10 Ambulant statt stationär: Managed Care in der Psychiatrie

Transkript

1 10 Ambulant statt stationär: Managed Care in der Psychiatrie Thomas M. Ruprecht 10.1 Versorgungsherausforderungen Menschen mit psychischen Erkrankungen, vor allem bei schweren und chronischen Verläufen, benötigen wohnortnahe, 24 h täglich erreichbare Hilfe, denn eine Krise entsteht unabhängig von Praxiszeiten. Oft ist jedoch das Krankenhaus die einzige, schnell erreichbare Behandlungsmöglichkeit. Die therapeutische Zuwendung ist dort jedoch auf wenige Stunden pro Woche beschränkt. Danach bleibt für viele Betroffene unklar, wie und bei wem es mit einer Behandlung weitergeht. Es entstehen Unterbrechungen durch Wartezeiten und Therapieabbrüche, die zu einer erneuten Zuspitzung der Symptomatik führen können. Gefragt sind daher vor allem eine gestufte ( stepped care ) und gut vernetzte ambulante Behandlung unter Einbeziehung der Betroffenen und ihrer Angehörigen in Behandlungsent- scheidungen (Trialog). Sie kann eine langfristige Stabilisierung erreichen und erhalten (vgl. u.a. Hall et al. 2009; Lehman et al. 2003; Dixon 2000). Dies ist seit der Psychiatrie-Enquete (Deutscher Bundestag 1972) auch für Deutschland als Zielvorgabe anerkannt, in der gegenwärtigen Versorgung jedoch nach wie vor nicht gewährleistet Ausgangslage Zu konstatieren ist statt einer De-Institutionalisierung eine Um-Institutionalisierung psychiatrischer Versorgung (Wienberg 2008). Darüber hinaus bestehen weiterhin und wieder zunehmend Tendenzen zur Ausgrenzung der Schwierigen in gemeindeferne Institutionen am Rande oder außerhalb der psychiatrischen Versorgung, die nicht in der Lage sind, den be- 1

2 III Neue Versorgungsformen sonderen Unterstützungsbedarf, der sich aus der psychischen Störung ergibt, angemessen abzudecken. (ebd.). Die Folge sind wiederkehrende Krankenhauseinweisungen von Patienten, die gut ambulant behandelbar wären, sowie z.t. hohe Verweildauern, die nicht primär therapeutisch, sondern sozial bedingt sind. Die Kostenträger beobachten dementsprechend dynamisch und überproportional steigende Leistungsausgaben für akute (teil )stationäre Behandlungen (SGB V), aber auch in anderen Versorgungskreisen (z.b. SGB IX, XI, XII). Allein die Techniker Krankenkasse hat zwischen 2005 und 2008 bei den akutstationären Behandlungen Zuwachsraten von über 20% zu verzeichnen, bei gleichzeitig geringfügig abnehmenden Verweildauern pro Fall bzw. Fallkosten. Das bedeutet, psychiatrische Patienten werden im Schnitt pro Aufenthalt zwar tendenziell kürzer, dafür aber wieder häufiger im Krankenhaus behandelt ( Drehtür-Psychiatrie ). Auch die Betrachtung einzelner Diagnosebereiche wie der Schizophrenie kommt zu gleichgerichteten Ergebnissen (vgl. Zeidler u. Greiner 2008). Die gegenwärtige Entwicklung hat auch den Gesetzgeber auf den Plan gerufen. Er möchte ab 2013 aufkommensneutral leistungsbezogene Tagesentgelte eingeführt wissen ( 17d KHG). Für die Betroffenen bedeutet diese Entwicklung nicht nur eine vielfach auf zu hohem Niveau verbleibende Krankheitslast, sondern auch eine verstärkte Re-Institutionalisierung psychiatrischer Versorgung mit ihren hinlänglich bekannten Folgen der Chronifizierung und Exklusion (vgl. u.a. Lay et al. 2006; Lauber et al. 2006). Bestärkt werden oft eine ohnehin bereits fehlgeleitete Medikalisierung psychosozial schwieriger Lebens- und Arbeitssituationen, eine Überbewertung der Pharmakotherapie mit Roll-back in Richtung Krankenhausbehandlung, schließlich wiederkehrende Re-Hospitalisierungen, die dann zur Chronifizierung und Exklusion führen. Die Probleme auf der Ausgabenseite sind jedoch nicht lösbar, wenn nicht die (stationäre) 2 Über, (ambulante) Unter- und (pharma- und psychotherapeutische) Fehlversorgung psychisch Kranker strukturell angegangen wird. Mit Blick auf erfolgreiche ambulante Versorgungsmodelle in vergleichbaren europäischen Ländern besteht vor allem in Deutschland dringender Handlungsbedarf. Ein vielversprechender Ansatz dafür ist die Integrierte Versorgung ( 140a ff. SGB V) Entwicklungsgeschichte und Ziele Die Techniker Krankenkasse hat daher im Rahmen des 140a und b SGB V in Zusammenarbeit mit dem Dachverband Gemeindepsychiatrie einen Referenzvertrag zur integrierten Versorgung psychisch Kranker neu entwickelt: Das NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG). Konzeptionell entspricht der Vertrag neben den Forderungen der Psychiatrie-Enquete auch aktuellen Konzepten wie dem Patient-Centered Medical Home und dem Chronic Care-Modell zur umfassenden Versorgung chronisch Kranker (vgl. SVR 2009, 135ff.). Charakteris tisch für Managed Care sind im NWpG folgende Aspekte: nnregionalität und Populationsbezug: Der NWpG-Vertrag wird auf Landesebene abgeschlossen, für eine über bestimmte Merkmale eindeutig definierte Zielpopulation; nnziel des Vertrages ist u.a. die Senkung der Krankenhauskosten durch einen höheren und strukturell höherwertigen Organisationsgrad der ambulanten Versorgung; nndie Versorgung geschieht sektor- und berufsgruppen-übergreifend; nndie Kostenträger kontrahieren selektiv; nnmanagement-strukturen müssen zur Koordination etabliert sein; nndie Versicherten nutzen preferred provider im Rahmen des NWpG; nndie Begleitung ist nachhaltig: die Einschrei be dauer des Versicherten beträgt regulär bis zu 3 Jahren, danach ist auf Antrag und bei

3 10 Ambulant statt stationär: Managed Care in der Psychiatrie Bedarf eine jahresweise Verlängerung ohne Limitierung möglich; nncapitation: die Vergütung erfolgt budgetiert über prospektiv berechnete, risikoadjustierte Kopfpauschalen pro Versichertem und Jahr mit Beteiligung des Leistungserbringers am finanziellen Risiko; nntransparenz und Outcome-Orientierung sind durch ein Qualitätsmonitoring nebst wissenschaftlicher Evaluation sichergestellt, denen einheitliche und wissenschaftlich validierte Qualitätsindikatoren zugrunde liegen. Hauptziele des Vertrages sind: 1. für die Techniker Krankenkasse als Gemein schaft von Versicherten: nnpatientenautonomie erhalten, Ressourcen des Versicherten stärken, nnselbstbestimmung und Eigenständigkeit mit dem Ziel Recovery und Inklusion fördern, nnchronifizierung durch frühzeitige Unterstützung und Behandlung verhindern, nnangehörige und/oder Lebenspartner bei Planung und Durchführung der Behandlung aktiv einbeziehen (Trialog) und mittelfristig entlasten, nndurch sektorübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit einen kontinuierlichen Behandlungsverlauf sichern und Therapieabbrüche vermeiden, nneine leitliniengerechte Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie fördern (vgl. DGSP 2009). 2. für die Techniker Krankenkasse als Kostenträger: nnsoweit möglich ambulant statt stationär versorgen, nnverweildauern im Krankenhaus senken und Wiederaufnahmen vermeiden, nndie Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage verringern, nnsukzessiv die Geldflüsse von stationären zu ambulanten Angeboten umlenken III durch Umsteuerung auf ambulante, integrierte und wohnortnahe Versorgungsformen, nndie Versorgung von psychisch erkrank ten Menschen qualitativ bessern bei stabi len bzw. (langfristig) sinkenden Gesamtkosten Kernelemente des Versorgungskonzeptes Zielgruppe Versicherte mit einer ICD-10-Diagnose F10.5 bis F94, die in einem definierten Zeitraum vor Einschreibung in mindestens zwei Quartalen Antidepressiva oder in mindestens einem Quartal Antipsychotika oder Anxiolytica verordnet bekamen oder wegen psychischer Probleme im Krankenhaus behandelt wurden (maßgeblich ist die Hauptentlassdiagnose), können am NetzWerk -Vertrag teilnehmen. Damit soll auch erreicht werden, dass primär Betroffene mit einer tendenziell höheren Krankheitslast unterstützt werden, um den oben erwähnten Ausgrenzungstendenzen und dem inverse care law (Hart 1971) entgegen zu wirken. Die Zusteuerung der Versicherten geschieht auf Basis der Einschlusskriterien durch die Krankenkasse in Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner bzw. den am NWpG teilnehmenden Leistungserbringern Leistungen Das NetzWerk komplementiert die oft lückenhaften und schlecht vernetzten ambulanten Versorgungsstrukturen mit zusätzlichen Leistungsmodulen und ebnet den Weg für den Ausbau einer wohnortnahen Versorgung: Eingeschriebene Versicherte können soweit möglich in ihrem vertrauten Umfeld bleiben und dort stabilisiert und begleitet werden. Dem Versi- 3

4 III Neue Versorgungsformen cherten und ggf. seinen Angehörigen stehen folgende Angebote zur Verfügung: nnein persönlicher Ansprechpartner oder Bezugsbegleiter, nntelefonische Beratung und schnelle Terminvergabe (außerhalb von Krisensituationen binnen drei Werktagen), nnbei Bedarf Hausbesuche (Netzwerkgesprä- che) im Sinne des Need-Adapted Treatment (Therapeutische Versammlung, vgl. Aderhold et al. 2003) bzw. Assertive Community Treatment (Dixon 2000), nndefinierte Behandlungs-Module, die je nach Bedarf und ergänzend zur Behandlung beim Hausarzt, Facharzt oder Psychotherapeuten zum Einsatz kommen: nnhäusliche psychiatrische Krankenpflege nnsoziotherapie nnpsychoedukation nnintensivbetreuung/stabilisierung nnkrisenintervention, bei Bedarf in einem Rückzugsraum/in einer Krisenpension nnkurzzeit-psychotherapie (fakultativ, variabel, außerhalb der PsychotherapieRichtlinien). Durch die selektiv kontrahierten Vertragspartner ist darüber hinaus eine Vernetzung mit An- geboten des Betreuten Wohnens, der Rehabilitation und der beruflichen Wiedereingliederung gewährleistet Management Das NWpG ist regional aufgestellt und populationsbezogen. Die NetzWerk-Verträge werden in (Pilot )Versorgungsregionen mit der jeweiligen Landesvertretung der Techniker Krankenkasse abgeschlossen. Andere Krankenkassen können beitreten, vereinbaren die Vergütung mit den NWpG-Vertragspartnern aber gesondert. Letztere sind in erster Linie gemeindeund sozialpsychiatrisch ausgerichtete Träger, die sich an den z.b. in Skandinavien bereits eta- 4 blierten Behandlungsformen orientieren oder diese schon anwenden. Zwingend ist die Vorhaltung von Krisenpensionen oder Rückzugsräumen. Träger stationärer Einrichtungen kommen dann als Vertragspartner in Betracht, wenn sie sich strategisch für eine mittel- und langfristige Ambulantisierung ihrer psychi- atrischen Tätigkeit entschieden und dies glaubhaft dargelegt haben. Alle im Rahmen des NWpG-Vertrages angebotenen therapeutischen Elemente werden von einer zentralen Stelle beim Vertragspartner koordiniert. Die genannten Leistungsmodule können nach Bedarf frei veranlasst werden, spezielle Genehmigungen (z.b. für häusliche psychiatrische Krankenpflege und Soziotherapie) durch die Krankenkasse entfallen Prospektiv berechnete Kopfpauschalen und P4P Eine Neuerung des NetzWerk -Vertrages ist die Vergütungsregelung. Sie arbeitet mit einer Capitation, also einem festen Betrag pro Versichertem und Jahr ( Versorgungspauschale ) sowie zielbezogenen Leistungsanreizen ( pay for performance ) analog der Vorgaben des 140c SGB V. Hier weist der NWpG-Vertrag über den psychiatrischen Bereich hinaus und bietet ein generelles Lernfeld für Vergütungsmodelle in der integrierten Versorgung. Grundlage ist ein von der TK entwickeltes, SAS-basiertes Prognosemodell. Die aktuelle Fassung setzt auf einem Beobachtungszeitraum vom bis auf, trainiert wurde das Modell im Prognosezeitraum bis Gefunden werden für die Zielgruppe des NWpG-Vertrages insgesamt acht Untergruppen. Sieben dieser acht Gruppen eignen sich aufgrund der Krankheitslast für die Versorgung im NWpG. Die statistische Wahrscheinlichkeit für die Aufnahme in ein Krankenhaus (ohne Intervention!) liegt je nach Gruppe im Prognosejahr zwischen 6,5%

5 III 10 Ambulant statt stationär: Managed Care in der Psychiatrie und 37,8%. Dementsprechend berechnen sich prognostisch die durchschnittlichen Leistungsausgaben und damit Vergütungspauschalen: Sie liegen für den einzelnen Versicherten im Jahr 2011 zwischen 564 und 6389 pro Jahr (Pflegesätze der Entgeltart 01-X gemäß 301 SGB V). In einem zweiten Schritt erfolgen regionale Anpassungen und die Hochrechnung auf Versorgungspauschalen für die Vertragspartner. Zu ihrer Berechnung werden die Vergütungspauschalen multipliziert mit Hebesätzen für häusliche Krankenpflege, Soziotherapie, fakultativ auch für die Behandlungen in psychiatrischen Institutsambulanzen sowie einem Regionalfaktor, der das stationäre Preisniveau in der Region (gewichtet) im Vergleich zum Bundesdurchschnitt abbildet. Die so ermittelten Versorgungspauschalen je eingeschriebenem Ver- sicherten ergeben in Summe für die eingeschriebene Population das Gesamtbudget, aus dem die zusätzlich zur Regelversorgung angebotenen Vertragsleistungen finanziert werden müssen. Eine jährliche Anpassung auf Basis der Grundlohnsummensteigerung sowie neuer Modellrechnungen für die Folgejahre ist für die Krankenkasse verpflichtend. Da die (prognostizierten) Kosten für (teil ) stationäre und ggf. auch PIA-Leistungen sowie psychiatrische Krankenpflege und Soziotherapie durch Ausschüttung der Versorgungspauschale an den Vertragspartner für die Krankenkasse bereits entstanden sind, ist folglich eine nachträgliche Kürzung vorgesehen: Wird ein eingeschriebener Versicherter z.b. akut stationär behandelt und diese Behandlung mit der Krankenkasse abgerechnet, muss das Budget des Vertragspartners um die dadurch entstandenen Leistungsausgaben gekürzt werden, da auch hier der Euro nur einmal ausgegeben werden kann bzw. darf. Zudem entfällt sofern es zur Abrechnung stationärer oder teilstationärer Leistungen kommt für diese Versicherten der vereinbarte Bonus (10% der Versorgungspauschale). Auf diese Weise besteht auch ein wirt- schaftlicher Anreiz ( pay for performance ), stationäre Behandlungen zu vermeiden oder zumindest auf das erforderliche Minimum zu begrenzen bzw. durch Kooperation vor allem mit psychiatrischen Institutsambulanzen, aber auch geeigneten stationären Trägern zu Budget- und Bonus-schonenden bilateralen Regelungen zu gelangen Evaluation Begleitend erfolgt im NWpG ein Qualitätsmonitoring mit Patienten- und Angehörigenbefragung sowie einem Fremd-Assessment durch die Therapeuten. Messzeitpunkte sind die Aufnahme ins NWpG und danach halbjährliche ReAsessments. Darüber hinaus vorgesehen ist eine wissenschaftliche Evaluation auf der Basis von GKV-Leistungs- und Routinedaten im Kontrollgruppen-Design: Vertragsteilnehmer versus Nicht-Teilnehmer versus zielgruppen-adäquate Vergleichspopulationen in Regionen ohne NWpG. Folgende Daten werden dazu anonymisiert zusammengeführt: nngkv-routinedaten (TK): nnkrankenhauskosten (Pflegesätze der Entgeltart 01-X gemäß 301 SGB V) nnverweildauern nnau-tage nnkrankengeld nnpia-kosten nnambulante Arztkosten nnarzneimittelkosten nnheil- und Hilfsmittel-Kosten nndaten der Selbst- u. Fremdbewertung (nur eingeschriebene Versicherte): nnpatientenbefragung zur Lebensqualität (WHOQoL-BREF) nnangehörigenbefragung (CSQ-8) nnhealth of Nations Outcome Scale (HoNOS) nnfragen aus dem Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI) zum Beschäftigungsstatus. 5

6 III Neue Versorgungsformen 10.7 Nächste Schritte Literatur Zum 1. September 2009 ist das NWpG in Berlin in Versorgung gestellt worden, inzwischen auch in Bremen, Bayern (München und Augsburg), Niedersachsen, Schleswig-Holstein (Lübeck und Kiel) und Baden-Württemberg (Stutt- Aderhold V, Alanen Y, Hess G, Hohn P (Hrsg.) (2003) Psychotherapie der Psychosen. Integrative Behandlungsansätze aus Skandinavien. Gießen, Psychosozial Verlag Deutscher Bundestag (1972) Zwischenbericht der Enquete-Kommission zur Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland, (BT-Drucksache 7/4201) DGSP (2009) Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.v. DGSP zur Anwendung von Antipsychotika. Berlin, Dixon L (2000) Assertive community treatment: twenty-five years of gold. Psychiatr Serv. 51: Hall J, Callaghan P (2009) Part 1: The organization of mental health care. Contrasting prevailing approaches with integrated care pathways care plans, case management and integrated care pathways. Int J Care Pathways 13:17 22 Hall J, Callaghan P (2009) Part 2: The organization of mental health care. Contrasting prevailing approaches with integrated care pathways integrated care pathways, the care programme approach and clinical guidelines. Int J Care Pathways 13:23 29 Hart JT (1971) The Inverse Care Law. The Lancet 297: Lauber C et al. (2006) Length of first admission and treatment outcome in patients with unipolar depression. J Affect Disord 93:43 51 Lay B et al. (2006) Prediction of in-patient use in first-admitted patients with psychosis. Europ Psychiat 21: Lehman AF, Buchanan RW, Dickerson FB, Dixon LB, Goldberg R, Green-Paden L, Kreyenbuhl J (2003) Evidence-based treatment for schizophrenia. Psychiatr Clin North Am. 26: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009) Koordination und Integration Gesund heitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten 2009 (Kurzfassung), 137 (Abschnitt 153) Wienberg G (2008) Gemeindepsychiatrie heute Erreichtes, aktuelle Herausforderungen und Perspektiven. Sozialpsychiatrische Informationen 1/2008, 2 13 Zeidler J, Greiner W (2008) Krankheitskosten der Schizophrenie aus der Perspektive einer Krankenversicherung. Krankheitskostenanalyse zum Krankheitsbild der Schizophrenie auf der Basis von Krankenkassen-Routinedaten. Endbericht. Typoscript, Hannover gart). Ca TK-Versicherte haben sich bisher eingeschrieben, die Rekrutierungsquoten liegen derzeit je nach Region zwischen 20 und 40% Tendenz: steigend. Weitere Regionen, die noch in diesem Jahr in Versorgung gehen werden sind Hamburg, Nürnberg, Hessen (Offenbach) und Sachsen (Dresden), in Planung sind Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz. Der Beitritt anderer Krankenkassen ist jederzeit möglich und seitens der Techniker Krankenkasse auch ausdrücklich erwünscht. Die KKH-Allianz hat bereits ihren Beitritt für alle Versorgungsregionen erklärt, weitere zeichnen sich ab. Bei Erfolg des NetzWerk Modells wird sich schrittweise eine Umschichtung finanzieller Ressourcen aus der stationären in die ambulante Versorgung ergeben. Die bei stationären Behandlungen eingesparten Gelder kommen dann vernetzten, aufeinander abgestimmten ambulanten Versorgungsstrukturen zugute, unabhängig vom jeweiligen Träger. Die Techniker Krankenkasse ist damit die erste Krankenkasse, die ein umfassendes Managed-Care-Modell zur Schaffung nachhaltiger sozial- und gemeindepsychiatrischer Versorgungsstrukturen vorlegt und erprobt, das auch den Vergleich mit internationalen Standards (vgl. SVR 2009) nicht scheuen muss. 6