Workshop. Dies ist eine Überschrift. Tumorsituationen: Darmkrebs und Stoma. Dr. Max Müller-Mustermann

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1 Workshop Dies ist eine Überschrift Ernährung Über maximal für Patienten zwei Zeilen in besonderen Tumorsituationen: Darmkrebs und Stoma Dr. Max Müller-Mustermann Susanne Rolker Ernährungs- und Diabetesberaterin DDG Susnne Diätassistentin Rolker für die parenterale Ernährungstherapie VDD

2 Colostomie = Dickdarmausgang Endständige Colostomie Ende des Dickdarms durch die Bauchdecke, meist auf der linken Seite ausgeleitet Stomaarten Ileostomie = Dünndarmausgang Endständige Ileostomie Entfernung des gesamten Dickdarms Ende des Dünndarms meist auf der rechten Seite ausgeleitet Ileoanale Pouch bei dem mit Anlage eines Reservoirs eine direkte Verbindung (Anastomose) zwischen dem letzten Abschnitt des Dünndarms (Ileum) und dem Anus geschaffen wird.

3 Stomaarten Entlastungs-Stomata (Doppelläufig) Ziel: den Stuhl vor einem Hindernis, entzündlich verändertem Darmabschnitt zu schonende Darmnaht ableiten Darm wird nicht völlig getrennt, sondern vor die Bauchwand gezogen und nur die Vorderseite durchtrennt 2 Öffnungen entstehen Ende des zuführenden ( von oben kommend) entleert sich der Stuhl Kocksche Tasche Vor dem Stoma aus Dünndarm ein inneres Reservoir geschaffen wird Beutelversorgung überflüssig

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5 Änderungen der Ernährungsweise nach Stoma-Anlage Art der Nahrungsmittel Art der Getränke Mahlzeitengröße Mahlzeitenfrequenz Was wird gemieden Was wird vermehrt gegessen Einschränkung im sozialen Leben

6 Speisenverdauung und Absorption Angedauter Mageninhalt Vermischt mit Pankreassekret und Galle Dispersion in kleine Partikel und Aufbereitung durch Gallensäure Fast komplette Absorption nach ca. 150m Dünndarm Ileum Aufnahme von B12 Jejunum Gallensäure recycelt

7 Ernährung und Stoma Energiebedarf und Nährstoffbedarf Colostom Normale Nährstoff- Energiemenge nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften Ca kcal / kg /KG; ca. 15%Protein, ca % Fett; ca % Kohlenhydrate, ballaststoffreich Bei mangelernährten Patienten, Ausgleich und Substitution der fehlenden Nährstoffen und Energie Evt. Enterale bzw. parenterale Ernährung Ileostoma Nach Adaptionsphase wie beim Colostoma

8 Allgemeine Ernährungsempfehlungen in der Anpassungsphase Kostaufbau: Beginnen mit einer leichten oralen Nahrungsaufnahme je nach Verträglichkeit langsam, den Darm wieder an seine normale Verdauungsleistung gewöhnen und die Ernährung normalisieren Allgemeine Grundlage ist die Leichte Vollkost Meiden von Lebensmittel die erfahrungsgemäß zu Unverträglichkeiten führen

9 Unspezifische Nahrungsunverträglichkeiten häufig nach einer Operation verringern sich im zeitlichen Abstand Grundsätzlich: Ernährungstagebuch führen Hören Sie auf Ihren Darm Lebensmittel die erfahrungsgemäß zu Unverträglichkeiten führen können: Gemüse: Salate: Zubereitung: Getränke: Eier: Brot: Obst: Sonstiges: Hülsenfrüchte, Weißkohl, Grünkohl, Paprika, Sauerkraut, Rotkohl, Zwiebeln, Wirsing, Pilze, Lauch Gurkensalat, Krautsalat, Kartoffelsalat frittierte, fette, stark gewürzte, heiße oder zu kalte, panierte, geräucherte Speisen kohlensäurehaltig, Bohnenkaffee, Weißund Rotwein, andere alkoholische Getränke, Buttermilch, Orangensaft, Vollmilch, Bier, schwarzer Tee hart gekocht frisch rohes Kern- und Steinobst, Nüsse, Birnen, Apfelsinen Mayonnaise

10 Ernährungstherapie bei Diarrhoe nach Stoma-Anlage bzw. allgemein nach Operationen am Darm Grundsätzliche Ernährungsempfehlung bei Diarrhö: Die Kost sollte: leicht, fett-,laktose- und ballaststoffarm sein individuelle Unverträglichkeiten berücksichtigen mehre kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt haben Dietetic management in chemotherapy; Nutr Hosp. 2012;27(1):65-75 Faktoren, die das Auftreten einer Diarrhö fördern können Milch und Milchprodukte scharfe Gewürze Alkohol koffeinhaltigen Getränke bestimmten Fruchtsäfte (z. B. Orangensaft, Pflaumensaft) ballaststoffreiche Ernährung, hochosmolarer Zusatznahrung stark fetthaltige Nahrungsmittel, Cerealien Andreyev J et al. Guidance on the management of diarrhea during cancer chemotherapy. Lancet Oncol 2014; 15: e

11 Diarrhö Bestehende Flüssigkeits- und Elektrolytdefizite auffüllen Bei ausreichender oraler Zufuhr dient als Basistherapie die Gabe der WHO-Trinklösung Geeignete Getränke können sein: schwarzer Tee (5 Minuten gezogen) Kamillen-, Melissen-, Pfefferminzoder Fenchel Tee (leicht zuckern und salzen) Bouillon Klare Brühen Isotone, alkoholfreie Biere Weniger geeignet: Stark zuckerhaltige Getränke wie, LimonadenCoca Cola Trinkmenge beträgt ca. 40ml/kg KG

12 Was tun bei: Diarrhoe Einsatz von Quellstoffreichen Ballaststoffen Pektine, Stärke, Inulin, Flohsamen, Lösliche Ballaststoffe zum einrühren Hausmittel: geriebener Apfel zerdrückte Banane feinste Heilerde Heidelbeermuttersaft Gewürze Muskatnuss - reduziert die Transportgeschwindigkeit durch den Darm Ingwer beruhigt die Magen- Darm Schleimhäute

13 J.C. Coffey, D.C. Winter, P. Neary et al. Dis Colon Rectum 2002; 45:30-38

14 Allgemeine Ernährungsempfehlungen nach Stoma- Anlage Muss an die Verdauungsleistung des einzelnen angepasst werden Regelmäßige Speisen über den Tag verteilt Spätes Essen meiden Vollwertige Ernährung nach DGE Was für einen Darmgesunden gut ist, ist auch für den Stomaträger gut! Ausreichend Trinkflüssigkeit Bei Unverträglichkeiten Ernährungsprotokoll führen Nur jeweils ein neues Nahrungsmittel/ Speise pro Tag ausprobieren Alle Getränke und Speisen probieren und genießen

15 Colostomie Funktion Colon: Langsamer als der Dünndarmtransit Aufnahme von Flüssigkeit Aufnahme von Elektrolyten Kalium; Natrium Zu beginn sind die Stuhlgänge häufig flüssig und weich normal Stuhlbeschaffenheit nach ca. 2-4 Wochen Je kürzer das verbleibende Darmteil je weicher der Stuhlgang

16 Allgemeine Ernährungsempfehlungen Colostomie Im Prinzip keine Diät im Einzelfall können Nahrungsmittel / Speisen eine positiven Einfluss auf Stuhlbeschaffenheit, Geruchs- Gasbildung haben Ernährungsprobleme: bei Obstipation ballaststoffreiche Ernährung, auf ausreichend Flüssigkeit achten Geregelte Essenszeiten führen zu gleichbleibenden Entleerungsrhythmus Kleine Mahlzeiten, gutes Kauen, geregelter Tagesablauf ohne Hektik wirken positiv auf Blähungen Luftschlucken, schnelles hastiges Essen und Trinken, Kaugummi kauen und Rauchen fördert Blähungen

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21 Allgemeine Ernährungsempfehlungen Geruchsbildende - hemmende Lebensmittel

22 Ileostomie ca. nach 8 12 Monaten ist die Adaptionsphase abgeschlossen Stuhlkonsistenz ist fester, Frequenz liegt bei durchschnittlich 3-5 mal / d Wichtig jede Aufnahme von Speisen und Getränken führt zu einer Entleerung! Zu beachten sind: Flüssigkeitsbedarf ca. 2-3/d Ballaststoffarme Ernährung < 20g/d, je nach Situation erforderlich Einsatz von löslichen Ballaststoffen Faserreiche Lebensmittel beachten

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24 n. M. Keighley und NS Williams 2008

25 Ernährung und Stoma Elektrolytverluste Kalium Bei Jejunumlänge < 50cam negative Kaliumbilanz Magnesium Magnesiummangel bei Stomapatienten häufig Ca. 40% bei Colostoma Ca. 68% bei Ileostoma

26 Wann welche Getränke??? Während der Mahlzeit nur in kleinen Mengen trinken Reichlich zwischen den Mahlzeiten um mindestens 1-1,5l Urin zu produzieren (Leitlinien!) Isotonische Getränke vorziehen Sogenannte Sportlerdrinks. WHO-Lösung, alkoholfreies Bier, ) Alkohol zu viel kann dazu führen dass der Darm mit unregelmäßigen Ausscheidungen reagiert Beobachten

27 Problembeispiel High-Output Stoma

28 Wann spricht man von High-Output Stoma > 2l/d Fistel > 500ml/d

29 Welche Probleme entstehen durch High-Output Wasser und Natriumverluste = Durst Magnesiumverluste Exzikose Mangelernährung

30 Baker et al. Colorectal Dis. 2009

31 Colorectal Dis 2010;13,

32 Überprüfung der Stoma-Verluste nach Stunden bei Besserung: Erhöhung der oralen Flüssigkeitszufuhr Colorectal Dis 2010;13,

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35 Ursachen des High-Output Stomas Abdominale Sepsis Medikamenten bedingt Prokinetika, Abführmittel Reduzierung / Weglassen des Opiade Niedriger Cortisolspiegel - nach langer Steriod Gabe Enteritis Clostridien Kurzdarmsyndrom Intestinale Fisteln Dünndarmdivertikel

36 High-Output Getränke Bei Stoma-Verlust über 1500ml/d Ca. 1l orale Rehydratationslösung WHO- Lösung, isotonische Getränke langsam über den Tag verteilt Akzeptanz beim Patienten wird durch kleine zusätzliche Mengen Saft erhöht Zusätzlich hyper- bzw. hypoosmolare Getränke auf max ml/d reduzieren

37 Getränke hypoosmolar: pures Trink- oder Mineralwasser ungezuckerter Tee teilweise Lightgetränke hyperosmolar: Limonaden, konzentrierte Säfte, Energydrinks unverdünnte Trinknahrungen,

38 Getränke Rezepte mit Osmolarität von ~250mosmol/l 500ml Bio Karottensaft Natur pur 500ml Trinkwasser 1g Kochsalz 500ml Coca Cola 500ml Coca Cola light 1g Kochsalz 60ml Holunderblütensirup und 940ml Trinkwasser 1,5g Kochsalz 1000ml Tee (Kamillen-, Kräuter-, lang gezogener Schwarztee) 40g Glucose 1,5g Kochsalz 1000ml Heidelbeertee 35g Glucose 1g Kochsalz

39 High-Output Stoma Ernährung Zur Vermeidung einer Mangelernährung bis zu der doppelten Menge an Energie und Nährstoffen Adäquate Nährstoffaufnahme wird erreicht durch: Kleine und regelmäßige energiereiche Mahlzeiten Anreicherung der Nahrung mit Energiekonzentraten Einsatz von Nahrungssupplementen Ballaststoffgehalt sollte auf ca. 10g/d reduziert werden wasserbindende Ballaststoffe bevorzugen Natriumreiche Kost

40 High-Output Stoma Ernährungstherapie Ziele Klinisch: Kein Durst Keine Anzeichen der Rehydration Guter Allgemein und Ernährungszustand Lebensqualität Messvariablen Stomaverlust < 2l/d Urin > 1l/d (hell) Natrium und Magnesium im Serum im Normbereich Normalgewicht bzw. kein ungewollter Gewichtsverlust

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42 Fallbeispiel 1 Darmkrebs mit Stoma Diagnose: Frau L. ; 63 Jahre Doppelkarzinom Colon descendens und transversum; ED: 07/2014 Körpergröße: 178 cm; Gewicht: 50kg Soziale Anamnese: Lebt alleine, Lebensgefährten Sehr gepflegt!! Selbstständige Rechtsanwältin!

43 Klinischer Verlauf: Andere Klinik 1. OP Resektion Colon transversum, Colon descendens und Colon sigmoideum Einleitung adjuvanten Chemotherapie 2. OP Anlage eines doppelläufigen Ileostoma rechter Unterbauch - Resektion von unterem Ileum, Sigma und Rektumresektion

44 Klinischer Verlauf: Erst Gespräch: H. ; stationäre Aufnahme Nachweis von Karzinomteilen im Peritenum Aufnahme: Progredienter Gewichtsverlust, ca. 8kg in 6 Wochen Unzureichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Labor: Gesamteiweiß: 57,9 g/l Magnesium: 0,40 mmol/l Natrium: 132 mmol/l 64-83g/l 0,7-1,05 mmol/l mmol/l Problem Stoma Häufiges Ablösen des Beutels Stoma fördert ca. 3l Flüssigkeit / d Wunsch nach Rückverlegung des Stomas!

45 Stand heute! Tumorprogression im Bereich von Peritoneum, Leber und Lunge. Gewicht stabil bei 57kg; anhaltende Appetitlosigkeit, ernährt sich hauptsächlich über Trinknahrung Verdauung: Sie steuere die Medikation so, dass sie vor allem morgens mehrfach Stuhlgang habe und im Verlauf des Tages dann nicht mehr. Wunsch so lange wie möglich als Rechtsanwältin zu arbeiten

46 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!