Zuweisung gegen Entgelt im Focus

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1 Zuweisung gegen Entgelt im Focus - Probleme im Bereich der Schnittstelle ambulanter und stationärer Behandlung - Rechtsanwalt Dr. Sebastian Berg kwm kanzlei für wirtschaft und medizin Berlin, Münster, Hamburg, Bielefeld

2 Gliederung I. Einleitung und Überblick II. Krankenhaus externer Pflegedienst III. Entlassungsmanagement IV. Krankenhaus externer Arzt

3 I. Einleitung und Überblick Grenzen im Bereich finanzieller Gestaltungen bei Schnittstelle ambulant/stationär durch: 1. Berufsrecht 2. Krankenhausrecht 3. SGB V 4. UWG 5. Kartellrecht 6. StGB 7. Steuerrecht

4 1. Berufsrecht 31 MBO-Ä: Ärzten ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial ein Entgelt oder andere Vorteile sich versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. 34 Abs. 5 MBO-Ä: Ärzten ist es nicht gestattet, Patienten ohne hinreichenden Grund an bestimmte Apotheken, Geschäfte oder Anbieter von Gesundheitsleistungen zu verweisen. Folgen bei Verstoß: Nichtigkeit nach 134 BGB, Sittenwidrigkeit nach 138 Abs. 1 BGB berufsgerichtliches Verfahren Anknüpfung für UWG und dortige Rechtsfolgen

5 BGH, Zuweisung isv 31 MBO-Ä: umfasst alle Fälle der Überweisung, Verweisung und Empfehlung von Patienten an bestimmte andere Ärzte, Apotheken, Geschäfte und Anbieter von gesundheitlichen Leistungen entscheidend ist allein ein Vorteil für die Patientenzuführung - Begrifflichkeit macht keinen Unterschied - jede Art von Einflussnahme auf Patienten umfasst - Patient ist zu schützen - Arzt soll Entscheidungen einzig aufgrund medizinischer Erwägungen im Interesse des Patienten treffen

6 OLG Düsseldorf, Der Charakter [des 31 MBO-Ä] als Schutzgesetz gebietet zudem als allgemeinen Rechtsgrundsatz ein Umgehungsverbot. Danach ist unwirksam auch ein Geschäft, das einen verbotenen Erfolg durch Verwendung von rechtlichen Gestaltungsmöglichkeiten zu erreichen sucht, die scheinbar nicht von der Verbotsnorm umfasst werden. 31 BO richtet sich zwar nicht an Krankenhäuser, die Beklagten [KH und Chefarzt] sind jedoch auch insoweit Teilnehmer der von dem niedergelassenen Arzt begangenen Tat. [ ] Verknüpfung von Zuweisung und Beauftragung [nach 115a SGB V ist] unzulässig. Dies ist der Rechtsgedanke des 31 BO, womit dessen Verwirklichung von ihrem Vorsatz umfasst war.

7 2. Krankenhausrecht Krankenhausgestaltungsgesetz NRW (KHGG NRW) 31a - Unerlaubte Zuweisungen gegen Entgelt (1) Krankenhäusern und ihren Trägern ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten ein Entgelt oder andere Vorteile zu gewähren, zu versprechen, sich gewähren oder versprechen zu lassen. (2) Die obere Aufsichtsbehörde kann die Durchführung einer Absatz 1 widersprechenden Vereinbarung untersagen. Rechtsmittel haben keine aufschiebende Wirkung. (3) In besonders schweren Fällen findet 16 Absatz 2 entsprechende Anwendung Feststellungen im Krankenhausplan (2) Wenn Krankenhausträger ohne Zustimmung der zuständigen Behörde von den Feststellungen nach Absatz 1 abweichen oder planwidrige Versorgungsangebote an sich binden, kann das Krankenhaus ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden.

8 Bremisches Krankenhausgesetz (BremKrhG) 32 - Unerlaubte Zuweisung gegen Entgelt (1) Krankenhäusern und ihren Trägern ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten ein Entgelt oder andere Vorteile zu gewähren, zu versprechen, sich gewähren oder versprechen zu lassen. (2) Die Aufsichtsbehörde kann die Durchführung einer Absatz 1 widersprechenden Vereinbarung untersagen. Widerspruch und Anfechtungsklage haben keine aufschiebende Wirkung. (3) In besonders schweren Fällen findet 7 Absatz 3 entsprechende Anwendung. 7 - Rücknahme und Widerruf der Aufnahme in den Krankenhausplan (3) [ ] 3 Weicht ein Krankenhaus abweichend von Satz 1 von den Feststellungen nach 5 Absatz 4 ab, kann der Bescheid nach 5 Absatz 4 ganz oder teilweise widerrufen werden. 4 Gleiches gilt auch bei sonstigen erheblichen Pflichtverletzungen nach diesem Gesetz.

9 3. SGB V 73 (7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. 128 Abs. 2 Satz 3 gilt entsprechend. 128 (2) Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte [ ] nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. [ ] Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen. (5a) Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.

10 4. UWG 3 Abs. 1: Unlautere geschäftliche Handlungen sind unzulässig, wenn sie geeignet sind, die Interessen von Mitbewerbern, Verbrauchern oder sonstigen Marktteilnehmern spürbar zu beeinträchtigen. 4: Unlauter handelt insbesondere, wer 1. geschäftliche Handlungen vornimmt, die geeignet sind, die Entscheidungsfreiheit der Verbraucher oder sonstiger Marktteilnehmer durch Ausübung von Druck, in menschenverachtender Weise oder durch sonstigen unangemessenen unsachlichen Einfluss zu beeinträchtigen; [ ] 11. einer gesetzlichen Vorschrift zuwiderhandelt, die auch dazu bestimmt ist, im Interesse der Marktteilnehmer das Marktverhalten zu regeln. BO

11 BGH, Es stellt eine unangemessene unsachliche Einflussnahme (im Sinne des 4 Nr. 1 UWG) auf die ärztliche Behandlungstätigkeit dar, wenn durch das Gewähren oder Inaussichtstellen eines finanziellen Vorteils darauf hingewirkt wird, dass Ärzte entgegen ihren Pflichten aus dem Behandlungsvertrag und dem Berufsrecht nicht allein anhand des Patienteninteresses entscheiden, ob die einen Patienten an bestimmte Anbieter gesundheitlicher Leistungen verweisen. Inaussichtstellen einer zusätzlichen Verdienstmöglichkeit von 80 / Fall reicht aus, um Ärzte unsachgemäß zu beeinflussen also unangemessene finanzielle Anreize vermeiden! ebenso Kanalisierung auf bestimmte Anbieter vermeiden!

12 Unzulässiger Vorteil? (ärztliche) Vergütung grundsätzlich notwendig aber ihr muss äquivalente Leistung entgegen stehen BGH, : im Verhältnis Krankenhaus externer Arzt findet die GOÄ keine Anwendung GOÄ kann im Innenverhältnis zur Orientierung herangezogen werden endgültige Vergütungshöhe ist aber zwischen den Parteien frei aushandelbar (Pauschale, Stundenvergütung, Umsatzbezug, DRG-Anteil) es kommt einzig auf die Angemessenheit der Vergütung für die geleistete (ärztliche) Tätigkeit an Einzelfallbetrachtung: Fachgruppe, Berufserfahrung, regionale Besonderheiten, besondere Qualifikationen, etc. vorherige Prüfung der Vereinbarung durch ÄK denkbar

13 Folgen bei Verstößen gegen UWG: Unterlassungsanspruch, 8 Abs. 1 UWG zugunsten Kammer, Kollegen, Verbände Schadensersatzanspruch, 9 UWG Kostentragung der Abmahnung, 12 Abs. 1 Satz 2 UWG idr strafbewehrte Unterlassungs- und Verpflichtungserklärung

14 5. Kartellrecht 21 Abs. 1 GWB (Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen) Unternehmen und Vereinigungen von Unternehmen dürfen nicht ein anderes Unternehmen oder Vereinigungen von Unternehmen in der Absicht, bestimmte Unternehmen unbillig zu beeinträchtigen, zu Liefersperren oder Bezugssperren auffordern. Folgen bei Verstößen: Unterlassungsanspruch, 33 Abs. 1 GWB Schadensersatz, 33 Abs. 3 GWB Bußgeld (bis zu 1 Mio. ), 81 Abs. 3 ivm Abs. 4 Satz 1 GWB

15 6. StGB Korruptionsdelikte ( 299, 331 ff.) BGH GSSt, : Vertragsärzte weder Amtsträger noch beauftragte der Krankenkassen, Strafbarkeit also (-) aber BGH erkennt Interesse an Strafbarkeit an, erteilt deswegen Auftrag an Gesetzgeber 299 StGB aber auf KH/KH-Geschäftsführer anwendbar? BGH sagt hierzu nichts explizit aber auch hier keine Beauftragung des Krankenhauses durch KKen mit Anleitung und Überwachung; vielmehr Wahlrecht des Patienten

16 (Abrechnungs-)Betrug ( 263) BGH, zum Abrechnungsbetrug (bei Labordiagnostik): Abrechnung tatsächlich nicht erbrachter Leistungen Abrechnung nicht (persönlich) erbrachter Leistungen ohne Delegation und Überwachung Abrechnung von Leistungen Dritter zu vollem GOÄ-Satz, im Verhältnis zum Dritten nur Ausgleich der Selbstkosten (0,3 bzw. 1,0-Satz); stellt nach BGH neben Abrechnungsbetrug auch Verstoß gegen 31 MBO-Ä dar Abrechnung nicht so erbrachter Leistungen höherer Steigerungssatz nur, falls auch tatsächlich umfangreiche und zeitintensive Befundung

17 Vermögensschaden isv 263 StGB? (+), falls Abrechnungsvoraussetzungen nach GOÄ nicht erfüllt sind dann ist keine wirtschaftlich werthaltige ärztliche Leistung erbracht (-), falls bloß streng formaler Betrachtungsweise des Sozialrechts eine Abrechnung nicht möglich ist streng formale Betrachtungsweise des Sozialrechts bzgl. Abrechenbarkeit von Leistungen ist nicht 1:1 auf das Strafrecht übertragbar (vgl. BVerfG, Beschl. v , Az.: 2 BvR 2500/09 und BGH, Beschl. v , Az.: 1 StR 45/11) Vermögensschaden also (-), falls Leistung sach- und fachgerecht (nach GOÄ) erbracht, auch wenn bspw. Probleme mit Zulassung

18 7. Steuerrecht 4 Nr. 14 Satz 1 UStG (Umsatzsteuergesetz) Umsätze aus ärztlicher Tätigkeit sind umsatzsteuerfrei aber Zuweisungsentgelt ist kein Umsatz aus ärztlicher Tätigkeit, eher Maklerlohn Vertragsarzt: Steuerhinterziehung, falls in Steuererklärung Beträge nicht oder nur ertragssteuerlich angegeben werden KH (Träger + Geschäftsführer): Beihilfe zur Steuerhinterziehung, falls Kenntnis 51 Abs.1 ivm 55 Abs. 1 Nr. 3 AO (Abgabenordnung) Gemeinnützigkeit aufgrund Selbstlosigkeit der Körperschaft gefährdet durch zweckfremde Ausgaben oder unverhältnismäßig hohe Vergütungen an Dritte also nur adäquate Vergütungen für tatsächliche ärztliche Leistungen zahlen, kein kick-back! bei Verstoß kann Versagung der Gemeinnützigkeit für das Veranlagungsjahr drohen

19 II. Krankenhaus externer Pflegedienst denkbare Konstellationen: Pflegedienst zahlt Zuweisungsentgelt an KH für Empfehlung oder stellt dem KH andere Vorteile zur Verfügung Pflegedienst erbringt Leistung für Krankenhaus zu unangemessen niedrigem Entgelt Berufsrecht? nur einschlägig, falls KH-Ärzte von Vorteilen profitieren KH oder Pflegedienst selber unterliegen der (M)BO-Ä nicht aber OLG Düsseldorf und 31a KHGG NRW beachten

20 SGB V? 73 Abs. 7 nicht einschlägig, da Vertragsärzte nicht betroffen sind 128 nur einschlägig, falls ird Pflege Heil-/Hilfs/Arzneimittelversorgung betroffen dann aber zweifelhaft, ob Wortlaut neben den KH-Ärzten auch das Krankenhaus selbst umfasst als Vorteilsempfänger im Übrigen keine Konsequenzen für Krankenhaus aus SGB V ersichtlich allenfalls Risiko für Pflegedienst, dass die Krankenkassen diesen von der Versorgung der Versicherten (zeitlich begrenzt) ausschließen aber 31a KHHG NRW beachten

21 UWG? Verstoß gegen 4 Nr. 1 denkbar für Pflegedienst, falls angebotene Vorteile das Krankenhaus unangemessen und unsachlich zu beeinflussen drohen ob 80 -Grenze des BGH aus dem Bereich eines niedergelassenen (Augen-) Arztes hierfür herangezogen werden kann, muss wegen fehlender Vergleichbarkeit Arzt / Krankenhaus bezweifelt werden daneben UWG- und GWB-Verstoß bei Kanalisierung durch KH möglich StGB Betrugsgefahr wegen fehlender Pflicht zur höchstpersönlichen Leistungserbringung oder sonstigen Anhaltspunkten im Bereich der Zuweisungsentgelte nicht vordringlich erkennbar

22 III. Entlassungsmanagement Gesetzliche Bekräftigung im Zuge des GKV-VStG: 39 Abs. 1 Satz 4: Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. 11 Abs. 4: Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement [ ]; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. [ ] In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern [ ] zu gewährleisten.

23 Kick-Back-Gefahr bei Einbindung externer Anbieter sowie Gefahr der Kanalisierung auf einzelne Anbieter Verstoß gegen Berufsrecht? denkbar, falls KH-Ärzte von Vorteilen profitieren oder Ärzte seitens des externen Anbieters eingebunden sind, im Übrigen aber 31a KHGG NRW und ggf. OLG Düsseldorf beachten Verstoß gegen SGB V? eher (-), vgl. obige Ausführungen; insbesondere wenn Entlassungsmanagement durchgeführt wird (wenn auch nur mit bestimmte (vorteilsgewährenden) Anbietern, kein Verstoß gegen Pflicht aus 39 Abs. 1 Satz 4 SGB V

24 Verstoß gegen UWG? denkbar, falls externer Anbieter durch Inaussichtstellen von Vorteilen (Kick-Back-Zahlung, günstiger Preis) das Krankenhaus unter Druck setzt ebenso für KH (da ggf. Zurechnung zu KH) denkbar, falls externer Anbieter im Verhältnis zu Patienten eine Kanalisierung von Pflege-, Rehabilitations- oder sonstigen Nachsorgedienstleister vornimmt dann auch Verstoß gegen GWB denkbar Verstoß gegen StGB nicht vordringlich erkennbar

25 Hamburger Modell externer Anbieter erbringt Beratungsleistungen für Krankenhaus unentgeltlich, zur Unterstützung des KH-Sozialdienstes finanziert sich durch Beiträge von Gesellschaftern oder Netzwerkmitgliedern soll entsprechend Gesellschaftszweck und Kooperationsvertrag mit Krankenhaus Patienten aber neutral beraten hier klassisches Problem: Gefahr fehlender Neutralität! deshalb: Federführung bei KH-eigenem Sozialdienst belassen; Unterstützung statt Ersatz transparente und nicht abschließende Auswahl der Nachversorger Kontrollen gewährleisten

26 IV. Krankenhaus externe Ärzte Einbindung auf Konsiliararztbasis Zulässigkeit der Leistungserbringung des KH durch externe Ärzte lange Zeit umstritten (vgl. LSG Sachsen, ) aber Änderung des 2 KHEntgG zum : Krankenhausbehandlung auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte ; Krankenhaus muss in diesem Fall bloß sicherstellen, dass bei Erbringung von Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte ( ) diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

27 zu beachtende Stolperfallen: durch Tätigkeit des Konsiliararztes sollte Versorgungsgebiet/Klinikkonzession nicht erweitert werden Haftpflichtversicherungsschutz mit externem Arzt koordinieren Zuständigkeiten in Abteilung, ird Notdienstes und des Komplikationsmanagements ebenso wie Weisungsbefugnisse und Dokumentations- und Berichtspflichten eindeutig klären Vergütungsanspruch (un)abhängig von Zahlungen des Patienten oder deren Versicherungen ausgestalten (?!) Gestaltungsmissbrauch bei gleichzeitiger Belegarztanerkennung des Konsiliararztes vermeiden; ggf. auf Belegarztanerkennung verzichten

28 Problematik: Zuweisung gegen Entgelt KH zahlt Arzt überhöhtes Honorar, um Einweisungen zu vergüten KH überlässt Räume, Personal, Geräte unentgeltlich/zu günstig KH erbringt für ambulante Nachfolgebehandlungen durch Arzt z.b. Diagnostikleistungen zum Selbstkostenpreis, die Arzt zum Regelsatz ggbr. Patient abrechnet Verstoß gegen Berufsrecht und SGB V! dem Arzt drohen Geldbußen und Konsequenzen für seine Zulassung für KH aus (M)BO-Ä und SGB V Konsequenzen nicht ersichtlich aber 31a KHGG NRW beachten sowie daneben OLG Düsseldorf (KH dann zumindest Adressat einer Unterlassungsklage)

29 daneben aber Verstoß gegen UWG und StGB betrifft sowohl Arzt als auch Krankenhaus UWG & Krankenhaus (+GWB) Verstoß, falls angebotene Vorteile unangemessenen Druck auf Arzt ausüben Verstoß, falls Kanalisierung ird Nachversorgung auf einzelne Ärzte Unterlassungs- und SE-Ansprüche von Konkurrenten auch ggbr. KH droht StGB & Krankenhaus Beihilfe zum Abrechnungsbetrug durch Krankenhaus möglich bei Diagnoseleistungen zum Selbstkostenpreis

30 einzelne Fallkonstellationen vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus, 115a SGB V vorstationär: zur Abklärung stationärer Behandlungsbedürftigkeit oder der Vorbereitung einer stationären Versorgung nachstationär: zur Sicherung und Festigung des erreichten Behandlungserfolges GKV VStG in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis ausdrückliche Beauftragung des Arztes durch KH erforderlich: im Vorfeld, konkret oder generell, Rahmenvertrag ausreichend (mit konkreter Leistungsbeschreibung)

31 Zuweisung von Patienten ird 115a SGB unterfällt dann nicht dem Anwendungsbereich von 73 Abs. 7 SGB V nach Gesetzesbegründung nur gesetzlich nicht vorgesehene Zuweisung aber: Leistungen müssen tatsächlich erforderlich sein Leistungen müssen tatsächlich erbracht werden (können) Vergütung für externen Arzt muss angemessen sein BGH, : GOÄ nicht zwingend KV RLP: GOÄ zur Abrechnung heranziehen OLG Düsseldorf, : GOÄ > als vertragsärztliche Vergütung, also rechtswidriger Vorteil und UWG-widrig, da Ärzte unter Druck gesetzt werden sowie Anstiftung zu Verstoß gegen 31 MBO-Ä Kanalisierung auf einzelne wenige Ärzte vermeiden

32 einzelne Fallkonstellationen ambulantes Operieren im Krankenhaus, 115b SGB V auch unter Einbeziehung externer Ärzte möglich, AOP-Vertrag geändert! KH rechnet ambulante OP ab und vergütet externen Arzt separat zu beachten: Leistung muss weiter im Krankenhaus erbracht werden adäquate Vergütung für externen Arzt lebenslange Arztnummer des Arztes muss ggbr. Krankenkasse auf der Rechnung angegeben werden

33 Alternative bzgl. AOP: Arzt erbringt selber AOP, in überlassenen Räumen des KH KH erhält hierfür (+ ggf. für Personal) eine Vergütung vom Arzt darf gutes Angebot sein, aber ird Adäquanz keine vertragliche Verpflichtung normieren, nach der Arzt Patienten im Gegenzug bei stationärer Behandlungsbedürftigkeit ins KH einweist

34 einzelne Fallkonstellationen Einweisung plus Überweisung unzulässig; darf nicht vom Vertragsarzt gefordert werden Vertragsarzt muss entscheiden, ob stationäre Behandlung erforderlich falls aus KH-Sicht dann noch prä- oder poststationäre Behandlung erforderlich ist, darf dies nicht ggbr. KV abgerechnet werden, sondern im Verhältnis Arzt KH (vgl. oben) also: keine Doppelabrechnungen provozieren, um Arzt-Entgelt von KV zahlen zu lassen!

35 einzelne Fallkonstellationen Spezialsprechstunden Wiedervorstellung in KH-Ambulanz, um OP-Erfolg kontrollieren zu lassen Einweisung? unzulässig, da ambulante Versorgung Überweisung? zulässig, falls ermächtigter Arzt/Ambulanz im KH oder in KH-MVZ aber ambulante Leistungen nicht als prästationäre Leistungen abrechnen und den überweisenden Ärzten kein Zuweisungsentgelt zahlen, vgl. oben

36 weitere Bindungsstrategien Patientenübergabe durch geeignete IT-Schnittstellen erleichtern direkter Zugriff auf Patientendaten, Laborwerte, Terminvergabe Begrenzung auf bestimmte Ärzte unterlassen, offener Zugang, Datenschutz beachten Netzwerke etablieren, z.b. gemeinsame Notfallversorgung unter Einbeziehung der zuständigen KV Investitionen in Praxen, z.b. bei Anschaffung teurer Geräte Zuweisungsverpflichtung unterlassen adäquaten Zinssatz vereinbaren

37 Haben Sie noch Fragen?

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Rechtsanwalt Dr. Sebastian Berg kwm Kanzlei für Wirtschaft und Medizin Berlin, Münster, Hamburg, Bielefeld