R E C H T S A N W Ä L T E. Kurfürstendamm Berlin Telefon

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1 R E C H T S A N W Ä L T E Kurfürstendamm Berlin Telefon office@db-law.de

2 KBV Messe 2014 Fachforum Kooperationsgebote und -anforderungen für eine inter- und intrasektorale Versorgung 27. März 2014, 14:30 16:00 Uhr Prof. Dr. Martin H. Stellpflug, MA (Lond.) Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Sozialrecht Mediator Stand: März 2014 Seite 2

3 Kooperationen in der GKV Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte 1 Vernetzte Praxen 1 Strukturverträge Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen 2 spezifische Fallpauschalen für kooperative Versorgungsformen 3 EBM Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation 4 Förderung der kooperativen ärztlichen Versorgung von Pflegebedürftigen 5 Förderung von Kooperationsverträgen a Abs. 1 SGB V 2 87 Abs. 2 c SGB V 3 87 Abs. 2 c Satz 5 SGB V 4 87 Abs. 2 d SGB V 5 87 a Abs. 2 SGB V 6 87 a Abs. 2 SGB V Orientierungswert Stand: März 2014 Seite 3

4 Kooperationen in der GKV Der HVM hat der kooperativen Behandlung von Patienten im dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen, Vernetzte Praxen, Praxisnetz 7 In den Richtlinien (des G-BA) sind Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringen zu regeln 8 Ärzte-ZV soll die Voraussetzungen regeln, unter denen die zugelassenen Leistungserbringer die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam ausüben können a Abs. 2 SGB V 6 87 a Abs. 2 SGB V 7 87 b Abs. 2 SGB V 8 92 Abs. 7 SGB V 9 98 Abs. 2 Ziffer 13 a SGB V Stand: März 2014 Seite 4

5 Kooperationen in der GKV ambulante und stationäre Versorgung durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte (Praxiskliniken) 10 Behandlung durch beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses 11 ambulantes Operieren auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit Vertragsärzten 12 Kooperation zwischen ambulant und stationär in der ASV 13 Vor-/nachstationär Abs. 2 SGB V a Abs. 1 SGB V b Abs. 1 SGB V b Abs. 4 Satz 9/10 SGB V Stand: März 2014 Seite 5

6 Kooperationen in der GKV ambulante und stationäre Versorgung durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte (Praxiskliniken) 10 Behandlung durch beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses 11 ambulantes Operieren auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit Vertragsärzten 12 Kooperation zwischen ambulant und stationär in der ASV 13 Vor-/nachstationär Abs. 2 SGB V a Abs. 1 SGB V b Abs. 1 SGB V b Abs. 4 Satz 9/10 SGB V Stand: März 2014 Seite 6

7 Kooperationen (Allgemeines) zweckgerichtetes Zusammenwirken mehreren Personen Arbeitsteilung, um ein gemeinsames Ziel zu erreichen synergetisch (Neues kann geschaffen werden, welches durch die Einzelnen nicht möglich ist) Optimierungen durch bessere Auslastung, größere Marktmacht, kürzere Wege Nutzen für alle Beteiligten Kooperationen dienen/nutzen den Kooperationspartnern! Stand: März 2014 Seite 7

8 Schutz vor Kooperation Wettbewerbsrecht, Kartellrecht, Vergaberecht: keine Preisabsprachen, keine Wettbewerbsbeschränkungen, keine Kartelle, keine Monopolisten Berufsrecht, Vertragsarztrecht: Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit und Entscheidungsfreiheit, freie Arztwahl, Entscheidungen/Leistungen nur am Patientenwohl zu orientieren Stand: März 2014 Seite 8

9 Ärztliches Berufsrecht 30 MBO-Ä Ärztliche Unabhängigkeit Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patientinnen und Patienten zu wahren. 31 MBO-Ä Unerlaubte Zuweisung (1) Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten oder Untersuchungsmaterial oder für die Verordnung oder den Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. (2) Sie dürfen ihren Patientinnen und Patienten nicht ohne hinreichenden Grund bestimmte Ärztinnen oder Ärzten, Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer oder sonstige Anbieter gesundheitlicher Leistungen empfehlen oder an diese verweisen. Stand: März 2014 Seite 9

10 Gefährdung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit Vorteil im Sinne der 31, 34 BO ist jede entgeltliche Leistung materieller oder immaterieller Art, welche die wirtschaftliche, rechtliche oder persönliche Lage des Empfängers objektiv verbessert. (Landesberufsgericht für Heilberufe im OVG NRW, Urteil vom t A 1816/09 T) Stand: März 2014 Seite 10

11 Gefährdung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit Der Patient soll sich darauf verlassen können, dass der Arzt die gesamte Behandlung einschließlich etwaiger Empfehlungen anderer Leistungserbringer allein an medizinischen Erwägungen im Interesse des Patienten ausrichtet. (BGH, Urteil vom , I ZR 111/08, juris, Rdr. 68) Einem Patienten, der von dieser engen Verquickung erfahren hätte, musste sich der Eindruck aufdrängen, dass der Arzt an ihm doppelt verdient, (Ärztliches Berufsgericht Niedersachsen, Urteil v , BG 4/91, zitiert nach Luyken, Entscheidungssammlung, A 2.10 Nr.4) Stand: März 2014 Seite 11

12 und jetzt 2 Beispiele! Stand: März 2014 Seite 12

13 Vereinbarung nach 84 SGB V (Arznei- und Heilmittelvereinbarung) zwischen einer (!) KK und KV Teilnahme ist gegenüber der KV schriftlich zu erklären. Nach Prüfung wird Teilnahmegenehmigung/ Abrechnungsgenehmigung erteilt. Mit der Genehmigung ist der Vertragsarzt verpflichtet, die Leistungen nach diesem Vertrag zu erbringen. Zu den besonderen Pflichten gehört es, nur mit solchen Apotheken zusammen zu arbeiten, mit denen die KK einen Vertrag gemäß 129 SGB V geschlossen hat. Der Vertragsarzt ist verpflichtet, bei den Versicherten/Patienten auf die Akzeptanz der vorgenannten Verträge hinzuwirken. Außerdem soll auf Ankreuzen des Aut-Idem-Feldes verzichtet werden. Stand: März 2014 Seite 13

14 Vereinbarung nach 84 SGB V (Arznei- und Heilmittelvereinbarung) zwischen einer (!) KK und KV Zu den besonderen Pflichten gehört es, nur mit solchen Apotheken zusammen zu arbeiten, mit denen die KK einen Vertrag gemäß 129 SGB V geschlossen hat. Der Vertragsarzt ist verpflichtet, bei den Versicherten/Patienten auf die Akzeptanz der vorgenannten Die Vorschrift Verträge soll die hinzuwirken. unbeeinflusste Außerdem Wahlfreiheit soll des auf Ankreuzen Patienten des in Bezug Aut-Idem-Feldes auf Apotheken, verzichtet Geschäfte werden. und Anbieter gesundheitlicher Leistungen gewährleisten. Diese Wahlfreiheit ist schon dann beeinträchtigt, wenn der Arzt dem Patienten von sich aus einen bestimmten Erbringer gesundheitlicher Leistungen nahelegt oder auch nur empfiehlt. (BGH, Urteil v , I ZR 111/08) Stand: März 2014 Seite 14

15 ASV b Abs. 4 SGB V Durch den G-BA ist bis zum in einer Richtlinie zu regeln, insb.: personelle Anforderungen, sachliche Anforderungen, Qualitätssicherung, Überweisungserfordernisse, Kooperationsgebot (bei onkologischen Erkrankungen zwingend 116 b Abs.4 S.10 SGB V) ASV-RL des G-BA Stand: März 2014 Seite 15

16 Personelle Anforderung 3 Abs. 1 ASV-RL Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und soweit in den Anlagen nichts Abweichendes geregelt ist, eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen. Stand: März 2014 Seite 16

17 Interdisziplinäres Team 3 Abs. 2 ASV-RL Fachliche und organisatorische Koordination der spezialfachärztlichen Versorgung der Patienten Teamleiter Stand: März 2014 Seite 17

18 Interdisziplinäres Team 3 Abs. 2 ASV-RL Kernteam Teamleiter Fachärzte, deren Kenntnisse und Erfahrungen zur Behandlung in der Regel eingebunden werden müssen. Leistungen sind am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung erbringen. Stand: März 2014 Seite 18

19 Interdisziplinäres Team 3 Abs. 2 ASV-RL Kernteam Fachärzte, deren Kenntnisse und Erfahrungen in Abhängigkeit vom jeweiligen Krankheitsverlauf typischerweise bei einem Teil der Patientinnen und Patienten ergänzend benötigt werden. Ihr Tätigkeitsort für direkt an der Patientin oder an dem Patienten zu erbringende Leistungen muss in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar sein Eine institutionelle Benennung ist ausreichend MVZ oder BAG Stand: März 2014 Seite 19

20 Zuweisung und Überweisung 8 ASV-RL Überweisung durch Vertragsarzt Aber: Zuweisung ohne Überweisung, wenn Vertragsarzt im Indikationsgebiet ASV-Berechtigter ist hinzuzuziehende Fachärzte anderer Disziplinen Auf Überweisung 2 Abs. 4 Satz 2 ASV-RL Zuweisung ohne Überweisung aus stationärem Bereich Stand: März 2014 Seite 20

21 Überweisungen 24 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä Der Vertragsarzt hat die Durchführung erforderlicher diagnostischer oder therapeutischer Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt, eine nach 311 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V zugelassene Einrichtung, ein medizinisches Versorgungszentrum, einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung durch Überweisung auf vereinbartem Vordruck (Muster 6 bzw. Muster 10 der Vordruckvereinbarung) zu veranlassen. 24 Abs. 4 BMV-Ä Zur Gewährleistung der freien Arztwahl soll die Überweisung nicht auf den Namen eines bestimmten Vertragsarztes, sondern auf die Gebiets-, Teilgebiets- oder Zusatzbezeichnung ausgestellt werden, in deren Bereich die Überweisung ausgeführt werden soll. Eine namentliche Überweisung kann zur Durchführung bestimmter Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden an hierfür ermächtigte Ärzte bzw. ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen erfolgen. Stand: März 2014 Seite 21

22 Fragen der Praxis Wie kann eine Überweisung durch Vertragsärzte innerhalb eines ASV-Projektes gestaltet werden, damit innerhalb des Projektes eine Arztwahl möglich bleibt, aber nicht Ärzte eines anderen ASV-Projektes angelaufen werden? Wie kann bei nicht auf einen Namen ausgestellter Überweisung die Inanspruchnahme eines am eigenen ASV-Projekt beteiligten Arztes gewährleistet werden? Stand: März 2014 Seite 22

23 Sächliche Leistungskooperation 4 Abs. 1 Satz 2 und 3 ASV-RL Soweit in den Anlagen das Vorhalten bestimmter Bereiche (z.b. Intensivstation, Notfalllabor, bildgebende Diagnostik, 24-Stunden-Notfallversorgung) vorausgesetzt wird, kann dies auch im Rahmen einer vertraglich vereinbarten Kooperation erfolgen. Sofern eine Intensivstation, Notfalllabor oder 24- Stunden-Notfallversorgung vorzuhalten sind, müssen diese in 30-minütiger Entfernung vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar sein. Stand: März 2014 Seite 23

24 Fragen der Praxis Was kann und darf in den Verträgen über eine Leistungskooperation geregelt werden? Darf eine Vergütung für das Vorhalten bestimmter Bereiche erfolgen? Verbot der Zuweisung gegen Entgelt/Vorteil Stand: März 2014 Seite 24

25 Unerlaubte Zuwendungen/Beteiligungen BGH, Urteil vom (I ZR 231/10): Es stellt eine unangemessene unsachliche Einflussnahme auf die zahnärztliche Diagnose- und Therapiefreiheit dar, wenn sich Zahnärzte vertraglich verpflichten, ein von einer GmbH betriebenes Dentallabor mit sämtlichen bei der Behandlung ihrer Patienten anfallenden Dentallaborleistungen zu beauftragen und die Zahnärzte durch eine gesellschaftsrechtliche Konstruktion am Gewinn dieser GmbH partizipieren können (Juris, Leitsatz). Wie dargelegt, ist die Einschränkung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit und der Pflicht zur Wahrung der Patienteninteressen durch das Gewähren oder Inaussichtstellen von finanziellen Vorteilen untersagt. Grundlage des Verbots ist also nicht nur die Möglichkeit zur Erlangung wirtschaftlicher Vorteile, sondern deren Auswirkungen auf die im Streitfall durch die Kooperationsvereinbarung beeinträchtigte Entscheidungsfreiheit des Arztes im Sinne des Patientenwohls (Juris, Rn. 34). Stand: März 2014 Seite 25

26 gute Kooperationen schlechte Kooperationen? Stand: März 2014 Seite 26

27 Zulässige Einschränkungen der ärztlichen Unabhängigkeit bei Kooperationen? 32 MBO-Ä Unerlaubte Zuwendungen (1) Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, von Patientinnen und Patienten oder Anderen Geschenke oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern oder sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen, wenn hier-durch der Eindruck erweckt wird, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird. Eine Beeinflussung ist dann nicht berufswidrig, wenn sie einer wirtschaftlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise auf sozialrechtlicher Grundlage dient und der Ärztin oder dem Arzt die Möglichkeit erhalten bleibt, aus medizinischen Gründen eine andere als die mit finanziellen Anreizen verbundene Entscheidung zu treffen. Stand: März 2014 Seite 27

28 und wer entscheidet? Ethikkommissionen der Kammern? Clearingstelle der Deutschen Ärzte- und Psychotherapeutenschaft? oder? Stand: März 2014 Seite 28

29 R E C H T S A N W Ä L T E RA Prof. Dr. iur. Martin Stellpflug Kurfürstendamm 195, Berlin Tel: Fax: office@db-law.de I c h d a n k e f ü r I h r e A u f m e r k s a m k e i t