Das Scheitern der gesundheitspolitischen Steuerungsversuche der ersten rot-grünen Bundesregierung im Arzneimittelwesen

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1 Das Scheitern der gesundheitspolitischen Steuerungsversuche der ersten rot-grünen Bundesregierung im Arzneimittelwesen Dissertation zur Erlangung des sozialwissenschaftlichen Doktorgrades der Sozialwissenschaftlichen Fakultät der Georg-August-Universität Göttingen vorgelegt von Iris Petersberg aus Hamburg Göttingen 2005

2 1. Gutachter Herr Prof. Dr. Ernst Kuper 2. Gutachterin Frau Prof. Dr. Ilona Ostner Tag der mündlichen Prüfung:

3 Diese Arbeit widme ich meinen Eltern, Astrid und Gotthard Zelder, die mich in jeder Situation meines Lebens unterstützt haben.

4

5 I Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Gegenstand der vorliegenden Untersuchung Theoretische Grundlagen und Methodik Gesundheitspolitische Analysemodelle Politische Institutionen als Erklärungsansatz Die Policy-Netzwerke Methodischer Ansatz Zeitraum und Bezugsquellen der Untersuchung Verlauf der Untersuchung Aufgaben und Ziele der vorliegenden Arbeit Der Rahmen in der Arzneimittelpolitik und deren Akteure Entwicklung und Struktur des Arzneimittelverbrauchs Der Arzneimittelmarkt Der Arzneimittelverbrauch Die Arzneimittelpreise Die Akteure im Arzneimittelwesen Die Krankenkassen Die gesetzliche Krankenkassenversicherung Die private Krankenversicherung Die Ärzteschaft Die Apotheker Die pharmazeutische Industrie Die Unternehmerverbände Die Gewerkschaften Gesundheitsreformgesetze bis September Die Parteien und ihre Wahlprogramme zur Bundestagswahl Die Ankündigung einer Strukturreform im Gesundheitswesen Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Von der Beschließung bis zur Verabschiedung des Solidaritätsstärkungsgesetzes Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU,FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse 73

6 II 5. Die Neuordnung des Arzneimittelmarkts Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt -und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Das neue Reformkonzept Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Die Verhandlungen zwischen Koalition und Spitzenverbänden der Ärzteschaft um das Notprogramm gegen die drohenden Arzneimittelbudgetüberschreitungen Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt - und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Die Teilung des Gesetzentwurfs zur Gesundheitsreform Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Das neue Gesetzesvorhaben zu den Festbeträgen und die Erweiterung der Negativliste Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Der ständige Kampf mit den Leistungsanbietern Positionen von der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse 221

7 III 11. Der Versuch einer Kompromisslösung bei den Arzneimittelfestbeträgen Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Die Querelen um den umstrittenen Gesetzentwurf zur Ablösung des Arzneimittelbudgets sowie das Festbetragsanpassungsgesetz Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt -und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Der Sparplan und der daraus resultierende Streit um die Erweiterung der Substitutionsrechte der Apotheker (Aut idem) Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Arzneimittelpolitik und Wahlkampf sowie die Fortsetzung der Dispute um die Praktikabilität der Aut-idem-Regelung Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Die Fruchtlosigkeit sämtlicher Kostendämpfungsmaßnahmen in der Arzneimittelpolitik Positionen der rot-grünen Bundesregierung Positionen von CDU/CSU, FDP und PDS Positionen der halbstaatlichen und privaten Akteure Konflikt- und Konsensprozesse aller Akteure Ergebnis der Teilanalyse Zusammenfassender Überblick der Teilanalysen 327

8 IV 17. Lässt sich die Arzneimittelpolitik in Deutschland staatlich steuern? : Eine analytische Schlussbetrachtung 355 Literaturverzeichnis 363

9 V Abkürzungsverzeichnis ABDA AABG AMG AOK Az ÄZ Aufl. BAH BAK Bd. BDA BDI BfArM BGH BKK BMG BPI BSG bzw. CSE-Hemmer CDU CSU DAZ DÄBl. DGB Dpa Et al EU EMEA e.v. FAZ FDP FR GEK GKV GRG GSG Hg. i.s.d KAiG KBV KV KVen KVKG LG mb MCA NOG OLG OTC PKV PZ Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz Arzneimittelgesetz Allgemeine Ortskrankenkasse Aktenzeichen Ärzte Zeitung Auflage Bundesfachverband der Arzneimittelhersteller Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Band Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschland Berufsverband der Deutschen Internisten Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Bundesgerichtshof Bundesverband der Betriebskrankenkassen Bundesgesundheitsministerium Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie Bundessozialgericht beziehungsweise Cholesterinsynthesehemmer Christliche Demokratische Union Christliche Soziale Union Deutsche Apotheker Zeitung Deutsches Ärzteblatt Deutscher Gewerkschaftsbund Deutsche Presseagentur et alii (und andere) Europäische Union Europäische Agentur für die Beurteilung von Arzneimitteln eingetragner Verein Frankfurter Allgemeine Zeitung Freie Demokratische Partei Frankfurter Rundschau Gmünder Ersatzkasse Gesetzliche Krankenversicherung Gesundheitsreformgesetz Gesundheitsstrukturgesetz Herausgeber im Sinne des Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Kassenärztliche Vereinigungen Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz Landgericht Marburger Bund Medicine Control Agency 1. und 2. gesetzliche Krankenversicherungs-Neuordnungsgesetz Oberlandesgericht Over the counter/über den Ladentisch Private Krankenversicherung Pharmazeutische Zeitung

10 VI S. Seite SGB V Sozialgesetzbuch fünftes Buch SPD Sozialdemokratische Partei SZ Süddeutsche Zeitung VFA Verband der Forschender Arzneimittelhersteller z.b. zum Beispiel

11 1 1. Einleitung Seit dem Bestehen der Bundesrepublik Deutschland fanden in immer kürzeren Abständen wieder und wieder neue Gesundheitsreformen statt, mit denen nicht etwa die Gesundheit reformiert werden sollte, sondern die Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Laut einer Bestandsaufnahme wurden allein in den Jahren 1976 bis 1996 nicht weniger als 46 größere Gesetze mit Einzelbestimmungen zur Regelung des deutschen Gesundheitssystems erlassen. In letzter Zeit wechselten die Reformvorschläge fast täglich, und die unterschiedlichen Interessengruppen schienen zwischen Zustimmung und Ablehnung der Vorschläge des jeweiligen Gesundheitsministers fast wahllos hin- und her zu schwanken. 1 Der Hauptgrund für die Notwendigkeit ständig neuer Reformen war schon immer die zunehmende Problematik der Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems, wobei besonders die Arzneimittelversorgung aufgrund der in diesem Bereich unaufhörlich befürchteten, innovationsbedingten Kostenexplosion im Zentrum des allgemeinen Interesses stand. So ist es nicht verwunderlich, dass gerade in der Arzneimittelpolitik ein häufiges Eingreifen von Regierungsseite zu Steuerungszwecken zu verzeichnen ist. Angesichts der Tatsache, dass aus politikwissenschaftlicher Sicht bisher keine nähere Betrachtung jener Steuerungsversuche vorliegt, obwohl, gerade auch aufgrund der bisher oft umstrittenen Resultate eben dieser, ein eindeutiges Erkenntnisinteresse besteht, ist daher die vorliegende Untersuchung der eingehenden Analyse dieser Eingriffe und den daraus resultierenden Entscheidungsprozessen gewidmet und sollte als Basisarbeit zugunsten weiterführender, empirisch-analytischer Studien verstanden werden Gegenstand der vorliegenden Untersuchung In der Bundesrepublik Deutschland wird im Allgemeinen die Gesundheit der Bürger nicht als deren reine Privatsache betrachtet, vielmehr besteht ein breiter politischer Konsens, dass jeder Bürger unabhängig von der Höhe seines Einkommens Zugang zu einer hochwertigen medizinischen Versorgung haben soll. 2 In 1 Vgl. Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik, Opladen 1998, S. 18 [im Folgenden zitiert als: Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik]. 2 Vgl. Bloch, Eckard/ Wolf, Christian: Ist unsere Gesundheit noch bezahlbar?, Sankt Augustin 2002, S. 9, 10.

12 2 diesem Sinne hat gemäß 1 SGB V 5 die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Da es nun aber grundsätzlich Zielsetzung jeder Bundesregierung sein sollte, die Aufrechterhaltung des sozialen Friedens in Deutschland zu gewährleisten, hat gerade diese zur Aufgabe, Bedingungen zu schaffen, die es jedem Bürger ermöglichen, seine Gesundheit zu erhalten, zu fördern und Krankheiten vorzubeugen. Dieses banale Ziel ist aber schwieriger zu erreichen als es auf den ersten Blick erscheint. Der medizinisch-technische Fortschritt und die Entwicklung des Arzneimittelwesens haben Versorgungsmöglichkeiten und Behandlungsaussichten auch für Krankheiten geschaffen, die noch vor wenigen Jahren als unbehandelbar galten. Dies bedeutet, dass immer mehr Menschen in den Genuss neuer Therapiemöglichkeiten kommen. Somit entstehen Kosten, die oft, gerade aufgrund der Neuartigkeit der Behandlungsformen sehr hoch sind und welche, bei der Versorgung hauptsächlich chronisch Erkrankter, über lange Zeiträume hinweg anfallen. Zugleich ändert sich bei zunehmender Lebenserwartung die Altersstruktur der Bevölkerung. Diese Probleme werden sich zukünftig noch deutlich akzentuieren, da auch in der modernen Gesellschaft die Leistungsansprüche durch immer neue Therapiemöglichkeiten steigen. Da im gleichen Maße die Kosten im Gesundheitssystem ständig steigen, ist es unvermeidbar, dass die zur Verfügung stehenden, finanziellen Mittel hierfür gleichermaßen knapper werden. Daher erklärt sich der immer höhere Kostendruck, der auf das Gesundheitssystem ausgeübt wird. Eine entsprechende staatliche Intervention ist geradezu unerlässlich. Die Bundesregierung hat demzufolge stets nach neuen Einsparmöglichkeiten zu suchen, so beispielsweise, wenn nicht sogar gerade im Bereich der Arzneimittelausgaben. Gegenstand der vorliegenden Untersuchung soll die Analyse der gesundheitspolitischen Steuerungsversuche der rot-grünen Bundesregierung im Arzneimittelwesen sein. Es geht somit darum, die Steuerungsmechanismen der Bundesregierung im Hinblick auf ihre tatsächliche (beziehungsweise vermutete) Wirksamkeit im Bezug auf die Handlungsintentionen und Handlungsstrategien der betroffenen gesundheitspolitischen Akteure zu überprüfen und gegebenenfalls analytisch zu betrachten. Anhand der Konflikt- und Konsensprozesse bezüglich der Arzneimittelpolitik in der Zeit von soll ermittelt werden: durch welche staatlichen Einwirkungsweisen wurden bestimmte Verhaltensänderungen hervorgerufen,

13 3 welche Steuerungs- und Regulierungsversuche die rot-grüne Bundesregierung überhaupt zur Verfügung hat, auf welche Interessengruppen (Akteure) diese Steuerungs- und Regulierungsversuche abzielen, an welchen Punkten die Regierung ihre Steuerungs- und Regulierungsversuche im Arzneimittelmarkt ansetzt, ob die anderen beteiligten Interessengruppen (Akteure) mit- oder gegeneinander handeln, ob die Regierung auf das Handlungsergebnis Einfluss hat und schließlich, ob überhaupt Konflikte auf dem Wege der Kompromissbildung entschärft werden können. Ein besonderes Augenmerk sei darauf gerichtet, welche Ziele und Steuerungsinstrumente die rot-grüne Bundesregierung im Laufe der Legislaturperiode durchsetzen konnte und welche Zielsetzungen nicht durchsetzbar waren Theoretische Grundlagen und Methodik Um der Fragestellung nach den gesundheitspolitischen Steuerungsversuchen der rot-grünen Bundesregierung in der Arzneimittelpolitik gerecht werden zu können, ist es zunächst nötig, ansatzweise auf die wichtigsten Theorien in der Gesundheitspolitik einzugehen. Im Folgenden werden dann die vorliegenden Bezugsquellen sowie der gewählte Untersuchungszeitraum dieser Arbeit, aber auch deren methodischer Verlauf näher erläutert Gesundheitspolitische Analysemodelle Um die Strukturen und Instrumente der Gesundheitspolitik verstehen zu können, bieten der politische Institutionalismus sowie der Policy-Netzwerk-Ansatz die notwendigen Anhaltspunkte für eine fundierte Untersuchung Politische Institutionen als Erklärungsansatz Institutionen haben für die Politikwissenschaften immer schon eine große Rolle gespielt. Unter dem Begriff "Institutionalismus" werden Regelungsaspekte erfasst, die sich vor allem auf die Verteilung und Ausübung von Macht, die Definition von Zuständigkeiten, die Verfügung über Ressourcen sowie Autoritäts- und

14 4 Abhängigkeitsverhältnisse beziehen. 3 Hiervon ausgehend ist das sogenannte (neo-)korporatistische Modell politischer Institutionen entwickelt worden. Mit dem Begriff Neokorporatismus wird die Einbindung von organisierten Interessen in die Politik und ihre Teilhabe an der Formulierung und Ausführung von politischen Entscheidungen bezeichnet. 4 Der Begriff "Korporatismus" bezieht sich auf eine ältere, vorbürgerliche Staatsorganisation, den sogenannten Ständestaat, in dem sich die öffentliche Gewalt auf gesellschaftliche Teilorganisationen, Korporationen genannt, übertragen fand. 5 In der Bundesrepublik wurde dieser Begriff in den siebziger Jahren in Anlehnung an den angelsächsischen Begriff "Corporatism" als "Neokorporatismus" wieder aufgegriffen. Der Begriff "Neokorporatismus" wurde anfangs für die Bezeichnung einer "tripartistische Kooperation" von Staat, Unternehmerorganisationen und Gewerkschaften verwendet. Heutzutage werden verschiedene Formen der politischen Kooperation von organisierten Interessen, untereinander oder mit staatlichen Instanzen, unter dem Begriff "Neokorporatismus" subsumiert. 6 Ein verbreiteter Erklärungsansatz für die Probleme der Gesundheitspolitik basiert auf der spezifischen Form der Einbindung von Verbänden in die staatliche Gesundheitspolitik. Eben jenes Verhältnis von Staat und Verbänden in der deutschen Gesundheitspolitik wird als "Neokorporatismus" bezeichnet. Der Grundgedanke des Korporatismus ist, dass sich der Staat zur Verwirklichung seiner Ziele der organisierten Ressourcen gesellschaftlicher Verbände bedient, was bedeutet, dass somit die gesellschaftlichen Großorganisationen zugunsten staatlicher Steuerungsleistungen instrumentalisiert werden. 7 Charakteristisch für die deutsche Variante des Korporatismus ist, dass hierzulande der Staat einen Teil seiner Hoheitsrechte auf Selbstverwaltungskörperschaften, im Falle der Arzneimittelpolitik zum Beispiel auf Kassen bzw. Ärzteschaft ü- berträgt. 8 Die deutsche Gesundheitspolitik ist auf verschiedenen Ebenen durch korporatistische Strukturen geprägt. So können auf unterster Ebene die Selbstverwaltungen der Krankenkassen als koporatistische Einrichtungen gefasst werden. Auf einer höheren Ebene bestehen gemeinsame korporatistische Gremien von Kran- 3 Vgl. Mayntz, Renate/ Scharpf, Fritz W.: Der Ansatz des akteurzentrierten Institutionalismus, in: Mayntz, Renate/ Scharpf, Fritz W. (Hg.): Gesellschaftliche Selbstregelung und politische Steuerung Frankfurt a.m. 1995, S. 40 [im Folgenden zitiert als: Mayntz, Renate/ Scharpf, Fitz W.: Der Ansatz des akteurzentrierten Institutionalismus]. 4 Voelzkow, Helmut: Neokorporatismus, in: Andersen, Uwe/ Woyke, Wichard (Hg.): Handwörterbuch des politischen Systems der Bundesrepublik Deutschland, Bonn 1992, S. 362 [im Folgenden zitiert als: Voelzkow, Helmut: Neokorporatismus]. 5 Czada, Roland: Korporatismus/ Neo-Korporatismus, in: Nohlen, Dieter (Hg.):Wörterbuch Staat und Politik, München 1991, S Voelzhow, Helmut: Neokorporatismus, S Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik, Opladen 1998, S Schwartz, Friedrich Wilhelm/ Kickbusch, Ilona/ Wismar, Matthias: Ziele und Strategien der Gesundheitspolitik, in: Schwartz, F.W./ Badura, B./ Leidl, R.et al. (Hg.): Das Public Health Buch, München 2000, S. 180.

15 5 kenkassen und anderen Leistungsanbietern. Auf Landesebene bilden Ärzteschaft und Krankenkassen Landesausschüsse, die unter Verwaltungsbehördlicher Aufsicht der Bundesländer stehen. Auch auf Bundesebene bilden die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zusammen mit den Bundesverbänden der Krankenkassen gemeinsame Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen. Das bisher bekannteste korporatistische Gremium in der deutschen Gesundheitspolitik dürfte die "Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen" (KAiG) sein. Jene wurde 1977 mit dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) eingeführt. 9 Zur KAiG gehören ebenso Vertreter der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherungen, der Ärzte und der Krankenhausträger wie der Apotheker, der Arzneimittelhersteller, der Gewerkschaften, der Arbeitgeberverbände, der Länder und der kommunalen Spitzenverbände. Diese werden vom Bundesminister berufen. 10 Ihr Zweck ist die gemeinsame Entwicklung medizinischer und wirtschaftlicher Orientierungsdaten sowie die Erarbeitung und Abstimmung von Vorschlägen zur Erhöhung der Leistungsfähigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. 11 Einerseits könnten laut sozialwissenschaftlicher Korporatismustheorie, die korporatistischen Strukturen a priori als positiv angesehen werden, denn allgemein gilt das Prinzip, dass Interessenverbände durch die Einbindung in die staatliche Politik die Verfolgung kurzfristiger, begrenzter Sonderinteressen zu Gunsten der Durchsetzung übergreifender Kollektivziele zurückstellen sollten. Auch wären so die Möglichkeiten erfolgreicher staatlicher Steuerung durch korporatistische Strukturen vor allem deshalb begünstigt, weil Verbände durch die Übernahme staatlicher Aufgaben den Staat entlasten, und so Überforderungen der begrenzten staatlichen Steuerungskapazitäten vermieden werden könnten. Andererseits scheinen die bestehenden Formen der Selbstverwaltung aber auch zu erheblichen Problemen zu führen, zumal der Staat durch die Übertragung von Umsetzungskompetenzen auf Mittel zur eigenen Einflussnahme verzichten muss und vor allem Entscheidungen über die Verteilung von finanziellen Mitteln dem freien Spiel der Kräfte überließe. Somit könnten nicht beteiligte Interessengruppen benachteiligt werden. In diesem Sinne klagte zum Beispiel oft die in den Bundesausschüssen nicht vertretene Pharmaindustrie, dass ihre Interessen nicht berücksichtigt worden wären. 9 Vgl. Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik, Opladen 1998, S. 124, Vgl. 141 Abs. 3 SGB V, in: Sozialgesetzbuch, 28. Aufl., Stand: , München Vgl. 141 Abs. 1 SGB V, in: Sozialgesetzbuch, 28. Aufl., Stand: , München 2002.

16 6 Darüber hinaus könnten gesundheitspolitische Ziele im korporatistischen Modell nur mit der Zustimmung der Verbände umgesetzt werden, was bedeutet, dass umfassende Maßnahmenbündel dadurch blockiert würden, dass jene Bestandteile, die gegen Eigeninteressen verstießen, abgelehnt würden. 12 Auch besteht das Risiko, dass die Entscheidungsprozesse, die zum Erfolg oder Scheitern gesundheitspolitischer Initiativen führen, durch wechselnde Koalitionsbildungen beeinflusst werden könnten, statt nach festem Muster in Form von Verhandlungen zwischen Staat, Anbieterverbänden und Krankenkassen abzulaufen. 13 Ob die Behauptung der Korporatismustheorie, dass korporatistische Strukturen zur erhöhten Steuerbarkeit des Gesundheitswesens beitragen, annehmbar ist, bleibt zu überprüfen. Daher besteht ein erhebliches Interesse in der Analyse, inwieweit korporatistische Strukturen auf die Arzneimittelpolitik der rot-grünen Bundesregierung Einfluss nehmen Die Policy-Netzwerke Einen zweiten Ausgangspunkt für die Analyse von Politikentwicklungsprozessen in hochgradigen differenzierten Politikfeldern stellt sich das Konzept des sogenannten Policy-Netzwerks dar. Die Netzwerkanalyse berücksichtigt nicht nur Akteure und Strukturen, sondern auch die Bedeutung spezifischer Akteurkonstellationen und Akteurbeziehungen. Die Beziehungen zwischen den Akteuren werden hier über den Rahmen staatlicher und gesellschaftlicher Institutionen hinaus betrachtet. Als Weiterentwicklung der Korporatismustheorie setzt die Netzwerkanalyse nicht einfach voraus, dass der Staat als einheitliche monolitische Instanz auftritt, sondern versteht vielmehr die staatlichen Akteure, neben anderen, als mehr oder weniger gleichberechtigte Einzelakteure. 14 Während die Fronten in korporatistischen Strukturen dauerhaft sind, entstehen im Policy-Netzwerk wechselnde Koalitionen. Somit können Adhoc-Bündnisse in den verschiedenen Phasen der Entscheidungsprozesse veränderbar sein. In der Regel nimmt jeweils nur eine Untermenge der Akteure an respektiven Auseinandersetzungen aktiv teil. Zudem finden sich nicht immer die gleichen Akteure in der Koalition der Reformgegner oder Reformbefürworter Vgl. Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik, S Vgl. Mayntz, Renate: Politische Steuerbarkeit und Reformblockaden: Überlegungen am Beispiel des Gesundheitswesens, in: Staatswissenschaften und Staatspraxis, Heft 1, Baden-Baden 1990 S. 294 [im Folgenden zitiert als: Mayntz, Renate: Politische Steuerbarkeit und Reformblockaden]. 14 Vgl. Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik, S Vgl. Mayntz, Renate: Politische Steuerbarkeit und Reformblockaden, S. 298.

17 7 Noch differenzierter werden die Policy-Netzwerke der deutschen Gesundheitspolitik in einer Studie von Perschke-Hartmann betrachtet. Demzufolge ist davon auszugehen, dass die einzelnen Probleme der Gesundheitspolitik jeweils getrennt zu betrachten sind, da sich die beteiligten Interessengruppen von Feld zu Feld deutlich unterscheiden. Daher könnten gesundheitspolitische Entscheidungsprozesse nur unter Berücksichtigung der jeweils unterschiedlichen Koalitionen zu den jeweiligen Problemfeldern, wie zum Beispiel der Arzneimittelausgaben, erklärt werden. 16 Dieser Ansatz ist allerdings bei einigen Forschern auf Kritik gestoßen. Der Zugang, so die Kritiker, biete keine allgemeinen Erklärungen, da gesundheitspolitische Entscheidungen immer situationsorientiert interpretiert würden. 17 Auch objektiv gesehen lässt sich feststellen, dass die Policy-Netzwerke trotz ihrer großen Bedeutung einige Schwachstellen aufweisen: Der Informationsgehalt reduziert sich durch die Vielzahl der zu berücksichtigenden Faktoren. Dies beinhaltet die Gefahr, Erklärungen zu finden, die jedes denkbare Politikergebnis erklären können. Wesentliche andere Faktoren, wie zum Beispiel politische Entwicklungen und Einflüsse anderen Politikfelder, werden vernachlässigt. 18 Entscheidungsprozesse im Sinne des Policy-Netzwerk können zudem angeblich nicht konkret in Phasen aufgeteilt werden. Vielmehr laufen Willensbildung und Durchsetzung parallel zueinander in ein- und demselben Prozess ab. 19 Da dieser Untersuchung aber gerade auf bestimmte Phasen im Rahmen der Legislaturperiode eingegangen werden soll, um die Willensbildung der Bundesregierung und die anschließende Durchsetzung derer Politik nachvollziehen zu können, bietet der Rückgriff auf das Konzept des Policy-Netzwerks kein geeignetes Analyseinstrument. Auch ist hier nicht vorgesehen, allgemeine Erklärungen zu gesundheitspolitischen Ergebnissen abzugeben, sondern vielmehr soll auf ein einzelnes Problemfeld im Gesundheitswesen, nämlich auf das Arzneimittelwesen, eingegangen werden Methodischer Ansatz Da es in der vorliegenden Arbeit primär um die Steuerungsversuche der rotgrünen Bundesregierung im Arzneimittelwesen geht, wird die folgende Untersu- 16 Vgl. Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik, S. 134; Perschke-Hartmann: Der politische Entscheidungsprozeß zum Gesundheitsreformgesetz (GRG) von '88. Ein Beitrag zum Problem politischer Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung, Dissertation vom in Hannover, S. 13 [im Folgenden zitiert als: Perschke-Hartmann, Christiane: Der politische Entscheidungsprozess zum GRG von '88]. 17 Döhler, Marian/ Manow, Philip: Strukturbildung von Politikfeldern, Opladen 1997, S Vgl. Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik, S Vgl. Perschke-Hartmann, Christiane: Der politische Entscheidungsprozeß zum GRG von '88, S. 19.

18 8 chung genau die Elemente herausfiltern, welche notwendig sind, um das anvisierte wissenschaftliche Problem zu lösen. Der Begriff "staatliche Steuerung" wird in der sozialwissenschaftlichen Politikforschung generell im Verhältnis zur "gesellschaftlichen Selbstorganisation" betrachtet. 20 Die bislang herrschende Vorstellung von der Beziehung zwischen der Institution Staat als Steuerungssubjekt und dem Gesundheitssystem (in diesem Falle das Arzneimittelwesen) als Steuerungsobjekt wird notwendigerweise in unserer Untersuchung modifiziert. 21 Das Steuerungssubjekt wird nicht als unitarischer Staat, sondern als Pluralität aus unterschiedlich handelnden Akteuren betrachtet. Das Steuerungsobjekt muss als gesellschaftliches Regelungsfeld ebenfalls differenziert werden, da dessen Steuerbarkeit von seiner Struktur und insbesondere seinem Organisationsgrad abhängt. Das Steuerungssubjekt muss nicht, wie bereits erwähnt, mit dem Staatsapparat als monolithischem Akteur gleichgesetzt werden, aber dennoch ist diesem eine besondere Rolle zuzuschreiben. 22 Im Vordergrund der Untersuchung steht die rot-grüne Bundesregierung als zentraler Entscheidungsträger im gesundheitspolitischen Arzneimittelwesen. Ausgegangen wird von den im Gesundheitswesen im Untersuchungszeitraum politisch handelnden Personen, insbesondere von den Entscheidungsträgern: - Bundeskanzler Gerhard Schröder, - der ersten Gesundheitsministerin des Bündnis 90/Die Grünen Andrea Fischer - deren Nachfolgerin, der sozialdemokratischen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt - den jeweiligen parteipolitischen Beratern. Bei der Politikformulierung im Arzneimittelwesen wirken aber noch eine Vielzahl anderer, als Akteure bezeichnete Institutionen mit, genauer gesagt Elemente des sogenannten Steuerungsobjekts. Hierzu gehören unter anderem: - die Parteien, - die kassenärztliche Bundesvereinigung, - die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen sowie - unterschiedliche Interessenverbände, die für ihre Mitglieder im Bereich der Arzneimittelversorgung tätig sind. Einer ausführlichen Beschreibung der gesamten Akteure ist das Unterkapitel 2.2. gewidmet. 20 Vgl. Mayntz, Renate/ Scharpf, Fitz W.: Steuerung und Selbstorganisation in staatsnahen Sektoren, in: Mayntz, Renate/ Scharpf, Fritz W.: Gesellschaftliche Selbstregelung und politische Steuerung, Frankfurt a.m. 1995, S. 9 [im Folgenden zitiert als: Mayntz, Renate/ Scharpf, Fritz W.: Steuerung und Selbstorganisation in staatsnahen Sektoren]. 21 Vgl. Blanke, Bernhard: "Governance" im Gesundheitswesen, in: Blanke, Bernhard (Hg.): Krankheit und Gemeinwohl, Opladen 1994, S. 20, [im folgenden zitiert als: Blanke, Bernhard: "Governance" im Gesundheitswesen]. 22 Mayntz, Renate / Scharpf, Fritz W.: Steuerung und Selbstorganisation in staatsnahen Sektoren, S. 9, 10.

19 9 Ein gesellschaftliches Regelungsfeld, das auf Grund seiner institutionellen Verfasstheit einen gewissen Grad der Selbstregelungsfähigkeit besitzt, kann nicht mehr nur allein von staatlichen Akteuren ausgeübt werden. Dies erklärt eine gewisse dynamische Wechselwirkung zwischen politischen Steuerungsversuchen, Entwicklungstendenzen und Veränderungswiderständen in den gesellschaftlichen Regelungsfeldern. Um den im diesem Sinne immer lauter werdenden Kritiken seitens der "Steuerungspessimisten" (sic!) bezüglich einer systematischen staatlichen Steuerbarkeit gerecht zu werden, setzen Renate Mayntz und Fritz W. Scharpf dem Steuerungsbegriff den der Eigendynamik entgegen. Hierbei handelt es sich allerdings in erster Linie nur um eine erweiterte, das Wort Steuerung vermeidende Begriffsgebung, denn die Autoren schließen die Steuerbarkeit von eigendynamisch genannten Prozessen keineswegs aus. So präzisieren sie, dass gerade wenn "Erwartungen [von Seiten der betroffenen Interessengruppen] beim entstehen eines eigendynamischen Prozesses eine wichtige Rolle spielen, deren Manipulierbarkeit eine wichtige Steuerungsmöglichkeit bietet". Immerhin wird eingeräumt, dass gerade in der Bundesrepublik das Ressortprinzip, Koalitionsregierungen, föderale Politikverflechtung und Verfassungsgerichtsbarkeit für eine starke Fragmentierung politischer Handlungskompetenzen sorgten. Soziale Prozesse könnten allerdings als eigendynamisch charakterisiert werden, wenn die Handlungsmotive der beteiligten Akteure durch deren Interaktion verstärkt werden. Derartige eigendynamische Prozesse könnten staatlichen Steuerungsabsichten zwar zuwiderlaufen, diese aber auch gerade unterstützen, was bedeutet, dass der ausschlaggebende Faktor die Kongruenz oder Diskrepanz zwischen den Beiden sei. 23 Dieser Auffassung soll in dieser Arbeit bis zu einem gewissen Grad ebenfalls nachgegangen werden. In der vorliegenden Untersuchung werden daher, je nach den einzelnen Positionen der Akteure zu den Ereignissen, die Konflikt- und Konsensprozesse aller Mitwirkenden behandelt. Im sogenannten Konflikt- und Konsensprozess soll auch auf die Entscheidungsspielräume der Akteure eingegangen werden, wobei die Bundesregierung im Vordergrund stehen muss. Die Auswirkungen machthabender Verbände, korporatistischer Strukturen und des Föderalismus auf politische Prozesse sowie Politikergebnisse in der Arzneimittelpolitik hängen von den jeweiligen Konstellationen ab. Somit sind Entscheidungsprozesse durch wechselnde Koalitionsbildungen gekennzeichnet, welche zum Erfolg oder Scheitern gesundheitspolitischer Initiati- 23 Vgl. Mayntz, Renate/ Scharpf, Fritz W.: Steuerung und Selbstorganisation in staatsnahen Sektoren, S

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