Sicherheit finden - Ein Therapieprogramm für Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch

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1 Sicherheit finden - Ein Therapieprogramm für Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch Martina Stubenvoll und Ingo Schäfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg Sucht als Ursache und Folge von Gewalt Das CANSAS-Netzwerk Fachtag am in Hamburg

2 Einteilung traumatischer Erlebnisse Schicksalhaft Durch Menschen Typ - I Trauma (kurzdauernd) - Verkehrs-/Arbeitsunfälle - Berufsbedingte Traumata (z.b. Polizei, Feuerwehr) - Naturkatastrophen - Vergewaltigung - Körperl. Gewalt, Überfälle - Andere Gewalterlebnisse (z.b. Krieg und Flucht) Typ - II Trauma (langdauernd, wiederholt) - Langanhaltende Naturkatastrophen (z.b. Flut, Erdbeben) - Wiederholte körperliche und/oder sexuelle Gewalt in der Kindheit - Folter, politische Inhaftierung

3 Psychisches Trauma Vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung des Selbstund Weltverständnisses bewirkt. (Fischer u. Riedesser, 2003)

4 Gewalt und Vernachlässigung in der Kindheit Sexuelle Gewalt Körperliche Gewalt Aktive Formen Emotionale Gewalt Emotionale Vernachlässigung Physische Vernachlässigung Passive Formen

5 Mindestens 1 Form früher Gewalt (sexuell oder körperlich) 50% der Frauen 30% der Männer 80 % der Frauen 50 % der Männer Review u.a. bei Simpson & Miller (2002) Clin Psychology Rev, 22, 27-77

6 Einflüsse auf den Verlauf der Sucht Früher Einstieg in die Sucht, schwerer Verlauf Mehr Therapieabbrüche, häufigere Rückfälle Mehr Probleme in nahen Beziehungen Komplexe Beschwerden ( Komorbidität ) (Unerkannte) Posttraumatische Störungen (z.b. Clark et al. 2001, Kang et al. 2002, Ford et al. 2007, Odenwald et al. 2013)

7 Posttraumatische Belastungsstörung Beständiges Wiedererleben des Ereignisses (Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize)

8 Wiedererleben Oft abends, dann kommen Bilder und vor allem auch Gedanken. Was mein Vater mit uns alles gemacht hat und so, die Bestrafungen und das alles. Das lässt mich dann oft gar nicht mehr los, der Kopf rattert und rattert.

9 Posttraumatische Belastungsstörung Beständiges Wiedererleben des Ereignisses (Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize) Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern (Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug)

10 Vermeidung An dem Ort, wo der Überfall passiert ist, bin ich seither überhaupt nicht mehr vorbei gegangen. Eigentlich reicht es schon, dass es dunkel ist und ich gehe nicht mehr vor die Tür...

11 Posttraumatische Belastungsstörung Beständiges Wiedererleben des Ereignisses (Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize) Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern (Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug) Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau (Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen)

12 Vegetative Übererregung Es ist vollkommen idiotisch. Wenn ich irgendwo bin, bei Bekannten, und das Telefon klingelt. Da zucke ich zusammen. Das ist da. Man kann s nicht abstellen. Das ist wie ein elektrischer Schlag. Und der geht sofort nach oben und löst bei mir einen Schweißausbruch aus.

13 Posttraumatische Belastungsstörung Beständiges Wiedererleben des Ereignisses (Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize) Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern (Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug) Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau (Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen)

14 PTBS bei Suchtpatienten in Norddeutschland 459 PatientInnen aus 14 norddeutschen Einrichtungen PTBS anhand von 2 Instrumenten (Interview/Selbstrating) Alkohol (N=182) Drogen (N=154) Alkohol u. Drogen (N=123) PTBS 15% 30% 34% Driessen et al. (2008) Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 32 (3):1-8

15 PTBS bei Suchtkranken in Behandlung Frühe Gewalt 25% der Frauen 15% der Männer 50% 30% 50% der Frauen 25% der Männer 80% 50% Schäfer & Najavits (2007) Curr Opin Psychiatry 20:

16 Komplexe Traumafolgen Zusätzlich zu Symptomen der PTBS (oder unabhängig davon) Veränderte Regulation von Affekten und Impulsen (Chronische Anspannung, Autoaggression,...) Veränderte Selbstwahrnehmung (Entfremdungsgefühle, Gefühl der Leere, Scham,...) Veränderte Beziehung zu anderen (Unfähigkeit zu Vertrauen, sozialer Rückzug,...) Erneute Opfererfahrungen (Weitere Gewalterlebnisse, sich nicht aus schädigenden Beziehungen lösen können, etc.)

17 Selbstmedikation

18 Substanzen können helfen negative Gefühle zu dämpfen... zu zeigen, wie schlecht man sich fühlt, wenn die Worte dafür fehlen... positive Gefühle zu erleben... sich einigermaßen normal zu fühlen... Kontakt mit Menschen auszuhalten... Kontrolle zu bekommen... Suizid auf Raten zu begehen... Sexualität zu leben 18

19 Resilienz - Auch widrigste Umstände bestehen Persönlichkeit Selbstwirksamkeit Fähigkeit sich Unterstützung zu organisieren,... Temperament Temperamentsfaktoren biologische Faktoren Umgebung Stabile emotionale Beziehungen Modelle für Bewältigung,... 19

20 Phasen der Traumatherapie Stabilisierung Kontrolle akuter Symptome Identifizierun g/aufbau von Ressourcen Psychoedukation Imaginative Verf., DBT-Techniken Traumabearbeitung / - konfrontation Dem Trauma geplant und dosiert begegnen EMDR Bildschirmtechn ik Reintegration Trauern und Neubeginn 20

21 Therapieprogramm Sicherheit finden Behandelt PTBS und andere komplexe Traumafolgen Fokus auf Bewältigungsstrategien Kann in allen Settings und von allen Berufsgruppen eingesetzt werden Gute Evidenzbasierung

22 Grundprinzipien Sicherheit als oberste Priorität (auch für TherapeutInnen) Integrierte Behandlung von PTBS und Sucht Schwerpunkt auf Idealen und Werten Verlust z.b. von Vertrauen, Sinn des Lebens Vier inhaltliche Bereiche: kognitiv, verhaltensbezogen, interpersonell, Case Management Berücksichtigung von Therapieprozessen z.b. tragfähige Beziehung aufbauen, unterschiedliche Rollen erkennen 22

23 Hohe Flexibilität Alle Sitzungen oder einzelne davon Gruppe oder Einzel (Halb-)offene oder geschlossene Gruppen Frauen oder Männer Erwachsene oder Jugendliche Ambulant oder (teil-)stationär Sitzungen folgen keiner festen Reihenfolge Sitzungslänge kann an Setting angepasst werden Berufsgruppe der TherapeutInnen nicht entscheidend 23

24 Sicherheit als wichtigstes Ziel Angestrebt werden Veränderungen von Bereichen, die bei traumatisierten PatientInnen oft besonders ausgeprägt sind: Exzessiver Konsum Posttraumatische Symptome Sexuelles und anderes Risikoverhalten Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten 24

25 Themen von Sicherheit finden Einführung in die Behandlung Distanzierung von Schmerz - Erdung PTBS: Die eigene Stärke zurückgewinnen Wenn Substanzen Sie beherrschen Um Hilfe bitten Gut für sich sorgen Mitgefühl Rote und Grüne Signale Ehrlichkeit Heilsames Denken Die innere Spaltung überwinden Verbindlichkeit Unterstützungsangebote Sich Bedeutungen erschließen Grenzen setzen in Beziehungen Entdeckungsreise Andere dazu bringen, Ihre Genesung zu unterstützen Umgang mit Auslösern Würdigung der eigenen Zeit Gesunde Beziehungen Sich eine Freude machen Heilung von Wut Spiel d. Lebensentscheidungen Abschluss 25 Sicherheit

26 Wichtigste Sitzungen Wenn Sie nur Zeit für wenige Sitzungen haben... Orientieren Sie Ihre Auswahl an den dringendsten Bedürfnissen und/oder Präferenzen der Klienten! Sicherheit PTBS: Kontrolle zurückgewinnen Wenn Substanzen Sie beherrschen Distanzierung von emotionalem Schmerz (Erdung) Um Hilfe bitten 26

27 Aufbau Manual Kapitel 1: Einführung zum deutschen Manual Kapitel 2: Übersicht Kapitel 3: Durchführung der Behandlung Kapitel 4: Sitzungen 27

28 Therapeutenmaterial 1 Immer gleicher Aufbau Zusammenfassung Übersicht Gegenübertragungsphänomene Anmerkungen 28

29 Therapeutenmaterial 2 " Vorbereitung der Sitzung " Ablauf der Sitzung = Sitzungsstruktur " Inhalt der Sitzung! Ziele! Möglichkeiten die Materialien auf das Leben der Patienten zu übertragen! Vorschläge! Schwierige Fälle " Anleitungen zu einzelnen Arbeitsblättern 29

30 Sitzungsstruktur Jede Sitzung besteht aus vier Teilen: Begrüßungsrunde (ca. 30 Min.) Zitat (ca. 5 Min.) Hauptteil (ca. 30 Min.) 30 Abschlussrunde (ca. 25 Min.)

31 Begrüßungssrunde Jedes Gruppenmitglied soll mit einigen Sätzen berichten......wie es sich fühlt...welche Copingstrategien es seit der letzten Gruppe anwenden konnte...wie sich der Substanzgebrauch und weitere Risikoverhaltensweisen entwickelt haben...ob es seine Vereinbarung eingehalten hat...wie der Stand bzgl. weiterer therapeutischer Unterstützung oder komplementäre Angebote ist 31

32 Zitat Die Schwierigkeit ist: Wenn Du nichts riskierst, riskierst du sogar noch mehr Erica Jong (amerik. Schrifstellerin) 32

33 Hauptteil Bearbeitung von Materialien, die wichtige Stichpunkte des Themas zusammenfassen Die Inhalte werden mit den individuellen Erfahrungen verknüpft und diskutiert Sichere Bewältigungsstrategien werden besprochen 33

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36 Abschlussrunde Jedes Gruppenmitglied wird gebeten eine Sache zu benennen, die es aus der Sitzung mitnehmen konnte und... eine neue Selbstverpflichtung bis zur nächsten Sitzung zu treffen... zu sagen, welche weiteren Unterstützungsangebote es nutzen wird 36

37 Studien zu Sicherheit finden 8 Pilotstudien (Phase I) Weibl. amb. Patientinnen (Najavits et al., 1998) Männl. amb. Patienten (Najavits et al., 2005) Weibl. Veteranen (Weller, 2005) Männl. u. weibl. Veteranen (Cook et al., 2006) Weibl. Patientinnen im Gefängnis (Zlotnick et al., 2003) Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Holdcraft et al., 2002) Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Young et al., 2004) Männl. afro-amerikanische Patienten (Hamilton, in Vorbereitung) 4 kontrollierte Studien (Phase II) Weibl. Patientinnen in niedrigschwelliger Therapie (Hien et al., 2004) Jugendl. Mädchen (Najavits et al., 2006) Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Gatz et al., 2007) Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Hien et al., 2010) 2 multizentrische Studien (Phase III) Wohnungslose weibl. Veteranen (Desai & Rosenheck, eingereicht) Weibl. Patientinnen mit komorbiden Störungen (Morissey et al., 2005) 2 Disseminationsstudien Hills et al. (2004); Brown et al. (2007)

38 Angebote in Hamburg, Köln, Essen, Bielefeld, Hannover Ambulante Gruppe für weibliche Patientinnen Substanzabhängigkeit und (mind. subsyndromale) PTBS Halboffene Gruppen 16 Sitzungen à 90 Min. (2 Einzel, 14 Gruppe)

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