Bedeutung von Traumatisierungen für Entwicklung und Verlauf von Suchterkrankungen Implikationen für die Behandlung

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1 Bedeutung von Traumatisierungen für Entwicklung und Verlauf von Suchterkrankungen Implikationen für die Behandlung XXVII. Niedersächsische Suchtkonferenz Traumata und Sucht, Viktoria Kerschl Dipl. Psych., Psycho- (HP), Sucht- und Traumatherapie Supervision und Coaching DGSv Einrichtungsleitung Fachklinik Do it!, Mecklenburger Landstr. 60, Lübeck Mitarbeit beim ZEP Hamburg

2 Überblick Traumafolgen und Suchtentwicklung Zusammenhänge und Daten Behandlungswege für traumatisierte Suchtmittelabhängige

3 Wann spricht man von einem Trauma? Wenn eine bedrohliche Situation die Bewältigungsmöglichkeiten massiv überfordert, so dass es zu Gefühlen von Hilflosigkeit und einer dauerhaften Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses kommt. (nach Fischer u. Riedesser, 2003) Kriterien der PTBS ICD-10: Belastendes Ereignis oder Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalen Ausmaßes (kurzoder langanhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung auslösen würde.

4 Einteilung traumatischer Erlebnisse

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6 Komorbidität: Spektrum der Folgen

7 Gewalt /Vernachlässigung in der Kindheit als Faktor der Sucht Sexuelle Gewalt Körperliche Gewalt Emotionale Gewalt Emotionale/physische Vernachlässigung Verwahrlosung Aktive Formen Passive Formen Aktive Formen der Gewalt sind oft in einen insgesamt traumatischen Entwicklungskontext (passive Formen) eingebettet.

8 Emotionale Vernachlässigung und Misshandlung In einer deutschen Studie mit alkoholabhängigen PatientInnen gaben 31% an vor allem von emotionaler Vernachlässigung und 10% von emotionaler Misshandlung betroffen zu sein. (Lotzin et al., 2016)

9 ACE Studie (Felliti et al., 2002/2011) Kindheitsbelastungs-Kategorie Prävalenz % (n= Kohorte) Missbrauchs-Gewalt-Kategorien emotionaler Missbrauch 10,6 körperliche Misshandlung 38,3 sexueller Missbrauch (körperliche Berührung) 20,7 Familiäre Dysfunktionskategorien emotionale Vernachlässigung 14,8 physische Vernachlässigung 9,9 Gewalttätigkeit gegenüber Mutter 12,7 Substanzmissbrauch von Haushaltsmitglied 26,9 psych. Erkrankung von Haushaltsmitglied 19,4 Trennung/ Scheidung der Eltern 23,3

10 ACE Score: 4 oder mehr Kindheitsbelastungen Wahrscheinlichkeit Drogen i.v. (u.a. Heroin) zu konsumieren steigt mit der Anzahl der erlebten kritischen Ereignisse an (Felitti et al., 2001). Nach später (wiederum) erlebten traumatischen Ereignissen steigt Konsummenge der jeweiligen Substanz direkt an (Hase, 2015). Stärke der PTBS Symptome bestimmen Konsummenge (Simpson et al., 2014)

11 Trauma und Abhängigkeit 731 Personen wurden untersucht (CH) Es wurde auf den Zusammenhang zwischen sexualisierter Gewalt in der Kindheit & später im Leben, Kindheitstrauma und Alkoholabhängigkeit untersucht Im Ergebnis fand sich ein Zusammenhang zwischen allen drei Formen von Gewalt und Alkoholabhängigkeit Besondere Bedeutung: Vermeidungsverhalten Müller et al. Child Abuse Negl 2015 Mar28 Er zeigt sich ein hohes Maß an dissoziativen Störungen bei abhängigen von Alkohol und Drogen. Hier verläuft die Abhängigkeit schwerer. Kardag et al., 2005

12 Building Block Effekt die Wahrscheinlichkeit an einer PTBS zu erkranken steigt mit der Anzahl unterschiedlicher erlebter Traumatisierungen. (> 25 traum. Ereignisse p (PTBS) 100%) (Neuner et al. 2004, Kolassa & Elbert 2007) Kann ein (psycho-)traumatisiertes Gehirn vergessen? Annahme: es bleiben lebenslang Narben und somit eine erhöhte Verletzlichkeit bestehen > Vulnerabilitätshypothese. ABER: es ist möglich sich nach einer Zeit traumatischer Erfahrungen zu erholen und normale Funktionsfähigkeit wiederzuerlangen (Resilienzfaktoren)

13 PatientInnen in Suchtbehandlung zeigen: Mind 1 Form früher Gewalt (Sexuell/körperlich) PTBS Diagnose durch frühe Gewalt in der Alkoholentwöhnung 50% der Frauen 30% der Männer 25% der Frauen 15% der Männer 50% 30% 80 % der Frauen 50% der Frauen 80% in der Drogenentwöhnung 50 % der Männer 25% der Männer 50% Review u.a. bei Schäfer & Najavits (2007) Curr Opin Psychiatry 20: , Simpson & Miller (2002) Clin Psychology Rev, 22, Lotzin et al. (2018) Suchttherapie,19: 76-87

14 Trauma und Sucht kumulative Effekte Die Lebensgeschichten von Menschen mit Suchterkrankungen sind häufig durch Traumatisierungen im Kindesalter wie sexuellen Missbrauch, körperliche, emotionale Misshandlung und Verwahrlosung geprägt und Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen sind in späteren Lebensabschnitten auch weitaus häufiger als die Allgemeinbevölkerung traumatischen Erfahrungen ausgesetzt. Reddemann 2005

15 Zusammenhänge zwischen Trauma, PTBS und Sucht Hochrisiko- Hypothese Trauma Wiedererleben Vermeiden Veg. Übererregung PTBSS Vulnerabilitäts- Hypothese Substanzgebrauch Selbst- medikations- Hypothese

16 Vermeiden Erinnerungen sind Schmerz und Hitze im Körper. Nein, ich will das nicht. Alles was ich gemacht hab, was so alles passiert ist. Am liebsten wäre es mir, wenn das eine andere gewesen wäre. Das fühlt sich an als würde es mir das Hirn zerquetschen. Auch die Drogenzeit, da ging es doch auf dem Strich genauso weiter. Als hätte ich nie was anderes gemacht. Venti 46, politox, 20 Jahre Prostitution, auch im SM Bereich, Vater Alkoholiker, sex. Übergriffe, starker Leistungsdruck in Familie, Parentifizierung durch die Eltern

17 Wiedererleben Nachts, wenn ich aufwache, immer um 3 h kann ich nicht mehr einschlafen ( ). Da kommen die Bilder und ich kann sie nicht kontrollieren. ( ) Ich frage mich, ob ich hätte etwas anders machen können oder sollen. Dann kommen die Gefühle und die Gedanken kreisen. ( ) Ich würd mich am Liebsten unters Bett legen. Frau, 32, heroin- und kokainabhängig, Missbrauch in der Pflegefamilie von 8-12 Lj., zuvor Vernachlässigung durch alkoholabhängige Mutter, wurde von den Nachbarn durch den Briefschlitz versorgt.

18 Vegetative Übererregung Ich stehe völlig unter Strom und warte förmlich darauf, dass es eskaliert und ich mich entladen kann. Ich bin ständig bereit für Streit und da gibt es eben auch mal eine drauf. ( ) Ich muss ehrlich sagen, dass verleiht mir Stärke. ( ) Im Grunde bin ich sofort auf Zinne. ( ) Innen leide ich darunter, weil es nicht dem Ausdruck gibt, was mit mir ist. Mann, 37 polytox, Vater Alkoholiker und bereits im 11 Lj. gestorben. Alle drei Geschwister abhängig. Sex. Missbrauch und Demütigungen in Pflegefamilie vom 12-14Lj.

19 Suchtmittel helfen Hab nächtliche Intrusionen wegen sex. Missbrauch vom Vater gehabt, Speed war gut, um sich wach zu halten. Kindheitserinnerungen auszublenden, auch nachts. ( ) Heroin und Benzos haben mir geholfen am Leben zu bleiben. Mich zu entspannen, meine Traumatisierung in den Griff zu kriegen. Selbstmedikation Ich wollte normal sein. Habe ein schwieriges Elternhaus, viel Alk, viel Gewalt... ohne die Drogen wäre ich depressiv und traurig. Selbstmedikation bei Depression... Andere nehmen Kopfschmerztabletten, ich habe Crystal genommen, wenn s mir schlecht ging. Schäfer, Lotzin & Milin (2014) Psychotherapeut 59,

20 Suchtkranke mit frühen, interpersonalen Gewalterlebnissen Funktionelle Verbindung zwischen PTBS Symptomen und Konsum (Schumacher etal. 2006, O Hare & Sharer, 2011) Häufigere Therapieabbrüche (Brady et al. 1994, Hien & Levin 1994, Thompson & Kingree 1998) Häufigere Rückfälle (Brown, Stout & Mueller 1996, Evren et al., 2011) Mehr gesundheitliche, rechtliche und soziale Probleme (z.b. Ouimette et al. 2000, Kang et al. 2002) Hohe Raten komorbider psychischer Störungen (z.b. Brown et al. 1995, Brady et al. 1994, Najavits et al. 1998) Behandlung der PTBS verbessert die Prognose (z.b. Back et al., 2006; Hien et al., 2010) Behandlung der PTBS bessert die Prognose der substanzbezogenen Störung (z.b. Back et al. 2006, Ouimette et al. 2003) 20

21 Symptome der KPTBS Judith Herrmann (1992) hat bereits in den 70gern darauf hingewiesen, dass es neben der PTBS eine Extremstress-Störung (KPTBS) gibt, die auf langjährige, anhaltende Traumatisierung basiert und folgende Kernmerkmale vorweist: Veränderung von Affektregulation u. Impulskontrolle Somatisierungsstörungen und körperliche Erkrankungen Interpersonelle Störungen Beeinträchtigtes Identitätsgefühl Allgemeiner Sinnverlust Dissoziative Störungen 21

22 Komplexe PTBS Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases-11 A. Maercker, C.R. Brewin, R.A. Bryant et al. Lancet. 2013;381(9878): ICD-11: Neue Kategorie komplexe PTBS für Reaktionen nach schweren und wiederholten Traumatisierungen. Zusätzlich zu PTBS anhaltende Beeinträchtigungen von Affekt, Selbstbild und interpersonellen Beziehungen

23 Traumasensible Angebote: Was brauchen Betroffene? Extremer Stress Todesangst Gefühl der Sicherheit Sich völlig hilflos fühlen Keine Kontrolle haben Ausgeliefert sein Autonomie, Kontrolle Unberechenbarkeit Ich wusste nie wann es passiert Vorhersehbarkeit, Transparenz

24 Traumasensible Beratung: Was brauchen Betroffene? 1. Setting vermittelt Gefühl der Sicherheit 2. Systematische Diagnostik und Gesprächsführung: How to Ask? 3. Psychoedukation und basale Interventionen (Stabilisierungstechniken) sowie bedarfsgerechte Integration traumatherapeutischer Interventionen in Suchtberatung und-behandlung 4. Vernetzung mit niedergelassenen TherapeutInnen spezialisierten (Sucht-)Kliniken 5. Grundwissen zu Traumatisierungen (Folgen, Diagnostik, Umgang damit) bei allen Personen nötig, die mit Suchtkranken arbeiten

25 Sicherheit als wichtigstes Ziel in der Suchtbehandlung Störungsspezifische Behandlung der Bedingungen, die die Abhängigkeit unterhalten, sollte im Vordergrund stehen (Hase, 2003). Angestrebt werden Veränderungen von Bereichen, die besonders ausgeprägt sind: Exzessiver Konsum Posttraumatische Symptome und Dissoziation Sexuelles und anderes Risikoverhalten Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten

26 Modelle der Sucht- und Traumabehandlung Sequentiell Parallel Integrativ Zunächst Suchtbehandlung oder Traumatherapie Behandlung beider Bereiche durch mehrere Therapeuten, die auf jeweils einen Bereich spezialisiert sind Sucht- und Traumabehandlung durch dieselben Therapeuten/-innen Problem: Ansätze oft nicht ausreichend, Rehabilitanden fallen durchs Netz Problem: Koordination, Integration müssen Rehabilitanden selbst leisten Problem: Doppelte fachliche Kompetenz, therapeutische Paradigmen

27 Mögliche Behandlungspfade (Schäfer, 2016) Abhängigkeit Abhängigkeit Missbrauch Missbrauch Alter (Jahre) Typ I ( Monotrauma ) Höhere individuelle Ressourcen Oft schnelle Stabilisierung Sequenzielle Therapie ( zuerst Suchtbehandlung ) kann möglich sein Traumabearbeitung schneller möglich Alter (Jahre) Typ II ( Komplextrauma ) Geringe individuelle Ressourcen Stabilisierung dauert länger Integrierte/Parallele Therapie notwendig Zunächst mehr stabilisierende Interventionen Traumabearbeitung im Verlauf

28 Phasen der Traumabehandlung in der Suchtbehandlung Stabilisierung und Sicherheit Kontrolle akuter Symptome, Aufbau von Ressourcen Rückfallprävention Traumabearbeitung Integration Psychoedukation Imaginative Verf., DBT-Techniken, Diss-Stop- Techniken, (interpersonale) Emotionsregulation, Sicherheit finden, Dem Trauma geplant und dosiert begegnen EMDR, kvt, NET, PITT, IRRT, Ego- State, COPE, STAIR, Psychoedukation, Sicherheit finden, suchtspezifische Interventionen Trauern, Neuorientierung Soziale Integration, Teilhabeförderung

29 Stabilisation: Suchtmittelabhängige brauchen breit gefächerte (körperliche, soziale, psychische) Stabilisierung, damit sie mit entstehendem Craving umgehen und neben erlebter Belastung Erfolge sehen können (u.a. Sicherheit finden, Angebote zur Emotionsregulation und - wahrnehmung (L. Reddemann, 2006, M. Linehan, 2006, M.Phillips, 2015; Lotzin et al., 2018). Konfrontation: Schonendes Vorgehen bei Exposition: Hien et al betonen eine zügige Traumatherapie, durch flexible Anwendung der Angebote innerhalb des Behandlungsrahmens, da das Behandlungsergebnis positiv beeinflusst und Stoffverlangen reduziert werden kann. Traumaspezifische Ansätze können bereits vor der Entwöhnung in der Beratung/Betreuung/Substitution/Entzug eingesetzt werden. Integration: Es sind deutliche Veränderungen in der Emotionsregulation, der Compliance, der Fähigkeit sich selbst zu beruhigen, der Aufmerksamkeit und der Prognose zu erkennen. PatientInnen fühlen sich befähigt, den suchttherapeutischen Aufträgen wie z.b. Teilhabeförderung zu folgen.

30 Kurzes über die Klinik Entwicklungsschritte 42 Plätze für Abhängige von illegalen Drogen und Verhaltenssüchten Frauenetage mit 8 16 Betten; Dauer der Behandlung 4-6 Monate, Verlängerungen aufgrund von PTBS möglich (DRV) Arbeits-, Ergo-, Sozial- und Psychotherapie, Sport, Kreativangebote, Freizeitgestaltung seit 2008 (interpersonales) Emotionsregulationstraining (DBT/TEK; Berking) seit 2010 regelhaftes, Angebot der Traumatherapie mit PITT (Reddemann) und EMDR (Shapiro) auch unter Einsatz kreativer Medien (KB) seit 2012 das Gruppenangebot Sicherheit finden (Najavits) seit 2013 erweitertes traumatherapeutisches Angebot um Hypnotherapie und Ego-State Therapie (Watkins; Reddemann) seit 2015 Achtsamkeitstraining und Yoga unter traumaspezifischen Aspekten seit 2017 traumatherapeutische Arbeit mit NET (Schauer & Neuner) und IRRT (Schmucker)

31 Zahlen von 2012 bis 2017 wurden insgesamt 890 PatientInnen in der Fachklinik behandelt davon 21% Frauen (Frauenetage). davon hatten 298 (33%) eine verifizierbare posttraumatische Belastungsstörung; davon zeigten 132 (44%) die Symptome einer kptbs, die meisten davon waren Frauen (70%). insgesamt wurden in diesem Zeitraum 246 (28%) von 890 PatientInnen stringent traumatherapeutisch behandelt von 246 traumatherapeutisch behandelten PatientInnen haben 70 % (173) die Behandlung regulär abgeschlossen und waren in der 1 Jahreskatamnese drogenfrei. von der Gesamtzahl führten 272 (30%) eine BPS.