Sehr geehrte Damen und Herren,

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1 Der Stellenwert von QM: Von normativer Vorgabe zu kontinuierlicher Verbesserung 10 Jahre Qualitätsmanagement im SGB V: Von der Pflicht zur Selbstverständlichkeit?! 8. QEP-AKTUELL der KBV Vortrag Dr. Regina Klakow-Franck; Stand Sehr geehrte Damen und Herren, seit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) im Jahr 2004 sind die sogenannten Leistungserbringer im System der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere die nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser sowie die Vertragsärzte und medizinischen Versorgungszentren dazu verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen sowie einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln ( 135a Abs. 2 SGB V). Von großen Teilen der Ärzteschaft wurde die Einführung dieser sozialgesetzlichen Pflichten gemäß 135a Abs. 2 SGB V seinerzeit entweder als Deprofessionalisierung verteufelt, oder aber zumindest als kontraproduktive Sozialverrechtlichung freiwilliger Initiativen der Ärzteschaft auf s Schärfste kritisiert. Dagegen nimmt sich die Überschrift der heutigen Veranstaltung 10 Jahre Qualitätsmanagement im SGB V: Von der Pflicht zur Selbstverständlichkeit?!, wenn auch mit einem Fragezeichen versehen, geradezu milde aus. Die seinerzeitige ärztliche Entrüstung über die sozialgesetzliche Verpflichtung zur Beteiligung an Qualitätssicherung und zur Einführung von Qualitätsmanagement war einerseits nachvollziehbar, auf der anderen Seite aber auch naiv. Nachvollziehbar und dem Grunde nach berechtigt, weil die Qualitätssicherung des eigenen Handelns, Plan-Do-Check-Act, die kontinuierliche Verbesserung der eigenen Prozesse und Strukturen im Interesse einer höchstmöglichen Versorgungsqualität für die Patientinnen und Patienten seit jeher zum professionellen Selbstverständnis der Ärzteschaft und der anderen Gesundheitsberufe zählt. Deshalb, so zum Beispiel die Argumentation der Bundesärztekammer damals, bedürfte es eigentlich keiner sozialgesetzlichen Norm. In der Tat entsprechen Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Patientenversorgung - um mit dem 1

2 Medizinethiker Urban Wiesing zu sprechen dem Reflexionsgebot innerhalb der ärztlichen Profession. Dies lässt sich nicht nur historisch belegen, sondern auch systematisch begründen. Die Notwendigkeit, Rechenschaft abzulegen, ob und wie ein Wissensvorsprung zum Nutzen anderer eingesetzt wird, entspringt dem Charakter des freien Arztberufs mit seinen Wesensmerkmalen Therapiefreiheit/Entscheidungsautonomie einerseits und dem Primat der Patientenorientierung andererseits. Abbildung 1 Die Einführung der sozialgesetzlichen Verpflichtung zu einrichtungsinternem Qualitätsmanagement wäre nicht möglich gewesen ohne die auf dem professionellen Selbstverständnis und dem Berufsrecht basierenden autonomen Vorleistungen der Ärzteschaft und der anderen Gesundheitsberufe. Hierunter sind im engeren Sinne insbesondere die Entwicklung des Curriculums Ärztliches Qualitätsmanagement durch die Bundesärztekammer, die Beteiligung der Bundesärztekammer und des deutschen Pflegerats an der Entwicklung des Zertifizierungsverfahrens KTQ sowie die Entwicklung des Zertifizierungsverfahrens QEP durch die KBV hervorzuheben (vgl. Abb. 1). Die seinerzeitige ärztliche Entrüstung über die Einführung der sozialgesetzlichen Qualitätsmanagement-Normvorgabe war andererseits aber auch naiv. Schon längst hatte sich die Rolle von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung als einer alleinigen Aufgabe der ärztlichen Profession im geschützten Raum zu einem Instrument der Versorgungssteuerung in Verantwortung der gemeinsamen Selbstverwaltung gewandelt. Ein irreversibler Prozess, unumkehrbar wie die Einführung des Internet, mehr braucht man dazu eigentlich nicht mehr sagen. 2

3 Unter den neuen Rahmenbedingungen seit Inkrafttreten des GMG hat der Gemeinsame Bundesausschuss als untergesetzlicher Normgeber im Jahr 2006 die Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung in einer sektorspezifischen Richtlinie festgelegt (ÄQM-RL). Die Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung wurde im Januar 2014, als Konsequenz aus dem Patientenrechtegesetz, um Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme ergänzt. Seit dem Jahr 2008 erstatten die Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. die KBV auf Basis einer Stichprobe von 2,5% aller Vertragsärzte jährlich Bericht über den Stand der Einführung von Qualitätsmanagement in die vertragsärztliche Versorgung: Abbildung 2 Laut zusammenfassender KBV-Berichterstattung für das Jahr 2012 hatten von den insgesamt geprüften Ärzten 1,2% (n=35) noch nicht mit der Planung eines QM-Systems begonnen, 9,4% (n=278) mit der Planung/ Plan begonnen, 17,4% (n=517) mit der Umsetzung/ Do begonnen, 4,5% (n=133) mit der Überprüfung/ Check begonnen, und 67,6% (n=2.006) mit der Weiterentwicklung/ Act begonnen (vgl. Abb. 2). Die überwältigende Mehrheit der Vertragsärzte hat den P-D-C-A-Zyklus also bereits einmal durchlaufen und befindet sich in der Phase der kontinuierlichen Weiterentwicklung. Dieses an sich sehr positive Ergebnis hat trotzdem ein nur sehr verhaltenes Echo gefunden. Zu den kritischen Stimmen zählen jene, die eine flächendeckende Überprüfung sämtlicher Vertragsärzte fordern hierauf kann man meines Erachtens nur entgegnen, dass Stichprobenverfahren dem Grundsatz der Datensparsamkeit folgend immer dann methodisch gebo- 3

4 ten erscheinen, wenn man sich ein Gesamt-Bild verschaffen will. Die Gesundheitsbefragung (GEDA) des Robert-Koch-Instituts 2012 basierte zum Beispiel auf der Befragung von rund Personen ab 18 Jahren, im Vergleich zur Gesamtbevölkerung von rund 67 Mio. Einwohnern ab 18 Jahre, ohne dass deshalb die Validität der Gesundheitsberichterstattung des Bundes jemals in Zweifel gezogen worden wäre. Kritisiert wird aber auch, dass die Berichterstattung über den Stand der Einführung von Qualitätsmanagement überwiegend auf schriftlichen Selbstauskünften basiert - eine Kritik, die übrigens auch sehr stark im Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung an den sogenannten strukturierten Dialogen mit den Krankenhäusern geäußert wird. In der Tat haben im Rahmen der Erhebung zur Einführung von Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung im Jahr 2012 bundesweit insgesamt nur 17 Beratungsgespräche stattgefunden. Hierüber mag man sich freuen, weil Beratungsgespräche durch die QM- Kommissionen ja nur in den Fällen geführt werden, in denen Auffälligkeiten sich nicht schon auf schriftlichem Wege aufklären lassen. Welches Feedback aber erhält die überwältigend große Mehrheit von Vertragsärzten, die Qualitätsmanagement offensichtlich erfolgreich eingeführt haben, von ihrer jeweiligen QM- Kommission? Die wichtigste Ursache für das verhaltene Echo auf den aktuellen Stand der Einführung von Qualitätsmanagement in die vertragsärztliche Versorgung ist meines Erachtens jedoch gar nicht mal die Kritik an der Vorgehensweise bei der Erhebung, sondern schlichtweg fehlende Aufmerksamkeit für die Bedeutung von Qualitätsmanagement. Die Effekte von Qualitätsmanagement lassen sich nicht ohne weiteres in Zahlen ausdrücken, Qualitätsmanagement gilt als weicher Faktor, der wenn überhaupt nur irgendwie im Hintergrund zum Ergebnis beiträgt, oder gleich gänzlich für unwirksam erklärt wird. Das Aufmerksamkeitsdefizit im Hinblick auf die Bedeutung von Qualitätsmanagement ist nicht nur unter gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern verbreitet, sondern begegnet einem auch in der Fachöffentlichkeit. Es lässt sich an verschiedenen Indizien dingfest machen: So ist es zum Beispiel allen Bemühungen um eine der P-D-C-A-Philosophie folgende Qualitätskultur zum Trotz bis dato im deutschen Gesundheitswesen nicht gelungen, als übergeordneten Begriff, der alle auf Qualität bezogenen Tätigkeiten umfasst, den Begriff Qualitätsmanagement durchzusetzen. Unverändert wird in der Umgangssprache und im Sozialgesetzbuch Qualitätssicherung als Oberbegriff verwendet, obwohl methodisch betrachtet Qualitätssicherung zwar einen wichtigen, aber eben nur einen Teil von Qualitätsmanagement darstellt. Auch das geplante neue fachlich unabhängige Qualitätsinstitut nach 137a SGB V soll laut Kabinettsentwurf zum GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts- Weiterentwicklungs-Gesetz (GKV-FQWG) Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen heißen. 4

5 Der dem Qualitätsinstitut zugedachte alte und neue Aufgabenschwerpunkt besteht zwar in der Messung und Darstellung von Qualität die Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung obliegt gemäß 136 SGB V den Kassenärztlichen Vereinigungen. Vor dem Hintergrund dieser Aufgabenteilung mag die Namensgebung für das neue Qualitätsinstitut plausibel sein. Angesichts der zentralen Rolle, die das neue Qualitätsinstitut sektorenübergreifend bei der qualitätsorientierten Inanspruchnahme und Steuerung der Versorgung übernehmen soll, greift der Name meines Erachtens zu kurz. Er sollte wenigstens in Institut für Qualitätsentwicklung und Transparenz geändert werden. Abbildung 3 Manifestiert im Koalitionsvertrag vom November 2013, erleben wir in Deutschland gerade eine Renaissance von Qualitätsmessung und der Forderungen nach Pay for Performance. Pay for Performance ist ein Thema, das in erster Linie nicht auf die vertragsärztliche Versorgung zukommt, sondern mit dem sich im Rahmen der von den Koalitionären geplanten Qualitätsoffensive erst einmal die Krankenhäuser werden auseinandersetzen müssen. Trotzdem sei ein kurzer Hinweis hierzu erlaubt, weil es die Schlüsselfunktion von Qualitätsmanagement verdeutlicht. Bereits vor fast zehn Jahren fasste Richard Norling von Premier/U.S.A. die Ergebnisse über P4P im Rahmen der an seine HMO angebundenen Krankenhäuser folgendermaßen zusammen: Im Zeitraum zwischen 2003 und 2006 war es gelungen, über eine Kombination von Zuund Abschlägen eine Verbesserung sämtlicher Krankenhäuser herbeizuführen. Entscheidend hierfür war aber nicht nur das Vergütungskonzept (vgl. Abb. 3). Die besten Krankenhäuser verfügten über folgende Merkmale: s. Abb. 4. 5

6 Abbildung 4 Will sagen: Der monetäre Anreiz ist kein Erfolgsgarant für Qualitätsverbesserung. P4P funktioniert dann am besten, wenn es einrichtungsintern in eine umfassende qualitätsorientierte Unternehmenskultur eingebettet ist (vgl. Abb. 4). Sehr geehrte Damen und Herren, um uns herum wird das Konzept von evidenced based healthcare zu value based health care weiterentwickelt, quality assurance wird abgelöst durch quality improvement. Bei uns halten die einen Qualitätsmanagement für nicht messbar, weich und nachrangig, und die anderen, die vom Patientennutzen von Qualitätsmanagement eigentlich Überzeugten, zerbrechen sich den Kopf über der Frage, ob und wie man die Wirksamkeit von Qualitätsmanagement nachweisen kann. Im Ausland ist zwar nicht immer alles besser, aber trotz der großen Aufmerksamkeit, die das Thema Qualität derzeit im deutschen Gesundheitswesen erfährt, empfinde ich die Diskussion - und ich meine durchaus auch die Fachdiskussion - nicht ganz auf der Höhe der Zeit. Die Abteilung Fachberatung Medizin des G-BA hat im Jahr 2012, als die Evaluation über die ÄQM-RL anstand, eine systematische Recherche über die Effekte von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen durchgeführt. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: 6

7 Qualitätsmanagement zielt auf die Einleitung eines kontinuierlichen Lernprozesses und, wo notwendig, auf die Veränderung von Verhaltensweisen und Strategien. Im Zentrum von Qualitätsverbesserung steht der human factor, nicht die technischen Prozesse. Die Effekte von Qualitätsmanagement bzw. allgemein von Qualitätsverbesserungs-Maßnahmen lassen sich deshalb durch die klassischen quantitativen Methoden, wie sie insbesondere in klinischen Studien angewandt werden, nur unzureichend erfassen, selbst wenn hierzu ein RCT aufgelegt würde. Es bedarf der Ergänzung qualitativer Methoden aus Psychologie und Sozialwissenschaften, die der multifaktoriellen Genese des Zustandekommens von Versorgungsqualität und der Komplexität der Qualitätsverbesserungs-Interventionen selber gerecht wird. Der Fokus sollte darauf liegen zu eruieren, warum, wann, wo und unter welchen Bedingungen Qualitätsmanagement/QV-Maßnahmen im Sinne von Determinanten für Qualitätsverbesserungen erfolgreich sein können. Die wichtigsten Stichworte aus dem zusammenfassenden Artikel von Barbara Pietsch sehen Sie nochmals im Hintergrund (vgl. Abb. 5). Abbildung 5 Für die Zukunft sollte der G-BA nicht das Verfahren, das Instrument, die Methode in den Mittelpunkt stellen, sondern ein definiertes Qualitätsproblem, dem dann die Auswahl der geeigneten Methode folgt. Idealiter sollten sich Qualitätsverbesserungs-Maßnahmen zu Struktur-, Prozess- und Ergebnis-Qualität orientiert am Qualitätsziel ergänzen. Die derzeit in Beratung befindliche Überarbeitung des Themenfindungs-und-Priorisierungs-Verfahrens dient der Schärfung in Richtung dieses Perspektivwechsels hin zu einer problemorientierten Qualitätsweiterentwicklung. Richtig ausgewählt und eingesetzt, sind QM-Maßnahmen nicht nur irgendwie im Hintergrund allgemein qualitätsfördernd, sondern leisten einen konkreten Beitrag Ausschöpfung definierter Qualitätsverbesserungspotentiale. 7

8 Ich fasse zusammen: Wenn ich zu Beginn meines Vortrags an die ärztliche Entrüstung über die sozialgesetzliche Verpflichtung zur Einführung von Qualitätsmanagement erinnert habe, dann nicht um alte Wunden zu lecken, sondern um an den zentralen Total Quality Management -Grundsatz zu erinnern: Betroffene zu Beteiligten machen. Vor dem Hintergrund, dass wir in der deutschen Qualitätsdebatte gerade eine Renaissance der Forderungen nach einem datengetriebenen Qualitätswettbewerb erleben, erscheint mir diese Erinnerung nicht unangebracht. Die zentrale Bedeutung von Qualitätsmanagement für eine kontinuierliche, nachhaltige Qualitätsentwicklung wird derzeit wenn nicht unterschätzt dann vernachlässigt. Die erfolgskritischen Faktoren für Qualitätsverbesserung sind eigentlich bekannt, es geht letztendlich um das Herbeiführen von Verhaltensänderungen. Speziell in Expertenorganisationen wie Krankenhäusern und Arztpraxen gelingen nachhaltige Qualitätsverbesserungen nur durch eine Fokussierung des human factor und der Organisationskultur. Das entscheidende Optimierungspotential für die Qualität der Patientenversorgung liegt in der Förderung von Interdisziplinarität und sektorenübergreifender Kooperation. Ohne Einbeziehung des Insider-Wissens der Ärzteschaft und der anderen Gesundheitsberufe geht eine Qualitätsnorm am Problem vorbei, ohne erkennbaren Nutzen im Versorgungsalltag wird eine Normvorgabe zur Alibi- Veranstaltung, ohne Vertrauen in die fachliche Unabhängigkeit und Wettbewerbsneutralität der Datenauswertung leidet die Datenvalidität, ohne Prüfer auf gleicher Augenhöhe Stichwort Peer Review - sinkt die Selbstkritik- und Veränderungsbereitschaft. Nur wenn der Gesetzgeber, aber auch der untergesetzliche Normgeber, sprich der G-BA, diese Gesichtspunkte bei der Entwicklung seiner Richtlinien über Qualitätsverbesserungs- Maßnahmen berücksichtigt, kann aus der Qualitätssicherungs-Pflicht eine selbstverständliche Qualitätskultur werden. Die im Koalitionsvertrag angedachte Einführung von Versorgungsforschung unter Federführung des G-BA könnte unter anderem dazu genutzt werden, noch fehlende Methoden und Instrumente zur Evaluation von Qualitätsverbesserungs-Maßnahmen zu entwickeln, eine systematische Begleitforschung zu Qualitätsverbesserungs-Maßnahmen auf den Weg zu 8

9 bringen, sowie Grundlagen und Strategien für eine an Qualitätszielen ausgerichtete Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen zu schaffen. Ob es so kommt, bleibt abzuwarten. Bis dahin sollten wir wenigstens ab sofort nicht mehr den Begriff Qualitätssicherung, sondern Qualitätsentwicklung als Oberbegriff für unsere Qualitätsbemühungen verwenden. Ich bedanke mich Ihre Aufmerksamkeit, nicht ohne Ihnen nochmals für Ihre freiwillige QM- Initiative zu danken, beziehungsweise Sie zu Ihrem 10-jährigen QEP-Jubiläum zu beglückwünschen! [Es gilt das gesprochene Wort] Literaturhinweise: Pietsch B. Effekte von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen in der Medizin: Diskussionsstand in der Literatur, DGfN-Mitteilungen 1/2013 Schwerpunktthema 14. März 2013 Norling, R. Pay for Performance Lessons for healthcare leaders, International Quality Improvement Exchange Conference Amsterdam