Diplomarbeit. im Diplomstudiengang Sportwissenschaft. der. Technischen Universität München

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2 Diplomarbeit im Diplomstudiengang Sportwissenschaft der Technischen Universität München Vergleich von Therapeutischem Klettern mit Gymnastikübungen der Rückenschule in Bezug auf Haltungsänderung und Schmerzentwicklung bei lumbaler Bandscheibenproblematik von Bernd Bachfischer Matrikelnummer: IV

3 Ausgegeben am: Abgebeben am: Prüfer: Dr. Christiane Peters V

4 Inhalt 1. Einleitung Die Wirbelsäule - Theoretischer Hintergrund Anatomie und Physiologie der Wirbelsäule Aufbau, Form und Funktion Muskeln und Bänder Bandscheibe Haltung Rückenbeschwerden Bandscheibenvorfall Definition und Klassifikation Symptomatik Epidemiologie Therapieansätze am Beispiel eines lumbalen Bandscheibenvorfalls Operative Therapie eines lumbalen Bandscheibenvorfalls Konservative Therapie eines lumbalen Bandscheibenvorfalls Physikalisch/physiotherapeutische Behandlung Bewegungstherapie trainingswissenschaftlicher Hintergrund Therapeutisches Klettern Wirbelsäulengymnastik der Rückenschule Methodik Untersuchungsablauf Patienten Messverfahren Anamnesebogen mit Fragen zum Patienten Schmerzfragebogen Haltungsanalyse Intervention Therapeutisches Klettern Gymnastikübungen der Rückenschule Statistische Auswertung Ergebnisse Deskriptive Auswertung Patientenaufstellung Darstellung der Schmerzentwicklung/ Beeinträchtigung VI

5 4.1.3 Darstellung der Haltungsanalyse Inferenzstatistische Auswertung Inferenzstatistische Bearbeitung der Schmerzentwicklung Inferenzstatistische Bearbeitung der Haltungsanalyse Gruppeninterne Auswertung Analyse des Gruppenvergleichs Diskussion Schluss Anhang VII

6 1. Einleitung Auf bestehende Systeme oder Konzepte zu verharren, kann bereits schon als Rückschritt gesehen werden. Dies gilt in allen Bereichen, in denen Effektivität und Effizienz eine tragende Rolle spielen. Nicht nur in der Wirtschaft und Technik, sondern auch im Feld der Therapie werden Innovationen gesucht und auf Sinn und Einsatzfähigkeit überprüft. Eine Therapieform, die in der Fachliteratur noch nicht groß Fuß gefasst hat, aber bereits in vielen Kliniken und Praxen praktiziert wird, ist das therapeutische Klettern. Hierbei reicht das Einsatzspektrum von neurologischen, über orthopädischen und psychischen Krankheitsbildern. Man findet bereits zahlreiche Studien im Bereich der Verhaltenstherapien von Kindern und Jugendlichen, sowie neurologische Studien bei Multiple Sklerose oder ähnlichen Erkrankungen. Diese Untersuchungen bestehen meist aus subjektivem Fragedesign, die sich darauf beschränken, wie dich die Teilnehmer vor, während und nach der Behandlung gefühlt haben. Beispiele sind hierfür die Studien von E. E. Schnitzlern mit dem Thema Loslassen, um weiter zu kommen - Praxisbericht: Therapeutisches Klettern in der psychosomatischen Rehabilitation oder das Interview von S. Veser, M. Bady, M. Wiesner mit dem Titel Therapeutisches Klettern bei Kindern mit ADHS - Konzentriert durch Klettern. Diese Studie untersuchte die Klettertherapie im orthopädischen Feld bei der Behandlung von lumbalen Bandscheibenproblematiken. In der Planung lag das Hauptaugenmerk auf einer objektiven Fragestellung, um das Klettern im Therapiealltag quantitativ greifbar zu machen. Da bei Bandscheibenvorfällen die Haltung eine entscheidende Rolle spielt, war die Untersuchung der Haltung, bzw. der Haltungsänderung von großem Interesse. Wichtig war hierbei die objektive Datengewinnung über genormte Haltungsparameter. Neben dieser Haltungsanalyse wurde mittels eines Fragebogens die Schmerzentwicklung parallel subjektiv dokumentiert und zusammen mit der Haltungsentwicklung analysiert. 5

7 Der Literatur ist zu entnehmen, dass im Speziellen bei chronisch nichtspezifischen Rückenschmerzen zwar Bewegung eine Symptomverbesserung verschafft - jedoch fehlen dazu objektive Untersuchungen, die diesen Verlauf erklären könnten. (J. Hildebrandt et al., 2005) Diese Studie im Bereich der Bewegungstherapie bei lumbalen Bandscheibenproblematiken soll hierbei weitere Erkenntnisse bringen. 2. Die Wirbelsäule - Theoretischer Hintergrund Der menschliche Körper ist ein hochkomplexes Gebilde. Die biochemischen Prozesse des Stoffwechsels, die elektrischen Impulse und Verschaltungen des Gehirns und Nervensystems oder die Biomechanik in der Orthopädie bestätigen dieses Bild. Aber ein so hochentwickelter Komplex ist auch anfällig für mögliche Störfaktoren, wie Verletzungen oder Krankheiten. Allein die Wirbelsäule ist in ihrer zentralen Lage im menschlichen Körper mit sehr wichtigen Aufgaben belegt. Jedoch ist die Liste der Wirbelsäulenpathologien recht lang. Umso wichtiger, diese Strukturen funktionstüchtig und beschwerdefrei zu halten. 2.1 Anatomie und Physiologie der Wirbelsäule Vor den Beschwerdebildern sollten jedoch die Strukturen in ihrer Funktionalität vorgestellt werden Aufbau, Form und Funktion Die Wirbelsäule ist ein biomechanisch einzigartiges Phänomen. Grob aufgeteilt besteht sie aus vier funktionellen Bereichen. Dem Kopf abwärts schließen sich sieben Halswirbel (C1 bis C7) an. Darunter folgen zwölf Brustwirbel (Th1 bis Th12) und fünf Lendenwirbel (L1 bis L5). Die Basis der Wirbelsäule bildet das Kreuz- und Steißbein - ein Knochengeflecht aus zusamengewachsenen Wirbelkörpern. Die Tatsache, dass die Wirbelsäule aus einzelnen Wirbelkörpern besteht und nicht aus einem einzigen Knochen - zeigt die Funktionalität und bestimmt die Aufgaben, die auf dieses zentrale Organ zukommen. Die Anatomie der einzelnen Wirbelkörper definiert die Beweglichkeit. Ventral-, Lateralflexion, 6

8 sowie Dorsalextension und Rotation sind hierbei die Bewegungsrichtungen. Michael Schünke, Erik Schulte und Udo Schumacher (2005) geben hierzu für die Abschnitte folgende Bewegungsausmaße an: HWS+BWS Bewegung HWS BWS LWS +LWS Ventralflexion Dorsalextension Lateralflexion Rotation Tab. 1: Bewegungsausmaß der Wirbelsäule Die Funktionalität eines der vier Abschnitte bestimmt der Bauplan der dort befindlichen Wirbelkörper. Grundsätzlich sind alle Wirbelkörper von den Bauelementen gleich, bzw. ähnlich. Ausnahmen bilden hierbei lediglich der erste und zweite Halswirbel Atlas und Axis. Der Grundbauplan der übrigen 22 Wirbel besteht nach M. Schünke et al (2005) aus folgenden Bausteinen: Wirbelkörper (Corpus vertebrae) Wirbelbogen (Arcus vertebrae) Dornfortsatz (Procesus spinosus) Querfortsatz (Procesi transversi, bzw. costales) Vier Gelenkfortsätze (Procesi articulares) Alle oben genannten Elemente sind bei jedem Wirbel zu finden unabhängig, ob Hals-, Brust- oder Lendenbereich. Dennoch gibt es in der Form und Masse des Wirbelkörpers Differenzen. Dieses knöcherne Massiv verändert sich an Höhe und Durchmesser im Verlauf vom Hals- zum Lendenwirbelbereich. Je weiter dieser Körper vom Kopf entfernt ist, umso voluminöser wird er. Grund hierfür ist die Tatsache, dass von kranial nach kaudal immer größere Lasten auf die Strukturen kommen und somit mehr Stabilität gefordert ist. Betrachtet man die Wirbelsäule in der Sagittallebene, so erkennt man eine doppelt geschwungene S-Form. Von dorsal betrachtet folgt der konkav gekrümmten Halswirbelsäule ein konvexer Brustwirbelbereich, dem sich die Lendenwirbelsäule also wiederum konkav gekrümmt anschließt. Diese 7

9 Krümmung verleiht der Wirrbelsäule eine Dämpfungseigenschaft, ähnlich wie ein geschwungener Stoßdämpfer. Die Lordosen in Hals und Lende, sowie die Konvexität der Brustkyphose ermöglichen der Wirbelsäule, externe Energie in Verformungsenergie umzuwandeln und somit strukturschonend aufzunehmen. Bei einer stabähnlich, geraden Wirbelsäule würden bei Stößen Stauchungsprobleme entstehen. Die Biomechanik der Wirbelsäule beschreibt einen schmalen Grad zwischen Flexibilität und Schutz-, bzw. Stützfähigkeit. Die Flexibilität ist der entscheidende Faktor für die Beweglichkeit. So gibt es in der Wirbelsäule Bereiche, die mobiler sind als andere. Überlegt man sich jedoch, dass ja auch innerhalb des Wirbelkanals die Nervenbahnen des Rückenmarks verlaufen, dann wird umso klarer, dass die knöchernen Strukturen auch eine Schutzfunktion besitzen. Mechanische Belastung hält sowohl der massive Wirbelkörper von ventral, als auch der knöcherne Wirbelbogen von dorsal. Jeweils zwischen zwei Wirbelkörpern verlassen Nervenbahnen das Rückenmark, um die elektrischen Impulse, die das Gehirn sendet, im ganzen Körper verteilen zu können. An diesen Ausgängen ist der Nerv relativ ungeschützt. Kapitel 2.2 zeigt, welche Beschwerden an diesen Stellen auftreten und sich manifestieren können Muskeln und Bänder Was den Menschen evolutionsgeschichtlich von anderen Lebewesen unterscheidet, ist u.a. seine aufrechte Haltung. Den Kopf als höchsten Punkt zu tragen, ist Aufgabe der Wirbelsäule. Umso schwieriger erscheint diese Tatsache, überlegt man sich, dass die Wirbelsäule aus vielen Einzelteilen besteht. Diese Klötzchenbauweise muss durch eine Kraft gestützt und stabilisiert werden. Daher ist die Wirbelsäule von Muskulatur und verschiedenen Bändern umgeben, die die Statik aufrecht erhalten. W. Platzer (2005) unterteilt diese Muskulatur zunächst grob in einen lateralen/ oberflächlichen und medial/ tiefen Trakt. Weiter unterscheidet er im lateralen Trakt zwischen intertransversale und spinotransversale Muskeln. Zur ersteren Gruppe zählt der Musculus iliocostalis und der Musculus longissimus. Die 8

10 zweite Gruppe bildet der Musculus splenius cervicis und der kranial gelegene Musculus splenius capitis. Der mediale Trakt gliedert sich in ein gerades und ein schräges System. Das Geradsystem besteht aus den Musculi interspinales (cervicis, thoracis und lumborum), Musculi intertranversarii (posteriores cervicis und mediales lumborum) und dem Musculus spinails. Weiter gibt der Autor für das Schrägsystem die Musculi rotatores breves et longi, Musculi multifidi, sowie den Musculus semispinalis (thoracis, cervicis, capitis) an. Kaudal des Kopfes sitzen die kurzen Nackenmuskeln, die ebenfalls zur autochthonen Muskulatur zählen. Dies sind die vier Muskeln Musculus rectus capitis minor und major, nebst dem Musculus obliquus capitis superior und dem lateral gelegenen inferior. Tabelle 2 zeigt einen genauen Überblick über die autochthone Rückenmuskulatur. Bei der Betrachtung des Bandapparates unterscheidet M. Schünke et al. (2005) zunächst Wirbelkörperbänder von Wirbelbogenbänden je nach Lage. Erstere sind das Ligamentum longitudinale anterius auf der Vorderseite der Wirbelsäule und das Ligamentum longitudinale posterius auf der Rückseite. Beide verlaufen nahe des Corpus vertebrae und laufen über die gesamte Wirbelsäule. Weiter lateral an den Fortsätzen befinden sich die kleinen Bänder der Wirbelbögen. Bis auf das Ligamentum nuchae und Ligamentum supraspinale, die über einen größeren Bereich des Wirbelsäule ziehen, sind die Ligamenta flava, interspinalia und intertransversaria klein gehalten. Sie reichen jeweils von einem zum nächsten Wirbel. Dieses Geflecht aus Muskeln und Bändern hält das labile Gleichgewicht, in dem sich die Wirbelsäule in ihrer aufrechten Position befindet. Die Muskulatur ist aufgrund des instabilen Aufbaus permanent am Ausgleichen kleinster Kippbewegungen. Von daher ist es verständlich, dass die Koordination, d.h. die Fähigkeit der Muskeln, sich reaktionsschnell einzuschalten und feinste Bewegungen aus der Statik raus entgegen zu wirken, von enormer Wichtigkeit ist. 9

11 Muskelname Ursprung Ansatz Lateral intertransversal M. ilicostalis - lumborum Sacrum, Labium externum cristae iliaca, Fascia Processus costales der oberen Lendenwirbelsäule und den thoracolumbalis oberen unteren 6-9 Rippen Lendenwirbel und unteren 6-9 Rippen - thoracis untere 6 Rippen obere 6 Rippen - cervicis M. longissimus - thoracis 6. bis 3. Rippe Os sacrum, Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule, Querfortsätze der unteren Brustwirbelsäule Querfortsatz der 6. bis 4. Halswirbel 1. oder 2. Rippe, Processus accsessorii der Lendenwirbel, Processus transversii der Brustwirbel, lateral an den Rippen, Processus costales der Lendenwirbel, tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis - cervicis - capitis Lateral spinotransversal M. splenius - cervicis Querfortsätze der 6 oberen Brustwirbel Processus transversi der 3 5 oberen Brust- und der 3 unteren Halswirbel Dornfortsatz (3.) 4. bis (5.) 6. Brustwirbel Tubercula posteriora der Querfortsätze des Halswirbels Processus mastoideus Querfortsätze des 1. und 2. Halswirbels - capitis Medial gerade Mm interspinales Mm intertransversarii - posteriores cervicis Dornfortsätze der oberen 3 Processus mastiodeus Brust- und der 4 unteren Halswirbel Verbinden benachbarte Processi spinosi Verbinden benachbarte Tubercula posteriora der Querfortsätze des Halswirbels - mediales lumborum Verbinden die Processi mamillares, bzw. accessorii von benachbarten Lendenwirbeln 10

12 M. spinalis - thoracis Processus spinosi des 3. Lenden- bis 10, Brustwirbels Processus spinosi des Brustwirbels - cervicis Dornfortsätze des 2. Brust- bis 6. Processus spinosi des Halswirbels Halswirbels Medial schräg Mm. Rotatores breves et longi Querfortsätze Nächsthöhere Dornfortsätze Mm multifidi Oberflächliches Sehnenblatt des M. longissimus, dorsale Fläche des Os sacrum, Processus Überspringen 2-4 Wirbel Dornfortsatz des entsprechend höheren Wirbels mamillares, Processus transversi, Processus articularis M. semispinalis - thoracis et cervicis Querfortsätze aller Brustwirbel Processus spinosi der oberen 6 Brust- und unteren 4 Halswirbel (überspingen fünf und mehr Wirbel) - capitis Kurze Nackenmuskulatur M. rectus capitis posterior - minor Querfortsatz der 4-7 oberen Brust- und den Gelenkfortsätzen der 5 unteren Halswirbel Tuberculum posterius atlantis Zwischen Linea nuchae superior und Linea nuchae inferior Medialer Bereich der Linea nuchae inferior - major M. obliquus capitis - superior Processus spinosus des 2. Halswirbels Processus transversus altantis Linea nuchae inferor (lateral vom M. rectus capitis posterior minor) Os occipitatle - inferior Processus spinosus des 2. Processus transversus atlantis Halswirbels Tab. 2: Autochthone Rückenmuskulatur nach W. Platzer Bandscheibe Die Wirbelkörper liegen jedoch nicht brach aufeinander. Bei Stößen und Rotationen würde in diesem Fall Knochen auf Knochen mit einer ganz dünnen hyalinknorpeligen Deckplatte treffen. Betrachtet man die Krafteinwirkungen auf den Rücken, so wird schnell klar, dass diese Dämpfschicht nicht ausreichen würde. Für die Wirbelsäule hat sich die Natur etwas anderes ausgedacht. So 11

13 befinden sich zwischen den einzelnen Wirbeln Puffer die sog. Bandscheiben. Diese verbinden flächendeckend die Ober- und Unterseite zweier benachbarter Wirbelkörper. Dieser Discus intervertebralis besteht aus drei Schichten, die sich von der Mitte nach außen abwechseln. Im Inneren befindet sich als Kern der Nucleus pulposus. W. Platzer (2003) beschreibt diesen Kern als weich und gallertartig. Radial nach außen schließt sich hier ein Ring aus konzentrisch geordneten Fasern aus Kollagen und Faserknorpel an. M. Schünke et al. (2005) unterteilen diesen Faserring noch in eine Innen- und Außenzone. Die innere Schicht besteht aus einem faserknorpeligen Gewebe aus Typ-II-Kollagenfasern. Außen befinden sich Lamellen aus zugfestem Typ-I-Kollagenfasern. Auf der Innenseite ist die Bandscheibe mit dem Ligamentum longitudinale verwachsen. Die Bandscheibe, im Speziellen der Nucleus pulposus, dient der Wirbelsäule als eine Art Stoßdämpfer. Dazu ist es wichtig, dass er Kern genügend Flüssigkeit gespeichert hat, die externe Kräfte und Stoßbewegungen aufnehmen und abfangen kann. Hierzu kommt erschwerend hinzu, dass die Strukturen der Bandscheibe nicht durchblutet werden, was die Flüssigkeitszuund abfuhr als einfach gestaltet hätte. Die Flüssigkeitsverschiebung erfolgt über den Wechsel von Be- und Entlastung. Vergleichbar mit einem Schwamm gibt die Bandscheibe unter Druck Flüssigkeit ab und unter Entlastung wieder auf. Altersbedingt nimmt diese Fähigkeit, Flüssigkeit zu speichern und abzugeben, ab, was im höheren Alter zu Problemen führen wird Haltung Dreht man das Rad der Evolution zurück, so stößt man auf Vorfahren, die sich noch nicht in der Art aufrecht fortbewegt haben, wie wir es heute tun. Aus somatischer Sicht ist die Haltung recht schnell erklärt. O. Ludwig und N. Fuhr (2006) beschreiben die Körperpositionierung als ein Zusammenspiel von bewegbaren und beweglichen Strukturen, wie z.b. Knochen und Muskeln. Darüber hinaus braucht es eine Schaltzentrale, die diese Mechanik organisiert und kontrolliert. Diesen Part übernimmt das zentrale Nervensystem. Aus der Anatomie weiß man, dass Haltung ein sehr schwankender Zustand ist. Der 12

14 Literatur kann man folgenden Standpunkt entnehmen: Die Körperhaltung ist kein statischer Zustand sondern eine Momentaufnahme. Die habituelle Körperposition ist das Ergebnis eines komplexen Regelprozesses. Die Hauptaufgabe in diesem Schaltkreislauf übernimmt das sog. propriozeptive System. Es besitzt nach O. Ludwig (2006) die Fähigkeit, Informationen über Gelenkpositionen, Muskelspannungen, Druckbelastung der Haut, sowie die Ausrichtung des Körpers zur Schwerkraft zu empfangen, analysieren und entsprechende Gegenmaßnahmen einzuleiten, um die Statik im aufrechten Stand beibehalten zu können. M. Matschnig(2007) bringt hier einen weiteren interessanten Aspekt der Haltung in die Diskussion. Neben dem somatischen Hintergrund sollte auch die Psyche mit einbezogen werden. Psychologische Untersuchungen und Beobachtungen zeigen, dass die Körpersprache ein Spiegelbild der Psyche ist. So werden Emotionen nonverbal über Gestik und Mimik an die Umwelt ausgesendet. Die Autorin gibt hier das Verhaltens- und Haltungsbeispiel von Trauer an. Auf emotionaler Ebene fühlt der Mensch z.b. Niedergeschlagenheit und Kraftlosigkeit. Als Reaktion darauf hin zeigt der Körper eingefallene Schultern und einen tiefsitzenden Kopf. Dieses Verhalten als Antwort auf eine Gefühlslage läuft unbewusst ab und ist somit nur schwer zu kontrollieren. 2.2 Rückenbeschwerden Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat in ihrer Liste der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) alle physischen und psychischen Beschwerden aufgeführt. Hier findet sich im Schlüssel ICD-10-GM im Kapitel XIII bei Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und Bindegewebe bei den Notationen M40 bis M54 der Unterpunkt für Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens. Hierbei können sich die Pathologien in jeder Struktur manifestieren, wie z.b. Muskeln oder Knochen, die sich entweder akut traumatisieren oder sich degenerativ einschleichen Bandscheibenvorfall Problematiken der Bandscheiben sind selten traumatisch. D. Brötz und M. Weller (2004) berichten, dass Bandscheibenpatienten bereits in der 13

15 Vergangenheit schon öfters über Rückenschmerzen und Bewegungseinschränkungen geklagt haben. Die Entstehung eines Bandscheibenvorfalls hat laut den Autoren eine jahrelange Vorgeschichte Definition und Klassifikation Ein Bandscheibenvorfall hat die Ursache in einer verletzten, bzw. zerstörten Bandscheibe. Ausgangspunkt ist hierbei der Nucleus pulposus. Bei Fehlbelastungen oder haltung besteht die Gefahr, dass dieser Kern zu wandern beginnt. Die aufrechte Haltung ist hierbei keine große Gefahr, da hier der Gallertkern von der Druckbelastung in der Mitte gehalten wird. Ändert sich jedoch die Position der Wirbelkörper in eine gebeugte Haltung, so weichen die Kerne in die entgegengesetzte Richtung zum auftretenden Druck aus. Fehlt in der Körperposition die Lendenlordose, so wird in diesem Bereich die Wirbelsäule nach hinten durchgedrückt. Somit ist es den Wirbelkörpern unmöglich, plan aufeinanderzuliegen und die Druckmehrbelastung liegt im vorderen Teil des Segments. Wie beschrieben, flüchtet die Bandscheibe nach dorsal und verdrängt raumgreifend den Faserring, der den Kern umgibt. Der Betroffene verspürt dies als Rückenschmerz. Summiert sich dieser Mechanismus, so treten im Lauf der Zeit Risse in den Faserstrukturen auf. Die anhaltende Belastung drückt die zähflüssige Kernmasse nach dorsal. Werden hier austretende Nervenstränge gequetscht, klagt der Betroffene über Rückenschmerzen. Die Schmerzen können sich je nach Ausmaß der Pathologie lokal auf das Wirbelsäulensegment beschränken, oder, bei Kompression der Nervenwurzel, auch in das zum Nerv gekoppelte Dermatom ausstrahlen. Befindet sich ein Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule, so signalisieren die Hautareale der unteren Extremitäten eine Störung. Je nachdem, wie hoch der Vorfall im Lendenbereich ist, reagieren auch die innervierten Hautareale der Beine höher oder tiefer. Die Symptomatik reicht hier von heftigen Nervenschmerzen bis zu Taubheit im betroffenen Versorgungsgebiet. D. Brötz et al. (2004) berichten von einem Bandscheibenvorall nach ventral, der jedoch sehr vereinzelt auftritt. Als Entstehungsmechanismus geben sie hohe Druckbelastung bei gleichzeitiger Hyperextension an. Vergleicht man die 14

16 Alltagsbelastung der Wirbelsäule, so zeigt sich doch ganz klar eine Tendenz zum dorsalen Bandscheibenvorfall. Die Klassifikation eines Bandscheibenschadens beinhaltet zwei relevante Gesichtspunkte. Zum einen ist der Ausprägungsgrad von Bedeutung. Auf der anderen Seite bringen D. Brötz et al (2004) auch die Lage der Gewebsverlagerung ins Spiel. Somit gibt es vier Ausprägungsgrade: Eine Fissur beschreibt einen Riss des Anulus fibrosus Bei einer Protrusion tritt die Bandscheibe aus ihrer runden Form aus, wobei der Faserring noch unversehrt ist. Der Prolaps ist die gesteigerte Form der Protrusion. Hierbei kann man jedoch davon ausgehen, dass der Anulus fibrosus beschädigt ist. Löst sich das Bandscheibenmaterial von den Wirbelkörpern und tritt über, spricht man von einem Sequester. Man nimmt einen Riss im Faserring an. Bei der Gewebsverlagerung unterteilt man vier Lokalisationen. Zum einen unterscheidet man einen medialen zu einem mediolateralen Vorfall. Der erste verlagert sein Gewebe mittig zum Spinalkanal, wobei zweiter sich auf eine Seite des Kanals hin orientiert. Die mediolaterale Verschiebung wird als die häufigste angegeben. Des Weiteren trennt man foraminal von extraforaminal. Die foraminale Form beschreibt ein Austreten von Gewebe in das Foramen intervertebrale. Die Steigerung hierzu ist, wenn Bandscheibengewebe extraforaminal aus dem Foramen intervertebrale heraus tritt Symptomatik Wie bereits genannt wurde, sind bei Bandscheibenproblematiken oft Nerven mitbeteiligt. Diese Beschwerden, die hieraus resultieren, sind demnach neurologischer Art uns müssen nicht zwingend in dem Areal auftreten, wo die ursächliche Pathologie entstanden ist. B. Ehmer (2003) gibt eine Übersicht über die klinischen Symptomen eines Bandscheibenvorfalls: Eine sogenannte Myelopathie entsteht, wenn Bandscheibenmaterial beim Austritt auf das Rückenmark drückt. Diese Symptomatik ist v.a. in der Halswirbelsäule zu finden. Tritt der gleiche Mechanismus im 15

17 Lendenwirbelbereich auf, drückt das austretende Gewebe nicht auf das Rückenmark, sondern auf die Wurzelfasern der Cauda equina. Verstärkt sich diese Pathologie, so spricht man von einem Kauda-Syndrom. Hierbei sind mehrere Nervenwurzeln betroffen. Die Symptomatik erstreckt sich bis zu Blasen- und Mastdarmdysfunktionen, sowie durch Beteiligung der Segmente S2 bis S5 Sensibilitätsstörungen im Bereich des Gesäßes und der Oberschenkelinnenseite. Weiter berichtet der Autor von einer radikulären Symptomatik. Dies bezeichnet eine Druckerhöhung auf eine Nervenwurzel, woraus eine gestörte Sensibilität und Motorik resultiert. Äußern kann sich diese sowohl als eine Hyper-, bzw. Asensibilität, was ein reduziertes bis fehlendes Gefühlsempfinden beschreibt. Die Ausprägung der Motorikbeeinträchtigung reicht von Muskelschwäche bis zur Lähmung. Hinsichtlich der Ausstrahlung muss hier klar von einer pseudoradikulären Symptomatik unterschieden werden. Hierbei treten auch Schmerzen in der Peripherie auf. Diese sind jedoch nicht auf die Beeinträchtigung des Spinalnervs zurückzuführen, sodass neurologische Defizite fehlen. Die pseudoradikulären Schmerzen sind bedingt durch gereizte Propriozeptoren von Gelenken, Bändern und Muskeln. Dazu gibt der Autor viscerale Reize, d.h. Schmerzen von frontal aus dem Bauchraum, oder Triggerpunkte, die bei Muskelverspannungen auftreten, an. (Ehmer, 2003). Tabelle 3 zeigt die Originaltabelle der klinischen Symptomatik, wie sie B.Ehmer (2003, S. 123) aufgelistet hat. 16

18 Myelopathie (zentraler Bandscheibenvorfall oberhalb L1) Entspricht inkompletter Querschnittssymptomatik (Paraplegie) Keine radikuläre Störung Evtl. Spastik Kauda-Symptomatik (zentraler Bandscheibenmassenvorfall unterhalb L1/2 Sensibilitätsstörungen S2-S5 Blasenfunktionsstörung Mastdarmstörung Radikuläre Symptomatik Sensibilitätsstörungen Hyposensibilität Asensibilität Parästhesien Störungen der Motorik Muskelschwäche Kompette Lähmung Pseudoradikuläre Symptomatik (übertragener Schmerz über vegetative Fasern von Nerven und Gefäßen) Ausstrahlung in Segment Keine neurologischen Defizite Reflektorische Symptomatik Hyperalgetische Hautzonen Muskelspasmen Vegetative Reaktion Tab. 3: Klinische Symptomatik des Bandscheibenvorfalls, nach B. Ehmer (2003, S123) Epidemiologie Der Entstehungsmechanismus und die Symptomatik der verschiedenen Bandscheibenproblematiken wurden beschrieben. Wie viele Menschen jedoch diese Tortur ertragen müssen, beantwortet der nun folgende Abschnitt. Durchsucht man Fachbücher aus dem Bereich der Medizin oder Bewegungsund Physiotherapie, so kristallisiert sich schnell ein klares Bild heraus. Die Liste der Rückenbeschwerden ist sehr lang. Hierbei muss zum einen zwischen einer 17

19 Akutproblematik oder einer Chronifizierung bestimmter Symptomatiken unterschieden werden. Auch sollten neurologische Erkrankungen, sowie Pathologien von Weichteilgewebe und Knochen voneinander getrennt betrachtet werden. Welchen Stellenwert Muskel-Skelett-Erkrankungen in Deutschland einnehmen, zeigen 2007/ 2008 veröffentlichte Zahlen. So ist im Verlauf von 1994 bis 2005 ein kontinuierlicher Anstieg der gestellten Diagnosen für derartige Erkrankungen zu verzeichnen. Der Trend von im Jahr 1994 erfassten Diagnosen auf im Jahre 2005 ist ein Anstieg von 37.1% - Tendenz steigend. (Plaumann, 2008) Dem DAK-Gesundheitsreport 2007 kann man für das Jahr 2006 eine Auflistung der häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit entnehmen (Presse.dak.de, DAK-Gesundheitsreport 2007, Seite 28). Daraus geht hervor, dass die Muskel-Skelett-Erkrankungen mit 22 % vor Atemsystemerkrankungen (15,7%) und den Verletzungen/ Vergiftungen (15,1%) die häufigste Ursache für die Arbeitsunfähigkeit waren. Die logische Konsequenz, die auch D.Brötz und M. Weller (2004) feststellen, ist eine Vielzahl von Therapiemöglichkeiten, die für die zahlreichen Pathologien anwendbar sind. 2.3 Therapieansätze am Beispiel eines lumbalen Bandscheibenvorfalls Im Allgemeinen gibt es für einen Bandscheibenvorfall unabhängig von der Lokalisation zwei Therapiemöglichkeiten. Zum einen kann die Symptomatik eines Vorfalls durch eine Operation verbessert werden. Eine alternative Behandlung zur OP ist die konservative Therapie. Welche Behandlung die individuell sinnvollere ist, entscheidet der Patient unterstützt durch einen Indikationskatalog. Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dass vermehrt Ärzte zur konservativen Therapie raten und einen operativen Eingriff als letzte Möglichkeit sehen. B. Ehmer (2003) beschreibt die Vorgeschichte der konservativen Behandlung als langsam beginnend, einhergehend mit wenigen neurologischen Ausfällen. Sind Reflexe kaum betroffen und handelt es sich um ein Wurzelreizsyndrom, so kann diese Form der Therapie empfohlen werden. Voraussetzend muss die 18

20 Symptomatik pseudoradikulär sein. Im Umkehrschluss ist natürlich eine entgegengesetzte Vorgeschichte eine klare Indikation für eine Operation. Konnte die Symptomatik trotz konservativer Behandlung nicht verbessert werden oder gibt es in der Neurologie einen negativen Trend, gilt hier die OP als zweite Wahl. Der Autor unterscheidet absolute zu relative Operationsindikatoren: Absolute Indikatoren Kauda-Syndrom mit Blasen- und Mastdarmstörungen plus Sensibilität-störung des Segments S2 bis S5 Relative Indikatoren Starke Schmerzen trotz konservativer Behandlung bei geringen neurologischen Ausfällen Zu hohe Beeinträchtigung der Lebensqualität Kein Therapieerfolg über einen längeren Zeitraum Tab. 4: Operationsindikatoren nach B. Ehmer Operative Therapie eines lumbalen Bandscheibenvorfalls Die wahre Lösung, bzw. Operationsmethode scheint es nicht zu geben. In der Literatur findet man folgende unterschiedliche Operationsvarianten (Ehmer, 2003): Laminektomie Semilaminektomie Erweiterte interlaminäre Fensterung Chemonukleose Perkutane Nukleotomie Laserkoagulation Die Methode der Laminektomie ist eine umstrittene Methode, bei der es einige Punkte zu berücksichtigen gibt. In dieser Operation wird von dorsal ein Wirbelbogen entnommen. Man erreicht hiermit einen erleichterten Arbeitsbereich an der Bandscheibe. Ebenfalls wird Raum für die eingeengten Nervenwurzeln geschaffen. Die Kehrseite dieser Methode liegt in der radikalen Vorgangsweise. Durch Gewebszerstörung wird die Propriozeption massiv 19

21 gestört. Außerdem fehlt der Wirbelsäule ein stützender Knochenteil im dorsalen Bereich. Die Schmerzsymptomatik wird als langwierig und komplikationsreich eingestuft, was der Grund sein dürfte, warum sie eher selten zum Einsatz kommt. Ähnlich der oben beschriebenen Methode zeigt sich die Hemilaminektomie. Hierbei wird ebenfalls von der Wirbelsäulenrückseite ein Knochenfragment entfernt. Jedoch bleibt hier der Dornfortsatz verschont, wobei das Weichteilgewebe im gleichen Maße zerstört wird. Die postoperative Behandlung liest sich ähnlich der der Laminektomie nur in etwas abgeschwächter Form. Einen Fortschritt in Bezug auf die Gewebstraumatisierung zeigt die erweiterte interlaminäre Fensterung. Die Fensterung beschreibt ein Entnehmen von Knochenmaterial. Indem man ein Stück vom oberen und ein Stück vom unteren Bogen entfernt, wird eine mögliche Enge zwischen zwei übereinander liegenden Wirbelkörpern behoben. Der Arbeitsbereich ist durch die geringe Knochenentnahme sehr reduziert, stellt aber für die Mikrochirurgie kein Problem dar. Dieses Verfahren ist bereits oft Standard geworden, da die Stabilität erhalten bleibt und sich die Nachsorge sehr positiv zeigt. Einen ganz anderen Charakter einer Bandscheiben-Operation beschreibt die Chemonukleolyse. Hierbei behilft man sich der Chemie, um den Nucleus fibrosus aufzulösen. Dieses Verfahren ist jedoch an einige Bedingungen gekoppelt. Neurologische Störungen sind klar contra induziert. Eine Wiederholung ist aus allergischer Sicht ausgeschlossen, sodass bei Versagen eine andere Operationsmethode herangezogen werden muss. Bei der perkutanen Nukleotomie wird der Gallertkern zerkleinert, bevor er abgesaugt wird. Dies übernimmt ein kleines Messer. Die Technik ist so weit fortgeschritten, dass man mit dem Messer eine Kamera in den Innenraum bringen kann, sodass der Eingriff visuell überwacht wird. Stellt man die konventionellen Operationen dieser Methode gegenüber, so erreicht man hier nur eine Gewebereduktion von 50%. Somit sind ebenfalls hier Ausstrahlungen ein Ausschlusskriterium dieser Operation, da die Schaffung des benötigten Freiraums langwierig ist. 20

22 2.3.2 Konservative Therapie eines lumbalen Bandscheibenvorfalls Lässt man das Skalpell ruhen, sucht man über alternative Wege die Beschwerdefreiheit. Im Feld der konservativen Therapie unterscheidet man zwei Phasen (Ehmer, 2003). Der lumbale Bandscheibenvorfall braucht in der Akutphase eine andere Behandlung, als in der sog. postakuten Phase. Die Mittel Im Akutstadium eines Vorfalls sind eher beschränkt. Schmerzmittel und Muskelrelaxantien bilden die medikamentöse Behandlung. In einigen Fällen wird noch Kortison gegeben, da es sich positiv auf das nervenumgebende Gewebe auswirkt welches den betroffenen Nerv stresst und somit die Schmerzsymptomatik verschlechtert. Therapeutisch kann in dieser akuten Phase eine Symptomlinderung durch Entlastung der beteiligten Strukturen erreicht werden. Entsprechende Lagerungen im Stufenbett, bzw. am Schlingentisch oder Traktionen der Muskulatur reduzieren den Druck auf die Raumenge im schmerzhaften Wirbelsäulenbereich. Zusätzliche Wärme verringert die Muskelspannung, sodass Verspannungen, die zusätzlich Stress auf das Segment bringen, sich lösen können und die Beschwerden reduziert werden. Sowohl die physikalischen, als auch die physiotherapeutischen Maßnahmen greifen sowohl in der akuten, als auch in der postakuten Phase. Die Bewegungstherapie ist jedoch von den Ansätzen und vom Inhalt für die Akutphase nicht geeignet. Genaueres wird hierzu im Folgenden erklärt Physikalisch/physiotherapeutische Behandlung Die konservative Behandlung der postakuten Phase eines lumbalen Bandscheibenvorfalls teilt sich in die Bereiche der physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen. Hauptziel ist hierbei die Stabilisierung des Muskelapparates und das Abschaffen einer Fehlhaltung. Zum einen versucht man, hypertone Muskulatur zu entspannen und auf der anderen Seite die Stützmuskulatur zu kräftigen. H. Meier (2005) unterscheidet hierbei im Lendenwirbelbereich zwischen zwei Muskelpartien. Die oberflächliche Schicht bezeichnet er als Bewegungsmuskultur, wobei der Name die Hauptaufgabe das Bewegen - wiedergibt. Tiefer liegt die Muskulatur, die sich auf die Stabilisierung der Wirbelkörper samt Bandscheibe spezialisiert hat. Bestehen 21

23 sowohl innerhalb, als auch zwischen diesen beiden Systemen Dysbalancen, so kann sich daraus eine Schmerzsymptomatik entwickeln. Bei Bandscheibenpatienten zeigt sich dieses muskuläre Bild. Allein die Körperhaltung weist oft auf ein Ungleichgewicht innerhalb bewegender und stützender Muskulatur hin. Die Haltung eines Patienten mit lumbalem Bandscheibenvorfall zeigt meist einen Beckenshift auf die betroffene Seite des Vorfalls, sowie eine geminderte Krümmung in der Lendenwirbelsäule einer sog. Entlordorsierung. D. Brötz (2004) erklärt sie folgendermaßen: Bleibt diese Fehlstellung über einen längeren Zeitraum bestehen, so verändert sich die Muskelphysiologie der betroffenen Muskulatur. Das Resultat sind zum einen verkürzte Muskeln mit einem deutlichen Hypertonus, als auch Muskeln, die aufgrund von Mangelbewegung verkümmern und somit atrophieren. Mit Schaffen eines muskulären Gleichgewichts und einer daraus resultierenden aufrechten Haltung verspricht man sich eine physiologische Belastung der Bandscheiben. Der Stress auf umliegende Strukturen wird verringert und die Symptomatik verbessert sich. Mit Hilfe von Wärme und Strom einzeln, oder in Kombination mit Wasser werden verspannte Muskeln detonisiert, d.h. entspannt. Neben diesen physikalischen Maßnahmen schaffen auch verschiedene physiotherapeutische Behandlungen die gewünschte Muskelrelaxation. Dazu zählen Massagen, Dehnübungen, Triggerpunktbehandlungen und spezielle Faszientechniken. All diese Maßnahmen sind für den Patienten rein passiv. Wie erwähnt, zählt zur konservativen Behandlung auch das Training der entsprechenden Stütz- und Haltemuskulatur Bewegungstherapie trainingswissenschaftlicher Hintergrund Dieses Training hat weniger ihre Hauptaufgaben in der Muskeldetonisierung. Vielmehr wird hier Muskulatur quantitativ und qualitativ verbessert. Je nach Trainingsinhalt und -gestaltung erreicht man einen Muskel-, bzw. Kraftzuwachs. Aber auch Körperwahrnehmung und Bewegungsqualität werden in dieser 22

24 Behandlung geschult. Charakterisierend in der Bewegungstherapie ist die aktive Teilnahme des Patienten. Um ins Detail gehen zu können, werden nun kurz die trainingswissenschaftlichen Grundprinzipien erläutert. Oft spricht man von der körperlichen Leistungsfähigkeit oder Belastbarkeit. Diese Begriffe sind in der Trainingswissenschaft genauer definiert. Um die Bewegungstherapie in ihrer Funktionalität zu verstehen, sollen hier ein paar Grundzüge aus der Trainingswissenschaft erläutert werden. Der Mensch besitzt bestimmte Leistungsparameter. Diese können rein muskulär, aber auch kognitiv sein. Ersteres beschreibt die Muskelphysiologie, d.h. die Arbeitsweise eines Muskels bei Belastung. Zusammengefasst sind diese Parameter als sog. motorischen Grundeigenschaften unter den Begriff Kondition. Diese vier Parameter sind: Kraft Ausdauer Schnelligkeit Flexibilität Ein Muskel besitzt die Fähigkeit, Widerstände zu überwinden, zu halten oder zu bremsen. Aus der Physik weiß man, dass eine gewisse Kraft F notwendig ist, um einen Gegenstand mit der Masse m mit einer bestimmten Beschleunigung a zu bewegen. Die physikalische Formel ist hierzu: F = m a. Je nachdem, wie ein Muskel trainiert ist, kann er seine Kraftfähigkeit gegenüber mehr oder weniger Last ausspielen, was z.b. im Gewichtheben von enormer Wichtigkeit ist. Neben der Kraftkomponente besitzt ein Muskel auch die Ausdauerfähigkeit. Diese besagt, dass der Körper eine bestimmte Widerstandsfähigkeit gegenüber muskulärer Ermüdung aufbringen kann. Diese wird v.a. bei langandauernden Belastungen benötigt. Bei Marathonläufern, die eine Distanz von etwa 42 Kilometern laufend absolvieren, ist diese Ausdauerfähigkeit sehr gut ausgebildet. 23

25 Die Schnelligkeit beschreibt die Fähigkeit, eine Muskelaktion in kürzester Zeit durchführen zu können. Bei schnellkräftigen Bewegungen, wie einem Sprint kommt, es darauf an, wie schnell die Beinmuskulatur sich kontrahiert. Hieraus ergibt sich die Schrittfrequenz, über die Sprinter Bestzeiten erzielen. Beim Turnen oder Tanzen kommt es neben der Kraft auch darauf an, wie weit das Bewegungsausmaß der Athleten ist. Betrachtet man die Position im Spagat, so wird deutlich, dass die Beweglichkeit im Hüftgelenk sehr groß ist. Wie weit sich ein Gelenk bewegen lässt, ist einerseits über die Anatomie des Gelenks, aber auch über die Dehnfähigkeit der umgebenden Muskulatur limitiert. Kopplungsfähigkeit Fähigkeit, Teilkörperbewegungen bzgl. eines bestimmten Handlungsziels räumlich, zeitlich und dynamisch aufeinander abzustimmen Differenzierungsfähigkeit Fähigkeit zum Erreichen einer hohen Feinabstimmung einzelner Bewegungsphasen und Teilkörperbewegungen, die in großer Bewegungsgenauigkeit und Bewegungsökonomie zum Ausdruck kommt Gleichgewichtsfähigkeit Fähigkeit, den gesamten Körper im Gleichgewichtszustand zu halten oder während und nach umfangreichen Körperverlagerungen diesen Zustand beizubehalten oder wiederherzustellen Orientierungsfähigkeit Fähigkeit zur Bestimmung und zielangepassten Veränderung der Lage und Bewegung des Körpers im Raum Rhythmisierungsfähigkeit Fähigkeit einen von außen vorgegebenen Rhythmus zu erfassen und motorisch umzusetzen. Außerdem die Fähigkeit einen verinnerlichten Rhythmus einer Bewegung in der eigenen Bewegungstätigkeit zu realisieren Reaktionsfähigkeit Fähigkeit zur schnellen Einleitung und Ausführung zweckmäßiger motorischer Aktionen auf Signale Umstellungsfähigkeit Fähigkeit während des Handlungsvollzugs das Handlungsprogramm veränderten Umgebungsbedingungen anzupassen oder evtl. ein völlig neues und adäquates Handlungsprogramm zu starten Tab. 5: Koordinative Fähigkeiten Neben den konditionellen Fähigkeiten sind Bewegungen auch geprägt von koordinativen Aspekten. Die Koordination beschränkt sich, im Vergleich zur Kondition, nicht auf dem Muskel selbst, sondern wird als Zusammenspiel von Muskel und Nervensystem gesehen. Das Nervensystem besteht hierbei aus Gehirn und den Nervenbahnen zum dazugehörigen Muskel. Je harmonischer diese Gehirn-Muskel-Verschaltung funktioniert, desto besser ist die 24

26 Koordination ausgebildet. Die Literatur unterscheidet hierbei sieben koordinative Fähigkeiten, die in Tabelle 5 aufgelistet und erklärt werden. Die konditionellen und koordinativen Fähigkeiten sind von einander nicht unabhängig. Im Feld der Motorik sind diese Begriffe untereinander verzahnt. Abbildung 1 zeigt, wie bei Alltagsbewegungen diese Fähigkeiten zu einander stehen. Die konditionellen Fähigkeiten Kraft und Ausdauer im blauen Feld sind rein energetisch limitierte Abb. 1: Motorik - Kondition und Koordination Prozesse. Die Energiebereitstellung für die Kontraktionsarbeit bestimmt hierbei die Leistungsfähigkeit. Gegenüber stehen die koordinativen Fähigkeiten, die ihr Leistungsvermögen aus einer guten Steuerung und Regelung ausgehend vom Gehirn schöpfen. Die Fähigkeiten im grünen Feld sind Schnelligkeit und Beweglichkeit. Hierbei handelt es sich um Mischformen, da für diese Parameter sowohl der energetische, als auch der steuernde Aspekt leistungslimitierend sind. Mit diesem Hintergrundwissen haben J. Hildebrandt, A.F. Mannion, J.I. Brox, F- Kovacs, J. Klaber-Moffett und B. Staal (2005) die Bewegungstherapie genormt. Ihre Definition beinhaltet ein freiwilliges Wiederholen von (dynamischen) Bewegungen oder statischer Kontraktion der Muskulatur. Darüber hinaus muss es angeordnet und überwacht werden. Im Vergleich von Bewegungstherapie zu rein passiven Maßnahmen konnte in mehreren aussagekräftigen Studien ein größerer positiver Effekt durch Bewegung bei Rückenbeschwerden begründet werden. Gezeigt wurde dies an den Parametern Schmerz und Funktionalität im Alltag. Auch im Vergleich zur primärärztlichen Behandlung schafft die Bewegungstherapie eine schnellere Rückkehr zum Arbeitsplatz. Hinsichtlich der Gegenüberstellung von Physio- zu Bewegungstherapie hat die Untersuchung keine signifikanten Unterschiede gezeigt. Die oben genannte Definition der Bewegungstherapie lässt viel Raum für Interpretation und sportspezifisches Training. Je nach Diagnose und dem 25

27 daraus resultierenden Therapieziel erscheinen bestimmte Trainings- und Bewegungsansätze als mehr oder weniger sinnvoll, bzw. zielführend. In dieser Studie werden zwei dieser Konzepte gegenüber gestellt das therapeutisches Klettern und die Wirbelsäulengymnastik der Rückenschule. Beide haben bereits die Akzeptanz im Bereich der orthopädischen Rückenerkrankungen Therapeutisches Klettern Das Klettern, bzw. das Schaffen von kletterähnlichen Situationen und Positionen, hat nicht nur in der Orthopädie, sonder auch in neurologischen und psychischen Bereichen seinen Einsatz. Obwohl sich diese Trainingsform bereits seit einiger Zeit in der Bewegungstherapie festgesetzt hat, ist der Wissensstand über Effekte und Wirkung aus wissenschaftlicher Sicht eher dürftig behandelt. In der Fachbibliothek kann man lediglich ein Buch von Dieter Lazik über das therapeutische Klettern mit gleichem Titel in den Regalen finden. Dieses Buch beschreibt kurz ein paar trainingswissenschaftliche Prinzipien und ist dann im Hauptteil ein guter Ratgeber für Therapeuten, die vom Klettersport und den Bewegungen an und mit Klettergriffen in der Senkrechten nicht viel zu tun haben. Darüber hinaus stellt Dieter Lazik für einzelne Trainingsschwerpunkte, wie z.b. Rücken, Schulter oder Knie, einige Übungen vor. Hauptaugenmerk ist hierbei, wie die einzelnen Stationen aussehen, bzw. geschraubt werden, da, je nach Anordnung der Griffe und Tritte, mit unterschiedlichen Bewegungen auch verschiedene Trainingsziele erreicht werden. Sucht man weiter nach Literatur, so ist man schnell in der reinen Trainingswissenschaft des Klettersports angelangt. Diese Bücher geben für den Bereich des Breiten- und Leistungssports Tipps über Klettertechnik und Krafttraining, wird jedoch im Allgemeinen einem therapeutischen Ansatz nicht gerecht. Noch ist die Informationslage so, dass man mit einem gemischten Wissen an medizinischer Trainingstherapie und Trainingsaspekten des Breiten-/Leistungssports Klettern einen Zwischenweg finden muss. Im Bereich der Orthopädie sind meist die Kräftigungs- und Koordinationsaspekte eines Klettertrainings von Nutzen. Die Motivation und der Spasscharakter, sowie Grenzerfahrung und überwindung, die ebenfalls den 26

28 Klettersport ausmachen, finden eher Anwendung in der Psychotherapie. Daher soll kurz das Klettern und den Bezug zur Therapie aufgezeigt werden. Das Fels- und Hallenklettern hat in seiner Technik verschiedene Formen, Kraft und Beweglichkeit freizusetzten. Hierbei muss man zwei grundlegende Klettertechniken unterscheiden. Dem statischen Fortbewegen steht das dynamische gegenüber. Tabelle 6 zeigt die Unterschiede beider Techniken. Statische Bewegungen Bewegung läuft ohne Schwung ab: Minimaler Kraftaufwand Bewegungsgeschwindigkeit reicht von langsam bis normal Im Bewegungsablauf wird erst der Körper bewegt und dann folgt das Weiter-greifen mit den Händen Körperposition ist immer stabil und kontrolliert Bewegungsausmaß ist limitiert, da meist drei Kontakte an die Wand aufgewendete Kraft ist über die Bewegung konstant und permanent präsent Dynamische Bewegungen Der Körper wird durch Beschleunigung in eine Richtung bewegt: Beschleunigungs- und Bremskraft hoch bis sehr hoch Beschleunigte Bewegungen erfolgt meist mit hoher Geschwindigkeit Mit der Körperbewegung kommt zeitgleich das Weitergreifen Körperposition ist oft instabil und durch die Bewegung mit hohen Kräften auch unkontrolliert Bei ausreichender Dynamik können die Bewegungen sprunghaft werden, sodass auch weit auseinanderliegende Griffe erreicht werden können. Dynamik hat eine Kraftspitze zur Folge, die, je nach Zugkraft mehr oder weniger groß ist Tab. 6: Vergleich Statisches und Dynamisches Klettern Überträgt man nun diese Technikvariablen auf eine mögliche Therapieform, so scheint die statische Variante geeigneter zu sein. Grund hierzu gibt die 27

29 Kraftkomponente, die im Statischen wesentlich schonender auftritt. Auch ist in der Therapie ein Erreichen von weiten Griffabständen nicht zwingend notwendig, da es kein leistungslimitierender Faktor ist, wie im Freizeit- oder Leistungssport. Darüber hinaus ist ein Aufrechterhalten einer gewissen Kraft über eine bestimmte Zeit, wie sie bei statischer Bewegung auftritt, trainingswissenschaftlich in ein Kraft-, bzw. in die Mischform Kraftausdauertraining einzuordnen. Koordinativ hat man bei langsamen Bewegungen auf kleinen, bzw. begrenzten Tritten die Gleichgewichtskomponente trainiert. Über das langsame Verschieben des Körperschwerpunktes auf den kleinen Tritten bekommt das Training durch die Förderung der Gleichgewichtsfähigkeit einen koordinativen Charakter Das Beschleunigen des Körpers in der dynamischen Variante würde einem Schnellkraft-, bzw. Explosivkrafttraining gleichkommen. Die Reaktionsfähigkeit beim Beschleunigen, sowie in der Auge-Hand-Koordination, die bei schnellen Bewegungen mehr gefordert ist als bei langsamen, stellt den koordinativen Anspruch an dynamische Bewegungen. Hinter all den trainingswissenschaftlichen Gründen steht jedoch ganz vorrangig die verminderte Verletzungsgefahr bei statischen Bewegungen sowohl bei den bereits geschwächten Strukturen mit pathologischem Hintergrund, als auch bei den beteiligten Gliedmaßen, wie z.b. die Fingermuskulatur. Somit gestaltet sich ein therapeutisches Klettertraining für Rückenpatienten als ein Krafttraining mit statischen Halteaufgaben, die über eine gewisse Zeit aufrecht gehalten werden muss. Diese Position muss nicht, wie man beim Begriff Klettern vermuten könnte, in luftiger Höhe eingenommen werden, sondern ist aus verletzungsprophylaktischer und psychologischer Sicht auch in kurzen Abstand zum Boden durchführbar. Vergleicht man das Kletteranforderungsprofil mit dem Nachbehandlungsplan für Bandscheibenproblematiken aus bewegungstherapeutischer Sicht, so findet man einige übereinstimmende Punkte. Doch nicht nur das Klettern wird dem Therapiekonzept mit passenden Übungen gerecht. 28

30 Wirbelsäulengymnastik der Rückenschule Ein Training der Halte- und Stützmuskulatur, die v.a. bei statischen Übungen angesteuert werden, findet man auch in Teilen der Rückenschule wieder. Dieses Programm der Rückenschule ist vom Inhalt mehr als nur ein Muskeltraining. Es beinhaltet darüber hinaus auch Wissensvermittlung über Anatomie der Wirbelsäule mit den einzelnen Strukturen, sowie auch einen physiologischen Hintergrund über den Stoffwechsel der Bandscheiben. Zerlegt man das Rückenschulkonzept des Bundesverbandes der deutschen Rückenschulen, so erkennt man eine Inhaltskombination aus Muskel- und Haltungstraining, sowie somatische und psychische Übungen zur Entspannung neben einem Grundgerüst an Wissensvermittlung. Im Kern sollen die psychischen und physischen Ressourcen gegen ein erstes, bzw. erneutes Auftreten der Rückenschmerzsymptomatik aufgebaut und gestärkt werden. (Kuhn, 2003) Aus diesem Konzept wurde für diese Studie der Krafttrainingsteil isoliert und für eine Kleingruppe mit mehrmaligem wöchentlichem Treffen aufbereitet. Laut Kuhn (2003) ist der Inhalt dieses Krafttrainings einer Funktionsgymnastik gleichzusetzten. Dazu zählen Dehn-, Mobilisations- und Kräftigungsübungen, die mit oder ohne Handgerät durchgeführt werden können. Im Allgemeinen werden die Hilfsmittel von Einheit zu Einheit gewechselt, bzw. innerhalb einer Stunde gewechselt und in der Folgeeinheit als Wiederholung aufgefasst. In diese funktionelle Gymnastik müssen, so G. Wydra (2000), einige Gedankengänge eingeflochten werden. Für die Kräftigungsübungen sollte das Training sowohl Übungen in der geschlossenen, als auch in der offenen Kette beinhalten. Das Arbeiten in geschlossene Ketten hat wegen der kontrollierten Ausführung einen großen Vorteil. Jedoch muss der muskuläre Mehreffekt des offenen Trainings, v.a. bei zweigelenkigen Muskeln, einen Platz in der Einheit finden. Die Funktionalität der Gymnastik wird dadurch erreicht, dass man die Übungen nach einem Schema mit der Zeit nach oben stuft. Das oberste Ziel der funktionellen Gymnastik ist die Beschwerdefreiheit, die im Alltag permanent aufrecht gehalten werden soll. Somit muss der Charakter der Übungen 29

31 zielstrebig in Richtung ADL-Konzept (activity of daily living) bezüglich Bewegungskomplexität, - geschwindigkeit und koordinativem Anspruch gehen. Im Komplexen Übungspool einer Gymnastik der Rückenschule ist nicht nur die Konzentration auf die Lendenwirbelsäulenregion gelegt, sondern beinhaltet auch einen gesamtheitlichen Trainingsplan für angrenzende Strukturen. Auch hierfür sind sowohl Kräftigungs-, als auch Koordinationsübungen angedacht. 3. Methodik In dieser Studie erfolgte eine Gegenüberstellung von therapeutischem Klettern und Gymnastik in Form einer Rückenschule. Betrachtet man die Messparameter, so beschäftigte sich die Untersuchung zum einen mit einem psychologischen Ansatz und zum anderen mit einer rein orthopädischen Fragestellung: Die Schmerzentwicklung beschreibt den subjektiven Untersuchungspart. Die zweite Seite bildet die objektive Haltungsänderung. Das Untersuchungsdesign bestand in dieser Studie aus einem klassischen Vorher-Nachher-Vergleich der beiden zu untersuchenden Trainingsinterventionen. Ziel dieser Arbeit war es, einen Trainingsvergleich der beiden Therapieansätze Klettern und Rückenschulgymnastik in Hinblick auf die zwei Untersuchungsparameter Haltungsveränderung und Schmerzentwicklung bei Bandscheibenpatienten zu bekommen. 3.1 Untersuchungsablauf Von Juni bis Dezember 2009 wurden am Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus Patienten mit orthopädischen Rückenbeschwerden untersucht. Die Studie zielte hierbei auf eine 17 tägige Bewegungsintervention bei Bandscheibenpatienten ab. Dazu hatten die Probanden einen standardisierten Zeitplan zu durchlaufen. Zuvor standen noch organisatorische Punkte auf dem Studienprotokoll, die fern ab vom Patienten zu tätigen waren. Da Informationen, wie beispielsweise Indikation, Sekundärbeschwerden und mögliche Aufenthaltszeit, schon vor dem Eintreffen der Patienten der hausinternen Therapieplanung bekannt waren, konnte eine erste Grobsondierung zwischen möglichen geeigneten und ungeeigneten Probanden stattfinden. Am Medical 30

32 Park Bad Wiessee St. Hubertus sind, bis auf Sonderfälle, drei Wochen stationärer Aufenthalt mit Option auf Verlängerung als Standard angesetzt. Um die Interventionszeit so effektiv wie möglich zu machen und die ca. drei Wochen Klinikaufenthalt optimal zu nutzen, wurden die studiengeeigneten Patienten gleich am ersten Morgen ihres Aufenthalts zur Patientensichtung eingeladen. Hier erfolgte die Vorstellung der Forschungsarbeit mit Thema und voraussichtlichem Zeitplan. Auch wurde nochmal die Krankengeschichte hinterfragt, um mögliche Kontraindikationen auszuschließen. Nach Abklärung aller wichtigen Punkte entschied letztendlich der Patient, ob er in die Studie aufgenommen wird. Bei Zusage erhielt der Patient den ersten von zwei Anamnese- und Schmerzfragebogen, den er noch am selben Tag vollständig ausgefüllt abgeben musste. Dieser stellte den Ist-Zustand vor Studienbeginn fest. Ziel hierbei war es, ein umfassendes Bild des Patienten zu bekommen, das über die Informationen der Patientenakte hinaus ragt. Noch am selben Vormittag wurde ein Termin für die Haltungsmessung, dem zweiten Untersuchungsparameter dieser Arbeit, angesetzt. Wichtig hierbei war, dass die Haltungsanalyse vor der ersten Therapieeinheit abgeschlossen war. Da die für die Studie geforderte Intervention parallel zur Kliniktherapie verlief, wurde der Zeitplan individuell auf den Patienten im System festgelegt. Im Zusammenspiel mit dem Klinikalltag der Patienten musste koordiniert und gewährleistet werden, dass alle, unabhängig, ob sie in der Kletter- oder Gymnastikgruppe waren, den gleichen Trainingsumfang erhalten. Das erste Training fand am Tag der Eingangsmessung statt. Im standardisierten Rhythmus lief die Intervention die 17 Tage durch. Am letzten Trainingstag fand die Abschlussmessung statt, wobei darauf geachtet wurde, dass vor der Haltungsmessung mindestens eine Stunde Therapiepause vorstrich. Am Morgen wurde bereits der abschließende Schmerzfragebogen an den Patienten ausgehändigt, sodass nach der Haltungsanalyse alle Forschungsdaten vorlagen. Abbildung 2 zeigt den zeitlichen Verlauf des Studienkonzepts. 31

33 Abb. 2: Zeitverlauf des Studienkonzepts 3.2 Patienten Der Medical Park Bad Wiessee St. Hubertus ist ein Therapiezentrum für orthopädische und internistische Patienten. Um in diesem breiten Erkrankungsspektrum die Patienten vergleichbar zu halten, waren daher die Diagnose, sowie Ein- und Ausschlusskriterien klar definiert. Für die Untersuchungen kamen nur Patienten mit einem Bandscheibenprolaps, bzw. protrusion in Frage. Die Lokalisation beschränkte sich hier auf den lumbalen und lumbo-sakralen Bereich der Wirbelsäule. Da es sich bei den Interventionen um Trainings im sporttherapeutischen Bereich handelt, musste eine internistische oder orthopädische Zweitdiagnose ausgeschlossen sein, um einem frühzeitigen Abbruch vorzubeugen. Jede Interventionsgruppe wurde mit zehn Probanden besetzt, so dass letztendlich von insgesamt 20 Patienten Forschungsergebnisse vorlagen. Parameter wie Alter, Geschlecht, Fitnesszustand, wurde nicht explizit vorgeschrieben, aber mittels Anamnesebogen erfasst. Dies war insofern wichtig, um die Ergebnisse im richtigen Kontext personenbezogen interpretieren zu können. Größe und Gewicht spielten bei dieser Fragestellung keinerlei Rolle und musste nicht angegeben werden. Zwischen operativer und konservativer Vorbehandlung wurde nicht unterschieden. Auch die Zeitspanne zwischen dem Auftreten der Symptomatik und Therapie, bzw. die Post-OP-Zeit war nicht kontrolliert. Lediglich die hausinterne psychologische Schmerztherapie barg eine mögliche 32

34 Störquelle. Der hochgradig individualistische Charakter der von Psychologen angebotenen Schmerztherapie in den Einzelsitzungen ist in wissenschaftlicher Sicht ein nicht zu standardisierender Faktor und daher eine unkontrollierte Störvariable. Patienten, die eine psychologische Betreuung in Anspruch nahmen, wurden nachträglich aus der Untersuchung ausgeschlossen. Die nötige Complience wurde mit den Probanden besprochen und mit der Einwilligung zur Teilnahme vorausgesetzt. So war den Patienten bewusst, dass ein gewisser Mehraufwand auf sie zukam. Im Vergleich zu Patienten, die nicht an der Studie teilnahmen, sind die Studieninterventionen nicht Therapieinhalt sondern ergänzen das therapeutische Behandlungsspektrum. Den beiden Trainingsgruppen wurden die Probanden zufällig, d.h. abwechselnd nach Aufnahme zugeteilt. Eine Sondierung nach Können oder anderen Voraussetzungen wurde nicht getroffen. Dies war insofern wichtig, da die Patienten im Vorstellungsgespräch lediglich ihre Intervention ausführlich geschildert bekamen. Es stellte sich heraus, dass Patienten der Gymnastikgruppe beim Erwähnen eines Klettertrainings sofort interessiert waren und die Zuteilung zur Rückengymnastik als schlechtere Alternative wahrnahmen. Es wurde beschlossen, dass der Interventionenvergleich zwar angesprochen wird, aber nur Informationen über das zugeteilte Training herausgegeben werden. 3.3 Messverfahren Die Studie verfolgte zwei Fragestellungen. Die erste bezog sich auf die subjektive Schmerzempfindung vor und nach dem Interventionszeitraum. Dies wurde mit einem Schmerzfragebogen ermittelt. Das zweite Untersuchungsziel bestand in der objektiven Haltungsanalyse im Vergleich vom Vor- zum Nachtest. Um die Ergebnisse individuell korrekt zu deuten, mussten die Probanden noch Angaben zu ihrer Person geben Anamnesebogen mit Fragen zum Patienten Der Fragebogen für Angaben zum Patienten war in vier Blöcke aufgeteilt. Der erste Punkt verlangte die Angabe von persönlichen Daten, wie vollständigen Namen, Geburtsdatum mit Alter und schließlich das Geschlecht. In diesem Absatz wurde auch das individuelle Patientenkürzel festgelegt. Dies bestand 33

35 aus den ersten beiden Buchstaben des Vornamen, gefolgt von den ersten beiden Anfangsbuchstaben des Nachnamens und zuletzt das Tagesdatum des Geburtstages. Der zweite Oberpunkt des Fragebogens bezog sich auf Angaben zum Beruf. Hier wurde zunächst geklärt, ob der Patient noch berufstätig ist, welche Berufe er wie lange ausgeübt hat und ob er wegen körperlicher Beschwerden schon eine genannte Tätigkeit aufgeben musste. Der Fragenkatalog zum dritten Block bezog sich auf Angaben zu Sport und Freizeit. So wurde zunächst abgefragt, ob bereits Vorkenntnisse im Klettern, im therapeutischen Klettern und von Übungen einer Rückenschule vorhanden waren. Weiter wurden Antworten über aktuelle und betriebene Sportarten abgefragt. Die Trainingsdauer in Jahren und die zeit in Stunden pro Woche mussten angegeben werden. Der vierte und letzte Punkt behandelte die Krankengeschichte des Probanden. Der Fragebogen war sowohl mit offenen, als auch mit geschlossenen Fragen aufgebaut. Tabelle 7 zeigt jeweils ein Beispiel. Offene Fragestellung: 3.6 Welchen Sport haben Sie in der Vergangenheit betrieben? In welchem Zeitraum haben Sie diesen Sport ausgeübt? Wie oft? Von bis: Stundenanzahl pro Woche Geschlossene Fragestellung: 2.1 Sind Sie noch berufstätig? Ja Nein Tab. 7: Beispielfragen Anamnesebogen Der Anamnesebogen hatte das Ziel, den jeweiligen Patienten transparenter zu machen und ihn innerhalb der Gruppe von der Schwere der Erkrankung und seiner Belastung einschätzen zu können. Außerdem wurden anhand dieser Daten die jeweiligen Untersuchungsgruppen charakterisiert und beschrieben. In der Auswertung wurden folgende Punkte beantwortet: 34

36 I. Alter II. Geschlecht III. Aktivitätsgrad der letzten 10 Jahre (aufgeschlüsselt in Sport und Beruf) IV. relevante Verletzungen in der Vergangenheit, die im Zusammenhang zu den derzeitigen Beschwerden stehen: beantwortete mit Ja und Nein. Im Punkt III. wurde der Aktivitätsgrad über die sportliche und berufliche Aktivität errechnet. Hierbei war der Zeitraum der letzten zehn Jahre im Fokus. Im Zwei- Jahres-Rhythmus ( , , , , ) wurde die durchschnittliche Wochenstundenzahl pro Jahr der angegebenen Sportaktivität registriert. Der endgültige Wert war der Mittelwert der gemittelten Zwei-Jahres-Wochenstundenanzahl über alle zehn Jahre. Für die Angaben zum Beruf wurde das Berufsfeld in fünf Kategorien geteilt. Die Unterteilung richtete sich auf die Arbeitsbelastung und wurde diesbezüglich mit einem bestimmten Belastungsfaktor versehen. Dieser Faktor richtete sich an eine 40-Stundenwoche und gab den Stundenanteil an, den man im jeweiligen Beruf als körperliches Training anrechnen konnte. Tabelle 8 zeigt die Belastungsabstufungen mit den Zusammenhängen. Diese wurden wiederum im Rhythmus von zwei Jahren errechnet ( , , , , ), wobei aus diesen Werten der Stichprobenmittelwert über die kompletten zehn Jahre resultiert. Arbeitsbelastung Faktor Trainingsanteilig auf 40 Stunden Arbeit gerechnet I. Sitzend: 0 0 h II. Teils sitzend/ teils stehend: 0,3 12 h III. Stehend: 0,5 20 h IV. Teils statische/ teils dynamische 0,8 32 h Belastungen: 1 40 h V. Rein dynamische Tätigkeiten: Tab. 8: Belastungsabstufung bei Angaben zum Beruf mit Belastungsfaktor und Trainingsanteil Der Aktivitätsgrad errechnet sich als der Summe aus der gemittelten Zehn- Jahres-Wochenstundenanzahl und sportlichen Aktivität Im Punkt IV. geht es um Verletzungen und Erkrankungen, die einen Einfluss auf die Rückenproblematik gehabt haben könnten. Hierbei handelt es sich um alle 35

37 orthopädischen Pathologien, die sich in den Gelenken unterhalb der Wirbelsäule abgespielt haben. Auch zählen Organverletzungen oder erkrankungen dazu, die sich im Bereich des besagten Wirbelsäulenbereichs manifestiert hatten Schmerzfragebogen Bandscheibenvorfälle gehen häufig mit Schmerzen einher (Niethard, 2005). Daher untersuchte diese Arbeit die Schmerzentwicklung während der Interventionszeit. Die Erfassung von Schmerzempfinden oder körperlicher Funktionalität während, bzw. nach einer Schmerzsymptomatik ist aus Sicht des Patienten eine rein subjektive Darstellung. Um diese individuelle Betrachtung zu quantifizieren und das Empfinden qualitativ einordnen zu können, wurde in dieser Untersuchung ein Katalog aus ausgewählten Fragen zusammengestellt. Der Fragebogen ist eine deutsche Übersetzung des Brief-Pain-Inventory- Verlaufsbogens (BPI-Verlaufsbogen), der im Original von der Pain Research Group, Department of Neurology der University of Wisconsin-Madison Medical School entwickelt wurde. Ein deutsches Forscherteam der Klinik für Anästhesie in Köln und dem Unternehmen Mundipharma brachte die Version in den deutschsprachigen Raum. Der Fragenkatalog startete mit Fragen zum Schmerzbewusstsein und zur Schmerzlokalisation. Dabei musste sich der Patient bewusst machen, welche Schmerzen alltagsbezogen und welche symptomatisch für die Diagnose waren. Über ein X oder einer schraffierten Fläche gab der Proband auf einer Abbildung frontale und laterale Schmerzpunkte an. Die nächsten vier Fragen richteten sich an die Schmerzintensität. Auf einer Rating-Skala von null bis zehn mussten die subjektiv a) stärksten Schmerzen, b) geringsten Schmerzen, c) durchschnittlichen Schmerzen jeweils der letzten 24 Stunden - angegeben werden. Die Liste wurde mit der Frage nach dem momentanen Schmerzempfinden in gleicher Fragestellung komplettiert. Die folgenden zwei Fragen drehten sich um die Schmerzbekämpfung und die daraus resultierende Schmerzlinderung. In offener Fragestellung sollte der Proband die Maßnahmen gegen die Schmerzen angeben. Darauf basierend wurde die prozentuale Schmerzlinderung von null bis 100 (%) in Zehnerschritten ratingskaliert abgefragt. Der letzte Fragenblock richtet sich mit sieben Fragen an die 36

38 Auswirkung und mögliche Folgen des Schmerzes. Ebenfalls ratingskaliert von null bis zehn mussten die Patienten die Beeinträchtigung in Bezug auf a) allgemeiner Aktivität, b) Stimmung, c) Gehvermögen, d) normaler Arbeit, e) Schlaf und schließlich f) Lebensfreude angeben. Tabelle 9 zeigt einen Überblick über den BPI-Verlaufsbogen im Original und gibt vorgenommene Änderungen für den verwendeten Studienbogen an. Der in der Studie verwendet Fragebogen war um den Punkten 0. Vorinformationen zur Diagnose ergänzt und in den Punkten 2. Schmerzintensität und 3. Schmerzbekämpfung, bzw. Schmerzlinderung und verstärkung modifiziert worden. Der Zeitpunkt der Diagnose musste als offene Fragestellung in Monaten angegeben werden. Fragen zum Schmerz als Symptom bei der Diagnoseerhebung und zur Behandlungsart operiert oder konservativ- waren geschlossen gestellt. Diese Angaben zur Diagnose wurden eingebaut, um den Probanden in seiner individuellen Krankengeschichte ins Kollektiv der Messgruppe eingliedern zu können und vergleichbar zu machen. Im Block der Intensität wurde das subjektive Schmerzempfinden in einem anderen Zeitabschnitt abgefragt. Die unterschiedlichen Intensitäten der letzten 24 Stunden mussten den Angaben der jeweils letzten Woche weichen. Mit den Ergebnissen von Vor- und Nachtest konnte ein besserer Schmerzverlauf ermittelt werden, da kein Zeitpunkt sondern eine Zeitspanne abgefragt wurde. Abbildung 3 zeigt die Datenerhebung der Schmerzintensität sowohl von Vor- (V), als auch vom Nachtest (N) im Vergleich vom Originalfragebogen zum modifizierten im Zeitstrahl, wobei die Schmerzerfassung grau markiert ist. Original V N 25 geändert V N 25 Abb. 3: zeitliche Datenerhebung Schmerzintensität; im Original und geänderten Version 37

39 Fragenblock Fragebogen im Original Gefragt nach Geänderte Version Zeitpunkt der Diagnose 1. Vorinformationen zur Diagnose - Nicht vorhanden - Schmerz als Symptom der Diagnose OP innerhalb des letzen Monats Symptomschmerz oder 1. Schmerzbewusstsein/ -lokalisation Alltagsschmerz (Kopf-/ Zahnschmerz) Lokalisation am Schaubild - keine Veränderung - 2. Schmerzintensität Stärksten Schmerzen der letzten 24 Stunden Geringsten Schmerzen der letzten 24 Stunden Durchschnittliche Schmerzen der letzen 24 Stunden Momentane Schmerzen Stärksten Schmerzen der letzen Woche Geringsten Schmerzen der letzten Woche Durchschnittliche Schmerzen der letzen Woche Momentane Schmerzen Dinge/Tätigkeiten zur Schmerz-linderung Dinge/Tätigkeiten zur 3. Schmerzbekämpfung/ -linderung und Ursache Behandlung/Medikamente zur Schmerzlinderung Quantitative Schmerzlinderung durch Behandlung/Medikamente Zeitangabe der medikamentösen Wirkung Schmerz-verstärkung Behandlung/Medikamente zur Schmerzlinderung Quantitative Schmerzlinderung durch Behandlung/Medikamente Zeitangabe der medikamentösen Wirkung Allgemeine Aktivität Stimmung Gehvermögen 4. Auswirkungen des Schmerzes Normale Arbeit Beziehung zu anderen Menschen - Keine Veränderung - Schlaf Lebensfreude Tab. 9: Übersicht BPI-Verlaufsbogen mit Änderungen 38

40 Der Fragenkatalog zur Schmerzbehandlung wurde um zwei offene Fragen aufgestockt. Neben den Angaben zur therapeutischen Behandlung und Medikation wurden Alltagssituationen und Activity of daily living-maßnahmen (ADL-Maßnahmen) zur Schmerzlinderung und verstärkung abgefragt. Die zusätzlichen Fragen wurden aus dem Brief-Pain-Inventory-Anamnesebogen (BPI-Anamnesebogen) entnommen. Für den Schmerzverlauf standen demnach vier Werte zur Verfügung: - Schmerzsituation in der Woche vor dem Eingangstest Dieser wurde über die Angabe des stärksten, geringsten und durchschnittlichen Schmerzes gemittelt. - Momentaner Schmerz im Eingangstest - Schmerzsituation in der Woche vor dem Ausgangstest Analog zur Woche vor dem Eingangstest wurde dieser Wert über die bereits oben genannten Werte gemittelt. - Momentaner Schmerz im Ausgangstest In die Schmerzverlaufsauswertung wurde zusätzlich eine Beeinträchtigungsanalyse über die Angaben zu den Schmerzauswirklungen mit integriert. Hierbei standen sich die Werte zur Situation im Ein- und Ausgangstest als klassischer Vorher-Nachher-Vergleich gegenüber Haltungsanalyse Obwohl Haltung und Bandscheibenvorfall auf den ersten Blick nicht viel gemeinsam haben, gibt es hier klare Verbindungspunkte. Häufig führt ein schmerzbedingter Verlauf zu Ausgleichsbewegungen und einer Haltungsänderung in den schmerzfreien Bereich. Wird diese Fehlstellung über längere Zeit aufrecht gehalten, so nimmt der Körper dies als neues Haltungsengramm auf und erkennt sie als physiologisch richtig. Haltungsänderung kann nicht nur das Resultat für Bandscheibenvorfälle sein, sondern auch Ursache. Bei einer Fehlstatik in den Stützstrukturen des menschlichen Körpers werden Bandscheibensegmente unterschiedlich Beansprucht. Eine asymmetrische Belastung hat auf lange Zeit unphysiologische 39

41 Abnutzungserscheinungen zur Folge, die sich in einen Bandscheibenvorfall gipfeln können. Daher war es für die Untersuchung wichtig, die Haltungsänderung über den Interventionszeitraum objektiv zu ermitteln. Apparativ wurde dies mit der Messstation DIERS formetric III umgesetzt. Das Analysegerät besteht aus drei Komponenten. Die optische Einheit mit Streifenprojektor und Aufnahmesystem hat zwei Funktionen. Zum einen wirft eine Lichtquelle ein Rasterprofil auf einen Rücken, der sich gegenüber stehend befindet. Die Linienabweichungen des Lichtrasters - verursacht Abb. 4: Bauteile DIERS formetric III durch das Rückenprofil - werden über eine Linse erfasst und an das Hauptbedienpult weitergeleitet. Die Software errechnet aus den gemessenen Daten ein digitales Abbild des Rückens. Mit der Fähigkeit einer 3D-Analyse lassen sich somit verschiedene Messparameter errechnen. Über eine höhenverstellbare Plattform lassen sich optional Beinlängendifferenzen und somit ein Beckenschiefstand messmethodisch kontrollieren. Auf Form und Lage der Wirbelsäule kann über die Oberfläche mittels medizinischer Erkenntnisse und messtechnischer Standardisierungen rückgeschlossen werden. Die Software erkennt die anatomischen Punkte Vertebra Prominens (VP), das linke und rechte Lumbalgrübchen (DR und DL), die Mitte der beiden Lumalgrübchen (DM) und den Sacrum-Punkt als Beginn der Rima Ani (SP). Aus der ermittelten 3D-Oberfläche des Rückens werden weitere Parameter zur Wirbelsäulenanalyse ermittelt. Die Punkte des Kyphose Apex (KA) und Lordose Apex (LA) definieren die sagittale Betrachtung der Wirbelsäule. Durch die Übergänge, bzw. Wendepunkte der Wirbelsäulensegmente cerviko-thorakal (ICT), thorako-lumbal (ITL) und lumbo-sakral (ILS) wird das Bild komplettiert. Asamoah V. et all hat 2000 das Formetric-System auf seine Aussagekraft überprüft. Die Forschungsgruppe der Freien Universität Berlin verglich hierbei Ergebnisse aus Röntgenbildern mit Daten des Formetric-Systems. An 15 dokumentierten Rückenpatienten wurde die Messgenauigkeit getestet. Hier wurden die Sensitivität von 98,0%, Spezifität von 84% und die Reliabilität von 40

42 4,5% ermittelt. Der Vergleich von radiologisch zu optisch ermittelten Daten ergab einen Korrelations-/Relationskoeffizienten von 0,89 und 0,91. Die Methodenprüfung zur Verlaufsbeurteilung von 155 Schülern gleicher Altersstufe über 15 Monate zeigte die gleichen Sensitivitäts- und Spezifitätswerte wie oben angegeben. Einschränkungen gab es bei der Messung von Probanden mit deutlichem Übergewicht. Hier reduzierte sich der Koeffizient zwischen Röntgen und Videoanalyse auf 0,56. Messparameter Beschreibung Abbildung Rumpflänge Abstand zwischen VP und DM, in Millimeter gemessen Rumpfneigung Relation von DM zum Fixpunkt VP im Seitenprofil, positiver Wert wenn VP vor DM liegt, negativer Wert bei umgekehrter Positionierung, in Millimeter gemessen Lotabweichung Relation von VP zum Fixpunkt DM, positiver Wert bei rechtslateraler VP- Verschiebung zu DM, negativer Wert bei umgekehrter Positionierung, in Millimeter gemessen Beckenhochstand Vergleich DR zu fixem DM, bei positivem Wert liegt DR höher als DM, negativer Wert bei umgekehrter Positionierung, in Millimeter gemessen Beckentorsion Vergleich der Grübchen-Normalen DR zur fixen Grübchen-Normalen DL, positiver γ-wert bei DR-Normale vertikaler als DL-Normale (siehe Abbildung), in Grad gemessen 41

43 Kyphoseapex Lordoseapex Negative Höhe zwischen VP und dem Scheitelpunkt der Brustwirbelsäule (0 Wirbelsäulenneigung im Seitenprofil), gemessen in Millimeter Negative Höhe zwischen VP und dem Scheitelpunkt der Lendenwirbelsäule (0 Wirbelsäulenneigung im Seitenprofil), gemessen in Millimeter Fleche cervicale Vertikalabstand zwischen Scheitelpunkt im Halswirbelsäulenbereich und Lotlinie durch Kyphoseapex, gemessen in Millimeter Fleche lombaire Vertikalabstand zwischen Lordoseapex und Lotlinie durch Kyphoseapex, gemessen in Millimeter Kyphosewinkel Winkel, der zwischen den Oberflächentangenten im cervikothorakal und thorako-lumbal Übergang den maximalsten Wert annehmen kann, gemessen in Grad Lordosewinkel Winkel, der zwischen den Oberflächentangenten im thorakolumbalen und lumbo-sakralen Übergang den maximalsten Wert annehmen kann, gemessen in Grad Oberflächenrot. maximaler Winkel zwischen der horizontal gemessenen Normalen der Rücken-oberfläche zur Medianebene +max maximaler Winkel rechtsseitig der Medianebene, gemessen in Grad -max maximaler Winkel linksseitig der Medianebene, gemessen in Grad 42