Ringversuch für Differentialblutbild DF4/13. Hinweise zur Auswertung. Individuelle Auswertung. Kommentar

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1 Referenzinstitut für Bioanalytik Friesdorfer Str. 153 D Bonn Telefon +49 (0) Telefax +49 (0) internet: Ringversuch für Differentialblutbild DF4/13 Ringversuchsleiter: Prof. Dr. med. C. Knabbe, Prof. Dr. Dr. K. P. Kohse, Prof. Dr. M. Neumaier Wissenschaftliche Beratung: Frau Dr. M. Adam, MVZ Labor Limbach München GmbH, München Prof. Dr. H. Baum, Institut für Laboratoriumsmedizin, Kliniken Ludwigsburg Dr. T. Binder, Labor für hämatologische Mikrofotografie, Ulm Organisation und Durchführung: Dr. W.-J. Geilenkeuser, Dr. R. Kruse Hinweise zur Auswertung Individuelle Auswertung Zertifikat Auf der Basis der Ergebnisse von 2-3 Referenzlaboratorien wurde eine Bewertung Ihrer Beurteilungen vorgenommen. Ein Zertifikat kann dabei für die Bereiche Differenzierung, Morphologie und (Verdachts-)Diagnose erlangt werden. Die Auswahl der Kriterien, die für eine Bewertung herangezogen wurden, orientiert sich dabei weitgehend an den für das jeweilige Blutbild charakteristischen Populationen und morphologischen Veränderungen. Bei der Bewertung von (Verdachts-)Diagnosen können neben den eindeutig richtigen Diagnosen auch solche (bedingt) richtig sein, die zu einer klinisch korrekten weiteren Vorgehensweise geführt hätten. Zur Erlangung eines Zertifikates in einem Teilbereich werden jeweils 75 % der möglichen Punkte benötigt. Für die Punktebewertung der einzelnen Teilbereiche gilt Folgendes: Differenzierung: 2 Populationen je Ausstrich, 1 Punkt pro richtiger quant. Angabe max. 4 Punkte Morphologie: variable Anzahl richtig gewerteter Kriterien insg. max. 4 Punkte pro Ausstrich max. 8 Punkte (Verdachts-)Diagnose: 2 Punkte für richtige Diagnose je Ausstrich, 1 Punkt für bedingt richtige Diagnose max. 4 Punkte Unterhalb der jeweiligen Übersicht über die Teilnehmerergebnisse befindet sich die Angabe der von Ihnen pro Teilbereich erreichten Punktzahl. Die Erlangung eines Zertifikates ist dort mit einem grünen Punkt gekennzeichnet. Die jeweils erreichbare Punktzahl ergibt sich ggf. aus alternativen Beurteilungen; daher stimmt die Summe Ihrer als richtig bewerteten Angaben nicht notwendig mit der erreichten Punktzahl überein. Kommentar Für eine korrekte Bewertung Ihrer Resultate ist es wichtig, dass auch unauffällige Befunde dokumentiert werden. Dies betrifft insbesondere die quantitativen Veränderungen der Leukozyten, wo wir Ihre Einschätzung bzgl. der Gesamtzahl und auch getrennt nach Granulozyten und Lymphozyten erwarten. Dabei werden im Ringversuch die absoluten Zellzahlen zur quantitativen Einordung zugrunde gelegt. Ausstrich A Die ehemalige 73-jährige Krankenschwester möchte für 12 Wochen auf den Kanaren überwintern und lässt sich vorher von Ihrem Hausarzt durchchecken. Dabei ergibt sich folgendes Blutbild. Werte des kleinen Blutbilds: Leukozyten 61,3 G/l Erythrozyten 2,68 T/L Hämoglobin 8,7 g/dl Hämatokrit 29 % MCV 101 fl Thrombozyten 126 G/l Diagnose: B-CCL mit AIHA In den anamnestischen Angaben auffällig ist eine ausgeprägte Leukozytose, eine deutliche Anämie (leicht makrozytär) sowie eine moderate Thrombozytopenie DF4/13 Seite 1 von 5

2 Morphologisch findet sich eine Lymphozytose, wobei die überwiegende Mehrzahl der Lymphozyten keine morphologischen Auffälligkeiten zeigen sowie sehr viele Kernschatten. Ein Teil der Teilnehmer hat jedoch einen großen Prozentsatz der Lymphozyten als atypisch vermutlich neoplastisch beurteilt. Nach der Empfehlung des Arbeitskreises Labor der DGHO sollen die Lymphozyten primär an Hand ihrer Morphologie beurteilt werden, und die ist meist im Falle einer B-CLL wie auch hier unauffällig. Somit sollten diese Lymphozyten, obwohl sie eigentlich im Sinne einer malignen Erkrankung Lymphomzellen sind, auf Grund ihrer Morphologie als normal bewertet werden. Die Granulozyten sind prozentual vermindert (relative Granulozytopenie). Jedoch ist schon bei einem Prozentwert von 3 % die absolute Granulozytenzahl mit 1.8 G/l normal. Es liegt damit keine Granulozytopenie vor. Die Konstellation (älterer Patient, Lymphozytose durch Standardlymphozyten und ein monotones Zellbild) deutet auf ein niedrig malignes Non-Hodgkin-Lymphom hin. In der anschließend durchgeführten Typisierung konnte eine B-CLL nachgewiesen werden. Als richtig bewertet wurden die Diagnosen Lymphom und CLL bewertet. Wegen der ausgeprägten Anämie und der Thrombozytopenie wurde zeitnah eine Knochenmarksuntersuchung durchgeführt. Ausstrich B Die 37-jährige sehr sportliche Patientin bemerkt seit ca. 2 Wochen eine zunehmende, fast lähmende Müdigkeit und stellt sich beim Hausarzt vor. Im Blutbild wird eine Anämie und Thrombozytopenie festgestellt und die Patientin stationär aufgenommen. Werte des kleinen Blutbilds: Leukozyten 9,0 G/l Hämoglobin 9,5 g/dl MCV 81 fl Thrombozyten 55 G/l Retikulozyten 0,9 % Diagnose: ALL Bei dieser Probe waren anamnestisch eine Bizytopenie (Anämie und Thrombozytopenie) angegeben. Der Leukozytenwert war unauffällig. In der morphologischen Differenzierung kommen neben einer noch normalen Granulozytenzahl (ca. 20 %, absolut 1.8 G/l) überwiegend blastäre Zellen zur Darstellung mit großen Kernen und einem feinretikulären Chromatin sowie einem kleinen, basophilen Zytoplasmasaum. Intrazytoplasmatisch sind keine granulären Strukturen bzw. Auerstäbchen erkennbar. Diese Konstellation stellt einen Hiatus leukämikus dar. Die mehr als 20 % Blasten zeigen eine akute Leukämie (AL). In der anschließend durchgeführten Typisierung konnte eine Akute lymphatische Leukämie (ALL) (hier c-all) nachgewiesen werden. Als richtig bewertet wurden die Diagnosen Akute Leukämie und ALL, als bedingt richtig AML (M0-M7). Die Diagnose einer AML ist eigentlich falsch, da hier keine Granula und keine Auerstäbchen vorhanden sind, die einen Hinweis auf eine AML geben könnten. Die Diagnose AML wurde jedoch als bedingt richtig gewertet, da bei einer akuten Leukämie immer eine Knochenmarkspunktion mit Spezialuntersuchungen (Zytochemie, Immuntypisierung, Zyto- und Molekulargenetik) notwendig sind. Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an: Dr. W.-J. Geilenkeuser Tel / Hinweis: Einzelne Teile des Ringversuchs-Programms (z. B. Verpackung / Datenübertragung) können zeitweise im Unterauftrag vergeben werden. Im Falle einer Unterauftragsvergabe erfolgt diese an einen kompetenten Unterauftragnehmer. Das RfB ist für dessen Arbeit verantwortlich. DF4/13 Seite 2 von 5

3 Zahlenschlüssel Ringversuch Differentialblubild DF4/13 Zahlenschlüssel Ringversuch Differentialblubild DF4/13 WB1 Morphologie der Leukozyten Makrozyten 304 Keine Besonderheiten 101 Megalozyten 305 Auer-Stäbchen 102 Polychromasie 306 Döhle Körperchen 103 Hypochromasie 307 Dysplast. Veränderungen 104 Hyperchromasie 308 Kernschatten 105 Poikilozytose 309 Pelger Formen 106 Anulozyten 310 Riesenstabkernige 107 Akanthozyten 311 Toxische Granulation 108 Elliptozyten / Ovalozyten 312 Hypersegmentierte Granulozyten 109 Fragmentozyten / Schistozyten 313 Haarzellen 110 Sichelzellen 314 Hochmaligne Lymphomzellen (z. B. Immunoblasten / Zentroblasten) 111 Sphärozyten 315 Stechapfelformen 316 Prolymphozyten 112 Stomatozyten 317 Sezary-Zellen 113 Target-Zellen (Schießscheibenzellen) 318 Zentrozyten 114 Tränentropfenformen 319 Sonstige unreife Zellen 115 Basophile Tüpfelung 320 LGL-Zellen 116 Cabot sche Ringe 321 WB2 RB1 Quantitative Veränderungen der Leukozy- ten Normale Leukozytenzahl 201 Leukozytopenie 202 Leukozytose 203 Normale Lymphozytenzahl 223 Lymphozytopenie 204 Lymphozytose 205 Normale Granulozytenzahl 225 Granulozytose 206 Granulozytopenie 207 Monozytose 208 Eosinophilie 209 Basophilie 210 Leukoerythroblastisches Blutbild 211 Linksverschiebung 212 Morphologie der Erythrozyten TH1 TH2 Howell-Jolly-Körperchen 322 Erythrozytenagglutinate 323 Pappenheimerkörperchen 324 Parasiten 325 Geldrollenbildung 326 Morphologie der Thrombozyten Unauffällige Thrombozyten 401 Thrombozytenanisozytose 402 Makrothrombozyten 403 Atypische Thrombozyten 404 Thrombozytenagglutinate 405 Thrombozytensatellitose 406 Quantitative Veränderungen der Thrombo- zyten Normale Thrombozytenzahl 501 Thrombozytopenie 502 Thrombozytose 503 Unauffällige Erythrozyten 301 Anisozytose 302 Mikrozyten 303 DF4/13 Seite 3 von 5

4 Qualität der Ausstriche Färbung Austrichtechnik sehr gut gut befriedigend mangelhaft sehr interessant 771 interessant 772 uninteressant 773 zu schwierig 774 Auswahl des Krankheitsbildes Diagnosen / Verdachtsdiagnosen Normalbefund 601 Keine Diagnose möglich 602 Reaktive Veränderungen 603 Virusinfektion 604 Akute Leukämie 605 Akute lymphatische Leukämie (ALL) 606 Akute myeloische Leukämie (AML MO - M7) 607 Myelodysplastisches Syndrom 608 Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) 609 Myeloproliferative Erkrankungen 610 Chronische myeloische Leukämie (CML) 611 CML (chron. Phase) 640 CML (akzelerierte Phase) 641 CML (Blastenkrise) 642 Osteomyelofibrose/Osteomyelosklerose (OMF/OMS) 612 Essentielle Thrombozythämie (ET) 613 Polycythaemia vera (PV) 614 Lymphom 615 Chronische lymphatische Leukämie 616 atypische CLL 618 PLL 619 Haarzell-Leukämie (HZL) 620 andere Lymphome (Mantelzellymphom, Keimzentrumlymphom u. a.) 621 Plasmazell-Leukämie (PZL) 622 Mikrozytäre Anämie 651 Normozytäre Anämie 652 Makrozytäre Anämie 653 Hämolytische Anämie 623 Elliptozytose 624 Diagnosen / Verdachtsdiagnosen hereditäre Sphärozytose 625 mikroangiopathische hämolytische Anämie (TTP, HUS u. a.) 626 Sichelzellenanämie 627 Stomatozytose 628 Thalassämie 629 Aplastische Anämie 630 Eisenmangelanämie 631 Megaloblastäre Anämie (Vit. B12 o. Folsäuremangel) 632 Parasitose (Malaria u. a.) 633 Immunthrombozytopenie 634 DF4/13 Seite 4 von 5

5 RfB Ringversuch DF4/13 Differentialblutbild Re f e r e n z i n s t i t u t für Bioanalytik Diagnose Ausstrich A: B-CLL mit AIHA Lymphozytose mit scholligen Standardlymphozyten und Kernschatten. 2 3 Zwei Lymphozyten und ein segmentkerniger Granulozyt Diagnose Ausstrich B: ALL Blast (stärker vergrößert) mit feinretikulärem Chromatin Zwei Blasten und scholliger Lymphozyt, Geldrollenbildung Referenzinstitut für Bioanalytik - Friesdorfer Str D Bonn Tel / Fax 0228 / Web: info@dgkl-rfb.de DF4/13 Seite 5 von 5