Krankenhausrecht Vorlesung an der Universität Augsburg am und Dr. Thomas Vollmoeller

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1 Krankenhausrecht Vorlesung an der Universität Augsburg am und Dr. Thomas Vollmoeller

2 Exkurs: Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (1) 1. Verbotsnormen a) 31 Abs. 1 MBO Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten oder Untersuchungsmaterial oder für die Verordnung von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. b) 73 Abs. 7 SGB V Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend. Bei Verstoß: Disziplinar- oder Zulassungsentziehungsverfahren. c) Landeskrankenhausgesetze, z.b. 31a KHGG NRW Folie 2

3 Exkurs: Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (2) 2. Strafbarkeit ( 332, 334, 299 StGB)? Siehe Grundsatzentscheidung des Großen Strafsenats des BGH (BGH, Beschl. v GSSt 2/11, BeckRS 2012, 13162): Der Entscheidung lag folgende Fallkonstellation zugrunde: Eine Pharmareferentin, die Vertragsärzten Prämien gewährte, wenn diese bestimmte Medikamente verschrieben, war vom LG wegen Bestechung im geschäftlichen Verkehr gem. 299 Abs. 2 StGB zu einer Geldstrafe verurteilt worden. In der Revisionsinstanz hatte der 5. Strafsenat dem Großen Strafsenat die Frage vorgelegt, ob niedergelassene Ärzte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung von Kassenpatienten als Amtsträger oder als Beauftragte der Krankenkassen anzusehen sind (BGH, NStZ-RR 2011, S. 303). Beides ist nicht der Fall: Folie 3

4 Exkurs: Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (2) Keine Strafbarkeit wegen Bestechlichkeit: Der Große Strafsenat verneint zum einen die Amtsträgereigenschaft des Vertragsarztes i.s.v. 11 Abs. 1 Nr. 2 StGB: Zwar seien die Krankenkassen sonstige Stellen i.s.v. 11 Abs. 1 Nr. 2c StGB. Der einzelne Vertragsarzt nehme aber keine Aufgabe der öffentlichen Verwaltung wahr. Der Vertragsarzt sei, auch wenn er zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet ist, nicht Angestellter oder bloßer Funktionsträger einer Behörde, sondern werde auf Grund der freien Auswahl durch den Versicherten tätig. Diese Beziehung sei geprägt durch ein persönliches Vertrauensverhältnis, wobei Dauer und Gestaltung der Behandlung durch Arzt und Patient vereinbart würden und einer Bestimmung durch die Krankenkassen weitestgehend entzogen seien. Damit weise die Tätigkeit des Kassenarztes insgesamt nicht den Charakter einer hoheitlich gesteuerten Verwaltungsausübung auf. Folie 4

5 Exkurs: Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (2) Keine Strafbarkeit wegen Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr Zum anderen sind die Vertragsärzte nach Auffassung des Großen Strafsenats auch keine Beauftragten eines geschäftlichen Betriebs i.s.v. 299 StGB. Letzteres setze schon begrifflich voraus, dass der Auftraggeber den Beauftragten frei auswähle und bei der Ausübung seiner Tätigkeit anleite. Dies sei aber bei Vertragsärzten nicht der Fall, denn nach 72 Abs. 1 Satz 1 SGB V wirken Vertragsärzte und Krankenkassen bei der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zusammen. Damit sei das Verhältnis von Ärzten und Kassen von gleichgeordneter Kooperation geprägt, was der Annahme einer Beauftragung entgegenstehe. Die Krankenkasse könne auch nur in geringem Maße Einfluss auf die Tätigkeit des Vertragsarztes nehmen. Da der Arzt vom Patienten ausgewählt werde, werde er bei wertender Betrachtung auch in erster Linie in dessen Interesse tätig. Folie 5

6 Exkurs: Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (3) Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt ist nach dem Entwurf eines Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen vom (BT-Drs. 18/6446) zukünftig strafbewehrt: 299b Bestechung im Gesundheitswesen (1) Wer einem Angehörigen eines Heilberufs im Sinne des 299a Absatz 1 im Zusammenhang mit dessen Berufsausübung einen Vorteil für diesen oder einen Dritten als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass er bei der Verordnung oder der Abgabe von Arznei-, Heiloder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten oder bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial 1. Ihn oder einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge oder 2. seine berufsrechtlichen Pflicht zur Wahrung der heilberuflichen Unabhängigkeit verletze, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Ebenso wird bestraft, wer einem Angehörigen eines Heilberufs im Sinne des Absatz 1 im Zusammenhang mit dessen Berufsausübung einen Vorteil für diesen oder einen Dritten als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass er bei dem Bezug von Arznei-, Heiloder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten, die zur Abgabe an den Patienten bestimmt sind, seine berufsrechtliche Pflicht zur Wahrung der heilberuflichen Unabhängigkeit verletze. 299a regelt entsprechend die Bestechlichkeit. Folie 6

7 Exkurs: Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt (4) Anwendungsbereich: wohl keine reinen Krankenhauskooperationen (da nicht Angehöriger eines Heilberufes)! Zuführung von Patienten ist in diesem Zusammenhang weit zu verstehen und umfasst jede Einwirkung auf den Patienten mit der Absicht, dessen Auswahl eines Arztes oder eines anderen Leistungserbringers zu beeinflussen. Gemeint sind damit Zuweisungen und Überweisungen, Verweisungen sowie mündliche und unverbindliche Empfehlungen (BT-Drs. 18/6446, S. 20). Vorteil im Sinne der Strafvorschriften ist jede materielle oder immaterielle Zuwendung, auf die der Täter keinen Rechtsanspruch hat und die seine wirtschaftliche, rechtliche oder persönliche Lage objektiv verbessert (BT-Drs. 18/6446, S. 16 f. mit Verweis auf BGH, vom , Az.: 3 StR 503/00). Der Vorteilsbegriff ist sehr weit auszulegen und umfasst beispielsweise Zahlungen eines Honorars, Prämien- und Provisionszahlungen, Rabatte, Darlehen und sonstige Finanzierungsmöglichkeiten, Vorträge, Gebrauchsvorteile und verbilligte Mieten aber auch ausdrücklich die Gewährung von (zusätzlichen) Verdienstmöglichkeiten (BT-Drs. 18/6446, S. 17 mit Verweis auf BGH, vom , Az.: 4 StR 375/82). Siehe aber BT-Drs. 18/6446, S. 17 f.: Ohne Hinzutreten weiterer Umstände kann die Honorierung heilberuflicher Leistungen im Rahmen zulässiger beruflicher Zusammenarbeit grundsätzlich nicht den Verdacht begründen, dass die Einräumung der zugrundeliegenden Verdienstmöglichkeit als Gegenleistung für die Zuweisung des Patienten erfolgen soll und eine Unrechtsvereinbarung vorliegt. Etwas anderes gilt, wenn festgestellt wird, dass das Entgelt nicht entsprechend dem Wert der erbrachten heilberuflichen Leistung in wirtschaftlich angemessener Höhe nachvollziehbar festgelegt worden ist und es eine verdeckte Zuweiserprämie enthält. Folie 7

8 VII. Krankenhausvergütung (11) 11. Die Abrechnung von Krankenhausleistungen nach dem SGB V Anspruchsgrundlage: 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (DRG-Katalog) und der Pflegesatzvereinbarung des Krankenhauses und/ oder dem Landesvertrag nach 112 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V. Anspruchsvoraussetzungen: - Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108 ff. SGB V); - Inanspruchnahme der Krankenhausleistung durch GKV-Versicherten; - Krankenhausbehandlung wird tatsächlich durchgeführt und ist - erforderlich ( 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Keine Voraussetzung: Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse. MDK-Verfahren 275 Abs. 1 Nr. 1 und Nr.1c SGB V. Verjährung: 4 Jahre (allg. Verjährung im Sozialrecht). Beachte aber: BSG-Rechtsprechung zur Rechnungskorrektur (vgl. BSG, Urt. v , Az.: B 1 KR 11/09 R; Urt. v , Az.: B 3 KR 12/08 R). Rechtsweg: Sozialgerichte ( 52 Abs. 1 Nr. 2 SGG. Folie 8

9 VIII. Ambulante Tätigkeit des Krankenhauses (1) 1. Vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung, 115a SGB V Nach 115a Abs. 1 SGB V kann das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder 2. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). => Es ist also ein funktionaler und zeitlicher Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt erforderlich! In zeitlicher Hinsicht gilt grundsätzlich 115a Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V. Die Vergütung erfolgt durch die Krankenkassen auf der Grundlage eines entsprechenden Landesvertrages ( 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V). Folie 9

10 VIII. Ambulante Tätigkeit des Krankenhauses (2) 2. Ambulantes Operieren, 115b SGB V Für die Durchführung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe sind die Krankenhäuser nach 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V kraft Gesetzes zugelassen. Den Umfang des Angebots zur Durchführung ambulanter Operationen bestimmt das Krankenhaus durch seine Mitteilung nach 115b Abs. 2 Satz 2 SGB V. Der Umfang der Ermächtigung ist im sog. AOP-Vertrag gem. 115b Abs. 1 SGB V geregelt. Eine stationäre Behandlung ist bei Vorliegen bestimmter Tatbestände möglich. Die Vergütung erfolgt nach der regionalen Euro-Gebührenordnung bzw. dem EBM ( 7 AOP-Vertrag) und ist vom Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse abzurechnen ( 18 Abs. 4 AOP-Vertrag). Nach 115b Abs. 1 Satz 4 SGB V n. F. ist auch eine Kooperation mit niedergelassenen Ärzten zulässig. Folie 10

11 VIII. Ambulante Tätigkeit des Krankenhauses (3) 3. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung, 116b SGB V 116b SGB V a. F. (2004): Krankenhaus u. Krankenkassen schließen Verträge über die ambulante Behandlung im Krankenhaus bei hochspezialisierten Leistungen oder seltenen Erkrankungen (sog. Vertragsmodell ). 116b SGB V a. F. (2007): Die Krankenhausplanungsbehörde bestimmt per Verwaltungsakt, welche Krankenhäuser derartige Leistungen erbringen dürfen (sog. Verwaltungsaktsmodell ). Da die Krankenhäuser nur unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation zugelassen wurden, kam es zahlreichen Konkurrentenklagen (siehe aber BSG, NZS 2012, S. 700 ff.: keine unmittelbar drittschützende Wirkung). 116b SGB V n. F. (2012): Schaffung eines eigenständigen Bereichs für (seltene) Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, hochspezialisierten Leistungen sowie bestimmten ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen ( dritten Sektor ) mit gleichen Qualitätsanforderungen für Ärzte und Krankenhäuser. Näheres zum Anzeigeverfahren regelt der G-BA. Folie 11

12 VIII. Ambulante Tätigkeit des Krankenhauses (4) 4. Ermächtigungen von Krankenhausärzten, 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV Gem. 116 Satz 1 SGB V können Ärzte, die in einem Krankenhaus tätig sind, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuss ( 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist gem. 116 Satz 2 SGB V zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird (quantitativ-allgemeiner oder qualitativ-spezieller Bedarf). Beachte: Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, 32a Satz 1 Ärzte-ZV Folie 12

13 VIII. Ambulante Tätigkeit des Krankenhauses (4) Die Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet ( 120 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet ( 120 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Das BVerfG hat mit Beschl. v BvR 378/00 (NZS 2005, 144 ff.) die drittschützende Wirkung von 116 Satz 2 SGB V bejaht. Nach dem BSG müssen aber folgende Voraussetzungen gegeben sein (siehe BSG, Urt. v B 6 KA 42/08 R, BeckRS 2010, 66573): Folie 13

14 VIII. Ambulante Tätigkeit des Krankenhauses (4) Voraussetzungen der vertragsärztlichen Konkurrentenklage: - Kläger und Konkurrent bieten die gleichen Leistungen im selben räumlichen Bereich; - dem Konkurrenten wird die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert ( Basisstatus ) und nicht nur weiterer Leistungsbereich genehmigt, - der dem Konkurrenten eingeräumte Statuts ist nachrangig (bspw. nicht gegeben bei der Zulassung eines MVZ). Folie 14

15 VIII. Ambulante Tätigkeit des Krankenhauses (5) 5. Weitere Ermächtigungen und Ambulanzen - Institutsermächtigungen, 116a SGB V - Hochschulambulanzen, 117 SGB V - Psychiatrische Institutsambulanzen, 118 SGB V - Geriatrische Institutsambulanzen, 118a SGB V - Sozialpädiatrische Zentren, 119 SGB V - Notfallambulanzen 6. Medizinische Versorgungszentren, 95 Abs. 2 S. 1 SGB V Folie 15

16 IX. Besondere Versorgungsformen 1. Disease Management Programme (DMP), 137f SGB V 137f und g SGB V regeln strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Erkrankungen (wie zum Beispiel Diabetes oder Brustkrebs). Da diese Idee ursprünglich aus den USA kommt, wird in der Praxis von Disease Management Programmen (DMP) gesprochen. 2. Integrierte Versorgung (IV), 140a ff. SGB V Gem. 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in 140b Abs. 1 SGB V genannten Vertragspartnern abschließen. Folie 16

17 X. Qualitätssicherung durch den G-BA 1. G-BA als kleiner Gesetzgeber im Gesundheitswesen, 91 SGB V Normenhierarchie: - Gesetze - Rechtsverordnungen - G-BA-Richtlinien - Verträge Bund - Verträge Land 2. Regelungen für den stationären Sektor: a) 137c SGB V: Bewertung v. Untersuchungs- u. Behandlungsmethoden Alte Rechtsprechung des BSG: Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt. Neue Rechtsprechung des BSG: Zwar kein zentralisiertes Prüfverfahren wie 135 I 1 SGB V, aber auch keine generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (so BSG, Urt. v , MedR 2009, 353 mit Hinweis auf 2 I 3 SGB V). Folie 17

18 X. Qualitätssicherung durch den G-BA Siehe aber sog. Nikolausbeschluss des BVerfG vom (BVerfGE 115, 25): Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen, für die keine schulmedizinische Behandlung zur Verfügung steht, wäre es mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (siehe jetzt 2 Abs.1a SGB V). b) 137e SGB V: Erprobung von Untersuchungs- u. Behandlungsmethoden c) 137 SGB V: Richtlinien und Beschlüsse zu Qualitätssicherung Folie 18