Tic-Störungen. Dr. Katrin Woitecki, Dipl.-Psych.

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1 Tic-Störungen Dr. Katrin Woitecki, Dipl.-Psych. Institut Köln der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie am Klinikum der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Direktor: Universitätsprofessor Dr. G. Lehmkuhl

2 Inhalt 1. Symptomatik 2. Ursache 3. Studien zu Verhaltenstherapie 4. Verhaltenstherapie

3 Symptome Definition Unwillkürliche, plötzliche, schnelle, wiederholte, nicht-rhythmische stereotype Bewegung oder Lautäußerungen Nicht zweckgerichtet Subjektiv als sinnlos/ störend empfunden

4 Symptome Variationen von Tics Art, Intensität, Häufigkeit und Dauer Qualität: motorisch/vokal Komplexität: einfach/komplex Zunahme: Emotionale Beteiligung (Angst, Ärger, Freude) Stress Ermüdung Abnahme: Konzentration Ablenkung Entspannung

5 Symptome Einteilung der Tics motorisch vokal einfach z.b. Blinzeln, Schulterzucken, Kopfrucken z.b. Räuspern, Pfeifen, Husten komplex z.b. Hüpfen, Klatschen, Berühren z.b. Wörter, Sätze Besonderheiten Echopraxie, Kopropraxie Palialie, Echolalie, Koprolalie

6 Symptome Besonderheiten Echopraxie: Wiederholung von Bewegungen anderer Kopropraxie: obszöne und aggressive Gesten Echolalie: Wiederholung von Lautäußerungen anderer Palialie: Wiederholung eigener Lautäußerungen Koprolalie: Obszöne, aggressive Wörter und Kurzäußerungen

7 Symptome Häufigkeitsverteilung = Augenblinzeln 5= Lautäußerungen 2= Kopfbewegungen 6= Extremitätenbewegungen 3= Grimassieren 7= Rumpfbewegungen 4= Schulterzucken 8= Koprolalie und Echolalie

8 Symptome Sensomotorische Phänomene Sensomotorisches Vorgefühl: Kribbeln, Stechen, Jucken das durch Tic- Ausführung vorübergehend verschwinden kann Sensomotorisches Nachgefühl: einige Patienten berichten über Nachgefühle, den Tic nicht richtig ausgeführt zu haben, was zu einer willentlichen Tic-Wiederholung führen kann Diese Phänomene treten nicht bei jedem Tic auf finden sich häufiger bei älteren Patienten und bei komplexen Tics

9 Symptome Unterdrückbarkeit Tics werden normalerweise als nicht unterdrückbar erlebt Können aber meist zumindest für kurze Zeit, mitunter bis zu mehreren Stunden lang unterdrückt werden Meist für ältere Patienten und bei komplexeren Tics besser möglich

10 Klassifikation ICD-10 Diagnose wichtigste Kriterien ICD-10- Ziffer Vorübergehende Tic- Störung des Kindesalters Chronische motorische oder vokale Tic-Störung Kombinierte vokale und multiple motorische Tics (Tourette-Syndrom) Sonstige bzw. nicht näher bezeichnete Tic- Störung Vollständiges und endgültiges Verschwinden der meist nur motorischen Tics nach spätestens einem Jahr länger als 1 Jahr dauernde chronische motorische oder chronische vokale Tics länger als 1 Jahr dauernde motorische und vokale Tics erfüllt nicht die Kriterien der vorgenannten Störungen, wie z.b. Dauer mehr als 4 Wochen, Beginn der Tics vor dem 18. Lebensjahr F 95.0 F 95.1 F 95.2 F 95.8/ F95.9

11 Vorübergehende Tic-Störung (F95.0) häufigste Form von Tics: bis zu 25% aller Kinder entwickeln irgendwann einen Tic im Alter von 4 oder 5 Jahren am meisten verbreitet dauern gewöhnlich eine Woche oder wenige Monate können wiederkehren (besonders unter Stress) können Beginn einer chronischen Tic-Störung sein Beginn in Kindheit oder frühen Adoleszenz

12 Tourette-Syndrom (F95.2) Gilles des la Tourette ( )

13 Tourette-Syndrom (F95.2) Symptomatik: - auch die vokalen Tics sind oft multipel - Koprolalie in einem Drittel aller Fälle - häufig komplexe motorische Tics (auch Echopraxie, Kopropraxie) Beginn: - in der Kindheit oder der Adoleszenz. Durchschnittsalter bei Beginn: 7 Jahre, meist beginnt die Störung vor Vollendung des 14. Lebensjahres Verlauf: - gewöhnlich gibt es eine Vorgeschichte motorischer Tics, bevor sich vokale Tics entwickeln - Symptome verschlechtern sich häufig während der Adoleszenz - üblicherweise persistiert die Erkrankung bis ins Erwachsenenalter - in manchen Fällen schwächen sich die Symptome in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter ab - in anderen Fällen verschwinden die Symptome schon im frühen Erwachsenenalter

14 Epidemiologie Einfache Ticstörung 4 12% Chronische Ticstörungen 3 4% Tourette-Syndrom % Tritt familiär gehäuft auf Jungen häufiger betroffen (3:1)

15 Komorbiditäten Chronische Ticstörung/Tourette-Störung: 50% hyperkinetische Störung -> entwickelt sich meist vor der Tic-Symptomatik häufig depressive Symptomatik häufig sozialer Rückzug Beeinträchtigte soziale Anpassung, schulische und berufliche Leistungsfähigkeit z.b.: - Ablehnung durch andere - Furcht vor dem Auftreten von Tics in sozialen Situationen; in schweren Fällen können die Tics selbst die täglichen Aktivitäten wie Schreiben und Lesen beeinträchtigen. Tourette-Störung: Häufung von Zwangsstörungen/zwanghaften Verhaltensweisen -> teilweise fließender Übergang von Tics zu Zwängen selbstverletzendem Verhalten

16 Inhalt 1. Symptomatik 2. Ursache 3. Studien zu Verhaltenstherapie 4. Verhaltenstherapie

17 Ätiologie

18 Ätiologie Inhibitionsmodell Frontalkortex Kompensation Basalganglien Motor- Kortex Spontanentladung Motorische Programme Eigenhemmung Tics Rothenberger et al. (2003)

19 Ätiologie funktionales Störungsmodell

20 Verlauf Beginn meist zwischen dem 2. und 15. Lbj. Median bei 6-7 Jahren Zu Beginn einfache motorische Tics vokale Tics meist 2-4 Jahre später Stärkste Ausprägung um das Lebensjahr Spontanremissionsraten: einfache/multiple Tics 50-70% Tourette-Syndrom 3-40%

21 Inhalt 1. Symptomatik 2. Ursache 3. Studien zu Verhaltenstherapie 4. Verhaltenstherapie

22 Inhalt 1. Symptomatik 2. Ursache 3. Studien zu Verhaltenstherapie 4. Verhaltenstherapie

23 Carr, J. & Chong, I.M. (2005). Habit reversal treatment of tic disorders a methodological critique of the literature

24 Habit Reversal Training Inhalte: 1. Selbstwahrnehmungstraining 2. Entspannungsverfahren 3. Training inkompatibler Reaktionen 4. Kontingenzmanagement 5. Generalisierungstraining Nach Azrin und Nunn (1973)

25 Selbstwahrnehmungstraining (awareness training) Ziel: Sensibilisierung des Patienten für seine Tics und deren Beeinflussbarkeit durch innere und äußere Reize

26 Selbstwahrnehmungstraining Selbstbeobachtung Beschreibung der Tic- Reaktionen Training der Reaktionserkennung Training zur Wahrnehmung früher Anzeichen einer Tic- Reaktion Training der Wahrnehmung situativer Einflüsse

27 Habit Reversal Training Inhalte: 1. Selbstwahrnehmungstraining 2. Entspannungsverfahren 3. Training inkompatibler Reaktionen 4. Kontingenzmanagement 5. Generalisierungstraining Nach Azrin und Nunn (1973)

28 Entspannungsverfahren Ziel: Allgemeine Reduktion von Stress und Anspannung Unterbrechung des Teufelskreises: Stress vermehrte Tics noch höherer Stress noch mehr Tics Möglichst Entspannungsverfahren auch als Selbstkontrolltechnik anwenden! Methoden: Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Autogenes Training Atemübungen Bildhaftes Vorstellen beruhigender Szenen

29 Habit Reversal Training Inhalte: 1. Selbstwahrnehmungstraining 2. Entspannungsverfahren 3. Training inkompatibler Reaktionen 4. Kontingenzmanagement 5. Generalisierungstraining Nach Azrin und Nunn (1973)

30 Training inkompatibler Reaktionen (competing response training) Zentrale Methode des Behandlungsprogramms Ziel: Einübung einer motorischen Gegenbewegung zur Tic-Reaktion, die gegen das Auftreten des Tics gerichtet ist Merkmale der Gegenbewegung: Für jeden Tic eine spezifische Gegenbewegung Nach Möglichkeit der Tic-Bewegung entgegen gerichtet 1-2 Minuten aufrecht zu erhalten Weitgehend unauffällig durchführbar

31 Training inkompatibler Reaktionen (competing response training) Durchführung: Meist isometrische Anspannung der Antagonisten Erst in der Therapiesitzung einüben Gegenreaktion etwa ein bis zwei Minuten lang ausführen, wenn ein Tic-Impuls wahrgenommen oder ein Tic ausgeführt wird Nacheinander Gegenbewegungen für verschiedene Tics erarbeiten

32 Training inkompatibler Reaktionen (competing response training) Beispiele: Tic Lippen verziehen Finger oder Hand Augenbrauen hochziehen Ellebogen schlagen Nase rümpfen Gegenbewegung Lippen aufeinander legen und leicht zusammenpressen. Im Stehen: Hände vor dem Oberkörper falten und Hände zusammendrücken Im Sitzen: Hände auf Oberschenkel mit leicht gespreizten Fingern drücken Augenbrauen leicht hinunterziehen. Stirnmuskeln gerade so viel anspannen, dass Augenbrauen nicht hochziehen können. Ellebogen seitlich an Körper halten und leicht anpressen. Oberlippe nach unten ziehen und leicht Lippen aufeinander pressen.

33 Habit Reversal Training Inhalte: 1. Selbstwahrnehmungstraining 2. Entspannungsverfahren 3. Training inkompatibler Reaktionen 4. Kontingenzmanagement 5. Generalisierungstraining Nach Azrin und Nunn (1973)

34 Kontingenzmanagement Ziele: Positive Verstärkung einzelner Behandlungsschritte Förderung der Behandlungsmotivation des Patienten Direkte Symptomreduktion Methoden: Soziale Verstärkung und Anerkennung Token-Systeme Response-Cost-Verfahren

35 Habit Reversal Training Inhalte: 1. Selbstwahrnehmungstraining 2. Entspannungsverfahren 3. Training inkompatibler Reaktionen 4. Kontingenzmanagement 5. Generalisierungstraining Nach Azrin und Nunn (1973)

36 Generalisierungstraining Ziel: Unterstützung der in der Therapiesitzung erworbenen Techniken auf das natürliche soziale Umfeld Methoden: So lange in der Sitzung üben, bis entsprechende Methode beherrscht wird Konkrete Hilfestellungen zur Umsetzung im Alltag Positive Verstärkung der Umsetzung

37 Woitecki, K. & Döpfner, M. (2011). Die Wirksamkeit der Reaktionsumkehrbehandlung bei Kindern und Jugendlichen mit Tic- und Tourette-Störung eine Pilotstudie.

38 Grenzen des Verfahrens Motivation wichtiger und kritischer Punkt Umsetzung im Alltag kann schwierig sein Nicht alle Patienten profitieren von dem Verfahren Häufig kann nur Kontrolle über einzelne Situationen verbessert werden Völlige Symptomfreiheit kann nicht erwartet werden

39 Literatur Bätz, K. & Döpfner, M. (2009). Tic-Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Fallbuch der klinischen Kinderpsychologie und -psychotherapie (3. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M. (1993). Tics. In H.-C. Steinhausen & M. von Aster (Hrsg.), Handbuch Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin bei Kindern und Jugendlichen (2. Aufl. S ). Weinheim.: Beltz, Psychologie-Verlags-Union. Döpfner, M. (1996). Behandlung eines Jugendlichen mit Tourette-Syndrom durch Reaktionsumkehr (habit reversal) und Verstärkerrückgabe (response cost). Kindheit und Entwicklung, 5, Döpfner, M. (2009). Tic-Störungen. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3: Störungen im Kindes- und Jugendalter. Berlin: Springer. Döpfner, M., Rössner, V., Woitecki, K. & Rothenberger, A. (2010). Tic-Störungen. Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M. & Rothenberger, A. (2008). Tic-Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (6. vollst. veränd. Aufl.; S ). Göttingen: Hogrefe. Müller-Vahl, K. (2010). Tourette-Syndrom und andere Tic-Erkrankungen. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Woods, D. W., Piacentini, J. C., Chang, S. W., Deckersbach, T., Ginsburg, G. S., Perterson, A.L., Scahill, L. D., Walkup, J. T. &Wilhelm, S. (2008) Managing Tourette Syndrome, A Behavioral Intervention For Children And Adults. New York: Oxford University Press.

40 Literatur Für Betroffene: Hartung, S. (1995)....sonst bin ich ganz normal: Leben mit dem Tourette-Syndrom. Hamburg: Rasch und Röhring. Huber, C. (2008). Vom Gewitter bis zum Sonnenschein. Pro BUSINESS Verlag. Sandstrak, P. (2009). Herr Tourette und ich. Bergisch-Gladbach:Lübbe. Scholz, A. & Rothenberger, A. (2001). Mein Kind hat Tics und Zwänge: Erkennen, verstehen und helfen beim Tourette-Syndrom. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Döpfner, M., Rössner, V., Woitecki, K. & Rothenberger, A. (2011). Ratgeber Tic- Störungen. Göttingen: Hogrefe. Chowdhury, U. (2009). Tics und Tourette-Syndrom. Tübingen: dgvt-verlag.

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!