfunktion) -Volumendepletion: Na + im Urin niedrig -Volumenüberladung: Na + im Urin hoch Cave: Trenne Volumenstörungen (Salzprobleme) streng von Osmolalitäts- Störungen (Wasserproblemen 3) Unterscheidung Volumen-/Osmoregulation Angestrebtes Ziel Sensoren Effektoren Regulation Volumenregulation Konstantes effektives zirkulierendes Volumen Afferente glom. Arteriole Karotissinus Vorhöfe RAA-System Sympath. Nervensystem ANP, Urodilatin ADH unter path. Bedingungen Urin-Na + -Ausscheidung 1 Osmoregulation Konstante Plasmaosmolalität Na + -Konzentration Hypothalamische Osmorezeptoren ADH Durstempfinden Urinosmolalität Wasseraufnahme

2 4) Natriumhomöostase Voraussetzungen für eine normale Wasserausscheidung 1. Adäquate GFR 2. Adäquate Natriumabsorption, H 2 O 3. Abwesenheit von ADH FENa = [Na+ ] u [Cr] s x 100 [Na + ] s [Cr] u Exkretion meq/d 5) Ursachen Hyponatriämie a) Vermehrte Wasserzufuhr (selten) Primäre Polydipsie (Wasseraufnahme übersteigt normale exkretorische Kapazität) b) Verminderte Wasserexkretion (häufig) bedingt durch fortgeschrittene Niereninsuffizienz oder durch anhaltende ADH-Freisetzung auch bei Hypoosmolalität I). echtes SIADH (vermehrte ADH-Produktion oder -wirkung) II). Volumendepletion (Barorezeptoren-Reiz auf ADH und Abfall der GFR): Exsikkose plus Ersatz mit halbisotoner Lsg. (Marathonläufer, Diarrhö, Diuretikaabusus), Leberzhirrose, Herzinsuff., NS (hier aber meist auch Salzverlustniere) III). NNR-Insuffizienz (hier va. Cortisolmangel, da ADH auch über CRH reguliert), Hypothyreose (Urs.?, GFR-Abfall?) IV). Medikamente Clofibrat, Nikotin, MO, Carbamazepin,NSAID, Antidepressiva, Thiazide. 6) Ursachen eines SIADH SIADH endokrin medikamentös tumorös pulmonal ZNS postoperativ ACTH- Mangel ddavp Oxytocin NSAID Carbamazepin Vincristin Cyclophos. Nikotin MAO-Hemmer Trizyklische AD Thiazide Bronchus- Carcinom 2 Pneumonie TBC Abszess Hyperkapnie PEEP Meningitis SAB Trauma Schmerzen Übelkeit Erbrechen Hypotension Alkoholentzug

3 7) Symptome Hyponatriämie a) Übelkeit, Erbrechen b) Schwindel, zunehmende Schwäche, c) Adynamie, verlangsamte Sprache d) Krampfanfall, Somnolenz, Koma 8) Untersuchungen bei Hyponatriämie a) Abschätzung des Volumenstatus (klinisch) b) Serumkreatinin c) Serumosmolalität, Urinosmolalität d) Serumnatrium, Serumkalium e) Urinnatrium, Urinkalium, Urinvolumen/Zeit f) Bitte keine ADH-Bestimmung!!! 9) Flussdiagramm Hyponatriämie [Na+ < 135 meq/l] Volumenstatus Hypovolämie Körperwasser Körper-Na + Normovolämie Körperwasser Körper-Na + ±0 Hypervolämie Körperwasser Körper-Na + Urin-Na + >20 meq Renale Verluste Diuretika Mineralokortikoide Bikarbonatriurie bei RTA Ketonurie Osmotische Diurese Zerebraler Salzverlust Urin-Na + <20 meq Extrarenale Verluste Erbrechen Diarrhoe Verbrennungen Verlust 3. Raum Pankreatitis Trauma Kortikoidmangel Hypothyreose Stress Medikamente SIADH Urin-Na + >20 meq Renale Verluste ANV chron. NV Urin-Na + <20 meq Nephrot. Syndrom Zirrhose Herzinsuffizienz 10) Faustregeln Therapie Hyponatriämie a) Wenn Du nicht weist was Du tun sollst, tue nichts [Plato] Nichts tun ist fast immer besser als zu viel zu tun. Bei zu rascher Korrektur droht eine zentrale pontine Myelinolyse. b) Korrekturen langsam durchführen Niemals höhere Korrektur als 12 meq/l/d = 0.5 meq/l/h keine überrasche Korrektur mit hypertoner -Lsg. Bei asymptomatischem Patienten oder Serum-Na+ >110 meq/l 3

4 c) Eine akute (symptomatische) Hyponatriämie kann initial schneller ausgeglichen werden Wenn Patient symptomatisch: Korrektur: initial 1.5 meq/l/h für 2-3 h, dann: Korrektur: maximal 0.5 meq/l/h Gesamtkorrektur: nur bis S- Na meq/l innerhalb 48 d) Erst wenn die Wasserclearance (s.u.) positiv wird, ist Patient auf dem aufsteigenden Ast e) bei Infusion von -Lsg. unbedingt beachten! Osmolalität der Infusion muß größer sein als Osmolalität des Urins (Ausnahme: schwere Volumendepletion) 11) Formeln Hyponatriämie (zur Abschätzung des ND/Korrekturrate) a) Totales Natriumdefizit (ND) ( ) 0.6 x lean weight (kg) x (Na + gewollt - Na + gemessen) ( ) 0.5 x lean weight (kg) x (Na + gewollt - Na + gemessen) b) Erwünschte Korrekturrate schnell: 1.5 meq/l/h (symptom. Hyponatriämie) langsam: 0.5 meq/l/h (<12 meq/l/d) (asympt. Hyponatriämie) c) Korrekturflüssigkeit (KF) 0.9% (154 meq/l, 0.15 meq/ml) bei Hypovolämie 3% (514 meq/l, 0.5 meq/ml) bei Euvolämie/Hypervolämie d) Korrekturzeit (KZ) (Na + gewollt - Na + gemessen) Korrekturrate e) Tatsächliche Korrekturrate (ND KZ) KF (meq/ml) [ml/h] f) Wasserclearance Na + Urin + K + Urin (meq/l) Clearance [ml/h] = VolUrin [ml/h] x (1- [ ) Na + Serum Bei negativer Wasserclearance besteht die Gefahr der Aggravierung der Hyponatriämie, bei positiver Wasserclearance wird das Serum- Natrium im Verlauf ansteigen. Cave: alle Formeln hier dienen nur zur Abschätzung und bedürfen der engmaschigen Kontrolle (alle 2 h) durch Serumnatriumbestimmung 4

5 12) Herstellung einer 3% NaCL-Lösung 1 Volumen 10% Lösung Volumen 0.9% Lösung = Volumina 3% Lösung Hypernatriämie 13) Ursachen Hypernatriämie a) Unangemessene Salzzufuhr (häufig) meist im Krankenhaus vorkommend, z.b. Substitution eines Wasserverlustes mit 0.9%, Gabe von Na + -Bicarbonat bei Azidose b) Vermehrter Wasserverlust bei gleichzeitiger Unfähigkeit zur Trinken (häufig) z.b. Perspiratio insensibilis, zentraler oder nephrogener Diabetes insipidus, osmotische Diurese (Glukose, Harnstoff), GI-Verluste (Cholera), psychogene Hypodipsie 14) Formeln Hypernatriämie a) Totales Wasserdefizit (WD) ( ) 0.6 x lean weight (kg) x (Na + gemessen / Na + gewollt -1 ) ( ) 0.5 x lean weight (kg) x (Na + gemessen / Na + gewollt -1 ) b) Erwünschte Korrekturrate langsam: 0.5 meq/l/h (<12 meq/l/d) c) Abfall Natriumkonzentration ( ) Δ Na + = {Infusat-Na+ - Serum-Na + (meq/l)}/0.6 x Gewicht (kg) + 1 ( ) Δ Na + = {Infusat-Na+ - Serum-Na + (meq/l)}/0.5 x Gewicht (kg) + 1 d) Korrekturflüssigkeit (KF) 5% Glukose i.v. oder Tee/Wasser über Nasensonde bei gleichzeitiger Volumendepletion 0.45% -Lösung bei Hypotension initial 0.9% bis Normotonie, dann Glukose 5% 5