ZaeFQ-Service: Konferenzbericht

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1 G-I-N Regional Symposium Europe Guidelines on the Danube ZaeFQ-Service: Konferenzbericht Am 9. Oktober fand in Wien und am 11. Oktober in Budapest das diesjährige Netzwerk Treffen des Guidelines International Network statt. Die G-I-N Veranstaltung, in Wien, federführend organisiert von Roland Schaffler von evidence.at, bildete den Rahmen für das 1. Österreichische Leitliniensymposium. 123 Teilnehmer aus 19 Ländern trafen sich zu einem lebhaften Meinungsaustausch mit Fachleuten und Health Professionals über den aktuellen Stand der Leitlinienaktivitäten in den Gesundheitssystemen aus aller Welt. Aus Österreich kamen Vertreter der wichtigsten Organisationen, die sich mit Leitlinienarbeit befassen und den Wissensaustausch zum Thema Leitlinien förderen. Regina Kunz, Basel gab eine Einführung in die verschiedenen Begrifflichkeiten, Frode Forland, Oslo beleuchtete in seinem Vortrag die Bedeutung von nationalen Leitlinien und die Rolle die dabei öffentlichen Behörden bei der Erstellung innehaben. Einen Überblick über internationale Leitlinien- Aktivitäten und die besondere Rolle die G-I-N dabei zukommt gab Marjukka Mäkelä aus Helsinki. Günther Jonitz, Berlin analysierte das Medical Decision Making und welche Schwierigkeiten und Gefahren auf dem Weg von dem Verfahren Evidence based medicine über das Produkt Leitline bis hin zum Anwender Arzt auftreten können. Der Beitrag von Niek Klazinga, Utrecht befasste sich mit der Anpassung von Leitlinien aus anderen Ländern und wie die gleiche Evidenz in unterschiedliche regionale/lokale Empfehlungen münden kann. Von der Leitlinie zur Patientenbehandlung war das Thema von Günter Ollenschläger, Berlin. Er betonte die wichtige Rolle die der Implementierung von Leitlinien zukommt und zeigte auf welche Barrieren die Leitlinien- Anwendung behindern können sowie Möglichkeiten diese zu überwinden. In Budapest zeigte Sara Twaddle, Edinburgh wie die Leitlinienerstellung im Scottish Intercollegiate Guidelines Network erfolgt, Jako Burgers, Utrecht präsentierte wichtige Grundzüge der Anpassung von Leitlinien. Catherine Marshall, Neuseeland und Günter Ollenschläger präsentierten gemeinsamen Erfahrungen aus beiden Ländern in der Einbeziehung von Patienten in die Erstellung und Implementierung von Leitlinien. Richard Grol, Utrecht unterstrich die Bedeutung eines intelligenten Einsatzes von Qualitätssicherung bei der Umsetzung von Leitlinien für die Verbesserung der Gesundheitsversorgung. Die Rolle der Kosten für und durch Leitlinien wurde von Marjukka Mäkelä vorgestellt. Sue Hill, Genf gab eine kritische Darstellung der Leitlinien der WHO und die Arbeit der Grade Working Group wurde von Nicola Magrini aus Italien vorgestellt. Dave Davis, neugewählter Präsident des Guidelines International Network aus Kanada stellte noch einmal die Ziele und die Bedeutung des Netzwerks vor. Er lud alle Teilnehmer herzlich nach Toronto, Kanada ein wo der nächste G-I-N Kongress ( August 2007) stattfindet. Präsentationen Guidelines on the Danube news&fusesubaction= docs&documentid=56 Websites: G-I-N Kongress Toronto, =news&fusesubaction=docs&documentid=57 Aus dem Kompendium evidenzbasierte Medizin: Demenz Suchdatum: Februar 2004 Evidenz im Blick James Warner, Rob Butler, Pradeep Arya Teilnehmer in Demenz-RCTs sind oft nicht repräsentativ für Patienten mit Demenz. Im ambulanten Bereich und bei Patienten mit anderen Demenzformen als Morbus Alzheimer werden wenige RCTs durchgeführt Frage Welche Effekte haben unterschiedliche Behandlungsmethoden auf die kognitiven Symptome einer Demenz? Nutzen belegt Donepezil 20, 21, Einer systematischen Übersicht von Patienten mit leichter bis mäßiger Alzheimer-Krankheit und einer nachfolgenden RCT an Patienten mit leichter bis mäßiger Alzheimer-Krank-heit zufolge führt Donepezil bei Patienten mit leichtem bis schwerem Morbus Alzheimer im Vergleich zu Placebo nach einer Beobachtungsphase von bis zu 52 Wochen zu einer signifikanten Leistungssteigerung und Besserung des medizinischen Gesamtzustandes. Der Übersicht zufolge besteht jedoch hinsichtlich der subjektiven Lebensqualitätswertung nach 12 oder 24 Wochen kein signifikanter Unterschied zwischen Donepezil und Placebo. Eine große, in der Übersicht ausgewiesene RCT zeigte, dass Donepezil im Vergleich zu Placebo die Zeit bis zur klinisch sichtbaren Funktionsminderung um 5 Monate hinauszögert. Einer offenen RCT bei Patienten mit leichtem oder mittelschwerem Morbus Alzheimer war nach 12 Wochen hinsichtlich der kognitiven Fähigkeiten kein Unterschied zwischen Donepezil und Rivastigmin zu erkennen, auch wenn die Raten für einen Abbruch jeglicher Ursache in der Donepezilgruppe signifikant geringer waren. Einer RCT an Patienten mit M. Alzheimer zufolge besteht hinsichtlich der kognitiven Funktion oder der Nebenwirkungen nach Z.ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (ZaeFQ) doi: /j.zgesun

2 einem Jahr kein signifikanter Unterschied zwischen Galantamin und Donepezil. Einer systematischen Übersicht an Patienten mit vaskulärer Demenz zufolge verbessert Donepezil im Vergleich zu Placebo nach 24 Wochen die kognitive Funktion. Galantamin 22,31 RCTs zufolge verbessert Galantamin im Vergleich zu Placebo die geistige Leistungsfähigkeit und den klinischen Gesamtzustand über 6 Monate bei Patienten mit Morbus Alzheimer oder vaskulärer Demenz. Eine RCT an Patienten mit Morbus Alzheimer ergab in Bezug auf die kognitive Funktion oder Nebenwirkungen nach einem Jahr keinen signifikanten Unterschied zwischen Donepezil und Galantamin. Nutzen wahrscheinlich Ginkgo biloba 54,55 Begrenzten Hinweisen aus RCTs zufolge verbessert Ginkgo-Extrakt bei Patienten mit Morbus Alzheimer oder vaskulärer Demenz im Vergleich zu Placebo über Wochen die geistige Leistungsfähigkeit. Rezeptfreie Zubereitungen von Ginkgo biloba unterscheiden sich hinsichtlich des Reinheitsgrades und der Konzentrationen aktiver Inhaltsstoffe von dem in den meisten RCTs verwandten hoch gereinigten Extrakt (FGb 761). Memantin 25, Zwei anhand einer systematischen Übersicht ausgewiesenen RCTs zufolge verbessert Memantin im Vergleich zu Placebo nach Wochen kognitive Funktionen von Patienten mit leichter oder mittelschwerer vaskulärer Demenz. Nachfolgende RCTs zeigten, dass Memantin das klinische Gesamtergebnis verbessert und die Pflegeabhängigkeit von Patienten mit schwererem Morbus Alzheimer oder vaskulärer Demenz nach Wochen verringert. Realitätsorientierung 61 Einer systematischen Übersicht kleiner RCTs zufolge verbessert Realitätsorientierung im Vergleich zu Nichtbehandlung die kognitive Funktion von Patienten mit verschiedenen Formen von Demenz. Nutzen und Schaden abzuwägen Physostigmin 34 Begrenzten Hinweisen aus einer RCT bei Patienten mit Morbus Alzheimer zufolge erhöhen lang wirksame Physostigminpräparate im Vergleich zu Placebo die geistige Leistungsfähigkeit über 12 Wochen. Es kommt jedoch häufig zu unerwünschten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Schwindelgefühl und Oberbauchbeschwerden. Rivastigmin 24, 32, 33 Einer systematischen Übersicht und einer zusätzlichen RCT zufolge verbessert Rivastigmin bei Patienten mit Alzheimer-oder Lewy-Body-Demenz im Vergleich zu Placebo die geistige Leistungsfähigkeit. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Diarrhoe sind jedoch häufig. Die Subgruppenanalyse einer RCT bei Alzheimer-Patienten deutet darauf hin, dass Patienten mit vaskulären Risikofaktoren besser auf Rivastigmin ansprechen könnten als andere. Einer offenen RCT bei Patienten mit leichtem oder mittelschwerem Morbus Alzheimer zufolge besteht hinsichtlich der kognitiven Funktionen nach 12 Wochen kein signifikanter Unterschied zwischen Rivastigmin und Donepezil, auch wenn die Rate der Studienabbrüche jeglicher Ursache unter Rivastigmin höher war. 35, 36 Tacrin Zwei systematische Übersichten ergaben begrenzte Hinweise darauf, dass Tacrin im Vergleich zu Placebo die kognitive Funktion und den Gesamtzustand bei Patienten mit Morbus Alzheimer nach 3 36 Wochen verbessert. Es kam jedoch oft zu Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe, Anorexie und Oberbauchschmerzen. Wirksamkeit unbekannt Lecithin 39 In einer systematischen Übersicht identifizierte kleine, qualitativ schlechte RCTs lieferten keine ausreichenden Belege zur Bewertung von Lecithin in der Therapie von Alzheimer- Patienten. Musiktherapie (zur Verbesserung der Verhaltensstörungen) 59, 60 In einer systematischen Übersicht identifizierte, qualitativ schlechte Studien lieferten keine ausreichenden Belege zur Bewertung einer Musiktherapie bei Alzheimer- Patienten. Nikotin 40 Eine systematische Übersicht ergab keine RCTs von hinreichender Qualität zur Wirkung von Nikotin bei Patienten mit Demenz. Nichtsteroidale Antiphlogistika Einer RCT bei Alzheimer-Patienten zufolge besteht hinsichtlich der kognitiven Funktionen nach 25 Wochen kein signifikanter Unterschied zwischen Diclofenac plus Misoprostol und Placebo. Eine andere RCT bei Alzheimer- Patienten lieferte nur unzureichende Belege für einen Vergleich zwischen Indometacin und Placebo bei Alzheimer-Patienten. Eine dritte RCT ergab hinsichtlich der kognitiven Funktion nach einem Jahr keinen signifikanten Unterschied zwischen Refocoxib und Placebo. Reminiszenztherapie 62 In einer systematischen Übersicht fanden sich keine ausreichenden Belege zur Bewertung einer Reminiszenztherapie (Motivation des Kranken zum Gespräch über Erinnertes) bei Patienten mit Demenz. Selegilin 47 Einer systematischen Übersicht zufolge verbessert Selegilin im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit leichtem oder mittelschwerem Morbus Alzheimer für 2 4 Monate die geistige Leistungsfähigkeit. Es fand sich aber kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des medizinischen Gesamtzustandes oder der Aktivitäten des täglichen Lebens. RCTs, in denen die über 4 Monate hinausreichenden Ergebnisse beurteilt wurden, zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen Selegilin und Placebo. Vitamin E 56, 57 Eine RCT an Patienten mit mittelschwerem bis schweren Morbus Alzheimer ergab hinsichtlich der kognitiven Funktionen nach 2-jähriger Therapie begrenzte Belege für keinen signifikanten Unterschied zwischen Vitamin E und Placebo. Es fanden sich jedoch begrenzte Belege dafür, dass Vitamin E die Mortalität, die Notwendigkeit einer Heimunterbringung, den Verlust der selbstständigen Lebensbewältigung und die Entwicklung einer schweren Demenz verringern kann. Nutzen unwahrscheinlich O strogen (bei Frauen in 45, 46 der Postmenopause) Eine systematische Übersicht ergab unzureichende Belege dafür, dass Östrogen mit oder ohne Progesteron kognitive Symptome bei postmenopausalen Frauen bessert. Es bestehen jedoch Bedenken dahingehend, dass Östrogen das Risiko eines Mammakarzinoms und kardiovaskulärer Komplikationen erhöhen kann. 74

3 Frage Welche Effekte haben unterschiedliche Behandlungsmethoden auf die Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz? Nutzen wahrscheinlich Carbamazepin 72 Einer RCT zufolge führt Carbamazepin im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit nicht näher spezifizierter Demenz sowie Symptomen über 6 Wochen zu einer Verringerung von Erregungszuständen und Aggressivität. Realitätsorientierung 61 Einer systematischen Übersicht kleiner RCTs zufolge verbessert Realitätsorientierung im Vergleich zu Nichtbehandlung das Verhalten von Patienten mit verschiedenen Formen von Demenz. Nutzen und Schaden abzuwägen Haloperidol Eine systematische Übersicht von Patienten mit verschiedenen Formen der Demenz sowie mit Symptomen ergab hinsichtlich der Agitiertheit nach 6 16 Wochen keinen signifikanten Unterschied zwischen Haloperidol und Placebo. Es zeigte sich jedoch, dass Haloperidol Aggression abschwächen kann, und dass es im Vergleich zu Placebo Häufigkeit und Schweregrad extrapyramidaler Symptome erhöht. Eine weitere systematische Übersicht bei Patienten mit verschiedenen Formen der Demenz sowie mit Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Symptomen ergab begrenzte Hinweise darauf, dass Haloperidol und Risperidon hinsichtlich einer Abschwächung der Agitiertheit über 12 Wochen hinweg vergleichtbare Wirksamkeit entfalten, dass jedoch Haloperidol zu häufigeren und schwereren extrapyramidalen Symptomen führt. Zwei RCTs bei Patienten mit demenzbedingt agitiertem Verhalten zeigten hinsichtlich der Agitiertheit keinen signifikanten Unterschied zwischen Trazodon und Haloperidol, waren jedoch u. U. zu klein, um einen klinisch bedeutsamen Unterschied auszuschließen. Olanzapin 64, Einer in einer systematischen Übersicht identifizierten RCT bei Bewohnerinnen eines Pflegeheims mit Morbus Alzheimer oder Lewy- Body-Demenz sowie mit Symptomen zufolge verringert Olanzapin in niedrigen bis mittleren Dosen im Vergleich zu Placebo über 6 Wochen das Auftreten von Erregungszuständen, Halluzinationen und Wahnvorstellungen. Olanzapin wurde mit zerebrovaskulären Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Risperidon 64, Eine systematische Übersicht und eine nachfolgende RCT bei Patienten mit verschiedenen Formen von Demenz (primär Morbus Alzheimer) sowie mit Symptomen zeigte, dass Risperidon im Vergleich zu Placebo über 12 Wochen Symptome bessert. Eine weitere systematische Übersicht an Patienten mit verschiedenen Formen von Demenz und aggressivem Verhalten ergab begrenzte Hinweise darauf, dass Risperidon und Haloperidol hinsichtlich der Abschwächung der Agitiertheit über 12 Wochen ähnlich wirksam sind, Risperidon jedoch zu weniger und weniger schweren extrapyramidalen Symptomen führt. Risperidon wurde mit zerebrovaskulären Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Wirksamkeit unbekannt Natriumvalproat 73, 74 Eine RCT ergab begrenzte Belege dafür, dass Natriumvalproat im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Demenz sowie mit Symptomen über einen 6-wöchigen Beobachtungszeitraum die Erregungszustände dämpft. Eine andere RCT ergab hinsichtlich der Wirkung auf aggressives Verhalten über 8 Wochen keinen signifikanten Unterschied zwischen Natriumvalproat und Placebo. Trazodon 75, 76 Es fanden sich keine RCTs, in denen Trazodon mit Placebo verglichen worden wäre. Eine kleine RCT bei Patienten mit demenzbedingt agitiertem Verhalten zeigte hinsichtlich der Agitiertheit über 9 Wochen keinen signifikanten Unterschied zwischen Trazodon und Haloperidol. Einer weiteren kleinen RCT bei Patienten mit Morbus Alzheimer und agitiertem Verhalten zufolge besteht hinsichtlich der Ergebnisse über 16 Wochen kein signifikanter Unterschied zwischen Trazodon, Haloperidol, Techniken des Verhaltensmanagements und Placebo. Die Studien waren jedoch u. U. zu klein, um einen klinisch bedeutsamen Effekt auszuschließen. Donepezil; Galantamin 22, 26, RCTs lieferten keine schlüssigen Belege für die Effekte von Donepezil oder Galantamin gegenüber den Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Symptomen von Patienten mit leichtem bis mäßigem Morbus Alzheimer im Vergleich zu Placebo. Definition Eine Demenz ist gekennzeichnet durch eine chronische, umfassende, irreversible Beeinträchtigung der zerebralen Funktionsfähigkeit, die sich normalerweise in einer Verschlechterung des Gedächtnisses (anfangs Kurzzeitgedächtnis), dem Verlust von Exekutivfunktionen (wie die Fähigkeit Entscheidungen zu treffen oder komplexe Aufgaben auszuführen) und Persönlichkeitsveränderungen äußert. Der Morbus Alzheimer ist ein spezieller Demenztyp mit schleichendem Beginn und langsamer Verschlechterung, bei dem es zu einer Beeinträchtigung des Sprachvermögens, der motorischen Fähigkeiten, der Persönlichkeit und der Exekutivfunktionen kommt. Morbus Alzheimer ist eine Ausschlussdiagnose, die erst gestellt werden darf, nachdem alle anderen möglichen systemischen, psychiatrischen und neurologischen Demenzursachen klinisch und durch laborchemische oder apparative Untersuchungsverfahren ausgeschlossen wurden. Die vaskuläre Demenz (Multiinfarkt- Demenz) äußert sich durch schrittweise Verschlechterung der Exekutivfunktionen (mit oder ohne Sprachstörungen und motorische Symptome) auf Grund arterieller Durchblutungsstörungen. Sie tritt gewöhnlich bei bestehenden vaskulären Risikofaktoren (Diabetes, Hypertonie, Rauchen) auf. Typischerweise ist sie durch einen plötzlicheren Beginn und eine stärkere Progredienz als die Alzheimer-Demenz gekennzeichnet. Die Lewy- Body-Demenz manifestiert sich durch eine schleichende Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen mit Parkinsonismus, visuellen Halluzinationen, fluktuierenden kognitiven Fähigkeiten und erhöhtem Risiko für Stürze oder Synkopen. 1, 2 Sorgfältige klinische Untersuchungen von Patienten mit leichter oder mittelschwerer Demenz und die Anwendung etablierter Diagnosekriterien haben, verglichen mit dem Goldstandard der autoptischen Diagnose, einen prädiktiven Wert von 70 90%. 3, 4 Inzidenz/Prävalenz Etwa 6% der über 65-Jährigen und 30% der über 90-Jährigen leiden an irgendeiner Form von Demenz. Vor dem 60. Lebensjahr sind demenzielle Erkrankungen selten. Die 75

4 häufigsten Demenztypen bei älteren Menschen sind mit unterschiedlichen Werten in Abhängigkeit von geographischen, kulturellen und ethnischen Faktoren die Alzheimer- Demenz mit geschätzten 35 50%, die vaskuläre Demenz (einschließlich Mischformen aus vaskulärer Demenz und Morbus Alzheimer) mit 35 50% sowie die Lewy-Body-Demenz mit 1, %. Ätiologie/ Risikofaktoren Die Ursachen der Alzheimer-Krankheit sind unklar. Ein pathogenetischer Schlüsselprozess ist die pathologisch vermehrte Ablagerung von anormalem Amyloid im Gehirn. 10 Die meisten Menschen mit dem relativ seltenen präsenilen Morbus Alzheimer mit Beginn vor dem 60. Lebensjahr zeigen eine autosomal-dominante Vererbung (familiäre Form) mit Mutationen in Presenelin (PS)-oder Amyloid-Precursor-Protein (APP)-Genen. Verschiedene Gene (APP, PS-1, PS-2) sind identifiziert worden. Beim spät beginnenden (senilen) Morbus Alzheimer kann man manchmal ebenfalls familiäre Häufungen beobachten, es wurden aber bisher keine spezifischen Genmutationen entdeckt (sporadische Form). Schädel-Hirn-Traumata, Down-Syndrom und niedriger prämorbider Intelligenzquotient oder ein geringer Bildungsgrad sind weitere mögliche Risikofaktoren für Morbus Alzheimer. Die vaskuläre Demenz steht in Beziehung zu kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie und Diabetes. Die Ätiologie der Lewy-Body-Demenz ist unbekannt. Bei vielen Demenzformen kann im Gehirn ein Mangel an Acetylcholin beobachtet werden, dessen Ausmaß mit der Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit korreliert. Viele Therapieansätze bei Morbus Alzheimer zielen aus diesem Grund auf eine Steigerung der cholinergen Aktivität ab. 1, 6 Prognose Morbus Alzheimer beginnt normalerweise schleichend und führt zu einer progredienten Abnahme der Hirnfunktionen. Im Frühstadium ist die Diagnose schwierig zu stellen. Die mittlere Lebenserwartung nach der Diagnosestellung liegt bei 5 6 Jahren. 11 Menschen mit Lewy-Body-Demenz haben eine mittlere Lebenserwartung von etwa 6 Jahren nach der Diagnosestellung. 5 Verhaltensstörungen, Depressionen und psychotische Symptome sind bei allen Demenzformen häufig zu beobachten. 12,13 Im Laufe der Zeit können die Betroffenen selbst einfache Aufgaben kaum mehr ohne Hilfe ausführen. Literatur 1. van Duijn CM. Epidemiology of the dementia: recent developments and new approaches. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60: McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB International workshop. Neurology 1996;47: Rasmusson DX, Brandt J, Steele C, et al. Accuracy of clinical diagnosis of Alzheimer disease and clinical features of patients with non-alzheimer disease neuropathology. 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Neurology 2001;57: Kommentar Ralf Ihl Die Aussagekraft der Analyse hat sich im Vergleich zum Vorjahr erhöht, die Qualität der Studien wurde umfassender geprüft. Leider fehlen immer noch einige wesentliche Arbeiten. Die Evidenzeinschätzungen im Bereich "Kognitive Symptome sind nicht immer nachvollziehbar. So wird nicht deutlich, weshalb Rivastigmin unter. "Nutzen und Schaden abwägen geführt wird. Die Einstufung von Memantin hätte auf Grund unterschiedlicher Designs im Vergleich zu anderen Studien durchaus auch als "Nutzen belegt vorgenommen werden können. Zur Behandlung der kognitiven Störungen bei Alzheimerkrankheit können in Übereinstimmung mit den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Nervenheilkunde (1) Donepezil, Galantamin, Ginkgo biloba, Memantine und Rivastigmin Erfolg versprechend eingesetzt werden. Zu Ginkgo wurden erneut zwei systematische Reviews nicht berücksichtig (2, 3). Unter diesen Therapien ist eine Verlaufsverzögerung von ca. einem Jahr zu erwarten. Bei schwerer Demenz ist eine Wirksamkeit lediglich für Memantine belegt. Für eine Reihe weiterer Substanzen (z. B. Östrogene, Selegilin, Vitamin E) konnte die Wirksamkeit nicht hinreichend belegt werden, bzw. das Risiko von Nebenwirkungen überwog den positiven Effekt (z. B. Tacrin). Die Firma Janssen-Cilag, der Hersteller von Galantamin, hat im Rahmen ihres eigenen weltweiten Entwicklungsprogramms zwei große Studien (n ¼ 2000) im Indikationsbereich MCI durchgeführt. Diese placebo-kontrollierten Doppelblindstudien (Gal-Int-11 und Gal-Int-18) wurden kürzlich abgeschlossen und eine erste Auswertung vorgenommen. Hierbei zeigte sich in beiden Studien, dass der primäre Wirksamkeitsparameter (Konversionsrate vom Zustand des MCI zur Alzheimer-Krankheit) unter den gewählten Studienbedingungen die Wirksamkeit von Galantamin in dieser Indikation nicht belegen konnte. Ebenfalls ergab sich eine Imbalance in der Rate von Todesfällen zu Ungunsten von Galantamin. Keiner der Todesfälle wurde allerdings durch die behandelnden Ärzte auf Galantamin zurückgeführt. Ob sich die statistische Signifikanz der ersten Analyse auch bei Kenntnis der gesamten Studiendaten bestätigt, ist nicht sicher. Dies hat die Firma dazu veranlasst, eine aufwändige retrospektive Studie zu den Drop-outs in den o. g. Studien zu initiieren, um die Gesamtmortalität und die Todesursachen bei MCI vollständig und umfassend aufzuklären. Die Mortalität innerhalb der GAL-INT 11/18 war aber keineswegs gegenüber der Bevölkerungsgruppe vergleichbaren Alters erhöht, wobei zu bedenken ist, dass natürlich Patienten in einer klinischen Studie im Allgemeinen deutlich weniger Erkrankungen aufweisen als die Normalbevölkerung. Eine erhöhte Todesfallrate trat in keiner der früheren Studien in der Demenzindikation auf. In der aktuellen Kompetenznetzstudie in ähnlicher Indikation traten weder unter Placebo noch unter Verum Todesfälle auf. Hinweisen auf einen mehr als additiven Efffekt von Kombinationstherapien (Galantamin/ Memantine) wird derzeit im Kompetenznetz Demenzen bei der Alzheimerkrankheit nachgegangen. Erste Ergebnisse zu Donepezil und Vitamin E fanden einen additiven Efffekt. Bei vaskulärer Demenz sind neben dem belegten Nutzen von Memantine und Ginkgo biloba (EGb761; auf die Problematik nicht untersuchter anderer Ginkgo-Präparate geht die Analyse ein) Besserungen kognitiver Störungen nun auch für Donepezil, Galantamin und Rivastigmin belegt (z. B. 4). Bei Verhaltensstörungen wurde die Kategorie für Carbamazepin und Realitätsorientierungstraining von "Nutzen belegt auf "Nutzen wahrscheinlich zurückgenommen. Die Bedeutung der Realitätsorientierung sollte aber durch methodisch optimierte Studien belegt werden, um eine Vergleichbarkeit der Einstufung zu dem Bereich der Kognitiven Symptome zu erleichtern. Zu Haloperidol, Risperidon und Olanzapin wird in Übereinstimmung mit den US-amerikanischen und britischen Behörden eine distanzierte Haltung eingenommen. Erfolgt der Einsatz unter Abwägung der spezifischen Nebenwirkungen lässt sich die Entscheidung für die Kategorie "Nutzen wahrscheinlich nachvollziehen. Zu weiteren atypischen Neuroleptika liegen noch keine Studien vor. Für das Antidepressivum Trazodon ist eine positive Wirksamkeit zumindest als möglich anzusehen. Weitere Antidepressiva wurden nicht geprüft. Unabhängig von der Art der Demenz finden sich in methodisch noch unzureichenden Untersuchungen Hinweise auf eine Wirksamkeit auch von Unterstützungsmaßnahmen für Angehörige (5). Eine wesentliche Übersicht wurde nicht wahrgenommen (6). Eine optimale Therapie der Demenz besteht zusammenfassend aktuell in der Kombination der Gabe eines Antidementivums (Donepezil, Galantamin, Ginkgo biloba, Memantine und Rivastigmin), mit der medikamentösen Behandlung von Verhaltensstöungen (Carbamazepin, Risperdal oder Olanzapin) und mit stützenden psycho-und soziotherapeutischen Maßnahmen (Realitätsorientierung und bevorzugt Angehörigentraining). Eine Prävention ist bisher nicht möglich. 1. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (2000) Behandlungsleitlinie Demenz. Steinkopff, Darmstadt. 2. Ernst E, Pittler MH. Ginkgo biliba for dementia A systematic review of double-blind, placebo controlled trials. Clin Drug Invest 1999;17(4): Oken BS, Storzbach DM, Kaye JA. The efficacy of Ginkgo biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Arch Neurol 1998;55(11): Malouf R, Birks J. Donepezil for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD Thompson C, Briggs M. Support for carers of people with Alzheimer type dementia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Opie J, Rosewarne R, OConnor DW. The efficacy of psychosocial approaches to behaviour disorders in dementia: a systematic literature review. Aust N Z J Psychiatry. 1999;33:

7 Quelle: Günter Ollenschläger, Heiner C. Bucher, Norbert Donner-Banzhoff, Johannes Forster, Wolfgang Gaebel, Regina Kunz, Otto-Albrecht Müller, Edmund A. M. Neugebauer, Johann Steurer (Hrsg.) (2005) Kompendium evidenzbasierte Medizin (Deutschsprachige Ausgabe von Clinical Evidence Concise), 5. Aufl. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, Verlag Hans Huber, Public Health Forum Forschung - Lehre - Praxis ToC Alert nutzen! ISSN Registrieren Sie sich: ToC-Alert Nutzen Sie unseren kostenlosen Informationsservice! Sie erhalten das aktuelle Inhaltsverzeichnis der Zeitschrift Public Health Forum sofort nach Verfügbarkeit an Ihre -Adresse geschickt. So sind Sie immer ganz aktuell über den Inhalt der Zeitschrift informiert und erfahren automatisch, wann eine neue Ausgabe erscheint. Fachliteratur Medizin Wissen was dahinter steckt. Elsevier. Irrtümer und Preisänderungen vorbehalten. 79