Tätigkeit« Eine Akteurs- und Betroffenenbefragung zur Struktur- und Prozessqualität und zur Lage der PiA in diesem Ausbildungsabschnitt

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1 Die»Praktische Tätigkeit«in der psychotherapeutischen Ausbildung Eine Akteurs- und Betroffenenbefragung zur Struktur- und Prozessqualität und zur Lage der PiA in diesem Ausbildungsabschnitt Wiebke Busche, Mike Mösko, Thomas Kliche, Kerstin Zander und Uwe Koch WOGE 390

2 r e p o r t fachwissenschaftlicherteil Einleitung Der folgende Beitrag stellt Ergebnisse einer ersten bundesweiten Befragung der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA), Landesprüfungsämter (LPA) und Psychotherapeutenkammern (PtK) vor. Die Studie wurde von Mitarbeitern des Instituts für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) in Kooperation mit der Sektion Politische Psychologie des BDP durchgeführt. Fragestellungen betrafen Aspekte der Struktur- und Prozessqualität der Praktischen Tätigkeit, die Zufriedenheit der PiA mit verschiedenen Ausbildungsaspekten, ihre berufliche und finanzielle Situation, Unterschiede zwischen Einrichtungsarten und Bundesländern sowie Qualitätsstandards und Problemlagen aus Sicht der LPA und PtK. Fragestellung Fallbeispiele und Experteneinschätzungen weisen auf teilweise erhebliche berufliche Belastungen bei Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA) hin (Bausch, 2005; Ditterich & Winzer, 2003; Hermes, 2004; Kuhr & Ruggaber, 2003; Lindel & Sellin, 2003; Nilges, 2004; Rabbata, 2003; Richter, 2004; Richter, Stenzel & Werner, 2005; Schaffmann, 2003; Sellin, Sinn, Walther & Schecht, 2003; Tofern, 2004; Tschuschke, 2005; Walther, 2004a, 2004b). Insbesondere die Praktische Tätigkeit gilt als problematische Phase. Sie bildet mit Stunden den umfangreichsten Teil der Stunden umfassenden Ausbildung (PsychThG 8; PsychTh-AprV 2). Mindestens dieser Stunden sind in einer klinisch-psychiatrischen Einrichtung abzuleisten, im so genannten»psychiatriejahr«(psj); bis zu 600 Stunden können in einer von Sozialversicherungsträgern anerkannten Einrichtung (SaE) absolviert werden. Die Bestimmungen zu den Rahmenbedingungen der Praktischen Tätigkeit sind vom Gesetzgeber wenig detailliert gestaltet. Das PsychThG ( 8) sieht neben dem zeitlichen Rahmen lediglich vor, in der PsychTh-AprV die Art der zu betreuenden Patient/-innen festzulegen, und es schreibt vor, dass dieser Ausbildungsabschnitt unter fachkundiger Anleitung und Aufsicht absolviert wird. Ferner bestimmt es, dass eine Einrichtung nur dann als Ausbildungsinstitut anerkennbar ist, wenn»die Ausbildungsteilnehmer während der praktischen Tätigkeit angeleitet und beaufsichtigt werden«(psychthg 6, Abs. 2 Satz 6) bzw.»eine andere geeignete Einrichtung diese Aufgabe in dem erforderlichen Umfang übernimmt«(psychthg 6 Abs. 3). Da umfassende Daten über die Ausbildungsverläufe von PiA bislang fehlen, war empirisch auszuleuchten, in welcher Weise die gesetzlichen Rahmenbedingungen von den Ausbildungsinstituten und den Einrichtungen, in denen die Praktische Tätigkeit stattfindet, ausgestaltet werden. Zentrale Untersuchungsdimensionen waren Struktur- und Prozessqualität der Ausbildung, finanzielle Belastungen der PiA und Ausbildungszufriedenheit. Differenzielle Fragestellungen der Auswertung beziehen sich auf Unterschiede zwischen verschiedenen Einrichtungsarten und verschiedenen Bundesländern. Zur genaueren Klärung der Handlungsrahmen bei der Gestaltung von Stellen wurde die Handhabung der Rechtslage durch Landesprüfungsämter und Landespsychotherapeutenkammern erfragt. Im Einzelnen wurden folgende Fragestellungen untersucht: 1. Strukturqualität: Unter welchen strukturellen Bedingungen absolvieren die PiA die Praktische Tätigkeit (Qualifikation der beteiligten Kolleginnen und Kollegen, räumliche Bedingungen, Möglichkeiten, an Einzelund Gruppentherapien teilzunehmen/diese selbstständig durchzuführen/dabei zu hospitieren, Supervision)? 2. Prozessqualität: Wie hoch ist die Zufriedenheit der PiA mit der Arbeitsqualität im Praktischen Jahr hinsichtlich zentraler Gestaltungsmerkmale der Stelle (Einarbeitung, Aufgabenniveau und fachliche Unterstützung, Lerneffekt, Anerkennung, finanzielle Situation, Gesamtzufriedenheit)? 3. Wie gestaltet sich die berufliche und finanzielle Situation der PiA während der Praktischen Tätigkeit (realer Umfang der Tätigkeit, Anerkennung beruflicher Vorerfahrungen, Änderung eines bestehenden Arbeitsverhältnisses, Bezahlung und Finanzierung unter besonderer Berücksichtigung des Existenzminimums)? 4. Welche Unterschiede bestehen zwischen einzelnen Einrichtungsarten, d.h. zwischen Psychiatrie, Psychosomatik und sonstigen von Sozialversicherungsträgern anerkannten Einrichtungen (SaE)? 5. Welche Unterschiede lassen sich zwischen Bundesländern identifizieren? 6. Welche Qualitätsstandards, Rechtsinterpretationen und Problemlagen existieren aus Sicht der rechtlich und institutionell verantwortlichen Akteure, der Landesprüfungsämter (LPA) und Psychotherapeutenkammern (PtK), und wie werden diese gehandhabt? Methode Untersuchungsansatz, Instrumente, Datenerhebung: In einem zweistufigen Vorgehen wurden erstens PiA über Rahmenbedingungen, Einrichtungsmerkmale und zentrale Probleme im Psychiatriejahr bzw. während der Zeit in anderen vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtungen befragt. Zweitens wurden Landesprüfungsämter (LPA) und Psychotherapeutenkammern (PTK) mit einem expertengestützt erstellten Leitfaden schriftlich zu zentralen qualitätsbezogenen und rechtlichen Themen befragt. Der Fragebogen für die PiA wurde auf der Grundlage von Fachliteratur (s.o. im Abschnitt»Fragestellung«) und Qualitätssicherungsinstrumenten zur Beschreibung der Struktur- und Prozessqualität von Einrichtungen der stationären Versorgung mit breitem Spektrum psychoedukativer und psychotherapeutischer Interventionen (Kawski, Dorenburg, Beckmann & Koch, 2000; Klein, Farin, Jäckel, Blatt & Schliehe, 2004) aus einem expertengestützt zusammengestellten Item- Pool entwickelt und mit 18 PiA aus Ausbildungsinstituten in drei Bundesländern auf Relevanz, Vollständigkeit und Verständlichkeit getestet und optimiert. Die endgültige Version des Instrumentes enthält 48 Fragen mit rund 100 Items (meist nominalskaliert) und erhebt Informationen zur Soziodemografie, Rahmendaten der Ausbildung, finanzielle und arbeitsrechtliche Bedin- 391

3 Die Autoren Dipl.-Psych. WIEBKE BUSCHE, UKE, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Medizinische Psychologie, PiA, Sucht- und Versorgungsforschung, Evaluation von Präventionsprogrammen. Dipl.-Psych. MIKE MÖSKO, UKE, Medizinische Psychologie, PiA, Arbeitsgruppe Psychotherapie- und Versorgungsforschung (AGPV). Dipl.-Psych. Dipl.-Pol. THOMAS KLICHE, UKE, Medizinische Psychologie, Vorsitzender der Sektion Politische Psychologie (BDP) und der Walter-Jacobsen- Gesellschaft, Gschf. Herausgeber der Zeitschrift für Politische Psychologie. Cand. Psych. KERSTIN ZANDER, UKE, Medizinische Psychologie. Prof. Dr. Dr. UWE KOCH, UKE, Medizinische Psychologie (Direktor), Rehabilitations-, Qualitäts-, Versorgungs-, Therapiewirkungs-, Versorgungs- und Evaluationsforschung, Herausgeber mehrerer Zeitschriften, Mitglied bzw. Vorsitzender mehrerer wissenschaftlicher Beiräte (u.a. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und Wissenschaftlicher Ausschuss des Gesundheitsforschungsrates des BMBF). Kontakt Dipl.-Psych. Wiebke Busche Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Martinistr Hamburg T E busche@uke.unihamburg.de Dipl.-Psych. Mike Mösko T o E mmoesko@uke.unihamburg.de gungen, Struktur- und Personalausstattung der Einrichtungen sowie (intervallskaliert) Dimensionen der spezifischen Ausbildungszufriedenheit. Der Bogen kombiniert Item-Formate für Angaben spezifischer Umstände (»reporting«) und für Einschätzungen (»rating«) (vgl. Raspe, Voigt, Herlyn, Feldmeier & Meier- Rebentisch, 1996). Die im Folgenden berichteten Merkmale der Ausstattung, Anleitung und Rahmengestaltung der Einrichtungen bilden somit ausgewählte Aspekte der Praktischen Tätigkeit ab, die als relevante Qualitäts- und Zufriedenheitsfaktoren aus Fachliteratur über die PiA-Ausbildung und die Qualitätssicherungsforschung und dem Praxiswissen von PiA zusammengestellt sind. Die Datenerhebung fand zwischen Juli 2004 und März 2005 statt, überwiegend per . Die Verbreitung des Fragebogens erfolgte über Fachgesellschaften wie etwa den BDP, 160 Ausbildungsinstitute, Universitätskliniken, Psychotherapeutenkammern sowie einzelne, den Autoren persönlich bekannte Multiplikatoren. Der Umfang der tatsächlichen Weitergabe des Bogens war nicht zu ermitteln. Zugleich wurden elf Psychotherapeutenkammern und 17 Landesprüfungsämter um Beantwortung des Fragenkataloges gebeten. Auswertung: Eingesetzt wurden gängige deskriptive und inferenzstatistische Verfahren. Mögliche Selbstselektionseffekte in der Stichprobe wurden mit verschiedenen Verfahren überprüft: Boden- und Deckeneffekte oder extreme Schiefverteilungen der Zufriedenheitswerte waren nicht zu beobachten. Die 223 Kommentare zur offenen Schlussfrage (rd. 55% der Befragten) wurden inhaltlich kategorisiert, deutlich problematische sowie deutlich zufriedene Fälle gesichtet und darauf durchgesehen, ob das Befragungsthema vornehmlich oder ausschließlich zufriedene oder unzufriedene PiA zur Beteiligung motiviert hatte. Dabei fanden sich keine Anhaltspunkte für Selbstselektionseffekte durch (Un-)Zufriedenheit. Aus den Fragen zur wöchentlichen Arbeitszeit, zu Überstunden, Vor- und Nachbereitungszeit pro Woche, Anzahl der durchschnittlich pro Woche anerkannten Stundenzahl sowie zur Dauer der Tätigkeit in Monaten ließ sich abschätzen, wie viele Stunden tatsächlich geleistet und wie viele davon durch die jeweilige Einrichtung anerkannt wurden; da die erhaltenen Zeitangaben absolut je Stelle erhoben, auf Plausibilität und Übereinstimmung mit veröffentlichten Einschätzungen durchgesehen wurden, kann von aussagefähigen Daten ausgegangen werden. Zudem wurde für alle Personen, die bereits die gesamte Praktische Tätigkeit absolviert hatten, die dabei real abgeleistete Stundenzahl errechnet, indem die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit mit der Dauer des Praktikums multipliziert wurde und die Gesamtstunden im Falle mehrerer Praktikumsstellen pro Person addiert wurden. Die so errechnete Gesamtstundenzahl wurde auch mit den gesetzlichen Vorgaben verglichen. Stichprobe: Auskünfte liegen von 385 Personen in 471 Fragebögen über Erfahrungen mit je einer Stelle der Praktischen Tätigkeit vor. Bei Einrichtungswechsel oder Absolvierung von Psychiatriejahr und den übrigen 600 Stunden, die auch in einer anderen vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtung abgeleistet werden können, wurde für jede Einrichtung, wo ein Teil des Praktikums stattfand, ein separater Fragebogen ausgefüllt. Die 471 Bögen beschreiben 324 Stellen, im Psychiatriejahr, 84 Stellen in einer anderen vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtung sowie 63 Stellen, auf denen beides oder Teile von beidem absolviert wurden. Die Stellen verteilen sich auf mindestens 214 Einrichtungen. Die 385 PiA sind im Durchschnitt 33,8 Jahre alt (s=6,3 Jahre), befinden sich seit etwa 2,5 Jahren in Ausbildung und sind zu 86% Frauen. Die Ausbildungsstätten der Befragten streuen bundesweit; die westlichen und die bevölkerungsstarken Bundesländer und die Stadtstaaten sind entsprechend ihrer höheren Universitäts- und Psychotherapeutendichte stärker vertreten (Baden-Württemberg 13,2%, Bayern 19,8%, Berlin 7,9%, Hamburg 8,7%, Hessen 6,3%, Niedersachsen 7,4%, NRW 22,8%). 63% der Befragten erhalten ihre Ausbildung in Verhaltenstherapie, 21% in Tiefenpsychologie (TP), 8% in Psychoanalyse (PA), 8% in TP und PA. Als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (KJP) lassen sich 17% ausbilden, 2% absolvieren die gemeinsame Ausbildung zu KJP und Psychologischen Psychotherapeuten. 52% absolvieren die Ausbildung fünfjährig berufsbegleitend. 9% hatten ihre Ausbildungseinrichtung gewechselt. Ergebnisse Strukturmerkmale der Praktischen Tätigkeit Auf 80% der Stellen arbeiten die PiA in einem Team mit einem Kollegen bzw. einer Kollegin ihrer eigenen therapeutischen Fachrichtung (Tabelle 1), gut zwei Drittel mit einem Psychologischen Psychotherapeuten, weitere 13% mit einem Psychotherapeuten eines anderen kassenrechtlich zugelassenen Psychotherapieverfahrens. Während 94% bzw. 80% der PiA Einzel- bzw. Gruppenpsychotherapien selbstständig durchführen konnten, bietet nur etwa ein Viertel der Stellen die Möglichkeit, bei Gruppen- oder Einzelpsychotherapien (zunächst) zu hospitieren. Dies deutet darauf hin, dass PiA während ihrer Praktischen Tätigkeit überwiegend selbstständig arbeiten. Dabei erhalten die PiA auf zwei Drittel der Stellen mindestens monatlich Superversion, ein Drittel der Stellen hält Supervision gar nicht oder in größeren Abständen vor. Prozessmerkmale und Gesamtzufriedenheit Die erlebte Gesamtzufriedenheit mit der Einrichtung bewegt sich leicht über dem Skalenmittelwert (3,37 auf einer Skala von 1 bis 5). Verschiedene Teildimensionen der Zufriedenheit mit der Gestaltung der Praktischen Tätigkeit weisen jedoch erhebliche Unterschiede in den Einschätzungen durch die Befragten auf (s. Abbildung 1). Etwa zwei Drittel der Befragten geben allgemeine, diagnose- oder behandlungsbezogene Kenntnisgewinne an (vgl. Abbildung 2). Die meisten PiA übernehmen nach eigener Beobachtung dabei die Aufgaben einer hauptamtlichen Voll- oder Teilzeitkraft: 79% stimmten diesem Item mit»ziemlich«oder»sehr«zu. Sie erleben dies nicht durchgehend als Überforderung, doch 392

4 r e p o r t fachwissenschaftlicherteil stimmten 30% der PiA der Aussage zu, wenigstens streckenweise ziemlich oder sehr überfordert zu sein, und die Mittelwerte in den Fragen nach Unterstützung und nach Einarbeitung durch fachlich qualifiziertes Personal sowie nach zureichender Einarbeitung und Einarbeitung durch qualifiziertes Personal liegen von allen Rating-Items am niedrigsten: 56% berichten Einarbeitung durch qualifiziertes Personal, nur 23% halten die angebotene Einarbeitung für ausreichend (s. Abbildung 2). Stundenumfänge Die geleisteten Stundenumfänge lassen sich errechnen (s. Abschnitt»Auswertung«) (a) für die erfassten Arbeitsstellen der Praktischen Tätigkeit sowie (b) für die befragten Einzelpersonen. Auf der Ebene der Stellen ändert sich der Anteil von PiA, die den tatsächlichen Umfang ihrer wöchentlichen Arbeitsleistung anerkannt bekommen haben, je nach Einbezug verschiedener Arten von Arbeitszeit (s. Tabelle 2): Bei Vernachlässigung der Überstunden bekommen nur 5% der PiA weniger Stunden bescheinigt, als sie geleistet haben, ein Fünftel bekommt in dieser Berechnungsweise sogar mehr Stunden anerkannt. Bei Einbezug der geleisteten Überstunden hat hingegen bereits knapp ein Drittel weniger Stunden anerkannt bekommen als geleistet. Unter Berücksichtigung der notwendigen Vor- und Nachbereitungszeit steigt dieser Anteil auf 55%. (Bislang existieren allerdings keine einheitlichen Festlegungen seitens der LPA zur Anrechnung von Vor- und Nachbereitungszeiten.) Summiert man die geleisteten Stunden für die befragten Personen, so haben knapp 20% der PiA (n=63) mehr als die gesetzlich geforderten 1800 Stunden Praktische Tätigkeit absolviert. Sie arbeiteten im Mittel mehr als drei Arbeitsmonate zusätzlich (541 Stunden, s=420). Bei Berücksichtigung ihrer Überstunden haben 30% (n=96) den gesetzlich vorgeschriebenen Umfang der Praktische Tätigkeit überschritten, mit einem mittleren zusätzlichen Arbeitsvolumen von 3,5 Arbeitsmonaten (596 Stunden, s=481). Diese Berechnung erfolgte unter konservativen Annahmen (ohne Vor- und Nachbereitungszeiten, Abzug von 26 Urlaubstagen p.a.), um die untere Grenze einer tatsächlichen Mehrbelastung gegenüber den gesetzlichen Vorgaben abzuschätzen. Die hohen Standardabweichungen verweisen auf die heterogenen realen Ausgestaltungen der Praktischen Tätigkeit seitens der Einrichtungen. Die Ausbildung dauert für die meisten Befragten länger als gesetzlich vorgesehen (56%), vor allem in den psychodynamischen Richtungen (tiefenpsychologisch fundiert: 64%, Psychoanalyse: 76%, beides: 83%). Finanzielle und berufliche Situation 57% der Befragten (n=217) hatten vor der Praktischen Tätigkeit ein festes Arbeitsverhältnis im Umfang von durchschnittlich 29 Stunden pro Woche (s=10). Ein Drittel von ihnen konnte das Arbeitsverhältnis beibehalten, ein weiteres Drittel musste es für die Praktische Tätigkeit kündigen, 16% haben es um durchschnittlich 13 Stunden pro Woche reduziert (s=6), 7% eine Beur- 393

5 laubung vereinbart. Die Anrechnung eines bestehenden Arbeitsverhältnisses als Teil der Praktischen Tätigkeit war lediglich für 9% der Stellen möglich. 57% der Einrichtungen zahlen den PiA kein Gehalt, weitere 10% ein Bruttogehalt bis zu 500, 14% bis zu 1000, 10% bis zu 1500, 9% der Einrichtungen zahlen ein Bruttogehalt von mehr als 1500 (vgl. Tabelle 4). Sonstige Leistungen wie Büchergeld, Unterkunft oder Verpflegung erhalten 13% der PiA; im Durchschnitt belaufen sich diese Leistungen auf 70 (Range: 5 280, s=58 ). Die PiA finanzieren die Praktische Tätigkeit durch familiäre Unterstützung (55%), Ersparnisse (44%), Erwerbstätigkeit (43%), Kredite (10%) und»sonstiges«(12%) wie Stipendien, Erbschaften etc. Einrichtungsarten im Vergleich PiA in Psychiatrien erhalten signifikant häufiger kein Gehalt als PiA in psychosomatischen Einrichtungen (63% (199 von 315) vs. 36% (28 von 78) χ2 = 19,066; df=1; p <.001; Φ=.220). Der Anteil der Stellen, auf denen weniger Stunden anerkannt als absolviert wurden, ist weder von der Einrichtungsart (Psychosomatik, Psychiatrie, andere vom Sozialversicherungsträger anerkannte Einrichtungen) abhängig (χ2 3,7; df=2; p.157) noch vom Bundesland (χ2 8,6; df=2; p.065). Es handelt sich also wahrscheinlich um ein Merkmal einzelner Häuser. In psychosomatischen Kliniken sind häufiger Psychologische oder Ärztliche Psychotherapeuten bzw. Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten der eigenen (87%) wie auch einer anderen (49%) therapeutischen Fachrichtung als Kollegen verfügbar als in Psychiatrien (59% bzw. 33%) und vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtungen (79 bzw. 21%; χ2=24,90; df=2; p<.001; Φ=.242; χ2=10,05; df=2; p=.007; Φ=.154). In vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtungen können Gruppentherapien seltener selbstständig übernommen werden (32% gegenüber 77% in psychosomatischen Kliniken und 69% in Psychiatrien), auch Hospitationen sind seltener möglich (6% gegenüber 34% in psychosomatischen Kliniken und 28% in Psychiatrien), was vermutlich auf ein schwächeres gruppentherapeutisches Angebot in diesen meist kleineren und ambulanten Einrichtungen zurückzuführen ist (χ2=22,45; df=2; p<.001; Φ=.230; χ2=9,54; df=2; p=.008; Φ=.150). Psychiatrien (78%) und vom Sozialversicherungsträger anerkannte Einrichtungen (72,7%) bieten seltener Team-Supervision als psychosomatische Kliniken (90%); Letztere bieten ihre Supervision, sofern eine vorgesehen ist, zudem mit höherer Frequenz (wöchentlich oder 14-tägig: 67%) als die anderen Einrichtungsarten (44% in Psychiatrien bzw. 33% in SaE; χ2=29,11; df=10; p<.001; Φ=.265). Team-Supervision mit externen Supervisoren hingegen findet in Psychiatrien (66%) häufiger statt als in anderen Einrichtungen (44% 394

6 2=.041); auch die Arbeitsmotivation wird in Stadtstaaten niedriger eingeschätzt (F (4;420): 3,9; p=.004; 2=.036 s. Abbildung 4). in psychosomatischen Kliniken, 33% in SaE; χ2=16,33; df=4; p=.003; Φ=.211). Der Einrichtungsvergleich bestätigt die Wichtigkeit ausführlicher fachlicher Einarbeitung und qualifizierter kollegialer Unterstützung (vgl. Abbildung 3). In vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtungen werden PiA am seltensten als Ersatz für Vollzeitkräfte eingesetzt, die PiA fühlen sich am besten durch fachlich qualifiziertes Personal eingearbeitet und unterstützt und am wenigsten mit Überforderung konfrontiert; in Psychiatrien und Psychosomatiken sind die Relationen umgekehrt. Entsprechend sind Lernintensität und Gesamtzufriedenheit in vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtungen am höchsten. Bundesländer im Vergleich Regional bestehen deutliche Gehaltsunterschiede. In den Einrichtungen der Stadtstaaten (Berlin, Bremen und Hamburg) erhalten 96% der PiA keinerlei Vergütung. Die Einrichtungen in Bayern und Baden-Württemberg lassen ihren PiA in 64% bzw. 77% der Fälle keine Vergütung zukommen (siehe Tabelle 3). In den ostdeutschen Bundesländern erhalten die PiA mit knapp 80% am häufigsten eine Vergütung. Prozessmerkmale der Praktischen Tätigkeit differieren kaum zwischen den Bundesländern oder sind nicht einheitlich interpretierbar. Auch die Gesamtzufriedenheit unterscheidet sich nur geringfügig. Doch beurteilen PiA in den Stadtstaaten die dortigen finanziellen Bedingungen häufiger als existenziell bedrohlich als in den übrigen Bundesländern (F (4;448): 4,8; p=.001; Stellungnahmen der Landesprüfungsämter Von 17 angeschriebenen Landesprüfungsämtern antworteten zwölf. Vier davon lehnten Auskünfte ab, eines aus Arbeitsüberlastung nach Stellenabbau. Auswertbare Antworten liegen somit von acht LPA vor. Einheitlich gaben die Landesprüfungsämter an, dass sie keine Lerninhalte festlegen und kontrollieren, daher auch nicht deren Einhaltung. Die inhaltliche Verantwortung liege bei den Ausbildungsinstituten. Es finde lediglich eine einmalige Überprüfung der Strukturqualitätskriterien (Qualifikation des Personals, bemessen am Vorhandensein der entsprechenden Weiterbildungsbefugnis) im Rahmen des Kooperationsvertrages statt. Bei der Anerkennung von Stunden, die die PiA vor ihrer Ausbildung in einer anerkannten Einrichtung geleistet haben, differieren die Auslegungen der Landesprüfungsämter. Sechs Stellen schließen dies aus. Ein Landesprüfungsamt räumt jedoch die Möglichkeit einer Anerkennung über Einzelfallprüfung ein. Auch die Anerkennung beruflicher Leistungen während der Ausbildungszeit wird unterschiedlich gehandhabt. Zwei Landesprüfungsämter beurteilen diese Leistungen als generell nicht anerkennungsfähig. Vier Landesprüfungsämter ermöglichen den PiA dagegen die Anerkennung beruflicher Leistungen, zwei davon allerdings nur nach Wechsel auf eine Assistentenstelle bzw. die Teilung in Arbeits- und Ausbildungszeit. Auch die Regelung von Urlaubstagen wird unterschiedlich interpretiert. Zwei Landesprüfungsämter berufen sich auf die Vorgaben in der Approbationsverordnung; diese legt fest, dass für die Dauer der Ausbildung jährlich eine»ausbildungsfreie Zeit von bis zu sechs Wochen«anzurechnen ist ( 6 Abs. 1 PsychTh-AprV). Ein Landesprüfungsamt bezieht sich auf das BUrlG, das eine Mindesturlaubsdauer von 24 Werktagen vorsieht. Im Zuständigkeitsbereich von drei Landesprüfungsämtern wird die Urlaubsregelung den einzelnen Ausbildungsinstituten bzw. klinischen Einrichtungen überlassen. Trotz der gesetzlichen Bestimmungen betrachten zwei LPA die 1800 Stunden umfassende Praktischen Tätigkeit als reine Präsenzzeit. Stellungnahmen der Psychotherapeutenkammern Von den elf angeschriebenen Psychotherapeutenkammern haben sieben nicht geantwortet. Eine Kammer fühlte sich für die Anfrage nicht zuständig, da die PiA keine Mitglieder seien. Eine weitere Psychotherapeutenkammer gab allgemeine Auskünfte. Lediglich zwei Kammern beantworteten den Fragenkatalog. In keiner dieser beiden Kammern sind PiA stimmberechtigte Mitglieder. Zu Lerninhalten während der Praktischen Tätigkeit gibt es seitens der Psychotherapeutenkammern keine Anforderungen oder Empfehlungen. Den zeitlich-finanziellen Belastungen im derzeitigen Ausbildungssystems versucht eine Kammer mit der Schaffung halber BAT-IIa-Stellen und dem Pro- 396

7 jekt einer Stiftungsgründung entgegenzuwirken. Die zweite Kammer teilt mit, dass einige Ausbildungsinstitute keine weiteren Interventionen seitens der Psychotherapeutenkammern wünschen, weil sich sonst die Ausbildungskapazität verringern könnte. Auf die Frage nach der Einschätzung relevanter Qualitätsprobleme bei der Praktischen Tätigkeit vermutet eine Kammer, dass die Anleitung und Betreuung oft unzureichend ist. Zudem wird die Einschätzung berichtet, dass PiA als nahezu vollwertige und kostengünstige Arbeitskräfte eingesetzt werden, um reguläre Stellen einzusparen. Diskussion und Folgerungen Methodische Einschränkungen: Repräsentativität der Stichprobe In Alter, Ausbildungsstand und Geschlecht entspricht die Stichprobe den bekannten Daten über PiA aus bundesweiten Befragungen für die DGPs (Schneller & Schneider, 2004) und Daten des Statistischen Bundesamtes (Bausch, 2005). Ein Register für Stellen der Praktischen Tätigkeit oder darauf ausgebildete Personen existiert jedoch nicht, vollständige Beschreibungen der Grundgesamtheit stehen nicht zur Verfügung. Expertenschätzungen geben aktuell etwa PiA an (Richter et al., 2005). Die Stichprobe umfasst demzufolge etwa sieben Prozent aller PiA. Ihre Repräsentativität ist nicht gesichert, doch ermöglicht die breite Varianz eine Abschätzung des Gesamtbilds: Die Streuung in Alter, Ausbildungsrichtung, -region, -rahmen und -ziel war hinreichend, um wesentliche Merkmale der Befragten und der Einrichtungen zu variieren und Vergleiche und Zusammenhänge zu explorieren. Die Daten belegen somit in erheblichem Umfang finanzielle und soziale Belastungen der PiA in der Praktischen Tätigkeit, ausgeprägte Unterschiede der Ausbildungsqualität sowie Verbesserungsmöglichkeiten bei nicht wenigen Einrichtungen. Breite Varianz der Ausbildungsqualität In vielen Einrichtungen bestehen Verbesserungsmöglichkeiten für wichtige Struktur- und Prozessmerkmale der Ausbildung, darunter ausführliche Einarbeitung durch qualifizierte Fachkräfte, Möglichkeiten zur Hospitation oder Ko-Therapie bei Gruppen- und Einzelpsychotherapie, Team-Supervision, und zwar durch externe Kräfte, Vermeidung punktueller Überforderungen infolge des Einsatzes als Vollkraft ohne hinreichende fachliche Unterstützung u.a.m. Der verbreitete Einsatz von PiA in Positionen als Psychotherapeuten bzw. Psychologen bedeutet nicht nur eine Überdehnung von Arbeits- und Tarifrecht und Ausbildungsverträgen. In Überlastungslagen, die die Befragten als recht verbreitet berichten, kann eine solche Konstellation offenbar die Motivation der PiA und die Ausbildungsqualität in Mitleidenschaft ziehen. Die berichteten Gesamtzufriedenheiten liegen nämlich eher im ungünstigen Skalenbereich, da international in den meisten Befragungen über Zufriedenheit und Wohlbefinden über drei Viertel der Befragten auch aus gesundheitlich und psychosozial deutlich belasteten Gruppen hohe Skalenwerte von»gut«bis»ausgezeichnet«angeben (Herschbach, 2002). Diese Schiefverteilungen müssen bei der Interpretation von Zufriedenheitsbefragungen im Gesundheitswesen in Betracht gezogen werden (Farin, Meixner, Follert, Jäckel & Jacob, 2002; Lecher, Klapper & Koch, 2002). Die Unterschiede zwischen Einrichtungen, Ländern, PsJ und SaE zeigen, dass erhebliche Gestaltungsspielräume offenstehen, die aber von vielen Einrichtungen nicht genutzt werden. Erhebliche finanzielle Belastungen Die Approbation ist nur unter finanziellen und zeitlichen Beanspruchungen zu erreichen, die während der Praktischen Tätigkeit fast zwei Drittel der PiA in eine schwierige Konstellation bringen: 61% der PiA beziehen ein Gehalt unterhalb des durch Bundeseinrichtungen angegebenen Existenzminimums, ohne dass ihnen genügend Zeit zur Verfügung steht, ihren Lebensunterhalt mit einer weiteren Tätigkeit zu verdienen. Dieser Anteil ergibt sich durch Addition derjenigen PiA, die ihre Praktische Tätigkeit in einem Stundenumfang und bei gleichzeitig so geringer Bezahlung ableisten, dass es ihnen auch mit einer zusätzlichen akademisch bezahlten Teilzeitstelle (TVöD, Ex-BAT IIa) nicht möglich wäre, das so genannte Existenzminimum und die Ausbildungskosten zu decken (s. Tabelle 4, unterlegte Felder). Das so genannte Existenzminimum ist offiziell mit 613 monatlich anzusetzen (Deutscher Bundestag, 2004). Ein Bruttogehalt von 1155 (30 Jahre alt, alleinstehend, Steuerklasse I), also etwa 857 netto, sichert gerade das Existenzminimum, wenn man die von den Befragten berichtete monatliche Zahlung an das Ausbildungsinstitut von im Mittel 244 (s=141) einkalkuliert. Dies entspricht einem Arbeitszeitumfang von mindestens 15 h (BAT IIa), wobei i.d.r. nur halbe Stellen verfügbar sind, die 20 h fordern. Diese Schätzung ist konservativ, weil Kosten und Zeit für Vor- und Nachbereitung, Theorieseminare, Anfahrtswege, ggf. Übernachtungen, Wohnortwechsel oder Zweitwohnsitz nicht berücksichtigt sind. Die Existenz der PiA während der Praktischen Tätigkeit ist somit prekär, insbesondere in den Stadtstaaten und im obligatorischen Psychiatriejahr. Jene PiA, die ihre Praktische Tätigkeit in Psychiatrien oder psychosomatischen Kliniken absolvieren, leben wesentlich häufiger (65 bzw. 66%) unterhalb des Existenzminimums als PiA 398

8 in vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtungen (10%; χ2=35,95; df=2; p<.001; Φ=.296). Psychotherapeuten halten in Anbetracht solcher Rahmenbedingungen im Rückblick eine bessere Finanzierung der Ausbildung für wichtig (Heisig & Littek, 2003). Stellungnahmen der Fach- und Rechtsinstanzen Die Varianzen der Ausbildungsqualität zeigen, dass Fachund Rechtsaufsicht bislang lückenhaft wirken. Selbstverwaltungsorgane wie auch zuständige Aufsichtsbehörden reagieren auf diese Situation nicht mit abgestimmten Positionen und konzertiertem Engagement für eine Verbesserung der schwierigen Arbeits- und Ausbildungslage der PiA. Die Rechtsinterpretationen der Landesprüfungsämter über grundlegende Anforderungen an die Praktische Tätigkeit sind uneinheitlich und somit auch die daraus abgeleiteten Verfahrensweisen. Dadurch entstehen große Ermessensspielräume. Zudem sind die sogar auf regionaler Ebene heterogenen Rechtsinterpretationen für die PiA nirgendwo transparent gemacht. Unklare oder divergente Norminterpretationen schwächen Autorität und Rechtsstandpunkt der Aufsichtsinstanzen gegenüber den Ausbildungseinrichtungen. Der schwache Rücklauf aus den Psychotherapeutenkammern (vier von elf) spiegelt erhebliche Unklarheiten im Umgang mit Ausbildungsfragen und dem Rechts- und Berufsstatus der PiA. Bei Kammern wie Fachbehörden ist somit keine funktionsfähige Infrastruktur zur systematischen Qualitätssicherung von Strukturen, Konzepten und Prozessen der Praktischen Tätigkeit erkennbar. Ansätze zur Qualitätsentwicklung Da die bisherige Qualitätssteuerung erhebliche Mängel der Praktischen Tätigkeit nicht verhindern kann, ist eine Stärkung des Qualitätsmanagements erforderlich. Diese kann durch zwei Mechanismen herbeigeführt werden: eine durch höhere Transparenz der Qualitätsstandards verbesserte Wahlmöglichkeit der Institute und Stellen durch die Kandidaten und/oder ernst zu nehmende staatliche bzw. kammerliche Aufsichtstätigkeit, die die Einhaltung der Standards gewährleistet. Dafür sind Ansätze auf mehreren Ebenen sinnvoll: 1. Qualitätsstandards der Ausbildung: Experten, Fachgesellschaften, Berufsverband und deren PiA-Vertretungen haben bereits fachlich sinnvolle Anforderungen an das Psychiatriejahr bzw. die Zeit in einer anderen vom Sozialversicherungsträger anerkannten Einrichtung vorgeschlagen (z.b. Kuhr & Ruggaber, 2003; Sellin et al., 2003). Aus den vorgelegten Daten können weitere Kriterien abgeleitet werden (z.b. hinreichende Einarbeitung durch qualifiziertes Personal). Zur Konsensbildung und Umsetzung wäre eine breite Kooperation erforderlich. Ein wirksames Qualitätsmanagement erfordert neben solchen Kriterien aber auch (wenigstens stichprobenweise) deren externe Prüfung und ein jährliches Monitoring der Ausbildungszufriedenheit. 2. Rechtsvereinheitlichung: Um die Verlässlichkeit wichtiger Normen zur Sicherung hoher Ausbildungsqualität sicherzustellen, können die Länder sich auf einheitliche Anforderungen an die Ausbildungsinstitute einigen, diese durch Verwaltungsvorschrift festlegen und den Ausbildungseinrichtungen deren verbindliche Dokumentation auferlegen. 3. Wirkungsvolle Repräsentation: Bislang existieren für die PiA keine bundeseinheitlichen Interessenvertretungen. So ist die Möglichkeit der Mitgestaltung innerhalb der Ausbildungsinstitute begrenzt und von Interessenkonflikten tangiert. Die Möglichkeit der Mitgliedschaft in den Psychotherapeutenkammern für Kandidaten, das aktive und passive Wahlrecht und die Einrichtung von PiA-Ausschüssen könnten dazu beitragen, PiA-Perspektive in berufsständische Entwicklungen einzubringen. 4. Qualifikationsadäquate, tariflich gesicherte Einstufung: Die PiA tragen erheblich zu den Versorgungsleistungen ihrer Einrichtungen bei, da sie eine einschlägige akademische Ausbildung mitbringen. Für diesen Versorgungsbeitrag ist ein entsprechendes Entgelt angemessen. Es würde die Einrichtungen motivieren, die fachlich-therapeutische Leistung der PiA zu kalkulieren und durch Zuweisung angemessener Aufgaben, Unterstützung und Qualifikation für deren erfolgreiche Erfüllung zu optimieren. Alle Fachakteure Fachbehörden, Kammern, Institute und Fachverbände haben somit Möglichkeiten, die Qualitätsentwicklung der psychotherapeutischen Ausbildung effektiv voranzubringen. Z U S A M M E N F A S S U N G Der Beitrag berichtet über eine bundesweite Befragung von Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA), Landesprüfungsämtern und Psychotherapeutenkammern über Struktur- und Prozessmerkmale der Praktischen Tätigkeit, Zufriedenheit, berufliche und finanzielle Situation der PiA, Unterschiede nach Einrichtungsarten und Bundesländern sowie Qualitätsstandards und Problemlagen aus Sicht der Fachinstanzen. In vielen Einrichtungen bestehen Verbesserungsmöglichkeiten für wichtige Struktur- und Prozessmerkmale der Ausbildung. Der Einsatz von PiA in Positionen als Psychotherapeuten bzw. Psychologen scheint nicht selten. Die Approbation ist nur unter finanziellen und zeitlichen Beanspruchungen zu erreichen, die während der Praktischen Tätigkeit fast zwei Drittel der PiA in eine schwierige Konstellation bringen. Die Varianzen der Ausbildungsqualität zeigen, dass Fach- und Rechtsaufsicht bislang lückenhaft wirken. Als Verbesserungsansätze werden Qualitätsstandards der Ausbildung, Rechtsvereinheitlichung, wirkungsvolle Repräsentation der PiA und eine qualifikationsadäquate, tariflich gesicherte Einstufung diskutiert. 400

9 r e p o r t fachwissenschaftlicherteil A B S T R A C T The study reports results from a nationwide survey of psychotherapists in training, state examination offices, and psychotherapeutical associations (i.e. professional self-administration organizations) in Germany. Items covered central aspects of structural and process quality as well as the residents experiences within the obligatory internships of psychotherapists training. There is a considerable potential for improvement in many institutions. Many young psychotherapists in training are actually already employed full-time with full-scale professional responsibility. However, the state license to practice psychotherapy can only be gained by means of an extensive work-load and extensive financial strain which brings two thirds of the psychotherapists in training to the brink of a highly difficult situation. The variance in the quality of internships documents that professional and administrative superintendence still do not yet function adequately. Proposed approaches for a quality management in psychotherapy training are the establishment of quality standards, the harmonization of legal provisions and interpretations, the professional representation of psychotherapists in training, and their adequate placement in tariff law. L I T E R A T U R Bausch, M. (2005). Bundesagentur für Arbeit, Zentralstelle für Arbeitsvermittlung (ZAV). Hohe Hürden in der Klinischen Psychologie. Psychologinnen und Psychologen. Arbeitsmarkt-Information für qualifizierte Fach- und Führungskräfte. Bonn: ZAV, Bundesagentur für Arbeit. Deutscher_Bundestag. (2004, ). Existenzminimum wird im Jahr 2005 bei Euro jährlich liegen. hib-meldung040/2004. Verfügbar unter: [ ]. Ditterich, K. & Winzer, A. (2003). Die Ausbildung aus der Sicht der TeilnehmerInnen. 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