Präventionsmaßnahmen bei multiresistenten Erregern am Beispiel von MRSA: Sinnvolles und Unsinniges

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1 Präventionsmaßnahmen bei multiresistenten Erregern am Beispiel von MRSA: Sinnvolles und Unsinniges Henning Rüden Berlin MRSA Multiresistente Erreger (MRE) ESBL-Bildner VRE (Vancomycin resistente Enterokokken) Weitere z.t. pan-resistente Erreger wie z.b. = Pseudomonas (P.) aeruginosa = Stenotrophomonas (S.) maltophilia = Acinetobacter (A.) baumannii und noch viel mehr MRE 2 Erkrankungsrisiko für Patienten und Personal? - Obligat pathogene Erreger - Erkrankungsrisiko für Patienten und Personal? - Fakultativ pathogene Erreger - Erkrankungsrisiko für Patienten und Personal / Gesunde Beispiele: M. tuberculosis Noroviren Erkrankungsrisiko für Patienten: Personal/Gesunde: Ja Beispiele: Nicht-multiresistenter Erreger: Staphylococcus aureus (S. aureus) (Besiedlung in der Nase von ca. 30% der Bevölkerung) (= MSSA: Methicillin sensibler S. aureus) Methicillin resistenter S. aureus (MRSA) 3 4 Weitere fakultativ pathogene multiresistente Erreger (MRE) Entstehung von MRSA ESBL-Bildner (ESBL: Erweitertes Spektrum Beta-Laktamase) = Escherichia coli = Klebsiella pneumoniae = Klebsiella oxytoca Selektionsdruck Gabe von Antibiotika, wie z.b. Fluorchinolonen (u.a. Ciprofloxacin) Multiresistente Erreger: Vancomycin resistente Erreger (VRE) Stenotrophomonas (S.) maltophilia (pan-resistent) Acinetobacter (A.) baumannii (pan-resistent) Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) (pan-resistent) und noch weitere MRE Übertragung durch Kontakt (über Hände), äußerst selten über Tröpfchen (bei Atemweginfektion). Nicht-Beachtung der Basis-(oder Standard-)hygienemaßnahmen 5 6 1

2 Entstehung von MRSA Selektionsdruck Gabe von Antibiotika, wie z.b. Fluorchinolonen (u.a. Ciprofloxacin) Übertragung durch Kontakt (über Hände), äußerst selten über Tröpfchen (bei Atemweginfektion). Nicht-Beachtung der Basis-(oder Standard-)hygienemaßnahmen Wie gelangen MSSA und MRSA an den Infektionsort, um eine Infektion auszulösen? I Eindringen über nicht-intakte Haut über nicht-intakte Schleimhaut über nicht-intakte Haut/Schleimhaut in sterile Körperhöhlen 7 8 Wie gelangen MSSA und MRSA an den Infektionsort, um eine Infektion auszulösen? II Eindringen über invasive Maßnahmen Nosokomiale Infektionen Intubieren Atemweginfektion Legen eines Harnwegkatheters Harnweginfektion Legen eines peripheren oder zentralen Gefäßkatheters primäre Sepsis Injektionen/Punktionen/Endoskopieren Hautinfektion, Wundinfektion, Sepsis Wer ist durch MSSA und MRSA gefährdet? Immunsupprimierte Patienten bei invasiven Maßnahmen bzw. mit Devices und Vernachlässigung der Grundregeln der Infektionsprävention. Operative Eingriffe Wundinfektion 9 10 Übertragung I (MSSA und MRSA) MSSA/MRSA-Patient Personal/Umgebung Patient Übertragung II (MSSA und MRSA) MSSA/MRSA-Patient Patient Indexpatient mit MSSA/MRSA Indexpatient mit MSSA/MRSA Wasser: Patientennahe Gegen- Stände, z.b. Stethoskop Hände des Personals Risiko- Patient Aerosol aus Nasen-/Rachenraum bei bestehender Atemweginfektion Lebensmittel:, jedoch (unwahrscheinlich) bei Kontakt mit der Wunde des Risikopatienten Risikopatient mit invasiven Maßnahmen/Devices Normaler Kontakt (z.b. Umarmen, Händeschütteln, Unterhalten)

3 Übertragung III (MSSA und MRSA) MSSA/MRSA-Patient Besucher/Angehörige Indexpatient mit MSSA/MRSA Übertragung IV (MSSA und MRSA) MSSA/MRSA-Personal Angehörige/Personal/Patient Personal mit MSSA/MRSA im Nasen-/Rachenraum mit Atemweginfektion ohne Atemweginfektion Besucher ohne invasive Maßnahmen/ Devices Angehörige ohne invasive Maßnahmen/ Devices Ja Angehörige Personal ohne Mund- Nasen-Schutz Patient mit invasiven Maßnahmen Angehörige Personal Kasuistik Arzt-Ehepaar Effektivität der Isolierung: MRSA-Übertragungsrisiko Arzt mit chronischer Sinusitis seit 4 Jahren Erreger: MRSA Ärztin mit chronischer Rhinitis seit 3 Jahren Erreger: MSSA Vergleich: Basishygiene (42/423-9,9% -) versus Basishygiene plus räumliche Isolierung (54/443-12,2% -) Relatives Risiko: 0,73 0,49-1,10 (Cl 95) Sanierungsversuche erfolglos Keine MRSA-Infektion 15 Compliance der Händedesinfektion: 21 % Cepeda et al., Lancet (2005): 365: Behandlungsqualität von MRSA-Patienten I Behandlungsqualität von MRSA-Patienten II Zahl der Visiten pro Stunde - gesamt - Zimmer -Flur Kontaktzeit (min.) - gesamt - Zimmer -Flur Isolierte Patienten 5,3 6,1 4,2 29,2 ± 5,3 41,5 ± 9,7 16,9 ± 2,9 Nicht-Isolierte Patienten 10,9 13,8 7,9 37,4 ± 3,4 47,0 ± 4,7 27,9 ± 4,3 P Nebenwirkungen/ Schäden pro Patiententage Keine Dokumentation von Vitalparametern trotz Anordnung Beschwerden über Behandlungsqualität Behandlungstage ohne ärztliche Dokumentation Isolierte Patienten 31 51% 5% 26% Nicht Isolierte Patienten 15 31% 1% 13% Evans HL et al. Surgery (2003) 134: Stelfox HT et al. JAMA (2003) 290:

4 Räumliche Isolierung Räumliche Isolierung Vornehmlich eine psychologische Maßnahme, um das Verhalten des Personals zu beeinflussen. Patienten mit hohem Übertragungsrisiko im Krankenhaus große offene sezernierende Wunden Tracheostoma, Trachealkanüle ärztliche Anordnung I. Kappstein; Chirurg (2006), 77: Welche Basis-(Standard-) Infektionspräventionsmaßnahmen? Händedesinfektion Schutzkleidung Lakartidningen 2005 Nov 28-Dec 4; 102(48): If good hand hygiene routines are not followed no private rooms in the world will help Hambraeus A et al. Handschuhe Flächendesinfektion Basis-Infektionsprävention I für jeden Patienten, auch MRSA Händedesinfektion (HD) HD vor infektions- und nach infektionsrelevanten Handlungen Händedesinfektion pflegt die Haut (Ein Händedesinfektionsmittel enthält rückfettende Substanzen) Händewaschen schädigt u.u. die Haut ca. 3ml Basis-Infektionsprävention II für jeden Patienten, auch MRSA Händedesinfektion (HD) 30 Sekunden HD-Behältnisse HD-Spender (fest installiert): nicht sofort verfügbar (Hebel mit Arm oder Hand bedienen) Vorheriges Händewaschen nur bei Verschmutzung der Hände mit Exkreten, Sekreten und Blut, anschließend sorgfältiges Händetrocknen, erst dann Händedesinfektion Nach der Händedesinfektion kein Händewaschen 23 HD-Flasche (mobil): leicht verfügbar HD-Kitteltaschenflasche: sofort verfügbar im Krankenhaus in der ärztlichenpraxis während des Transports von Patienten 24 4

5 Basis-Infektionsprävention III für jeden Patienten, auch MRSA Basis-Infektionsprävention IV für jeden Patienten, auch MRSA Einwegschutzkittel/Einwegschürze nur bei Kontakt mit Blut, Exkreten, Sekreten nach Ablegen immer Händedesinfektion Einmalhandschuhe nur bei Kontakt mit Blut, Exkreten, Sekreten vor Anlegen und nach Ablegen der Handschuhe immer Händedesinfektion Flächendesinfektion gezielt bei (plötzlicher) Kontamination von (Ober-)Flächen mit Blut, Exkreten und Sekreten. Fläche nach Trocknung sofort wieder benutzbar, keine Einwirkzeit abwarten, keine höhere Desinfektionsmittelkonzentration Darf ein MRSA-Patient sein Zimmer im Krankenhaus verlassen? Abdeckung offener Wunden Mund-Nasen-Schutz? Kolonisation der Nase von Patient und/oder Personal mit Atemweginfektion / Rhinitis ohne Unterweisung in der Handhabung der Händedesinfektion Patient darf das Zimmer verlassen ins Freie/Flur zu Untersuchungen (Röntgen, EKG) zur Behandlung (Physiotherapie, Ergotherapie, Schwimmbad) zum Speisesaal, Aufenthaltsraum Emission Mund-Nasen- Schutz Keine Emission Kein Mund-Nasen- Schutz kein Extra-Warteraum 27 RJ Sheretz et al. Ann Int Med 1996; 124: Orte: Sanierung von MRSA-Trägern (Patienten und Gesunde) Nase (Lokalantibiotikum, ggf. Antiseptikum) 5 Tage lang, 1-2 Versuche Rachen (Antiseptikum) 5 Tage lang, keine ausreichende, langanhaltende Wirksamkeit! Haut (Antiseptikum) 5 Tage lang, keine ausreichende, langanhaltende Wirksamkeit! Sanierung mit Chlorhexidin? Randomisierte kontrollierte Doppel-Blind-Studie (RCT) Nase, Rachen, Leisten und Perineum 3 Tage nach Sanierung 30 Tage nach Sanierung Zahl (%) der MRSA-freien Patienten nach Sanierung Chlorhexidin- Gruppe n = / 48 (39,6%) 4 / 48 (8,3%) Placebo- Gruppe n = / 55 (30,9%) 7 / 55 (12,7%) p 0,36 0,47 0R : 0,62 (Cl95: 0,14-2,60) C. Wendt et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:

6 Maßnahmen in U+B-, Eingriffsund OP-Räumen Keine besondere Reihenfolge aus infektionspräventiven Aspekten ( klinische Option!!!) Ausnahme: BG: Verletzungs-Arten-Verfahren Kein Wechseln der Dienst-/Bereichskleidung Normale Desinfektion, anschließend sofortige Wiedernutzung des U+B-/Eingriffs-/OP-Raumes, d.h. kein Stillegen des Raumes für 1 bis 4 Stunden Infektionsprävention in der Umgebung Flächendesinfektion patientennahes Umfeld Abfall normaler krankenhausspezifischer Abfall (B: ) Instrumente etc. normale Aufbereitung Geschirr normale Aufbereitung Wäsche normale Aufbereitung Prävention Transport von MRSA-Patienten I Transport innerhalb des Krankenhauses - Information an Zielbereich - Wischdesinfektion der kontaktierten Flächen - Händehygiene MRSA-Patient Mund-Nasenschutz bei Besiedlung von Nasen-/Rachenraum und gleichzeitiger Atemweginfektion außerhalb des Krankenhauses - Information an Ziel-Einrichtung - Scheuerwischdesinfektion der Kontaktflächen Transport von MRSA-Patienten II Transportpersonal intern und extern Kein (flüssigkeitsdichter) Schutzoverall mit Kapuze (in NRW zu unterlassen) Keine Atemhalbmaske (FFP) Übertriebener Schutz führt zu Verunsicherungen von MRSA-Patienten und dessen Angehörigen/Mitbewohnern EU-Regio-Netz Münster (D) und Twente (NL) Aufnahme-/Eingangs-Screening von Patienten auf MRSA Ehemalige MRSA-Patienten bei Wieder-Aufnahme (auf ärztliche Anordnung) Patienten aus medizinischen Einrichtungen mit hoher endemischer MRSA-Rate (z.b. Altenpflegeheime) Risikopatienten? (chron. Wunden!) 2 nosokomiale MRSA-Fälle auf einer Station innerhalb von 4 Wochen: alle Patienten von außerhalb (extern) und von anderen Stationen (intern) des Krankenhauses bei Aufnahme auf diese Station Definition: mitgebracht: 1./2. stationärer Tag nosokomial: ab 3. stationären Tag

7 MRSA-Surveillance in einem Krankenhaus (2005) Umgang mit MRSA in der Öffentlichkeit A B Nicht nosokomiale Infektion (mitgebracht) Nicht nosokomiale Kolonisation (mitgebracht) Nosokomiale Infektion Nosokomiale Kolonisation Screening 37 Keine vollständige Vermeidbarkeit von MRSA (Antibiotikatherapie Selektionsdruck), deshalb kalkulierte Antibiotikatherapie Keine Notwendigkeit einer erfolgreichen Sanierung von kolonisierten MRSA-Patienten vor Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause oder in Pflege-/ Altenheime oder in Reha-Kliniken Keine Stigmatisierung von Patienten und Personal mit MRSA im Krankenhaus und erst recht nicht in der Öffentlichkeit 38 Screening von Personal auf MRSA in der Nase? Alten- (Pflege)heime: MRSA I MRSA-Träger - Momentaufnahme, kein Persistieren - Stigmatisierung (Aussätzige) in der Regel kein Tätigkeits- oder Berufsverbot (keine Berufskrankheit) Screening von Personal ggf. bei Ausbrüchen sorgfältig recherchierte epidemiologische Situation Pflegeproblem: Der Ehepartner / Lebenspartner zieht sich aus Angst vor einer Infektion zurück. Der MRSA-Bewohner zieht sich zurück, da er Angst vor einer Keimübertragung auf den Ehepartner / Lebenspartner fürchtet. aus: Online-Magazin für die Altenpflege Alten- (Pflege)heime: MRSA II Pflegemaßnahme: Wir informieren das Paar über die notwendigen Schutzmaßnahmen, die bis zum Abschluss der Sanierung erforderlich sind. Dazu zählt vor allem der Verzicht auf körperliche Intimität (Küssen, ungeschützter Geschlechtsverkehr HIV?). Für die Beratung ziehen wir den Hausarzt hinzu. Pflegeziel: Die Paarbeziehung bleibt intakt. aus: Online-Magazin für die Altenpflege Übertragungswege für alle Erreger, auch MRSA Hände, Hände, Hände.. und was noch? Hände, Hände, Hände.. Deshalb Standardinfektionsprävention, ibs. Händedesinfektion

8 Die ersten beiden von 10 Geboten zur Infektionsprävention (nach Andreas Voss, Niederlande) 1. Gebot Du sollst an Gott glauben. Von allen anderen verlange harte Daten. Nephrol Dial Transplant Apr;21(4): Epub 2006 Mar 6. Let MRSA-positive patients live a normal life. Geffers C, Rüden H 2. Gebot Du sollst den Patienten nur mit desinfizierten Händen berühren