Ringversuch für Differentialblutbild DF3/14. Hinweise zur Auswertung. Individuelle Auswertung. Kommentar

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1 Referenzinstitut für Bioanalytik Friesdorfer Str. 153 D Bonn Telefon +49 (0) Telefax +49 (0) internet: Ringversuch für Differentialblutbild DF3/14 Ringversuchsleiter: Prof. Dr. med. C. Knabbe, Prof. Dr. Dr. K. P. Kohse, Prof. Dr. M. Neumaier Wissenschaftliche Beratung: Frau Dr. M. Adam, MVZ Labor Limbach München GmbH, München Prof. Dr. H. Baum, Institut für Laboratoriumsmedizin, Kliniken Ludwigsburg Dr. T. Binder, Labor für hämatologische Mikrofotografie, Ulm Organisation und Durchführung: Dr. W.-J. Geilenkeuser, Dr. R. Kruse Hinweise zur Auswertung Individuelle Auswertung Zertifikat Auf der Basis der Ergebnisse von 2-3 Referenzlaboratorien wurde eine Bewertung Ihrer Beurteilungen vorgenommen. Ein Zertifikat kann dabei für die Bereiche Differenzierung, Morphologie und (Verdachts-)Diagnose erlangt werden. Die Auswahl der Kriterien, die für eine Bewertung herangezogen wurden, orientiert sich dabei weitgehend an den für das jeweilige Blutbild charakteristischen Populationen und morphologischen Veränderungen. Bei der Bewertung von (Verdachts-)Diagnosen können neben den eindeutig richtigen Diagnosen auch solche (bedingt) richtig sein, die zu einer klinisch korrekten weiteren Vorgehensweise geführt hätten. Zur Erlangung eines Zertifikates in einem Teilbereich werden jeweils 75 % der möglichen Punkte benötigt. Für die Punktebewertung der einzelnen Teilbereiche gilt Folgendes: Differenzierung: 2 Populationen je Ausstrich, 1 Punkt pro richtiger quant. Angabe max. 4 Punkte Morphologie: variable Anzahl richtig gewerteter Kriterien insg. max. 4 Punkte pro Ausstrich max. 8 Punkte (Verdachts-)Diagnose: 2 Punkte für richtige Diagnose je Ausstrich, 1 Punkt für bedingt richtige Diagnose max. 4 Punkte Unterhalb der jeweiligen Übersicht über die Teilnehmerergebnisse befindet sich die Angabe der von Ihnen pro Teilbereich erreichten Punktzahl. Die Erlangung eines Zertifikates ist dort mit einem grünen Punkt gekennzeichnet. Die jeweils erreichbare Punktzahl ergibt sich ggf. aus alternativen Beurteilungen; daher stimmt die Summe Ihrer als richtig bewerteten Angaben nicht notwendig mit der erreichten Punktzahl überein. Kommentar Für eine korrekte Bewertung Ihrer Resultate ist es wichtig, dass auch unauffällige Befunde dokumentiert werden. Dies betrifft insbesondere die quantitativen Veränderungen der Leukozyten, wo wir Ihre Einschätzung bzgl. der Gesamtzahl und auch getrennt nach Granulozyten und Lymphozyten erwarten. Dabei werden im Ringversuch die absoluten Zellzahlen zur quantitativen Einordung zugrunde gelegt. Ausstrich A Der 65-jährige Patient wird wegen eines akuten Abdomens notfallmäßig in das Krankenhaus eingewiesen. Bei der Aufnahme wird ein Blutbild angefordert. Werte des kleinen Blutbilds: Leukozyten 109,6 G/l Hämoglobin 11,3 g/dl MCV 89 fl Thrombozyten 189 G/l Diagnose: B-CLL Die Angaben zum Kleinen Blutbild zeigen bei dem Patienten eine ausgeprägte Leukozytose bei einer leichten Anämie und normaler Thrombozytenzahl. In der morphologischen Differenzierung kommt eine Lymphozytose mit dem Vorhandensein von vielen Kernschatten zur Darstellung. Die absolute Granulozytenzahl ist DF3/14, S1, Seite 1 von 5

2 dabei normal. Die Lymphozyten zeigen keine morphologischen Besonderheiten. Insgesamt spricht das vorliegende Differenzialblutbild für ein niedrig malignes Non-Hodgkin-Lymphom mit dringenden Verdacht auf eine CLL. Die nachfolgend durchgeführte Immunphänotypisierung bestätigte die Verdachtsdiagnose einer B-CLL (PS: die B-CLL zeichnet sich durch ein charakteristischen Antigenmuster aus, z.b. CD19+, CD5+, CD23+, CD20 schwach +, Ak gegen Immunglobulin schwach+). Als richtig bewertet wurden die Diagnosen Lymphom und CLL und auch atypische CLL. Da über die Molekulargenetik jetzt zusätzliche Informationen gewonnnen werden können, welche eine Zuordnung zu einer Lymphomentität erleichtern, tritt der Ausdruck atypische CLL weiter in den Hintergrund. Aus diesem Grund wird die Diagnose zukünftig aus der Liste der möglichen Diagnose gelöscht. In der morphologischen Differenzierung zeigen sich keinerlei Auffälligkeiten der Leukozyten mit einer normalen Verteilung der einzelnen Subpopulationen. Die Thrombozyten zeigen eine Anisozytose, auch sind Makrothrombozyten vorhanden. In vielen Erythrozyten sind ringförmige Strukturen mit einem azurophilen Pünktchen sichtbar. Diese Strukturen entsprechen Plasmodien bei einer akuten Malaria. Als richtig bewertet wurde daher die Diagnose Parasitose (Malaria). Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an: Dr. W.-J. Geilenkeuser Tel / Ausstrich B Nach einem längeren Auslandsaufenthalt kommt eine 26-jährige Erzieherin mit Kopfschmerzen, Fieber und Schüttelfrost zur Notaufnahme. Werte des kleinen Blutbilds: Leukozyten 2,02 G/l Hämoglobin 10,3 g/dl MCV 88,7 fl Thrombozyten 15 G/l Hämatokrit 31 % Diagnose: Parasitose (Malaria) Auffällig in der Anamnese dieser Patientin sind die Anämie sowie die ausgeprägte Thrombozytopenie. Hinweis: Einzelne Teile des Ringversuchs-Programms (z. B. Verpackung / Datenübertragung) können zeitweise im Unterauftrag vergeben werden. Im Falle einer Unterauftragsvergabe erfolgt diese an einen kompetenten Unterauftragnehmer. Das RfB ist für dessen Arbeit verantwortlich. DF3/14 Seite 2 von 5

3 Zahlenschlüssel Ringversuch Differentialblubild DF3/14 Zahlenschlüssel Ringversuch Differentialblubild DF3/14 WB1 Morphologie der Leukozyten Makrozyten 304 Keine Besonderheiten 101 Megalozyten 305 Auer-Stäbchen 102 Polychromasie 306 Döhle Körperchen 103 Hypochromasie 307 Dysplast. Veränderungen 104 Hyperchromasie 308 Kernschatten 105 Poikilozytose 309 Pelger Formen 106 Anulozyten 310 Riesenstabkernige 107 Akanthozyten 311 Toxische Granulation 108 Elliptozyten / Ovalozyten 312 Hypersegmentierte Granulozyten 109 Fragmentozyten / Schistozyten 313 Haarzellen 110 Sichelzellen 314 Hochmaligne Lymphomzellen (z. B. Immunoblasten / Zentroblasten) 111 Sphärozyten 315 Stechapfelformen 316 Prolymphozyten 112 Stomatozyten 317 Sezary-Zellen 113 Target-Zellen (Schießscheibenzellen) 318 Zentrozyten 114 Tränentropfenformen 319 Sonstige unreife Zellen 115 Basophile Tüpfelung 320 LGL-Zellen 116 Cabot sche Ringe 321 WB2 RB1 Quantitative Veränderungen der Leukozy- ten Normale Leukozytenzahl 201 Leukozytopenie 202 Leukozytose 203 Normale Lymphozytenzahl 223 Lymphozytopenie 204 Lymphozytose 205 Normale Granulozytenzahl 225 Granulozytose 206 Granulozytopenie 207 Monozytose 208 Eosinophilie 209 Basophilie 210 Leukoerythroblastisches Blutbild 211 Linksverschiebung 212 Morphologie der Erythrozyten TH1 TH2 Howell-Jolly-Körperchen 322 Erythrozytenagglutinate 323 Pappenheimerkörperchen 324 Parasiten 325 Geldrollenbildung 326 Morphologie der Thrombozyten Unauffällige Thrombozyten 401 Thrombozytenanisozytose 402 Makrothrombozyten 403 Atypische Thrombozyten 404 Thrombozytenagglutinate 405 Thrombozytensatellitose 406 Quantitative Veränderungen der Thrombo- zyten Normale Thrombozytenzahl 501 Thrombozytopenie 502 Thrombozytose 503 Unauffällige Erythrozyten 301 Anisozytose 302 Mikrozyten 303 DF3/14 Seite 3 von 5

4 Qualität der Ausstriche Färbung Austrichtechnik sehr gut gut befriedigend mangelhaft sehr interessant 771 interessant 772 uninteressant 773 zu schwierig 774 Auswahl des Krankheitsbildes Diagnosen / Verdachtsdiagnosen Normalbefund 601 Keine Diagnose möglich 602 Reaktive Veränderungen 603 Virusinfektion 604 Akute Leukämie 605 Akute lymphatische Leukämie (ALL) 606 Akute myeloische Leukämie (AML MO - M7) 607 Myelodysplastisches Syndrom 608 Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) 609 Myeloproliferative Erkrankungen 610 Chronische myeloische Leukämie (CML) 611 CML (chron. Phase) 640 CML (akzelerierte Phase) 641 CML (Blastenkrise) 642 Osteomyelofibrose/Osteomyelosklerose (OMF/OMS) 612 Essentielle Thrombozythämie (ET) 613 Polycythaemia vera (PV) 614 Lymphom 615 Chronische lymphatische Leukämie 616 atypische CLL 618 PLL 619 Haarzell-Leukämie (HZL) 620 andere Lymphome (Mantelzellymphom, Keimzentrumlymphom u. a.) 621 Plasmazell-Leukämie (PZL) 622 Mikrozytäre Anämie 651 Normozytäre Anämie 652 Makrozytäre Anämie 653 Hämolytische Anämie 623 Diagnosen / Verdachtsdiagnosen Elliptozytose 624 hereditäre Sphärozytose 625 mikroangiopathische hämolytische Anämie (TTP, HUS u. a.) 626 Sichelzellenanämie 627 Stomatozytose 628 Thalassämie 629 Aplastische Anämie 630 Eisenmangelanämie 631 Megaloblastäre Anämie (Vit. B12 o. Folsäuremangel) 632 Parasitose (Malaria u. a.) 633 Immunthrombozytopenie 634 DF3/14 Seite 4 von 5

5 Ringversuch DF3/14 Differentialblutbild RfB Referenzinstitut für Bioanalytik S1 Diagnose Ausstrich A: Lymphom (V. a. CLL)! Lymphozyten (schollig), ein Granulozyt und Kernschatten Lymphozyten und Granulozyten! Diagnose Ausstrich B: Malaria Plasmodien ein Plasmodium und ein vergrösserter Thrombozyt Referenzinstitut für Bioanalytik - Friesdorfer Str D Bonn Tel / Fax 0228 / Web: info@dgkl-rfb.de DF3/14 Seite 5 von 5

6 Referenzinstitut für Bioanalytik Friesdorfer Str. 153 D Bonn Telefon +49 (0) Telefax +49 (0) internet: Ringversuch für Differentialblutbild DF3/14 Ringversuchsleiter: Prof. Dr. med. C. Knabbe, Prof. Dr. Dr. K. P. Kohse, Prof. Dr. M. Neumaier Wissenschaftliche Beratung: Frau Dr. M. Adam, MVZ Labor Limbach München GmbH, München Prof. Dr. H. Baum, Institut für Laboratoriumsmedizin, Kliniken Ludwigsburg Dr. T. Binder, Labor für hämatologische Mikrofotografie, Ulm Organisation und Durchführung: Dr. W.-J. Geilenkeuser, Dr. R. Kruse Hinweise zur Auswertung Individuelle Auswertung Zertifikat Auf der Basis der Ergebnisse von 2-3 Referenzlaboratorien wurde eine Bewertung Ihrer Beurteilungen vorgenommen. Ein Zertifikat kann dabei für die Bereiche Differenzierung, Morphologie und (Verdachts-)Diagnose erlangt werden. Die Auswahl der Kriterien, die für eine Bewertung herangezogen wurden, orientiert sich dabei weitgehend an den für das jeweilige Blutbild charakteristischen Populationen und morphologischen Veränderungen. Bei der Bewertung von (Verdachts-)Diagnosen können neben den eindeutig richtigen Diagnosen auch solche (bedingt) richtig sein, die zu einer klinisch korrekten weiteren Vorgehensweise geführt hätten. Zur Erlangung eines Zertifikates in einem Teilbereich werden jeweils 75 % der möglichen Punkte benötigt. Für die Punktebewertung der einzelnen Teilbereiche gilt Folgendes: Differenzierung: 2 Populationen je Ausstrich, 1 Punkt pro richtiger quant. Angabe max. 4 Punkte Morphologie: variable Anzahl richtig gewerteter Kriterien insg. max. 4 Punkte pro Ausstrich max. 8 Punkte (Verdachts-)Diagnose: 2 Punkte für richtige Diagnose je Ausstrich, 1 Punkt für bedingt richtige Diagnose max. 4 Punkte Unterhalb der jeweiligen Übersicht über die Teilnehmerergebnisse befindet sich die Angabe der von Ihnen pro Teilbereich erreichten Punktzahl. Die Erlangung eines Zertifikates ist dort mit einem grünen Punkt gekennzeichnet. Die jeweils erreichbare Punktzahl ergibt sich ggf. aus alternativen Beurteilungen; daher stimmt die Summe Ihrer als richtig bewerteten Angaben nicht notwendig mit der erreichten Punktzahl überein. Kommentar Für eine korrekte Bewertung Ihrer Resultate ist es wichtig, dass auch unauffällige Befunde dokumentiert werden. Dies betrifft insbesondere die quantitativen Veränderungen der Leukozyten, wo wir Ihre Einschätzung bzgl. der Gesamtzahl und auch getrennt nach Granulozyten und Lymphozyten erwarten. Dabei werden im Ringversuch die absoluten Zellzahlen zur quantitativen Einordung zugrunde gelegt. Ausstrich A Bei der jetzt 75-jährigen Frau wurde im jungen Erwachsenenalter nach einem Autounfall die Milz entfernt. Eine leichte Leukozytose ist seit mehreren Jahren bekannt, jetzt zunehmende Thrombozytopenie und deutlich erhöhte Leukozytenzahl. Werte des kleinen Blutbilds: Leukozyten 66,9 G/l Hämoglobin 13,3 g/dl MCV 96 fl Thrombozyten 53 G/l Retikulozyten 1,3 % Diagnose: B-CLL Im Kleinen Blutbild dieser Patientin ist eine deutliche Leukozytose sowie eine Thrombozytopenie auffällig DF3/14, S2, Seite 1 von 5

7 In der morphologischen Differenzierung kommen überwiegend normal erscheinende Lymphozyten, aber auch einige größer erscheinende Lymphozyten mit deutlichem Nukeolus, sowie einige Kernschatten zur Darstellung. Daneben ist eine Anisozytose der Thrombozyten und Riesenthrombozyten auffällig Insgesamt spricht das vorliegende Differenzialblutbild für ein niedrig malignes Non-Hodgkin-Lymphom. Die nachfolgend durchgeführte Immunphänotypisierung bestätigte die Verdachtsdiagnose einer B-CLL. Als richtig bewertet wurden die Diagnosen Lymphom, CLL und atypische CLL. Der Ausdruck atypische CLL wird manchmal noch verwendet, wenn in der Immuntypisierung eine typische B-CLL gefunden wird (siehe oben), aber die Morphologie größere unruhige Zellen oder solche mit Einschnitten zeigt. Da über die Molekulargenetik jetzt zusätzliche Informationen gewonnnen werden können, welche eine Zuordnung zu einer Lymphomentität erleichtern, tritt der Ausdruck atypische CLL weiter in den Hintergrund. Aus diesem Grund wird die Diagnose zukünftig aus der Liste der möglichen Diagnose gelöscht. Bei der Patientin ist zusätzlich eine sekundäre Idiopathische Thrombozytopenie (sitp) bekannt. Ausstrich B Nach einem längeren Auslandsaufenthalt kommt eine 26-jährige Erzieherin mit Kopfschmerzen, Fieber und Schüttelfrost zur Notaufnahme. Werte des kleinen Blutbilds: Leukozyten 2,02 G/l Hämoglobin 10,3 g/dl MCV 88,7 fl Thrombozyten 15 G/l Hämatokrit 31 % Diagnose: Parasitose (Malaria) Auffällig in der Anamnese dieser Patientin sind die Anämie sowie die ausgeprägte Thrombozytopenie. In der morphologischen Differenzierung zeigen sich keinerlei Auffälligkeiten der Leukozyten mit einer normalen Verteilung der einzelnen Subpopulationen. Die Thrombozyten zeigen eine Anisozytose, auch sind Makrothrombozyten vorhanden. In vielen Erythrozyten sind ringförmige Strukturen mit einem azurophilen Pünktchen sichtbar. Diese Strukturen entsprechen Plasmodien bei einer akuten Malaria. Als richtig bewertet wurde daher die Diagnose Parasitose (Malaria). Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an: Dr. W.-J. Geilenkeuser Tel / Hinweis: Einzelne Teile des Ringversuchs-Programms (z. B. Verpackung / Datenübertragung) können zeitweise im Unterauftrag vergeben werden. Im Falle einer Unterauftragsvergabe erfolgt diese an einen kompetenten Unterauftragnehmer. Das RfB ist für dessen Arbeit verantwortlich. DF3/14 Seite 2 von 5

8 Zahlenschlüssel Ringversuch Differentialblubild DF3/14 Zahlenschlüssel Ringversuch Differentialblubild DF3/14 WB1 Morphologie der Leukozyten Makrozyten 304 Keine Besonderheiten 101 Megalozyten 305 Auer-Stäbchen 102 Polychromasie 306 Döhle Körperchen 103 Hypochromasie 307 Dysplast. Veränderungen 104 Hyperchromasie 308 Kernschatten 105 Poikilozytose 309 Pelger Formen 106 Anulozyten 310 Riesenstabkernige 107 Akanthozyten 311 Toxische Granulation 108 Elliptozyten / Ovalozyten 312 Hypersegmentierte Granulozyten 109 Fragmentozyten / Schistozyten 313 Haarzellen 110 Sichelzellen 314 Hochmaligne Lymphomzellen (z. B. Immunoblasten / Zentroblasten) 111 Sphärozyten 315 Stechapfelformen 316 Prolymphozyten 112 Stomatozyten 317 Sezary-Zellen 113 Target-Zellen (Schießscheibenzellen) 318 Zentrozyten 114 Tränentropfenformen 319 Sonstige unreife Zellen 115 Basophile Tüpfelung 320 LGL-Zellen 116 Cabot sche Ringe 321 WB2 RB1 Quantitative Veränderungen der Leukozy- ten Normale Leukozytenzahl 201 Leukozytopenie 202 Leukozytose 203 Normale Lymphozytenzahl 223 Lymphozytopenie 204 Lymphozytose 205 Normale Granulozytenzahl 225 Granulozytose 206 Granulozytopenie 207 Monozytose 208 Eosinophilie 209 Basophilie 210 Leukoerythroblastisches Blutbild 211 Linksverschiebung 212 Morphologie der Erythrozyten TH1 TH2 Howell-Jolly-Körperchen 322 Erythrozytenagglutinate 323 Pappenheimerkörperchen 324 Parasiten 325 Geldrollenbildung 326 Morphologie der Thrombozyten Unauffällige Thrombozyten 401 Thrombozytenanisozytose 402 Makrothrombozyten 403 Atypische Thrombozyten 404 Thrombozytenagglutinate 405 Thrombozytensatellitose 406 Quantitative Veränderungen der Thrombo- zyten Normale Thrombozytenzahl 501 Thrombozytopenie 502 Thrombozytose 503 Unauffällige Erythrozyten 301 Anisozytose 302 Mikrozyten 303 DF3/14 Seite 3 von 5

9 Qualität der Ausstriche Färbung Austrichtechnik sehr gut gut befriedigend mangelhaft sehr interessant 771 interessant 772 uninteressant 773 zu schwierig 774 Auswahl des Krankheitsbildes Diagnosen / Verdachtsdiagnosen Normalbefund 601 Keine Diagnose möglich 602 Reaktive Veränderungen 603 Virusinfektion 604 Akute Leukämie 605 Akute lymphatische Leukämie (ALL) 606 Akute myeloische Leukämie (AML MO - M7) 607 Myelodysplastisches Syndrom 608 Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) 609 Myeloproliferative Erkrankungen 610 Chronische myeloische Leukämie (CML) 611 CML (chron. Phase) 640 CML (akzelerierte Phase) 641 CML (Blastenkrise) 642 Osteomyelofibrose/Osteomyelosklerose (OMF/OMS) 612 Essentielle Thrombozythämie (ET) 613 Polycythaemia vera (PV) 614 Lymphom 615 Chronische lymphatische Leukämie 616 atypische CLL 618 PLL 619 Haarzell-Leukämie (HZL) 620 andere Lymphome (Mantelzellymphom, Keimzentrumlymphom u. a.) 621 Plasmazell-Leukämie (PZL) 622 Mikrozytäre Anämie 651 Normozytäre Anämie 652 Makrozytäre Anämie 653 Hämolytische Anämie 623 Diagnosen / Verdachtsdiagnosen Elliptozytose 624 hereditäre Sphärozytose 625 mikroangiopathische hämolytische Anämie (TTP, HUS u. a.) 626 Sichelzellenanämie 627 Stomatozytose 628 Thalassämie 629 Aplastische Anämie 630 Eisenmangelanämie 631 Megaloblastäre Anämie (Vit. B12 o. Folsäuremangel) 632 Parasitose (Malaria u. a.) 633 Immunthrombozytopenie 634 DF3/14 Seite 4 von 5

10 Ringversuch DF3/14 Differentialblutbild RfB Referenzinstitut für Bioanalytik S2 Diagnose Ausstrich A: Lymphom (V. a. CLL)! Standardlymphozyten und Kernschatten und ein Riesenthrombozyt Lymphozyten, ein Granulozyt und Thrombozytenanisozytose! Diagnose Ausstrich B: Malaria Plasmodien ein Plasmodium und ein vergrösserter Thrombozyt Referenzinstitut für Bioanalytik - Friesdorfer Str D Bonn Tel / Fax 0228 / Web: info@dgkl-rfb.de DF3/14 Seite 5 von 5