E R G Ä N Z E N D E E R L Ä U T E R U N G E N

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1 DER SOZIALLEISTUNGSTRÄGER UND DER VERBÄNDE DER LEISTUNGSANBIETER NACH SGB XI ZU DEN RAHMENVERTRÄGEN* GEM. 75 ABS. 1 SGB XI IN RHEINLAND-PFALZ Stand I. - Vollstationäre Pflege ( 43 SGB XI) II. - Kurzzeitpflege ( 42 SGB XI) III. - Teilstationäre Pflege ( 41 SGB XI) * Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationäre Pflege in Rheinland-Pfalz vom * Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI zur Kurzzeitpflege in Rheinland-Pfalz vom * Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI zur teilstationären Pflege in Rheinland-Pfalz vom

2 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 2 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI INHALTSVERZEICHNIS ALLGEMEINES 3 I. VOLLSTATIONÄRE PFLEGE 4 II. KURZZEITPFLEGE 13 III. TEILSTATIONÄRE PFLEGE 18 ANLAGE

3 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 3 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI ALLGEMEINES Ziel dieses Papieres ist es, gemeinsam ergänzende Erläuterungen zu den Inhalten der Rahmenverträge nach 75 SGB XI für die vollstationäre Pflege, die Kurzzeitpflege und die teilstationäre Pflege zu geben. Die Erläuterungen erfolgen gemäß der Systematik der Rahmenverträge. Sie sollen zu einer einheitlichen Anwendung der Rahmenverträge beitragen und Hilfestellungen geben.

4 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 4 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI I. VOLLSTATIONÄRE PFLEGE 1 Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen Abs. 5: Behandlungspflege Gem. Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) vom , in Kraft ab erbringen die Pflegeeinrichtungen im Rahmen der Leistungen der 41, 42 und 43 SGB XI neben den pflegebedingten Leistungen und der sozialen Betreuung auch die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, soweit sie nicht vom behandelnden Arzt selbst zu erbringen sind, bis zum weiter. 2 Unterkunft und Verpflegung Abs. 1 und 2: Getränkeversorgung Es ist zwingend sicherzustellen, daß den Bewohnern als Regelleistung uneingeschränkt, jederzeit frei zugänglich und ausreichend Getränke zur Deckung ihres Flüssigkeitsbedarfes zur Verfügung gestellt werden (Tee, Mineralwasser). Abs. 2: Wäscheversorgung Die chemische Reinigung der persönlichen Wäsche und Kleidung zu Lasten des Bewohners anstelle des maschinellen Waschen und Bügelns durch die Einrichtung kommt nur in Frage, wenn sie notwendig oder explizit vom Bewohner gewünscht wird. 3 Zusatzleistungen Definition Regelleistungen: Regelleistungen sind die zwischen den Vereinbarungspartnern vereinbarten Leistungen, die durch die Heimentgelte (Pflegevergütung, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen) abgegolten sind. Definition Zusatzleistungen: Zusatzleistungen sind besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung oder zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen. Sie sind dadurch gekennzeichnet, daß sie über das Maß des Notwendigen hinausgehen. Definition sonstige Leistungen: Dies sind solche Leistungen, die weder Inhalt der Regelleistungen noch der Zusatzleistungen sind. Sie können zusätzlich anfallen.

5 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 5 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI Beispielhafte Aufzählung möglicher Zusatzleistungen gem. 88 SGB XI, die von den Einrichtungen erbracht und angeboten werden können: - Änderung von persönlichen Kleidungsstücken - Telefongebühren bei hauseigener Telefonanlage - Hilfen beim Ein- und Auszug: Räumungen sowie Zwischenlagern von Gegenständen - vom Bewohner gewünschte handwerkliche Dienste und Reparaturen persönlicher Gegenstände - Fahr- und Begleitdienste, die über die allgemeinen Pflegeleistungen und die soziale Betreuung hinausgehen und vom Bewohner gewünscht sind - Kennzeichnung und Instandhaltung der persönlichen Wäsche und Bekleidung - Zimmerservice, soweit er nicht pflegerisch oder krankheitsbedingt notwendig ist - über das Regelleistungsangebot hinausgehende Speisen- und Getränkeversorgung Über Regel- und Zusatzleistungen hinaus können die Pflegeeinrichtung oder Dritte sonstige Leistungen anbieten und dem Bewohner bei Inanspruchnahme gesondert in Rechnung stellen. Hierzu zählen z.b.: - Frisörleistungen - kosmetische Fußpflege/Maniküre - Gästeessen, Cafeteria, Kiosk - Versorgung von Haustieren des Bewohners - Garagenbenutzung - medizinische Fußpflege, Massagen, Physiotherapie, Krankengymnastik soweit nicht ärztlich verordnet - chemische Reinigung von Kleidung Folgende Leistungen, die nicht gesondert berechnet werden dürfen, weil sie zur Regelversorgung gehören seien nochmals ausdrücklich aufgeführt: - aktivierende therapeutische Gruppenarbeit - Bearbeitungsgebühr z.b. für die Aufnahme - Barbetrags- bzw. Geldverwaltung für den Bewohner auf dessen Wunsch - Hilfe und Unterstützung beim Umzug innerhalb der Einrichtung 13 Mitteilungen Abs. 2 : Für die Mitteilungen nach 13 Abs. 2 über die Aufnahme und Entlassung des Bewohners sind die in der Anlage beigefügten Formblätter zu verwenden. 15 Dokumentation der Pflege Die Landesverbände der Pflegekassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Heimaufsichten in Rheinland-Pfalz haben ein Merkblatt über die Gemeinsamen Anforderungen an die Inhalte der Pflegedokumentation sowie an die Medikamentenversorgung in Heimen der Altenhilfe

6 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 6 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI konzipiert, welches Hilfestellungen geben soll. Dieses Merkblatt ist in der Anlage beigefügt. 16 Abrechnungsverfahren Diese Erläuterungen sollen auch zu einem einheitlichen Verfahren bei der Abrechnung von Pflegeleistungen beitragen und Hilfestellungen geben. Die Rechnungen sind bis zum fünften des Folgemonats, für den sie gelten sollen, bei den für die Abrechnung zuständigen Stellen der Pflegekassen einzureichen. Die Rechnungen sind für den AOK-Bereich direkt an die zuständige Regionaldirektion zu senden; für die Ersatzkassen an die jeweilige Geschäftsstelle, bei welcher der Versicherte geführt wird. Bei Einreichung der Rechnungen sollen folgende Angaben enthalten sein: a) Name und Vorname des Versicherten b) Vers.-Nummer bzw. KK-Nummer c) IK-Nummer d) Anwesenheitszeiten e) Abwesenheitszeiten und grund f) Pflegestufe des Bewohners g) Pflegevergütung, Ausbildungsbeträge 1, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung, gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen h) Gesamtheimentgelt i) Leistungsbetrag der Pflegekassen Das in der Anlage beigefügte Muster soll für die Abrechnung benutzt werden bzw. bei der Abrechnung sollten die darin aufgeführten Angaben enthalten sein. Ermittlung des Heimentgeltes Berechnung des Leistungsbetrages der Pflegekassen Die Leistungspflicht der Pflegekassen zur pauschalen Übernahme von pflegebedingten Aufwendungen, Ausbildungsvergütungen gem. 82 a SGB XI Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege Aufwendungen für soziale Betreuung 1 Ausbildungsbetrag und Ausbildungsausgleichsbetrag

7 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 7 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI besteht in Höhe von: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III bei Härtefällen Leistungsbetrag (monatlich) EUR 1,279 EUR EUR EUR Die Leistungsbeträge der Pflegekasse sind auf max. 75 % des Gesamtheimentgeltes begrenzt. Das monatliche Gesamtheimentgelt muß bei Beanspruchung der vollen Leistungsbeträge die folgenden Betragshöhen je Pflegestufe überschreiten: Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III bei Härtefällen 75 %-Grenze (monatlich) 1.364,00 EUR 1.705,33 EUR 1.909,33 EUR 2.250,67 EUR Unterschreitet das monatliche Gesamtheimentgelt die Beträge der jeweiligen Pflegestufe, so beträgt der Leistungsbetrag lediglich 75 % des entsprechenden monatlichen Gesamtheimentgeltes. 43 Abs. 5 Satz 2 SGB XI ist zu berücksichtigen. Berechnungsgrundlage Gemäß 16 Abs. 2 Buchstabe a des Rahmenvertrages nach 75 SGB XI in Rheinland-Pfalz wird das monatliche Gesamtheimentgelt anhand der Anzahl der Pflegetage berechnet. Abrechnung Aufnahme und Entlassung mitten im Monat Der Aufnahme- und der Entlassungstag gelten je als ein voller Anwesenheitstag. Bei Verlegung in andere Pflegeeinrichtungen darf die entlassende Einrichtung den Entlassungstag nicht berechnen. Die aufnehmende Einrichtung ist berechtigt, ihn als Aufnahmetag zu berechnen. Aufnahme und Entlassung bzw. Verlegung sind dem Kostenträger (Pflegekasse, ggf. SH-Träger) unverzüglich mitzuteilen.

8 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 8 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI Abrechnung bei vorübergehender Abwesenheit Für die Abrechnung bei vorübergehender Abwesenheit findet 26 Abwesenheit des Pflegebedürftigen des Rahmenvertrages nach 75 SGB XI Anwendung. Dort ist festgelegt, daß bei vorübergehender Abwesenheit eines Bewohners für jeden vollen Kalendertag eine Platzgebühr bezahlt wird, und zwar bei Reha- oder Krankenhausaufenthalt für diese Dauer und bei sonstiger Abwesenheit bis zur Höchstdauer von 21 Tagen pro Kalenderjahr Für den Zeitraum in dem eine Platzgebühr entrichtet wird, ist der Pflegeplatz freizuhalten. Die Platzgebühr beträgt 60 v. H. des Gesamtheimentgeltes. Abrechnung bei Änderung der Pflegestufe Eine Herabstufung kann unter Beachtung des 48 SGB X immer nur für die Zukunft vorgenommen werden, wobei auch hier immer auf den 1. eines Monats abgestellt wird, so daß eine getrennte Berechnung der Monatspauschalen für Monatsteile entfällt. Eine Heraufstufung im Laufe des Monats erfordert keine getrennte Berechnung der Monatspauschale für die Monatsteile. Zugrundegelegt wird immer die günstigere (höhere) Pflegestufe für den vollen Monat. Ab dem Zeitpunkt der Herab- bzw. Heraufstufung ist die Pflegevergütung der neuen Pflegestufe zu berücksichtigen. Abrechnung bei Wechsel der Einrichtung Beim Wechsel der stationären Einrichtung im Laufe eines Monats sind die Pflegekassen vorrangig gegenüber dem abgebenden Pflegeheim entsprechend der erteilten Kostenzusage zur Zahlung verpflichtet. Dem aufnehmenden Pflegeheim steht nach Erteilung einer Kostenzusage ggf. nur noch der Differenzbetrag bis höchstens zur Monatspauschale der jeweiligen Pflegestufe zu. Auf jeden Fall stellt die Monatspauschale die Obergrenze dar.

9 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 9 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI BEISPIEL 1 BERECHNUNG BEI AUSSCHÖPFUNG DES PAUSCHALLEISTUNGSBETRAGES DER PFLEGEKASSEN Pflegestufe tägl. Gesamtheimentgelt Monat II 77,00 EUR Juni Anwesenheitstage 30 SGB XI-Pflegestufe vom bis Tage tägliches Gesamtheimentgelt monatliches Gesamtheimentgelt ,00 EUR EUR 1. Vergleichsbetrag davon 75 % 1.732,50 EUR 2. Leistungshöchstbetrag Pflegestufe II 1.279,00 EUR Leistungsbetrag Pflegekasse Vom Heimbewohner zu zahlender Rechnungsbetrag EUR EUR BEISPIEL 2 BERECHNUNG BEI NICHTAUSSCHÖPFUNG DES PAUSCHALLEISTUNGSBETRAGES DER PFLEGEKASSEN Pflegestufe tägl. Gesamtheimentgelt Monat I 40,00 EUR Juli Anwesenheitstage 31 SGB XI-Pflegestufe vom bis Tage tägliches Gesamtheimentgelt monatliches Gesamtheimentgelt I ,00 EUR EUR 1. Vergleichsbetrag davon 75 % 930,00 EUR 2. Leistungshöchstbetrag Pflegestufe I 1.023,00 EUR Leistungsbetrag Pflegekasse Vom Heimbewohner zu zahlender Rechnungsbetrag 930 EUR 310 EUR

10 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 10 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI BEISPIEL 3 BERECHNUNG BEI WECHSEL DER EINRICHTUNG IM LAUFENDEN MONAT ENTLASSENDE EINRICHTUNG Pflegestufe tägl. Gesamtheimentgelt II 77,00 EUR Entlassung Anwesenheitstage 14 SGB XI-Pflegestufe vom bis Tage tägliches Gesamtheimentgelt monatliches Gesamtheimentgelt II ,00 EUR EUR 1. Vergleichsbetrag davon 75 % 808,50 EUR 2. Leistungshöchstbetrag 1.279,00 EUR Leistungsbetrag Pflegekasse Vom Heimbewohner zu zahlender Rechnungsbetrag 808,50 EUR 269,50 EUR BEISPIEL 4 BERECHNUNG BEI WECHSEL DER EINRICHTUNG IM LAUFENDEN MONAT AUFNEHMENDE EINRICHTUNG Pflegestufe tägl. Gesamtheimentgelt II 77,00 EUR Aufnahme Anwesenheitstage 17 SGB XI-Pflegestufe vom bis Tage tägliches Gesamtheimentgelt II ,00 EUR 1.309,00 EUR 1. Vergleichsbetrag davon 75 % 981,75 EUR 2. Leistungshöchstbetrag Pflegestufe II 1.279,00 EUR Leistungsbetrag Pflegekasse monatliches Gesamtheimentgelt Differenzbetrag 470,50 EUR Vom Heimbewohner zu zahlender Rechnungsbetrag 838,50 EUR

11 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 11 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI BEISPIEL 5 BERECHNUNG BEI ABWESENHEIT (KH-AUFENTHALT) Pflegestufe tägl. Gesamtheimentgelt II 77,00 EUR KH-Behandlung bis Platzgebühr (%) 60% SGB XI-Pflegestufe vom bis Tage Platzgebühr monatliches Gesamtheimentgelt II ,00 EUR % 231,00 EUR ,00 EUR 1. Vergleichsbetrag davon 75 % 1.674,75 EUR 2. Leistungshöchstbetrag Pflegestufe II 1.279,00 EUR Leistungsbetrag Pflegekasse Vom Heimbewohner zu zahlender Rechnungsbetrag 1.279,00 EUR 1.044,00 EUR BEISPIEL 6 BERECHNUNG BEI WECHSEL DER PFLEGESTUFE IM LAUFENDEN MONAT Pflegestufe II tägl. Gesamtheimentgelt Höhergruppierung tägl. Gesamtheimentgelt 77,00 EUR in Pflegestufe III 97,00 EUR zum SGB XI-Pflegestufe vom bis Tage tägl. Gesamtheimentgelt monatliches Gesamtheimentgelt II ,00 EUR 1.078,00 EUR III ,00 EUR 1.649,00 EUR 2.727,00 EUR 1. Vergleichsbetrag davon 75 % 2.045,25 EUR 2. Leistungshöchstbetrag Pflegestufe III 1.432,00 EUR Leistungsbetrag Pflegekasse Vom Heimbewohner zu zahlender Rechnungsbetrag 1.432,00 EUR 1.295,00 EUR

12 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger und der Verbände der Leistungsanbieter nach SGB XI - Seite 12 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 Abs. 1 SGB XI 17 Zahlungsweise Von den Pflegekassen werden die Leistungsbeträge nach Vorlage der Rechnung mit befreiender Wirkung direkt an die Einrichtungen gezahlt (vergl. hierzu 87 a SGB XI). 20 Sicherstellung der Leistung, Qualifikation des Personals Abs. 6: Der Anzeige zum Nachweis der Qualifikation beizufügen sind: - Kopie der Berufsurkunde - Bestätigung einer mindestens 2jährigen hauptberuflichen Ausübung des o.g. Berufes innerhalb der letzten 5 Jahre (ggf. Nachweis über Verlängerung der Rahmenfrist gem. 71 Abs. 3 SGB XI) - Nachweis über eine leitungsbezogene Weiterbildung mit mind. 460 Stunden - polizeiliches Führungszeugnis Abs. 7: Mitteilungspflichtige Änderungen sind z.b. Platzzahländerung, Änderung des aufzunehmenden Personenkreises (nicht jedoch Bewohnerstrukturveränderungen). 22 Nachweis des Personaleinsatzes Dienstpläne sind Dokumente, in denen alle Eintragungen (auch Änderungen) transparent und nachvollziehbar erfolgen müssen. Sie sind mindestens 5 Jahre aufzubewahren. 26 Abwesenheit des Pflegebedürftigen Aufgrund der Verlängerung der Regelungen des 43 Abs. 5 SGB XI in der bestehenden Form hat 26 des Rahmenvertrages nach 75 SGB XI weiterhin Bestand.

13 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 13 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi II. KURZZEITPFLEGE 1 Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen Abs. 4: Soziale Betreuung Im Rahmen der Kurzzeitpflege soll insbesondere im Anschluß an eine stationäre Behandlung eine Clearingfunktion mit dem Ziel der Sicherstellung der Versorgung im Anschluß an die Kurzzeitpflegemaßnahme übernommen werden. Abs. 5: Behandlungspflege Gem. Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) vom , in Kraft ab erbringen die Pflegeeinrichtungen im Rahmen der Leistungen der 41, 42 und 43 SGB XI neben den pflegebedingten Leistungen und der sozialen Betreuung auch die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, soweit sie nicht vom behandelnden Arzt selbst zu erbringen sind, bis zum weiter. 2 Unterkunft und Verpflegung Abs. 1 und 2: Getränkeversorgung Es ist zwingend sicherzustellen, daß den Bewohnern als Regelleistung uneingeschränkt, jederzeit frei zugänglich und ausreichend Getränke zur Deckung ihres Flüssigkeitsbedarfes zur Verfügung gestellt werden (Tee, Mineralwasser). Abs. 2: Wäscheversorgung Die chemische Reinigung der persönlichen Wäsche und Kleidung zu Lasten des Bewohners anstelle des maschinellen Waschen und Bügelns durch die Einrichtung kommt nur in Frage, wenn sie notwendig oder explizit vom Bewohner gewünscht wird. Bei der Kurzzeitpflege ist die Kennzeichnung der persönlichen Wäsche und Kleidung für die Inanspruchnahme der Wäscheversorgung unabdingbar. 3 Zusatzleistungen Definition Regelleistungen: Regelleistungen sind die zwischen den Vereinbarungspartnern vereinbarten Leistungen, die durch die Heimentgelte (Pflegevergütung, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen) abgegolten sind. Definition Zusatzleistungen: Zusatzleistungen sind besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung oder zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen. Sie sind dadurch gekennzeichnet, daß sie über das Maß des Notwendigen hinausgehen.

14 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 14 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi Definition sonstige Leistungen: Dies sind solche Leistungen, die weder Inhalt der Regelleistungen noch der Zusatzleistungen sind. Sie können zusätzlich anfallen. Beispielhafte Aufzählung möglicher Zusatzleistungen gem. 88 SGB XI, die von den Einrichtungen erbracht und angeboten werden können: - Änderung von persönlichen Kleidungsstücken - Telefongebühren bei hauseigener Telefonanlage - Hilfen beim Ein- und Auszug: Räumungen sowie Zwischenlagern von Gegenständen - vom Bewohner gewünschte handwerkliche Dienste und Reparaturen persönlicher Gegenstände - Fahr- und Begleitdienste, die über die allgemeinen Pflegeleistungen und die soziale Betreuung hinausgehen und vom Bewohner gewünscht sind - Kennzeichnung und Instandhaltung der persönlichen Wäsche und Bekleidung - Zimmerservice, soweit er nicht pflegerisch oder krankheitsbedingt notwendig ist - über das Regelleistungsangebot hinausgehende Speisen- und Getränkeversorgung Über Regel- und Zusatzleistungen hinaus können die Pflegeeinrichtung oder Dritte sonstige Leistungen anbieten und dem Bewohner bei Inanspruchnahme gesondert in Rechnung stellen. Hierzu zählen z.b.: - Frisörleistungen - kosmetische Fußpflege/Maniküre - Gästeessen, Cafeteria, Kiosk - Versorgung von Haustieren des Bewohners - Garagenbenutzung - medizinische Fußpflege, Massagen, Physiotherapie, Krankengymnastik soweit nicht ärztlich verordnet - chemische Reinigung von Kleidung Folgende Leistungen, die nicht gesondert berechnet werden dürfen, weil sie zur Regelversorgung gehören seien nochmals ausdrücklich aufgeführt: - aktivierende therapeutische Gruppenarbeit - Bearbeitungsgebühr z.b. für die Aufnahme - Barbetrags- bzw. Geldverwaltung für den Bewohner auf dessen Wunsch - Hilfe und Unterstützung beim Umzug innerhalb der Einrichtung 7 Bewilligung der Leistungen Abs. 3 Die Begutachtungsrichtlinien vom führen hierzu u.a. aus, dass wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung (z.b. Kurzzeitpflege) eine Begutachtung erforderlich ist, ist die Begutachtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche durchzuführen ist.

15 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 15 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi 13 Mitteilungen Abs. 1 : Die Mitteilungspflicht gilt nur für Kurzzeitpflegegäste, die einen Anspruch auf Leistungen gegenüber der Pflegekasse haben. Für die Mitteilungen nach 13 Abs. 1 über die Aufnahme und Entlassung des Bewohners sind die in der Anlage beigefügten Formblätter zu verwenden. 15 Dokumentation der Pflege Die Landesverbände der Pflegekassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Heimaufsichten in Rheinland-Pfalz haben ein Merkblatt über die Gemeinsamen Anforderungen an die Inhalte der Pflegedokumentation sowie an die Medikamentenversorgung in Heimen der Altenhilfe konzipiert, welches Hilfestellungen geben soll. Dieses Merkblatt ist in der Anlage beigefügt. 16 Abrechnungsverfahren Diese Erläuterungen sollen auch zu einem einheitlichen Verfahren bei der Abrechnung von Pflegeleistungen beitragen und Hilfestellungen geben. Die Rechnungen sind bis zum fünften des Folgemonats, für den sie gelten sollen, bei den für die Abrechnung zuständigen Stellen der Pflegekassen einzureichen. Die Rechnungen sind für den AOK-Bereich direkt an die zuständige Regionaldirektion zu senden; für die Ersatzkassen an die jeweilige Geschäftsstelle, bei welcher der Versicherte geführt wird. Bei Einreichung der Rechnungen sollen folgende Angaben enthalten sein: a) Name und Vorname des Versicherten b) Vers.-Nummer bzw. KK-Nummer c) IK-Nummer d) Anwesenheitszeiten e) Abwesenheitszeiten und grund f) Pflegestufe des Bewohners g) Pflegevergütung, Ausbildungsbeträge 2, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung, gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen h) Gesamtheimentgelt 2 Ausbildungsbetrag und Ausbildungsausgleichsbetrag

16 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 16 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi Ermittlung des Kurzeitpflegeentgeltes Leistungsbetrag der Pflegekassen Die Leistungspflicht der Pflegekassen zur pauschalen Übernahme von pflegebedingten Aufwendungen, Ausbildungsvergütungen gem. 82 a SGB XI Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege Aufwendungen für soziale Betreuung besteht bis zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 1.432,00 EUR je Kalenderjahr oder maximal 28 Tagen im Kalenderjahr. Berechnungsgrundlage Gemäß 16 Abs. 2 Buchstabe a des Rahmenvertrages zur Kurzzeitpflege nach 75 SGB XI in Rheinland-Pfalz wird das Kurzzeitpflegeentgelt anhand der Anzahl der Pflegetage berechnet. Abrechnung Aufnahme und Entlassung mitten im Monat Der Aufnahme- und der Entlassungstag gelten je als ein voller Anwesenheitstag. Bei Verlegung in andere Pflegeeinrichtungen darf die entlassende Einrichtung den Entlassungstag nicht berechnen. Die aufnehmende Einrichtung ist berechtigt, ihn als Aufnahmetag zu berechnen. Aufnahme und Entlassung bzw. Verlegung sind dem Kostenträger (Pflegekasse, ggf. SH-Träger) unverzüglich mitzuteilen. Abrechnung bei vorübergehender Abwesenheit Für die Abrechnung bei vorübergehender Abwesenheit findet 26 Abwesenheit des Pflegebedürftigen des Rahmenvertrages zur Kurzzeitpflege in Rheinland-Pfalz nach 75 Abs. 1 SGB XI Anwendung. Dort ist festgelegt, daß bei vorübergehender Abwesenheit eines Bewohners für jeden vollen Kalendertag eine Platzgebühr berechnet werden kann Die Platzgebühr umfaßt ausschließlich die gesondert berechenbaren Investitionsaufwendungen und 80 v. H. des Entgeltes für Unterkunft und Verpflegung, sofern der Platz für diesen Zeitraum freigehalten wird.

17 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 17 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi Abrechnung bei Änderung der Pflegestufe Ab dem Zeitpunkt der Herab- bzw. Heraufstufung ist die Pflegevergütung der neuen Pflegestufe zu berücksichtigen. Abrechnung bei Wechsel der Kurzzeitpflegeeinrichtung Beim Wechsel der Kurzzeitpflegeeinrichtung während der Dauer der Kurzzeitpflegemaßnahme sind die Pflegekassen vorrangig gegenüber dem abgebenden Pflegeheim entsprechend der erteilten Kostenzusage zur Zahlung verpflichtet. Dem aufnehmenden Pflegeheim steht nach Erteilung einer Kostenzusage ggf. nur noch der Differenzbetrag bis höchstens zum Gesamtleistungsbetrag der Pflegekasse zu. 17 Zahlungsweise Von den Pflegekassen werden die Leistungsbeträge nach Vorlage der Rechnung mit befreiender Wirkung direkt an die Einrichtungen gezahlt (vergl. hierzu 87 a SGB XI). 20 Sicherstellung der Leistung, Qualifikation des Personals Abs. 6: Der Anzeige zum Nachweis der Qualifikation beizufügen sind: - Kopie der Berufsurkunde - Bestätigung einer mindestens 2jährigen hauptberuflichen Ausübung des o.g. Berufes innerhalb der letzten 5 Jahre (ggf. Nachweis über Verlängerung der Rahmenfrist gem. 71 Abs. 3 SGB XI) - Nachweis über eine leitungsbezogene Weiterbildung mit mind. 460 Stunden - polizeiliches Führungszeugnis Abs. 7: Mitteilungspflichtige Änderungen sind z.b. Platzzahländerung, Änderung des aufzunehmenden Personenkreises (nicht jedoch Bewohnerstrukturveränderungen). 22 Nachweis des Personaleinsatzes Dienstpläne sind Dokumente, in denen alle Eintragungen (auch Änderungen) transparent und nachvollziehbar erfolgen müssen. Sie sind mindestens 5 Jahre aufzubewahren.

18 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 18 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi III. TEILSTATIONÄRE PFLEGE 1 Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen Abs. 5: Behandlungspflege Gem. Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) vom , in Kraft ab erbringen die Pflegeeinrichtungen im Rahmen der Leistungen der 41, 42 und 43 SGB XI neben den pflegebedingten Leistungen und der sozialen Betreuung auch die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, soweit sie nicht vom behandelnden Arzt selbst zu erbringen sind, bis zum weiter. Abs. 7 : Beförderung Diese Regelung entspricht der Anforderung des 41 Abs. 1 SGB XI. 2 Unterkunft und Verpflegung Abs. 1 und 2: Getränkeversorgung Es ist zwingend sicherzustellen, daß den Bewohnern als Regelleistung uneingeschränkt, jederzeit frei zugänglich und ausreichend Getränke zur Deckung ihres Flüssigkeitsbedarfes zur Verfügung gestellt werden (Tee, Mineralwasser). Abs. 2: Wäscheversorgung Die Wäscheversorgung in der teilstationären Pflege umfaßt nicht die persönliche Wäsche und Bekleidung. 3 Zusatzleistungen Definition Regelleistungen: Regelleistungen sind die zwischen den Vereinbarungspartnern vereinbarten Leistungen, die durch die Heimentgelte (Pflegevergütung, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen) abgegolten sind. Definition Zusatzleistungen: Zusatzleistungen sind besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung oder zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen. Sie sind dadurch gekennzeichnet, daß sie über das Maß des Notwendigen hinausgehen. Definition sonstige Leistungen: Dies sind solche Leistungen, die weder Inhalt der Regelleistungen noch der Zusatzleistungen sind. Sie können zusätzlich anfallen.

19 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 19 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi 16 Abrechnungsverfahren Diese Erläuterungen sollen auch zu einem einheitlichen Verfahren bei der Abrechnung von Pflegeleistungen beitragen und Hilfestellungen geben. Die Rechnungen sind bis zum fünften des Folgemonats, für den sie gelten sollen, bei den für die Abrechnung zuständigen Stellen der Pflegekassen einzureichen. Die Rechnungen sind für den AOK-Bereich direkt an die zuständige Regionaldirektion zu senden; für die Ersatzkassen an die jeweilige Geschäftsstelle, bei welcher der Versicherte geführt wird. Bei Einreichung der Rechnungen sollen folgende Angaben enthalten sein: a) Name und Vorname des Versicherten b) Vers.-Nummer bzw. KK-Nummer c) IK-Nummer d) Anwesenheitszeiten e) Abwesenheitszeiten und grund f) Pflegestufe des Bewohners g) Pflegevergütung, ggf. Ausbildungsbeträge 3, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung, gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen h) Gesamtheimentgelt Es besteht die Möglichkeit auch halbe Pflegetage zu vereinbaren und abzurechnen. Leistungsbetrag der Pflegekassen Die Leistungspflicht der Pflegekassen zur Übernahme von pflegebedingten Aufwendungen incl. Beförderungskosten gem. 41 Abs. 1 SGB XI, ggf. Ausbildungsvergütungen gem. 82 a SGB XI Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege Aufwendungen für soziale Betreuung besteht bis zu Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Leistungsbetrag (je Kalendermonat) 384 EUR 921 EUR EUR 3 Ausbildungsbetrag und Ausbildungsausgleichsbetrag

20 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 20 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi Berechnungsgrundlage Gemäß 16 Abs. 2 Buchstabe a des Rahmenvertrages zur teilstationären Pflege nach 75 SGB XI in Rheinland-Pfalz wird das Entgelt anhand der Anzahl der Pflegetage bzw. halbe Pflegetage berechnet. Abrechnung bei vorübergehender Abwesenheit Für die Abrechnung bei vorübergehender Abwesenheit findet 26 Abwesenheit des Pflegebedürftigen des Rahmenvertrages zur teilstationären Pflege in Rheinland-Pfalz nach 75 Abs. 1 SGB XI Anwendung. Dort ist festgelegt, daß bei vorübergehender Abwesenheit die Pflegevergütung, 50 v.h. des Entgeltes für Unterkunft und Verpflegung und die gesondert berechenbaren Investitionsaufwendungen bis zu drei Tagen im Kalendermonat berechnet werden können vorausgesetzt: der Platz wird nicht anderweitig belegt es erfolgte nicht innerhalb von drei Wochen vor der Abwesenheit eine entsprechende Mitteilung des Tagespflegegastes über die Abwesenheit Die Drei-Wochen-Frist ist als Mindestzeitraum zu verstehen. 17 Zahlungsweise Von den Pflegekassen werden die Leistungsbeträge nach Vorlage der Rechnung mit befreiender Wirkung direkt an die Einrichtungen gezahlt (vergl. hierzu 87 a SGB XI). 20 Sicherstellung der Leistung, Qualifikation des Personals Abs. 5: Der Anzeige zum Nachweis der Qualifikation beizufügen sind: - Kopie der Berufsurkunde - Bestätigung einer mindestens 2jährigen hauptberuflichen Ausübung des o.g. Berufes innerhalb der letzten 5 Jahre (ggf. Nachweis über Verlängerung der Rahmenfrist gem. 71 Abs. 3 SGB XI) - Nachweis über eine leitungsbezogene Weiterbildung mit mind. 460 Stunden - polizeiliches Führungszeugnis Abs. 6: Mitteilungspflichtige Änderungen sind z.b. Platzzahländerung, Änderung des aufzunehmenden Personenkreises (nicht jedoch Bewohnerstrukturveränderungen).

21 der rheinland-pfälzischen Sozialleistungsträger u. der Verbände der Leistungsanbieter n. SGB XI - Seite 21 - Stand: zu den Rahmenverträgen gem. 75 SGB Xi 22 Nachweis des Personaleinsatzes Dienstpläne sind Dokumente, in denen alle Eintragungen (auch Änderungen) transparent und nachvollziehbar erfolgen müssen. Sie sind mindestens 5 Jahre aufzubewahren. Exkurs und Nachtrag zur Rahmenvereinbarung gem. 86 Abs. 3 SGB XI für die teilstationäre Pflege in Rheinland-Pfalz Abweichend von der Regelung in der o.g. Rahmenvereinbarung (vgl. 9 Abs. 3 der Rahmenvereinbarung) werden die ermittelten Vergütungen für integrierte und angegliederte Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen nicht den Einrichtungen mitgeteilt, sondern es wird wie im SGB XI gefordert eine Vergütungsvereinbarung abgeschlossen. Für die Ermittlung der Vergütungssätze für integrierte und angegliederte Tagesund Nachtpflegeeinrichtungen wird ausschließlich die Pflegevergütung der Pflegestufe I der vollstationären Pflege (ohne die Ausbildungsvergütung) zu grunde gelegt. Eine teilstationäre Pflegeeinrichtung kann die in 12 Fahrtkostenregelung angegebenen Fahrtkostenpauschale erst dann abrechnen wenn eine neue Vergütungsvereinbarung abgeschlossen wurde. Bis dahin ist die teilstationäre Einrichtung berechtigt, die Fahrtkostenpauschale in Höhe von 6,08 EUR/Tag abzurechnen.

22 Anlage 1 zu 16 Abrechnungsverfahren Anschrift der Einrichtung Name des Trägers zust. Pflegekasse/ zust. Sozialhilfeträger Tel.-Nr. Name BearbeiterIn Pflegesatz (incl.saldo der Ausbildungs- Ausbildungsausgleichs- u. Spitzabrechungsbeträge) Fax-Nr. IK-Nr. Stufe 0 = Stufe 0 = Stufe I = Stufe I = Stufe II = Stufe II = Stufe III = Stufe III = U & V Abrechnungsmonat Investitionskosten = Gesamtheimentgelt Vers.-Nr. Name, Vorname PS* Anwesenheit Abwesenheit Heimentgelt Gesamt Anwesenheit x 100 % Heimentgelt Gesamt Abwesenheit x 60 % Heimentgelt Gesamt 75 % Monatspauschale Leistung der Pflegekasse vom bis Tage vom bis Tage

23 Anlage zu 13 Meldungen Zuständige Pflegekasse: Zuständiger Sozialhilfeträger: AUFNAHMEANZEIGE Name der Einrichtung Tel. Nr. Fax.-Nr. Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort IK-Nr. Am (Aufnahmedatum) wurde Name Vorname Geb. Datum Vers. Nr. AZ des SHT: Pflegestufe in unserer Einrichtung zur stationären Pflege aufgenommen Kurzzeitpflege aufgenommen Für die Kurzzeitpflege beträgt der voraussichtliche Aufenthalt Tage. Voraussichtliches Entlassungsdatum: Datum: Unterschrift:

24 Anlage zu 13 Meldungen Zuständige Pflegekasse: Zuständiger Sozialhilfeträger: ANZEIGE ÜBER DIE BEENDIGUNG DES AUFENTHALTES Name der Einrichtung Tel. Nr. Fax.-Nr. Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort IK-Nr. Am (Entlassungsdatum) wurde Name Vorname Geb. Datum Vers. Nr. AZ des SHT: Pflegestufe aus unserer Einrichtung aus stationärer Pflege entlassen Kurzzeitpflege entlassen GRUND weitere Pflege zu Hause Heimwechsel Tod Datum: Unterschrift: