Formen unzulässiger und privilegierter Zusammenarbeit aus der Sicht der Krankenkassen unter Berücksichtigung von Selektivverträgen

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1 Formen unzulässiger und privilegierter Zusammenarbeit aus der Sicht der Krankenkassen unter Berücksichtigung von Selektivverträgen 16. Münsterische Sozialrechtstagung Münster, 12. November 2010

2 unzulässige Zusammenarbeit Fehlverhalten nach 197a SGB V Strafbarkeit Die unzulässige Zusammenarbeit hat viele Wechselwirkungen

3 Kritik an 128 SGB V Ausnahme für Notfälle bei Depotverbot Verpflichtung der Krankenkassen, Verstöße nach den Abs. 1 und 2 zu ahnden: Die Krankenkassen können nur Depots sowie die Zuweisung und Steuerung von Patienten nachweisen, aber nicht die Gewährung von wirtschaftlichen Vorteilen Information der Ärztekammern über mögliche Zuweisungen oder sonstige Formen unzulässiger Zusammenarbeit Ausschluss der Verbote in den Abs. 1 und 2 innerhalb von gesetzlich zulässigen Vereinbarungen von Krankenkassen mit Leistungserbringern 128 SGB V ist eine völlig missglückte Norm ohne Sinn und Verstand

4 Die Rolle des Arztes Arzt stellt die Diagnose und legt die Behandlung fest = Monopol angebotsinduzierte Nachfrage = Arzt generiert sich die Nachfrage selbst Steuerungsmöglichkeit hinsichtlich Patienten und Verordnungen Kann Forderungen für Zuweisung an Leistungserbringer stellen Kann mehr verordnen, als medizinisch notwendig ist Der Arzt ist die Schlüsselfigur im System

5 Die Rolle des Leistungserbringers Leistungserbringer will seinen Marktanteil vergrößern Er bietet Kooperationsmodelle an: Finanzielle Vorteile für den Arzt pro Patient, Verordnung oder Einweisung Bezahlen der Praxiseinrichtung, Gehalt der Sprechstundenhilfe Überteuerte Mieten für Depots, Beraterverträge, Übern. von Leasingraten Der Leistungserbringer ist vorrangig Unternehmer

6 Sanitätshäuser HG-Akustiker Reha-Einrichtungen Apotheker Das Vorgehen ist immer identisch: Versandhandel mit Kompressionsstrümpfen zwischen bayerischem Sanitätshaus und hannoverschem Arzt Arzt bezieht von einer weit entfernt liegenden Apotheke Arzneimittel, die nur an den Verbraucher abgegeben werden dürfen Krankenhaus Niedergelassener Arzt weist seine Patienten gegen Gewährung wirtschaftlicher Vorteile in Krkh ein Krankengymnasten Physiotherapeuten Patienten werden einem bestimmten Therapeuten zugewiesen, nicht selten mit Räumlichkeiten direkt in der Arztpraxis

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10 Der Betreiber weist dagegen den Betrugsvorwurf von sich und macht einen Fehler in der Abrechnungssoftware für die falschen Abrechnungen verantwortlich. Er kündigte an, gegen die Entscheidung Widerspruch einzulegen. Aufgrund der Beweislage gehen wir von einer Aufhebung des Beschlusses aus und werden gegebenenfalls den Fall auch dem Sozialgericht vorlegen, hieß es aus der Betreibergesellschaft. Berlin Finanzielle Unregelmäßigkeiten haben dazu geführt, dass die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Berlin das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) Atriomed in Berlin schließen will. Wie der Tagesspiegel am Mittwoch berichtete, hat der Zulassungsausschuss auf Antrag der KV sämtliche Sitze des Berliner MVZ gestrichen. Das Zentrum, in dem 17 Ärzte aus acht Fachrichtungen arbeiten, steht unter anderem unter dem Verdacht, falsch abgerechnet und nicht genehmigte Ärzte beschäftigt zu haben.

11 :47 Uhr Juni 2010 Razzia in Berliner DRK-Kliniken Die Polizei hat am Mittwoch mehrere Berliner DRK-Kliniken und Wohnungen von Ärzten durchsucht. Ein Chefarzt und zwei Geschäftsführer wurden verhaftet. Es besteht der Verdacht auf Abrechnungsbetrug und Körperverletzung.

12 Betrug durch Täuschung im Abrechnungsverfahren wird eine Leistung unzulässig erlangt Untreue Korruption Ärzte als Vertreter der Krankenkassen (BGH vom , Az.:4 StR ) Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr

13 299 Strafgesetzbuch Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr (1) Wer als Angestellter oder Beauftragter eines geschäftlichen Betriebes im geschäftlichen Verkehr einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er einen anderen bei dem Bezug von Waren oder gewerblichen Leistungen im Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Ebenso wird bestraft, wer im geschäftlichen Verkehr zu Zwecken des Wettbewerbs einem Angestellten oder Beauftragten eines geschäftlichen Betriebes einen Vorteil für diesen oder einen Dritten als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass er ihn oder einen anderen bei dem Bezug von Waren oder gewerblichen Leistungen in unlauterer Weise bevorzuge. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Handlungen im ausländischen Wettbewerb.

14 V o r h a n d e n e R e g e l u n g e n - Berufsordnung für Ärzte - Verträge zwischen KK und LE SGB V (seit ) Verstöße hiergegen... Die Rolle des Patienten... enthalten Marktverhaltensregeln im Sinne des Wettbewerbsrechts Eingriff in den Wettbewerb unter den nicht-ärztlichen und den ärztlichen Leistungserbringern Wettbewerbsrecht schützt den Patienten als Verbraucher vor unangemessener, unsachlicher Beeinflussung

15 Musterberufsordnung für Ärzte 3 Abs Abs Abs. 5 Ärztinnen und Ärzten ist untersagt, im Zusammenhang mit der Ausübung ihrer ärztlichen Tätigkeit Waren und andere Gegenstände abzugeben oder unter ihrer Mitwirkung abgeben zu lassen sowie gewerbliche Dienstleistungen zu erbringen oder erbringen zu lassen, soweit nicht die Abgabe des Produkts oder die Dienstleistung wegen ihrer Besonderheiten notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie sind. Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder Medizinprodukten eine Vergütung oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern, sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen. Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, Patientinnen und Patienten ohne hinreichenden Grund an bestimmte Apotheken, Geschäfte oder Anbieter von gesundheitlichen Leistungen zu verweisen.

16 10 Bundesrahmenvertrag keine Hilfsmitteldepots keine regelmäßigen, vorterminierten Sprechstunden keine Beeinflussung der Versicherten Im Einzelfall Beratungen und Notfallversorgungen durch den Leistungserbringer in der Arztpraxis auf Anforderung des Arztes zulässig sind Anpassungsleistungen von individuell gefertigten Hilfsmitteln durch den Leistungserbringer in der Arztpraxis gemeinsam mit dem Arzt Voraussetzung: Aus medizinischen Gründen erforderlich keine Vergütung von Dienstleistungen in Verbindung mit der Leistungserbringung keine Vergütung für die Zuweisung von Patienten oder Verordnungen keine Zusammenarbeit, die eine Ausweitung der Versorgung zum Ziel hat Orientierung an den Versorgungsnotwendigkeiten des Patienten

17 Folgen bei bestätigtem Verdacht von nicht nur geringfügiger Bedeutung Bei unzulässiger Zusammenarbeit ohne Indizien auf die Gewährung wirtschaftlicher Vorteile Bei Ausweitung der Verordnungsweise, Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot Bei unzulässiger Zusammenarbeit mit Indizien auf die Gewährung Wirtschaftliche Vorteile Strafanzeige wegen Betruges (LE) Strafanzeige wegen Betruges (LE) und Untreue (Arzt) Strafanzeige wegen Betruges und wegen Korruptionsdelikten

18 Formen privilegierter Zusammenarbeit Verträge der Krankenkassen über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung interdisziplinar-fachübergreifende Versorgung AOP-Verträge bei hoch spezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Insgesamt etwa Verträge = Vergütungsvolumen knapp Euro KKH-Allianz zurzeit 83 Verträge, zum Jahresende knapp 100 Verträge echte Leistungen werden vergütet, Versicherte profitieren von der engen Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung Krankenkasse kann hierbei auf Einweisung angewiesen sein Rückkoppelung zwischen IGV und 197a-Stelle 140a ff. SGB V

19 Formen privilegierter Zusammenarbeit

20 Formen privilegierter Zusammenarbeit

21 Formen privilegierter Zusammenarbeit fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen mindestens zwei Vertragsärzte angestellte Ärzte im Grunde Beteiligung aller Leistungserbringerarten möglich (aber keine Pharmahersteller) MVZ braucht Zulassung durch die KV derzeit etwa Zulassungen Vertragsärzte, angestellte Ärzte Gründer überwiegend Vertragsärzte und Krankenhäuser knapp 40 % in Trägerschaft eines Krankenhauses knapp 50 % in Trägerschaft von Vertragsärzten Nachteile: intransparente Beziehungen, starke Verquickung der Beteiligten 95 SGB V

22 Formen privilegierter Zusammenarbeit Krkh Physio GP mit VÄ und angestellten Ärzten Reha Apotheke

23 Das Leben kommt auf alle Fälle aus einer Zelle. Doch manchmal endet s auch bei Strolchen in einer solchen. Heinz Erhardt

24 Kontakt: Dipl.-Jur. Dina Michels, MBA (Risk & Fraud Management) KKH-Allianz Leiterin Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen Karl-Wiechert-Allee Hannover Telefon: Fax: