Komorbidität Alkoholbezogene Störungen mit psychischen und somatischen Erkrankungen :

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1 Komorbidität Alkoholbezogene Störungen mit psychischen und somatischen Erkrankungen : S3 Leitlinie Alkoholbezogene Störungen AG 4 Körperliche Komplikationen, Komorbidität mit psychischen Störungen Prof. Dr. med. Ulrich Preuss Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Vitos Klinikum PP Herborn

2 Komorbidität: was ist das? Komorbidität Psychische Störungen Abhängigkeits- Erkrankungen

3 Epidemiologie

4 Betroffene mit Alkoholabhängigkeit in Europa (2005 / 2011) ,7 118,1 Betroffene in Millionen 2005 Betroffene in Millionen : 7.2 Millionen Betroffene 2011: 14.6 Millionen Betroffene Gesamt 6,3 7,2 Demenz Alkoholabhängigkeit 14,6 Opioidabhängigkeit 2 1 Cannabisabhängigkeit 2 3,7 5 1,4 18,4 Major Depression Psychotische Störungen 30,3 2,4 3 Bipolare Störungen Panikstörung 22,7 18,5 7,9 8,8 10,1 6,7 8,9 5,3 4 5,9 2,7 2,9 Agoraphobie Soziale Phobie Generalisierte Angststörung Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, Spezifische Phobien Zwangsstörung PTBS 7,7 Somatoforme Störungen 18,9 20,4 Anorexie 1,2 1,2 0,8 0,7 Bulimie Borderline PS 2,3 3,3 2,1 4,2 ADHS Verhaltensstörung KJ Mentale Retardierung

5 Stationäre Hauptdiagnose einer psychischen Störung in allen Krankenhäusern Bundeslandspezifisch 2010 Bundesländer: Diagnosespektren Erwachsenenpsychiatrie 100% 80% 60% 40% 20% F9 F8 F7 F6 F5 F4 F3 F2 F1 F0 0% D BB BE BW BY HB HE HH MV NI NW RP SH SL SN ST TH Quelle: Statistisches Bundesamt; Krankenhausreport 2010

6 Therapie Alkoholabhängigkeit: Behandlungsnetze Mann 2002

7 S3 Leitlinien: Komorbidität Affektive Erkrankungen und Alkoholkonsumstörungen

8 Personen mit bipolaren Erkrankungen haben die chsten Raten komorbider Alkoholkonsumstörungen 50% Proportion (%) % % PD: Panic Disorder; MDD: Major Depression; General Population: 13.8% Regier DA et al. JAMA 1990;264:

9 Twelve-Month Prevalence of DSM-IV Independent Mood- /Anxiety Disorders Among Respondents with DSM-IV SUD in the Past 12 Months (NESARC) Disorder Those With Any Drug Use Disorder (13.10%)* Respondents, % (SE) Any mood disorder (5.86) Major Depression (6.28) Dysthymia (5.19) Mania (5.17) Hypomania 2.48 (1.67) Any anxiety disorder (5.97) Panic disorder With agoraphobia 5.92 (2.19) Without agoraphobia 8.64 (3.05) Social phobia (3.48) Specific phobia (4.99) Generalized anxiety disorder (5.18) Any alcohol use disorder (6.29) *Data in parentheses are the percentages of respondents with the substance use disorders who sought treatment in the past 12 months. Grant B, JAMA 2004

10 Prävalenzen psychischer Störungen bei Abhängigkeitserkrankungen und Vice Versa (ECA, NCS, NESARC) Moggi und Preuss, 2016

11 Alkoholkonsumstörungen und Depressionen

12 Depression: Die Primär-Diagnose (ICD-10) Mittelschwere Depression Schwere Depression Insgesamt mindstens 6 Insgesamt mindestens 8 der Symptome (1) bis (10) der Symptome (1) bis (10) darunter mind. 2 der darunter alle 3 der Symptome Symptome (1) bis (3) (1), (2) und (3) Symptome (Patient leidet fast jeden Tag, die meiste Zeit des Tages über mindestens 2 Wochen) (1) Depressive Stimmung (2) Verlust von Interesse oder Freude (3) Verminderter Antrieb (4) Verlust von Selbstvertrauen (5) Unbegründete Selbstvorwürfe (6) Gedanken an Suizid (7) Klagen über vermindertes Denkvermögen (8) Änderungen der psychomotorischen Aktivität (9) Schlafstörungen (10) Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit Gewichtsveränderung WHO. Internationale Diagnosen Checkliste für ICD-10, 1993.

13 Percentage in each age group who develop first-time alcohol dependence Age at Onset of DSM-IV Major Depression and alcohol dependence 1.8% 1.6% 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0% Age Alcohol dependence Major Depression Source: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003

14 Alkohol-induzierte und primäre (unabhängige) Depressionen 40-60% der Alkoholabhängigen weisen depressive Syndrome auf (stationär >> ambulant) Depressionen erhöhen das Risiko für suizidale Ideationen und Verhaltensweisen signifikant Verteilung in stationären Stichproben: 1/3 unabhängig, 2/3 alkoholinduziert Ätiologie und Behandlung und Prognose: unterschiedlich

15 Depressive Syndrome nach Alkoholentzug Hamilton Depression Score > 20* Primäre Depression Sekundäre Depression Wochen der Abstinenz Brown S, Schuckit M. (1988) J Stud Alcohol;49:

16 Models of Etiology (Mental disorder Alcohol and substance use disorder ASUD) (e.g. Moggi, 2007, Preuss 2008) ASUD Mental Disorder Mental Disorder ASUD Unidirectional causal relationship Mental Disorder ASUD Bi-directional causal relationship Common Factors Mental Disorder ASUD Common factors -> different phenotypes

17 COGA (Collaborative Study on Genetics in Alcoholism): The COGA Study: The Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism Co-Principal Investigators: B. Porjesz, V. Hesselbrock, H. Edenberg, L. Bierut Nine centers where data collection, analysis and storage take place: Univ. of Connecticut V. Hesselbrock Indiana University H. Edenberg, J. Nurnberger Jr., PM Conneally, T. Foroud University of Iowa S. Kuperman, R. Crowe SUNY Brooklyn B. Porjesz Washington University L. Bierut, A. Goate, J. Rice Univ. of Calif. (UCSD) M. Schuckit Howard University R. Taylor Rutgers University J. Tischfield Southwest Foundation L. Almasy NIAAA Staff Collaborator: Z. Ren This national collaborative study is supported by the NIH Grant U10AA from NIAAA and NIDA. In memory of Henri Begleiter and Theodore Reich, Principal and Co-Principal Investigators of COGA since its inception. This research was also supported by DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft) Research Grant GEP-PR 607/1

18 COGA Komorbidität Bipolar-Alkoholabhängigkeit: initiale Probanden initial alkoholabhängige Probanden Personen interviewed; incl. 262 mehrfach betroffene Familien (Alkoholabhängigkeit) Retrospektive und prospektive Analysen: Primäre Depression, sek. Alkoholabh.: n = 585 (Gruppe 1) Primäre Alkoholabhängigkeit, sek. Depression: n = 1020 (Gruppe 2) Alkoholabhängigkeit, keine Depression: n = 2056 (Gruppe 3) Depression, keine Alkoholabhängigkeit: n = 1488 (Gruppe 4) Eigenschaften Psychosozial, depressiver Episoden und Alkoholabhängigkeit: Semi-strukturiertes Interview (SSAGA), 2 Interviews in 5 Jahren 43.8% der Alkoholabhängigen wiesen mindestens eine depressive Episode auf ( Davon: ca. 2/3 sekundär, 1/3 primär) 51.8% der Depressiven haben eine Alkoholabhängigkeit Preuss et al, in prep. Klinik für Klinik Psychiatrie, für Psychiatrie, Psychotherapie Psychotherapie und Psychosomatik und Psychosomatik MLU Halle, MLU Halle Vitos Herborn

19 Ergebnisse der Auswertung COGA Komorbidität Depression Alkoholabhängigkeit I - Anteil der Frauen bei Depressionen und Depressionen vor Alkoholabhängigkeit höher - Arbeitslosigkeit in beiden komorbiden Gruppen höher - Mehr Konsum, mehr DSM Kriterien bei Alc-> Depr als Depr -> Alc; - Mehr alkoholassoziierte Gewalt in beiden komorbiden Gruppen als bei Alkoholabhängigkeit alleine

20 Ergebnisse der Auswertung COGA Komorbidität Depression Alkoholabhängigkeit II - Mehr depressive Episoden, jüngeres Ersterkrankungsalter der Depression bei Depr -> Alc als bei Alc -> Depr - Arbeitslosigkeit in beiden komorbiden Gruppen höher - Mehr Suizidalität, mehr Angsterkrankungen bei Depr-> Alc - Prospektiv: Häufigkeit der Eigenschaften der Alkoholabhängigkeit bei Alc-> Depr ähneln denen von AD alleine, bei Depr-> Alc deutliche niedriger

21 Ergebnisse der Auswertung COGA Komorbidität Depression Alkoholabhängigkeit III - Prospektiv: mehr Depressive Episoden bei komorbiden Gruppen, ebenfalls mehr Suizidversuche und gedanken, - Mehr affektive Symptome im Verlauf (bei Komorbidität) - Geringerer Grad der der sozialen Anpassung (GAF) bei komorbiden Gruppen

23 Bipolare Störungen und Alkoholabhängigkeit

24 Das bipolare Spektrum Die bipolaren Störungen Manie Hypomanie Normal Depression schwere Depression Normale Zyklothyme Zyklothymie Bipolar II Unipolare Bipolar I Stimmungs- Persönlichkeit Störung Manie Störung schwankung Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

25 Affektive Erkrankungen und Alkohol- und Substanzmittelkonsumstörungen: gegenseitige ungünstige Beeinflussung AUD auf Bipolar Bipolar auf AUD Verlauf: Risiko für bipolare Störungen - Früherer Beginn - Bipolare Störung vor AUD - Kürzere Episodenlänge - Beginn der BD in der Adoleszenz - Persistierende Symptome - Manische Episoden - Verzögerte Besserung (recovery) - Impulsivität - Mehr Rapid Cycling - Selbst-Medikation -> Affektregulation? - Beeinträchtiges Coping Episode: - Neurobiologische Veränderungen? - Mehr Symptome - Mehr Rückfälle - Schwerere Depression - Schwerer Verlauf der Alkoholabhängigkeit - Mehr gemischte Episoden - Mehr Episoden switches? u.a. Cerullo und Strakowski 2007; Salloum and Thase, 2000; Preuss 2008

26 COGA Comorbidity bipolar disorders and alcohol dependence 1200 initial stationäre Patienten 11,000 Personen interviewed, (262 Hochrisikofamilien Familien) 77 % der bipolar I und 73% der bipolar II Patienten wiesen eine Alkoholabhängigkeit auf Retrospektive und prospektive Auswertungen: Keine Alkoholabhängigkeit, bipolar II: n = 20 (Gruppe 1) Alkoholabhängigkeit und bipolar II: n = 56 (Gruppe 2) Keine Alkoholabhängigkeit, bipolar I: n = 29 (Gruppe 3) Alkoholabhängigkeit und bipolar I: n = 96 (Gruppe 4) Eigenschaften der Alkoholabhängigkeit, der bipolaren Störung sowie suizidalen Verhaltens, komorbide psychische Störungen, andere ASUD Semi-strukturiertes Interview (SSAGA), 2 Interviews in 5 Jahren (Re-interview bei etwa 70% der Personen) Dept. of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics, MLU Halle

27 Ergebnisse der Auswertung COGA Komorbidität Depression Alkoholabhängigkeit I - Mehr somatische Erkrankungen bei BP II + AD vs. BP I + AD - Höhere Behandlungsintensität BP I + AD vs. BP II + AD (v.a. aufgrund manischer Episoden) - Ebenfalls: mehr DSM IV Symptome AD, mehr körperliche Gewalt - Depressive Episoden: Symptomzahl und Inanspruchnahme der Behandlung bei beiden Gruppen ähnlich.

28 Ergebnisse der Auswertung COGA Komorbidität Bipolar Alkoholabhängigkeit II - Signifikant niedrigere soziale Funktionsfähigkeit BP I + AD - Prospektiv: mehr Suizidversuche, mehr affektive Symptome, niedrigere GAF bei BP I + AD vs. BP II + AD - Prospektiv: Frauen weisen signifikant mehr affektive Symptome und Eigenschaften der Alkoholabhängigkeit auf, als Männer.

29 Sequenz und Zeitverlauf Bipolar I +/- Alkoholabhängigkeit, Ersterkrankungsalter Bipolar I ohne Abhängigkeit Gruppe 3) Depression Manie Alter Zeit Depression Alkohol- Abhängigkeit Manie Bipolar I mit Abhängigkeit (Gruppe 4) Klinik für Dept. Psychiatrie, of Psychiatry, Psychotherapie Psychotherapy und and Psychosomatik Psychosomatics, MLU MLU Halle, Halle Vitos Herborn

31 S3 Leitlinien: Komorbidität Affektive Erkrankungen und Alkoholkonsumstörungen: Konsentierte Empfehlungen

32 2. Methode: Stufenklassifikation der AWMF Stufenklassifikation der AWMF Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungsempfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja Kopp, Encke & Lorenz (2002) 32

33 2. Methode: Stufenklassifikation der AWMF Evidenzstärke (CEBM) Hoch Klasse I Mäßig Klasse II Schwach Klasse III, IV,V Kriterien für die Graduierung (Konsensusaspekte) - Konsistenz der Studienergebnisse - Klinische Relevanz der Endpunkte & Effektstärken - Nutzen-Risiko-Verhältnis - Ethische Verpflichtungen - Patientenpräferenzen - Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit Empfehlungsgrad (NVL) Starke Empfehlung soll A, Empfehlung sollte B, Empfehlung offen kann 0, Klinischer Konsenspunkt (KKP) AWMF-Konsensregel: >= 95% (Starker Konsens) < 75-95% (Konsens) > 50-75% (Mehrheitl. Zustimmung) <= 50% (Kein Konsens)

34 AG4: Körperliche Komplikationen & Komorbidität Fragestellungen 1. Welche Bedeutung haben Achse-1-Störungen (Schizophrenie, Depression, bipolare affektive Störung, Angststörung, Posttraumatische Belastungsstörung, ADHS, Essstörungen) für das Management einer Alkoholstörung? Soll gleichzeitig oder in einer bestimmten Reihenfolge behandelt werden? Körperliche Komplikationen gibt es viele, und alle sind klinisch wichtig. Auch unter den Komorbiditäten aus dem Psychiatrischen Fachgebiet ist jede bedeutsam. Es ist schwer, einzelne Themenbereiche auszuschließen, da alle alkohol-assoziierten Folgeerkrankungen nach unserer Ansicht behandlungsrelevant sind.

35 Mitglieder der AG 4 Name Adresse Dr. Martin Beutel (Leitung) Kraichtal-Kliniken, Kraichtal martin.beutel@kraichtal-kliniken.de Prof. Dr. U. Havemann-Reinecke Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Georg-August-Universität, Göttingen u.havemann-reinecke@med.unigoettingen.de Prof. Dr. med. Ulrich W. Preuss Kreiskrankenhaus Prignitz, Martin-Luther ulrich.preuss@medizin.uni-halle.de (Leitung) Universität Halle Prof. Dr.med. E. Gouzoulis-Mayfrank LVR-Klinik Köln, Köln Euphrosyne.Gouzoulis- MayfrankProf.Dr@lvr.de Georg Weil ZI Mannheim, Mannheim Georg.Weil@zi-mannheim.de Priv.-Doz. Dr. med., MPH, Ingo Schäfer ZIS, Hamburg i.schaefer@uke.uni-hamburg.de PD Dr. Tillmann Weber ZI Mannheim, Mannheim Tillmann.Weber@zi-mannheim.de Prof. Dr. Dr. h. c. mult. Manfred V. Singer Dr. Eva Hoch (Methodenreport) Universitätsklinikum Mannheim/Heidelberg ZI Mannheim, Mannheim manfred.v.singer@gmail.com Eva.Hoch@zi-mannheim.de Interessenskonflikte: Bitte entsprechende Liste einsehen

36 Schlüsselempfehlungen Komorbidität Allgemein

37 Diagnostik: Alcohol Use Disorder Identification Test Grenzwerte: 3 Punkte bei 4 Punkte bei

38 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit

39 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss

45 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Concurrent diagnosis of comorbidity 3-4 weeks after withdrawal Alcohol use disorders Depression No comorbidity: follow guidelines for alcohol use disorder treatment No comorbidity: follow guidelines for bipolar disorder treatment Comorbidity of AUD and Depression: Integrated treatment for both disorders No sufficient Improvement: No sufficient Improvement: CBT for AUD, Depression CBT + SSRI CBT + SSRI + NTX TCA u. SSRI for Depression in AUD

46 Schlüsselempfehlungen Bipolare Störungen Alkoholkrankheit

49 Schlüsselempfehlungen Bipolare Störungen Alkoholkrankheit Flow Chart: Diagnosis and Treatment of co-occurring alcohol dependence and bipolar disorders Concurrent diagnosis of comorbidity 3-4 weeks after withdrawal Alcohol use disorders Bipolar disorders No comorbidity: follow guidelines for alcohol use disorder treatment No comorbidity: follow guidelines for bipolar disorder treatment Comorbidity of AUD and Bipolar disorder Integrated treatment No sufficient Improvement: CBT + Lithium or Valproat CBT + Lithium + Valproat Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle, KKH Prignitz

50 Limitationen von Leitlinien ( evidence-based ) Leitlinien fassen immer nur die vorhandene studienbasierte Evidenz zusammen -> es gibt viele klinische Problemstellungen für die KEINE Studie durchgeführt und daher keine Evidenz (hinsichtlich RCT) vorhanden ist -> Keine Empfehlung oder Empfehlung als KKP (klin. Konsenspunkt). RCT sind ebenfalls einem Bias unterlegen (z.b. Publikationen). Studien haben oftmals nur begrenzte Generalisierbarkeit Behandlungsabfolgen (Pfade) können oftmals nicht aus vorhandenen Daten/Studien abgeleitet werden RCTs mit kleinen Stichproben: die mögliche Rolle von Confoundern oder anderen Faktoren kann nicht eingeschätzt werden Departments of Psychiatry, Psychotherapy und Psychosomatics MLU Halle, Vitos Herborn

51 Zusammenfassung: - Komorbidität von Affektiven und Alkoholbezogenen Störungen sind häufig - Die beiden Störungsbilder beeinflussen sich gegenseitig in ungünstiger Weise (u.a. schwerer Verlauf beider Erkrankungen, vermehrte Belastung des Versorgungssystems) - Depressionen: unabhängige Depressionen ; Bipolar I Störungen: Frauen besonders schwer betroffen - Evidenzbasierte Therapien stehen aber für beide Störungsbilder zur Verfügung: Häufigkeit komorbide Depression versorgungsepidemiologisch sehr viel größer als bipolare Störung - Schrittweises, evidenzbasiertes Vorgehen der Therapieoptionen für beide Störungsbilder in der Praxis möglich. - Leitlinien haben Potentiale und Grenzen Departments of Psychiatry, Psychotherapy und Psychosomatics MLU Halle, Vitos Herborn 51

52 Mann K, Hoch E, Batra A (2016) AWMF-S3 Leitlinien Alkoholbezogene Störungen Dissemination Download unter leitlinien/aktuelle-leitlinien.html

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