Ionstörungen. Peter Reismann

Transkript

1 Ionstörungen Peter Reismann

2 Regulation Hyponaträmie

3 Pseudohyponaträmie Vermehrte Eiweiss-konzentration Extreme Hyperlipidämie

4 Hyponaträmia Hypertonische Isotonische Hypotonische

5 Hyponaträmie 1. Serum koncentration - Gering: mmol/l Mittelmäßig: mmol/l Ausgeprägt: < 125 mmol/l 2. Zeit: Akut: < 48 óra Chronische: > 48 óra 3. Beschwerden: Kaum Beschwerden Mit schwergradige Beschwerden

6 Ursachen der Hyponaträmie Hypovolämische Euvolämische Hypervolämische Sepsis SIADH Nephrosis syndrom Pancreatitis Hypothyreose (?) Niereninsuffizienz Primäre Nebenniereninsuffizienz Secundäre Nebenniereninsuffizienz Leberdekompensation ZNS Salzverlust Syndrom Salzverlust in GI-Trakt Primer polydipsia Kardialische Dekompenzation Salzverlust durch Nieren Vermehrte Schwitzen ( CF)

7

8 Nicht-hypotonische Hyponaträmie

9 SIADH

10 Ursachen des SIADHs

11 Behandlung Erste Stunde: 150 ml 3% hypertonisches Infusion in 20 Min iv. (1D) ( 2 ml/kg) nach 20 Min Na + kontroll (2D) Nächste 150 ml 3% hypertonisches Infusion in 20 Min iv. (1D) ( 2 ml/kg) Wiederholung bis 5 mmol/l- Erhöhung des serum Na + -Spiegel

12 Behandlung Nach der erste Stunde Na-Spiegel Erhöhung von 5 mmol/l-rel, 0,9% NaCl Infusion langsam (1D) Am den ersten Tag maximum Na + -Spiegel Erhöhung 10 mmol/l, in der nächste Tag weitere 8 mmol/l (1D) Na + -Serum kontroll 6-12 Stunden (2D)

13 Calcium

14 Hypercalcämie Klinik Gastrointestinale Manifestationen (50 %) Übelkeit, Obstipation, Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit Ulcera ventriculi/duodeni (Ca stimuliert Gastrin) Pankreatitis Doppelt haeufiger Gallenstein Symptomentrias: STEIN-, BEIN-, MAGENPEIN Neuromuskulaere Symptome: Rasche Ermüdbarkeit, Muskelschwaechem QT-Verkürzung im EKG Psychiatrische Symptome: Depressive Verstimmung Hyperkalzaemische Krise (< 5%) Polyurie-polydipsie Erbrechen, Exsikkose, Adynamie Psychotische Erscheinungen, Somnolenz, Koma Herzrhythmusstörungen zu plötzlichen Tod führen

15 Hypercalcämie Diff.Diag Der Hyperkalzaemie: Tumorinduzierte Hyperkalzaemie: Bronchial-, Mamma-, Prostatakarzinom, Plazmozytom. Osteolytische Hyperkalzaemie: bei Knochenmetastasen, durch Freisetzung Zytokinen (TGF-beta, TNF-alfa, IL-1) Paraneoplastische Hyperkalzaemie: durch ektope Bildung parathormonverwandter Peptide: PTHrP durch Tumoren (Bronchialkarzinom) Endokrine Ursachen: PHPT, Hyperthyreose, Nebenniereninsuffizienz Medikamentös induziert: Vitamin D oder A Intoxikation, Behandlung von Tamoxifen, Thiaziddiuretika, Lithium Immobilisation Sarkoidose (Makrophag D-vitamin Bildung) Hier PTH niedrig/supprimiert, PTHrP oder Vitamin D erhöht

16 Hypocalcämie Unterfunktion der Nebenschilddrüsen mit Mangel an Parathormon Leitsymptom: Hypokalzämie, ev. mit Tetanie Ätiologie: Postoperativ nach Halsoperation (Schilddrüsen-OP) Idiopathisch Aplasie von Nebenschilddrüsen und Thymus (Di-George-Syndrom) Akutes pancreatitis, Malabsorption, Peritonitis, Nierenversagen Normocalcämisches Tetanie: Alkalose (psychogene hyperventillation) Klinik: Hypokalzämie Tetanie Krampfanfälle Parästhesien EKG: QT-Verlängerung Chovstek`Zeichen Trousseau`Zeichen

17 Hypocalcämie Chovstek Trousseau Pfötchenstellung

18 Hypokalaemia

19 Hypokalaemia Normal Bereich: 3,5-5 mmol/l Taegliche Aufnahme: mmol/l, Ausscheidung 5-25 mmol/tag 98% intracellulaer. Na-K-ATP-ase Pump Wichtigste Ursachen: Ungenügende Aufnahme: Fasten Anorexie Alkohol Low-calorie Diet (Atkins, CH-arm) Kalium-verlust Mit Stuhl 9 mmol/l, bei Diarrhoe max. 100 mmol Laxans-Abusus, Diarrhoea (VIP-oma) Vomitus (Alkalose, vermehrte Aldosteron-Ausscheidung erhöht K- exkretion im Urin)

20 Hypokalaemia Redistibution Hypokalaemia Aktiviertes Na + -K + -ATP-ase, Influx in den Zellen Hyperinzulinaemie, Beta-adrenerg Agonist, Hyperaldosteronizmus Beta-adrenerg: alkohol-entzug, AMI, theophyllin Intoxikation, Kopftrauma, heroin Alkalose (metabolische oder respiratorische) Vermehrte Blutbildung (B12-vitamin, folsaure, G- CSF ) Hypothermie

21 Hypokalaemia Renale K-Verlust Urin K-exkretion > 20 mmol/tag bei Hypokalaemie Hyperaldosteronizmus Schleifediuretika In 1 Woche taeglich mg furosemid mmol K- Verlust Nebenniere Hyperaldosteronizmus (Conn-Syndrom, IPA, secunder) Cushing-Syndrom Hypertonia+ Alkalose

22 Hypokalaemia Diuretika K-verlierende Effekt: acetazolamid, Schleifendiuretika, thiazid Erste 2 Wochen vermehrte K-verlust, dann bei stabilen Dose gleichgewicht.

23 Hypokalaemia Seltene Ursachen Polyurie RTA: Renale Tubulare Aciddose I und II. Hypomagnesaemie Liddle-Syndrom Bartter, Gittelman-Syndrom Ausgepraegte Schwitzen CF

24 Hypokalaemia Befund Zeit, Schweregrad-abhaengig Verringte neuromusculare Aktivitaet Muskelschwaeche, Krampf, caudal-cranial Richtung bis zur Paralyse Rhabdomyolyse, Myoglobinurie Müdigkeit Obstipation, paralytische Ileus Tetanie,

25 Hypokalaemia

26 Hypokalaemia Behandlung Kalium-Substitution: KCl, (KHCO 3, K-Phosfat) Iv. KCl-Gabe max. 20 mmol/stunde, 3-6 Stunden Laborkontrolle Phelbitis bei schnelle oder grosse Konzentration von K-Infusion Magnezium kontrolle Periphere Vena: max: 2g/h, bei grosserem Bedarf CVK Bei Iv-pumpe 500 mg/h Kálium Substitution per os: 600 mg vagy 1000 mg Auslösende Ursache zu finden und behandeln

27 Hypokalaemia Kaliumsparende Diuretika Aldosteron Antagonist: spironolakton mg Amilorid

28 Hyperkalaemia

29 Hyperkalaemia Vorübergehende Hyperkalaemie: Preanalitische Fehler: Blutabnahme, lange Vorbereitung (Pseudohyperkalaemie) Gewebezerstörung: Trauma, Tumorlyse-Syndrom (Chemoterapie), Haemolyse, Rhabdomyolyse Nierenströrung

30 Hyperkalaemia Metabolische Acidose H + - intracellulaere Influx, K + - extracellulaere Ausfluss Medikament Nebenwirkung ACE-Hemmer, ARB Beta-blocker (propranolol) Digitalis Intox. NSAID inadekvat Kalium-Substitution Aldosteron Funkcionstörung Nebennieren insuffizienz Spironolakton Überdosierung Renale Tubulare Acidose IV. Akut oder chronische Niereninsuffizienz

31 Hyperkalaemia Befund Muskelschwache, Paralíze (K > 7 mmol/l) Rithmusstörungen, EKG

32 Hyperkalaemia Labor: Kalium: > 5 mmol/l (> 7 mmol/l extrem) Nierenfunkcion: GFR, kreatinin, BUN, cystatin C Urin K-exkretion Aldosteron, PRA

33 Hyperkalaemia Notfall Behandlung: Calcium-Gabe iv. Schleifen-Diuretika Insulin+Glukose Gabe 10 E human inzulin 500 ml 10% glükóz 60 Min iv Minuten wirkt, Dauer 3-6 Stunden Intenziv-Behandlung Resonium-Gabe Dialyse