4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen

Transkript

1 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches orgehen 4.1 Diagnostik Anamnese Frage: Liegt eine Angsterkrankung vor? Abzuklåren sind: somatische/psychische Symptome und Aspekte der Angst; handelt es sich um Angstattacken oder chronische Angst; treten die Angstattacken unerwartet auf; inwieweit bestehen Erwartungsangst ermeidungsverhalten soziale Beeintråchtigungen. Empfehlung fçr die hausärztliche Praxis: erwendung des Screening-Bogens (6-Punkte Kurzversion des Beck Angstinventars (258)). orlåufige diagnostische Einordnung des Angstsyndroms KoÈrperliche Untersuchung und somatische Basis- und Zusatzdiagnostik Erforderlich sind zu Beginn: Allgemein-kærperliche, internistische, neurologische Untersuchung. Zusatzdiagnostik: EKG, Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Transaminasen und Gamma-GT, TSH, FT3 und FT4, Elektrolyte. Wçnschenswert: EEG. Weitere somatische Zusatzdiagnostik und orstellung des Patienten bei entsprechenden Fachårzten nur bei begrçndetem erdacht aufeine Funktionsstærung bestimmter Organsysteme oder

2 a4.2 Therapie 75 bei Ûberprçfung der Diagnose im Rahmen von Therapie Non- Response und Therapieresistenz. Cave: Eine angstbegründete, mannigfache Wiederholung und Ausdehnung somatischer Diagnostik kann eine hypochondrische Symptomatik verstärken; hypochondrische Ängste sind bei der Panikstörung und generalisierten Angststörung häufig. Mittels Diagnostik entsprechend Abschnitt und Erkennen und Ausschluû von somatischen Erkrankungen mit angstauslæsender Symptomatik wie z. B. Endokrinopathien, Stoffwechselentgleisungen, Anåmien, Tumorerkrankungen oder Tachyarrhythmien. Erkennen bzw. Ausschluû endogener Psychosen, hirnorganischer Erkrankungen, Abhångigkeitserkrankungen, Komorbiditåt, Kontraindikationen bezçglich Pharmakotherapie. Bei erheblichen diagnostischen Unsicherheiten und/oder schwerwiegender Symptomatik: Umgehendes Hinzuziehen eines Fachmannes (Arzt fçr Psychiatrie und Psychotherapie, Arzt fçr Psychotherapeutische Medizin, Nervenarzt, qualifizierter årztlicher oder psychologischer Psychotherapeut) Aufgaben fuèr den Spezialisten Klassifikation entsprechend ICD 10 oder DSM I Stærungsspezifische Diagnostik Therapierelevante Diagnostik 4.2 Therapie Eine tabellarische Ûbersicht çber die Charakteristika der verschiedenen Therapieformen bei den einzelnen Angsterkrankungen mit Angabe des jeweiligen Effektivitåtsnachweises (siehe Tabelle 2, Abschnitt 1.1) gibt Tabelle 14.

3 Tabelle 14. Wichtige Charakteristika verschiedener Therapieverfahren fuèr AngststoÈrungen mit Angabe der Klasse des EffektivitaÈtsnachweises Spezifische Phobien PanikstoÈrung Agoraphobie mit/ohne PanikstoÈrung Kognitive erhaltenstherapie Reizkonfrontation in vivo; evtl. systemat. Desensibilisierung (1±10 Stunden) [IA] Reaktionskonfrontation (interne Reizkonfrontation) kognitive Reattribuierung (15±40 Std.) [IA] Reizkonfrontation in vivo (15±40 Std.) [IA] Psychodynamische Psychotherapie Beratung (5±10 Stunden) [] kurzfristig (30 Std.) bis mittelfristig (±100 Std.) ¹konfrontativª [IIIA, evtl. IIA] mittelfristig (30±100 Std.) mit ¹konfrontativenª Elementen [IIIA, evtl. IIA] Pharmakotherapie Beta-Blocker (z. B. PruÈfungsangst), BZD (z. B. Flugangst), AD (bei entspr. KomorbiditaÈt) [] Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?], SSRI [IB, evtl. IA] irrevers. MAOI [I] BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam) [IB]. orteile: rascher Wirkungseintritt, ertraèglichkeit Nachteile: hohe RuÈckfallgefahr nach Absetzen, AbhaÈngigkeitsgefahr falls Langzeitverordnung, moègliche Toleranzentwicklung Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?], SSRI [IB, evtl. IA] irrevers. MAO-I [I] BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam) [IIB, evtl. IB]. (or- und Nachteile: siehe PanikstoÈrung) 76 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches orgehen

4 Tabelle 14 (Fortsetzung) Kognitive erhaltenstherapie Psychodynamische Psychotherapie Pharmakotherapie Soziale Phobie Generalisierte AngststoÈrung kognitiv-behaviorale Interventionen: Reizkonfrontation, kognitive Reattribuierung und Umstrukturierung. Training sozialer Kompetenz, insbesondere bei sozialen Defiziten (moèglichst Behandlung in Gruppen) [IA] AngstbewaÈltigungstraining (z. B. kognitive Umstrukturierung, ¹GruÈbelkonfrontationª, Entspannungsverfahren) [IIB, evtl. IIA] mittelfristig (40±100 Std.) am Selbstkonzept orientierte dynamische Therapie [] Mittel- bis laèngerfristig (30±100 Std. und mehr) niederfrequent ¹supportivª Symptomreduktion und eraènderung des Selbstkonzeptes [IIIB, ] MAO-I: ±RIMA (Moclobemid) [IIC, IIIA] ±Tranylcypromin (irrevers. MAO-I) [I] SSRI [IIB, IIIB, I] BZD [IB]: Beta-Blocker (fuèr isolierte Form) [IIB] Zu bedenken: relativ haèufig KomorbiditaÈt mit AbhaÈngigkeitserkrankungen, Langzeitbehandlung? (trizyklische) Antidepressiva [IB] SSRI [IIB] Benzodiazepine [IB] Bei Langzeitverordnung: Risiko der AbhaÈngigkeit; hohes RuÈckfallrisiko [IIC] Buspiron [IB, evtl. nur IIC] Neuroleptika [IIB] Bei Langzeit-Therapie: Gefahr von SpaÈtdyskinesien [] AD: Antidepressiva; BZD: Benzodiazepine; MAO-I: MAO-Hemmer, RIMA: revers. Hemmer der MAO A; SSRI: selekt. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer a4.2 Therapie 77

5 78 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches orgehen Algorithmen zur Behandlung von Angsterkrankungen Die Algorithmen sollen einen zeitsparenden Ûberblick çber ein stufenweises therapeutisches orgehen bei der jeweiligen Stærung ermæglichen (Stufe A bis D). Sie berçcksichtigen den aktuellen Stand der Effektivitåtsnachweise (Tabelle 2) der einzelnen erfahren. Dies bedeutet nicht, daû andere, bisher weniger gut untersuchte erfahren grundsåtzlich weniger er sind. Die angegebenen Zeitspannen geben ungefåhre Zeitråume an, nach denen zur nåchsten Stufe weitergegangen werden soll, falls sich mit dem bisherigen erfahren keine Besserung abzeichnet. Bei Non-Response aufjeder Stufe des orgehens sind stets die Diagnose, mægliche Grçnde fçr die Non-Response und die Gçte der bisherigen Behandlung zu prçfen. Spezifische Phobie Es besteht Konsens bei Spezifischen Phobien KT, insbesondere Konfrontation in vivo, als erfahren erster Wahl zu betrachten. Bei Unkeit ist zunåchst diese Konfrontationsbehandlung zu intensivieren, bevor adjuvante erfahren wie Entspannungsmethoden, systematische Desensibilisierung, Benzodiazepine, Betablocker oder aber andere psychotherapeutische erfahren eingesetzt werden. Agoraphobie und/oder PanikstoÈrung Es besteht Konsens, daû jede Behandlung einer Agoraphobie konfrontativer Elemente bedarf. Kein Konsens besteht bezçglich eines erfahrens der ersten Wahl, ob KT, psychodynamische Psychotherapie, Gespråchspsychotherapie oder Psychopharmakotherapie. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, erfçgbarkeit von erfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu berçcksichtigen.

6 a4.2 Therapie 79 Soziale Phobie Es besteht kein Konsens bezçglich eines erfahrens der ersten Wahl. Gestçtzt aufdie Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KT, meist in Form komplexer Therapiepakete (Konfrontation in vivo, evtl. in sensu, kognitive Reattribuierung bzw. Umstrukturierung, Selbstsicherheitstraining, Training sozialer Kompetenz, Rollenspiele, Anleitung zu Hausaufgaben, Entspannungsverfahren) oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt (MAO-Hemmer, SSRI, evtl. BZD). Aufgrund klinischer Erfahrung kænnen auch psychodynamische erfahren angewandt werden. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, erfçgbarkeit von erfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu berçcksichtigen. Generalisierte AngststoÈrung Insgesamt sind die langfristigen Behandlungsergebnisse bei dieser oft chronisch (fluktuierend) verlaufenden Erkrankung bisher noch nicht befriedigend. Es besteht kein Konsens bezçglich eines erfahrens der ersten Wahl. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt, aufgrund klinischen Erfahrungswissens auch mit psychodynamischer Psychotherapie. Risiken einer eventuellen pharmakotherapeutischen Langzeitbehandlung sind besonders zu beachten, insbesondere bei der Behandlung mit Benzodiazepinen und Neuroleptika. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, erfçgbarkeit von erfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu beachten.

7 80 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches orgehen Algorithmus Algorithmus 1: 1: Behandlung Behandlung Spezifischer Spezifischer Phobien Phobien Stufe A ca. 4 Wochen B bei unkomplizierten Fällen zunächst Beratung Psychoedukation Anleitung zur Konfrontation in vivo (Eigenregie) IA T Konfrontation in vivo, ggf. angewandte Entspannung/Anspannung Diagnose gesichert bei starker Distressintoleranz abgelehnt keine weitere Therapie bei komplizierten Fällen, langer Krankheitsdauer, starker psychosozialer Beeinträchtigung sofort Stufe B T graduierte Konfrontation in vivo abgelehnt BZD Benzodiazepine T erhaltenstherapie I- Evidenzklasse (s. Tabelle 2)

8 aalgorithmus 1: Behandlung Spezifischer Phobien 81 C D orschalten einer Konfrontation in sensu Intensivierung längere od. mehrere Sitzungen bei seltenen Ereignissen: situativ BZD oder Betablocker bei begleitender Depressivität oder Resignation Kombination mit Antidepressiva abgelehnt ggf. andere Psychotherapie, z.b. psychodynamische erfahren bei partiellem Erfolg ersuch Übergang zu Konfrontation in vivo (s.o.) IA Konfrontation in sensu systematische Desensibilisierung oder abgelehnt bei geringer Beeinträchtigung, seltenen Anlässen ggf. Benzodiazepine oder Betablocker (situativ) ggf. andere Psychotherapie, z.b. psychodynamische erfahren ggf. ersuch mit virtueller Realität

9 82 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches orgehen Algorithmus 2: Behandlungder derpanikstörung PanikstoÈrungmit/ohne mit/ohne Agoraphobie Agoraphobie Stufe A ca. 4 Wochen bei unkomplizierten Fällen zunächst IA B ca. 12 Wochen KT (ambulant) 12 Wochen Beratung Psychoedukation Anleitung zur Konfrontation in vivo (Eigenregie) Selbsthilfemanuale vorerst keine weitere Therapie evtl. Booster-Sitzungen Diagnose gesichert vorerst keine weitere Behandlung bei Comorbidität, langer Krankheitsdauer, schwerem erlauf sofort Stufe B IA? IA? IB TCA, z.b. Imi 150 mg Clomi 50 mg SSRI, z.b. Paroxetin (20-)40 mg Fluvoxamin 150 mg 8-12 Wochen hochpotente BZD: z.b. Alprazolam 4-6(-10)mg 6-8(12) Wochen keine Dauertherapie IIIA IIB langsames Ausschleichen über Wochen evtl. mit Hilfe von KT Ausschleichen und Beginn von KT PDP (ambulant) GT bei Agoraphobie bis 24 Wochen Ausschleichen und Umstellung auf TCA oder SSRI IIA Weiterbehandlung 6-12 Monate dann Ausschleichen über 6-12 Monate evtl. Beginn einer KT evtl. PDP vorerst keine weitere Therapie bei sehr schwerer Störung eventuell primär Kombination KT plus (BZD od.tca od. SSRI) Kombination BZD plus BZD plus (TCA od. SSRI) Kombination BZD plus (TCA od. SSRI)

10 aalgorithmus 2: Behandlung der PanikstoÈrung mit/ohne Agoraphobie 83 C ca. 12 Wochen (?) D ca. 12 Wochen IIIB Intensivierung der KT IIIB KT plus (TCA oder SSRI) TCA oder SSRI andere ariante von C I I I PDP Wechsel der Substanzklasse Kombination mit anderem Medikament (z.b. TCA plus SSRI) Kombination mit KT Umstellung auf KT anderes psychotherapeutisches erfahren andere Medikamente irrev. MAO-I alproat CBZ I Umstellung auf PDP bei partieller Wirksamkeit Dosis 4(-6) Wochen überlappende Umstellung TCA oder SSRI 8-12 Wochen überlappender Beginn einer KT überlappender Beginn einer PDP Stufe C Fortsetzung von KT, PDP oder Enthaltungsmedikation über 6-12 Monate andere erfahren der Stufe B PDP bzw. GT plus Medikamente stationäre PDP stufenweiser Übergang auf Monotherapie andere Kombinationen: Psychotherapie plus Medikament(e) oder Medikament plus Medikament stationäre Behandlung Merke: Keine Neuroleptika bei der Panikstörung möglichst keine Langzeitbehandlung mit BCD Pharmaka langsam reduzieren (Rückfallgefahr, insbesondere bei BZD) Abkürzungen: BZD Benzodiazepine Clomi Clomipramin CBZ Carbamazepin GT Klientenzentrische Gesprächstherapie Imi Imipramin KT Kognitive erhaltenstherapie MAO-1 Monoaminoxidasehemmer PDP Psychodynamische Psychotherapie RIMA revers. Hemmer der MAO-A SSRI Selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Support PT Supportive Psychotherapie TCA Trizyklische Antideppressiva I- Evidenzklasse (s. Tabelle 2) Im Fall der Unkeit sollte spätestens nach den angegebenen Zeiträumen zur nächsten Stufe weitergegangen werden

11 84 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches orgehen Algorithmus 3: 3: Behandlung Behandlungder der Sozialen Sozialen Phobie Phobie Stufe A ca. 4- (12) Wochen bei unkomplizierten Fällen zunächst IA B ca Wochen KT (ambulant) evtl. in Gruppen Beratung Psychoedukation Anleitung zur Konfrontation in vivo (Eigenregie) Selbsthilfemanuale 4 Wochen IIC,IIIA MAO-I a) RIMA (Moclebemid) möglichst 600 mg b) irrev. MAO-I 8-12 Wochen vorerst keine weitere Therapie evtl. Booster-Sitzungen IIIA Weiterbehandlung 6-24 Monate, langsames Ausschleichen Beginn einer Psychotherapie und langsames Ausschleichen vorerst keine weitere Behandlung IIB,IIIB,I SSRI z.b. Paroxetin mg 8-12 Wochen Diagnose gesichert bei Comorbidität, langer Krankheitsdauer, schwerem erlauf sofort Stufe B IB BZD (nur kurzzeitig) 6-8-(10) Wochen I Beta-Blocker bei umschriebener Form, z.b. Angst vor öffentlichem Auftreten langsames Ausschleichen Beginn mit Moclobemid oder SSRI und langsames Ausschleichen Beginn einer Psychotherapie und langsames Ausschleichen PDP (ambulant) Stunden vorerst keine weitere Therapie bei sehr schwerer Störung eventuell primär Kombination KT plus (BZD od. SSRI) Kombination KT plus BZD plus SSRI Kombination BZD plus SSRI

12 aalgorithmus 3: Behandlung der Sozialen Phobien 85 C ca Wochen Intensivierung der KT KT plus Moclobemid oder SSRI Moclobemid od. SSRI PDP D Wochen(?) Intensivierung der Psychotherapie Wechsel auf anderes Medikament: RIMA, SSRI, (Tranylcypromin) Kombination mit KT KT PDP Wechsel des psychotherapeutischen erfahrens andere Kombinationsbehandlungen: Psychotherapie plus Medikament Medikament plus Medikament (z.b. SSRI plus Buspiron) stationäre Therapie andere erfahren der Stufe B PDP plus Medikamente Stationäre PDP stufenweiser Übergang auf Monotherapie Abkürzungen siehe Alg. 2

13 86 4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches orgehen Algorithmus 4: 4: Behandlung Behandlungder der Generalisierten Generalisierten Angststörung AngststoÈrung Stufe A ca. 4 Wochen bei unkomplizierten Fällen zunächst IIA B ca Wochen KT (ambulant) Wochen bzw. Sitzungen nach spätestens 6 Monaten Beratung Psychoedukation IB IIB Trizyklika z.b. Imi SSRI vorerst keine weitere Therapie Ausschleich-/ Auslaßversuch Langzeittherapie (Dauer?, Dosis?) evtl. Beginn einer Psychotherapie Diagnose gesichert Beobachten, vorerst keine weitere Behandlung bei Comorbidität, langer Krankheitsdauer, schwerem erlauf sofort Stufe B IB IB IIB Buspiron BZD 6-(12) Wochen keine Dauertherapie Neuroleptika hochpotent niederdosiert z.b. Fluspirilen Ausschleich-/ Auslaßversuch Umstellung auf anderes Medikament, bei BZD nicht auf Buspiron evtl. Beginn einer Psychotherapie IIIB PDP (ambulant) GT, support. PT Stunden vorerst keine nach ca. 6 Monaten, weitere Therapie spätestens 1 Jahr bei sehr schwerer Störung eventuell primär Kombinationsbehandlung Psychotherapie plus Medikament (plus Medikament)

14 aalgorithmus 4: Behandlung der Generalisierten AngststoÈrung 87 C (12-)24 Wochen Intensivierung der KT KT plus Moclobemid Medikament PDP D (12-)24 Wochen(?) Intensivierung der Psychotherapie nach spätestens 3 Monaten Wechsel auf anderes Medikament aus B nicht BZD Buspiron Kombination mit KT Wechsel des psychotherapeutischen erfahrens anderes, noch wenig validiertes erfahren, z.b. neueres AD, Hydroxyzin KT Kombination mit PDP Medikamentenkombination PDP andere Psychotherapie- Medikament-(Medikament) Kombination stationäre Therapie Intensivierung PDP evtl. stationäre PDP andere erfahren von Stufe B PDP plus Medikament stufenweiser Übergang auf Monotherapie Abkürzungen siehe Alg. 2