DEGAM Leitlinie Halsschmerzen 14 Kurzversion

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1 DEGAM Leitlinie Halsschmerzen 14 Kurzversion Definition Halsschmerzen von 14 Tagen Dauer aufgrund einer Pharyngitis bei Patienten von 2 Jahren. Die Definition Pharyngitis umfasst Pharyngitis, Rhinopharyngitis, akute Tonsillitis bzw. Tonsillopharyngitis. V.a. GAS-Pharyngitis: klinische Zeichen einer Pharyngitis durch Streptococcus pyogenes, bzw. GAS ohne Rachenabstrich und Kultur GAS-Pharyngitis oder bonafide GAS-Pharyngitis : klinische Zeichen einer Pharyngitis durch Streptococcus pyogenes, bzw. GAS mit kulturellem Nachweis von GAS im Rachenabstrich

2 Übersicht über die häufigsten bei Pharyngitis isolierten Erreger Viren ~ % Rhinoviren ca. 20 % Coronaviren 5 % Adenoviren ca. 5 % Epstein-Barr Virus ca. 1 % Bakterien β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A = GAS % β-hämolysierende Streptokokken der Gruppen C und G 5-10 %

3 Spontanverlauf Halsschmerzen dauern, unabhängig von einem GAS-Nachweis, im Mittel 3,5 5 Tage. Fieber klingt meist innerhalb von 2 3 Tagen ab. Eitrige Komplikationen wie Peritonsillarabszess, Otitis media oder Sinusitis sind selten bis sehr selten. Prävention durch orale Antibiotikagabe ist nicht eindeutig gesichert. B Akutes Rheumatisches Fieber (ARF) und Akute Poststreptokokkenglomerulonephritis (APSGN) als nicht-eitrige Folgekrankheiten nach GAS-Pharyngitis sind heute bei uns extrem selten. Prävention des ARF ist nur für eine parenterale Penicillinbehandlung bei epidemischer GAS-Pharyngitis belegt. A Prävention einer APSGN durch Antibiotika bei GAS-Pharyngitis ist nicht belegt. B Das extrem niedrige Risiko einer Folgekrankheit rechtfertigt zurzeit nicht die routinemäßige Antibiotikagabe bei GAS- Pharyngitis oder V.a. GAS-Pharyngitis. B

4 Abwendbar gefährliche Verläufe - spezifische Probleme Stridor oder Atembeeinträchtigung sofortige Einweisung, keine Racheninspektion! V.a. Peritonsillarabszess Überweisung zum HNO-Arzt (einseitige Schmerzen, verstärkt beim Kauen, Schlucken und Mundöffnen und einseitige Schwellung mit Vorwölbung des Gaumensegels und Verdrängen der Uvula zur Gegenseite) V.a. Mononucleose (evtl. erhebliche Schluckprobleme, Krankheitsdauer 2-3 Wochen, evtl. funkt. Beeinträchtigung über Wochen-Monate, Amoxicillin Exanthem) ARF in der Eigen- oder Familienanamnese Vorgehen nach Leitlinien der WHO Agranulozytäre Angina (selten, z.b. bei Thyreostatika)

5 Abwendbar gefährliche Verläufe - spezifische Probleme V. a. Kawasaki-Syndrom Vorstellung in Kinderklinik (Fieberhafte Pharyngitis bei Kindern, kein Exsudat, gerötete oder einreißende Lippen, Himbeerzunge, zervikale Lymphadenopathie, konjunktivale Injektion, Exanthem, Ödeme und Erytheme der Hände und Füße mit späterer Schuppung; hohes Risiko von Koronaraneurysmen) seltene Erkrankungen: HIV, Gonorrhoe, Diphtherie (Gräuliche pseudomembranöse Beläge, deren Entfernung Blutungen provoziert) bei Risikofaktoren wie relevante Grunderkrankungen und Immunsuppression oder APSGN in der Eigen- oder Familienanamnese, V.a. Scharlach oder sehr hoher Inzidenz von GAS-Infektionen: fallorientiert Laboruntersuchungen und großzügige Antibiotika- Indikation C

6 Hausärztliche Diagnostik Virale und bakterielle Pharyngitiden sind nicht sicher unterscheidbar Scores ermöglichen ein Schätzen der Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis A GAS-Nachweis im Rachenabstrich: keine sichere Unterscheidung zwischen Erreger und Trägerstatus Schnelltests auf GAS-Antigen im Rachenabstrich gegenüber Kultur: Spezifität ca. 95 %, Senilität ca % A

7 4 Kriterien: Centor Score für Patienten Kriterien Zahl der Kriterien 15 Jahre Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich Fieber in Anamnese 4 ca % ca. 6,3 Fehlen von Husten 3 ca % ca. 2,1 Geschwollene vord. Halslymphknoten 2 ca. 15 % ca. 0,75 Tonsillenexsudate 1 ca. 6-7 % ca. 0,3 0 ca. 2,5 % ca. 0,16 Likelihood Ratio (LR) 6 Kriterien: McIsaac-Score für Patienten 3 Jahre (s. Langfassung)

8 Therapie Antibiotikawirkung auf Symptome und Krankheitsdauer Bei klinischen Zeichen einer GAS-Pharyngitis Krankheitsverkürzung um 1-1,5 Tage A NNT = 5-6 für Abklingen der Halsschmerzen an Tag 3 der Behandlung Bei klinischen Zeichen einer GAS-Pharyngitis und GASpositivem Rachenabstrich A Krankheitsverkürzung 1-2,5 Tage, NNT = 4 für Abklingen der Halsschmerzen nach 3 Tagen

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10 Wiedervorstellung nur bei Verschlimmerung oder Persistieren stärkerer Beschwerden Rekurrierende GAS-Pharyngitis: eventuell Behandlung über 10 Tage mit z.b. Penicillin V oder einem Cephalosporin der 1. Generation wie Cefadroxil oder Cefalexin Erythromycin bei β-laktamunverträglichkeit Clindamycin bei multiplen Episoden, Verdacht auf Beteiligung anderer Bakterien oder β-laktamunverträglichkeit und Erythro-mycin-resistenten GAS Amoxicillin / Clavulansäure bei multiplen Episoden B

11 Tonsillektomie bei Kindern 15 Jahre erwägen nach Paradise-Kriterien 7 GAS-oder V.a. GAS-Pharyngitiden im Vorjahr 5 GAS-oder V.a. GAS-Pharyngitiden pro Jahr in den letzten beiden Jahren 3 GAS-oder V.a. GAS-Pharyngitiden pro Jahr in den letzten 3 Jahren (es gibt keine RCTs an Erwachsenen) Stärke der Empfehlungen A basiert auf randomisierten kontrollierten Studien oder Metaanalysen B basiert auf sonstigen methodischen Studien C basiert auf formalisierten Konsensusaussagen oder Expertenurteilen Autoren: Hannelore Wächtler, Jean-François Chenoth 2009 omikron publishing/degam, DEGAM Leitlinien Hilfen für eine gute Medizin

12 DEGAM Leitlinie Ohrenschmerzen 7 Kurzversion Definition und Ursachen Ohrenschmerzen können lokal aus dem äußeren Ohr oder Mittelohr herrühren (z.b. akute Entzündung, traumatische Trommelfellperforation, Gehörgangsverletzung) oder weitergeleitete bzw. ausstrahlende Schmerzen sein (z.b. Tonsillitis, Kiefergelenksarthrose, Tonsillenkarzinom).

13 Übersicht über die häufigsten Ursachen von Ohrenschmerzen Säuglinge und Kinder Otitis media acuta Fremdkörper im äußeren Gehörgang (z.b. Murmeln) Parotitis (Mumps) Pharyngitis Jugendliche Erwachsene Ältere Erwachsene Otitis externa (v.a. im Sommer) Tonsillitis Trauma Weisheitszähne Fremdköper im äußeren Gehörgang Otitis externa Kiefergelenks- Arthropathie Zervikalneuralgien Paukenerguß Trigeminusneuralgien Kariöse Backenzähne Furunkel im Gehörgang Zoster oticus Zahnschäden, Kieferentzündung maligne Tumore Pharynxkarzinome

14 Abwendbar gefährliche Verläufe spezifische Probleme! Übersehen seltener anderer gefährlicher Ursachen (als Otitis)! Bei Otitis media acuta (AOM): Seltene Komplikationen wie Mastoiditis (Rötung retroaurikulär, abstehende Ohrmuschel), Mastoidabszess, Meningitis, Innenohrbeteiligung (Labyrinthitis), Fazialisparese Sehr seltene Komplikationen wie intrakranieller Abszess, Empyem, Thrombose o.ä. Antibiotika-Gabe verhindert Komplikationen nicht! Länger anhaltende Hörminderung und evtl. dadurch bedingte Sprachentwicklungsverzögerung

15 Hausärztliche Diagnostik

16 Diagnose einer Otitis media akuta (AOM) Verlauf: plötzlich einsetzende, heftige Ohrenschmerzen Infektion der oberen Atemwege, Fieber, Reizbarkeit, Hinfassen zum Ohr Trommelfellentzündung, -perforation, Erguss Therapie einer Otitis media acuta 80% der akuten Mittelohrentzündung heilen spontan ohne Antibiotika (AB) ab! Die folgenden Empfehlungen gelten NICHT für: Säuglinge (bis 6 Monate) Überweisung an die Pädiatrie!

17 Kranke Kinder (6-24 Monate) mit anhaltendem Fieber, Erbrechen, eingeschränktem Allgemeinzustand Stationäre Einweisung (Pädiatrie) Sehr kranke Kinder (ab 2 Jahren) mit hohem Fieber, septischem Zustand, peristierendem Erbrechen, Meningismus, Krampfanfällen, akuter Fazialisparese etc. Stationäre Einweisung (Pädiatrie)! Kinder unter Immunsuppression, mit früheren Komplikationen bei AOM, Grunderkrankungen etc. Überweisung an die HNO oder Pädiatrie!

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19 Nachuntersuchung bei: Hörminderung nach 3 Monaten durch peristierenden Erguss HNO (50% der Kinder mit AOM haben nach 1 Monat noch Erguss Übergang in Seromukotympanon möglich) Prävention von AOM, rezidivierenden Otitiden, Seromukotympanon Vermeiden von Risikofaktoren wie Rauchexposition, Schnuller, Saugflasche etc. Stillen wirkt hingegen protektiv. Zu möglichen Impfungen gibt es keine klare Empfehlung Autoren: H.M. Mühlenfeld, H.O. Wagner, M. Beyer Konzeption und wissenschaftliche Redaktion: M. Scherer, C. Muche-Borowksi, A. Wollny Stand 2014 DEGAM, DEGAM Leitlinien Hilfen für eine gute Medizin

20 Kurzversion Definition und Ursachen DEGAM Leitlinie Rhinosinusitis 10 Die akute Rhinosinusitis (ARS) entsteht meist bei einer viralen Luftwegs-Entzündung mit Beteiligung der Nasennebenhöhlen (NNH) insbesondere durch Sekretstau. Bei etwa 30 Prozent unselektierter hausärztlicher Patienten mit ARS lassen sich Bakterien als Ursache nachweisen. A Beteiligt sind in ca. 90 Prozent der Fälle die Maxillar-, in 76 Prozent die Ethmoidal-, in nur 40 Prozent die Frontal- und in 27% die Sphenoidalsinus. A

21 Die chronische Rhinosinusitis (CRS) ist häufig mit einer allergischen Rhinitis, anatomischen Abflussbehinderungen und Besiedlung mit Staph. aureus assoziiert und kann mit und ohne Polypenbildung einhergehen. A Pilzinfektionen sind selten, treten aber besonders bei Immunschwäche auf. C Auch ohne Therapie erfolgt eine vollständige Heilung der akuten Rhinosinusitiden bei Prozent der Erkrankten innerhalb von zwei Wochen, bei 90 Prozent innerhalb von sechs Wochen. Chronische Rhinosinusitiden bedeuten bei bisweilen jahre- bzw. lebenslangen Verläufen z.t. ausgeprägte Beeinträchtigungen der Lebensqualität. B A

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23 Diagnosestellung Die Diagnosestellung einer akuter Rhinosinusitis ist in aller Regel durch die Anamnese und die Untersuchungsbefunde möglich. Bei chronischem Verlauf finden sich weniger Schmerzen, aber häufiger Riechstörungen, die Diagnose beruht meist auf anhaltender Symptomatik und Befunden bei Endoskopie und / oder CT. Konventionelles Röntgen der NNH, Ultraschall und Diaphanie sind weniger aussagekräftig als CT und Endoskopie der Nasengänge. A C B

24 Diagnosestellung Bei chronischer oder akut rezidivierender Sinusitis : CT, Endoskopie, evtl. Allergiediagnostik. C + Bei V.a. Komplikationen oder unklarer Diagnose : CT, Endoskopie, (Röntgen) Biopsie. C +

25 Symptome und Befunde Anamnestische Hinweise : Verstopfte Nase, Riechstörung, eitriger Schnupfen, orangegangener grippaler Infekt (gelegentlich mit freiem Intervall bis zum Beginn der Sinusitis), Schmerzen im Oberkiefer- und Stirnbereich, Schmerzverstärkung bei Vorbeugehaltung. Begünstigende Faktoren: Anatomische Besonderheiten, Allergien, Rauchen, Zahnwurzelabszesse, Immunsuppression, Störungen der Zilienfunktion, Analgetika-Intoleranz. Häufige Befunde: Eitriger Schnupfen, verlegte Nasenatmung, einseitiger Druck- und Klopfschmerz der Maxillen und der Stirn, Schleim-Eiterstrasse an der Rachenhinterwand. A A B

26 Endoskopische Untersuchungsbefunde: z.b. Nasenpolyp, Eiter im Ostiumbereich bzw. über der unteren Nasenmuschel (seltene, aber zuverlässige Befunde) A Gefährliche Verläufe Seltene gefährliche Verläufe (Häufigkeit bei Erwachsenen nur ca. 1: in der Allgemeinpraxis) können intracerebrale Abszesse, Meningitis, Orbitalphlegmone, Osteomyelitis und Sinusvenen- Thrombosen sein. Als Warnzeichen für Komplikationen gelten starke Schmerzen, Gesichtsschwellungen, anhaltendes Fieber, Lethargie und neurologische Symptome. B B

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28 Akuttherapie Antibiotika für 5 (-10) Tage nur bei drohenden Komplikationen (starke Kopfschmerzen, Schwellungen, Lethargie) C starken bzw. sehr starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungswerten B (CRP über 10 mg/l oder BSG über 10mm/h bei Männern bzw. über 20mm/h bei Frauen) Moraxella catarrhalis, Pneumokokken oder Hämophilus infl. im Nasenabstrich B Sekretnachweis im CT (B) (bei HNO- Patienten auch im Röntgen ausreichend) B ggf. bei Postnasal-Drip, direkt / rhinoskopisch sichtbarem Nasensekret, starken Schmerzen C

29 Bei sorgfältiger Auswahl der Patienten ggf. Verkürzung der Krankheitsdauer im Mittel um 2-3 Tage. Außerhalb dieser Risikogruppen haben Antibiotika vermutlich mehr Nebenwirkungen als Wirkungen! 1. Wahl: Amoxicillin 3 x 500mg/d A oder Azithromycin 500mg/d bzw. Cephalosporin (Cefuroxim 2 x 250mg/d) 2. Wahl: Makrolide oder Amoxycillin + Clavulansäure oder Doxycyclin oder Co-Trim B (ggf. andere Antibiotika entsprechend regionalen Resistenzmustern) ggf. Versuch bei chronischer Sinusitis: mehrere Wochen Roxithromycin 150mg/d Clavulansäure C B oder Cefuroxim / Amoxicillin plus B A

30 Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise Klinischer Verdacht auf akute oder akut rezidivierende Rhinosinusitis: Cineol/ Myrtol / Gentianaextrakte/ DampfInhalation/ Schmerzlinderung Bei a) drohenden Komplikationen oder b) starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungsfaktoren oder c) Abstrich/CT/Röntgen zusätzlich Amoxicillin 3x 500mg/d für 5 (-10) Tage Keine Besserung: ggf. Wechsel des Antibiotikums 5 (-10) Tage Allergie oder Hinweis auf chronische oder (> 4x/Jahr) rezidivierende Sinusitis: zusätzlich Cortison-Nasenspray 2x/d

31 Bei Komplikationen / > 4 Rezidiven pro Jahr / chronischer Rhinosinusitis / Therapieresistenz: erweiterte (fachärztliche) Diagnostik (Endoskopie, CT, Allergietestung) + ggf. OP / Einweisung Bewertung der Empfehlungen C B C A basiert auf randomisierten kontrollierten Studien oder Metaanalysen basiert auf sonstigen methodischen Studien + + basiert auf Empfehlungen einer oder mehrerer internationalen Leitlinien basiert auf formalisierten Konsensusaussagen oder Expertenurteilen Autoren: Klaus Schulten, Dr. Detmar Jobst, Dr. Uwe Popert, Prof. Dr. Joachim Szecsenyi Stand 2008 omikron publishing/degam, DEGAM Leitlinien Hilfen für eine gute Medizin

32 DEGAM Leitlinie Akuter Husten 11 Kurzversion Definition Von einem akuten Husten wird in dieser Leitlinie gesprochen, wenn der Husten nicht länger als 8 Wochen besteht. Unter akutem Husten wird auch der subakute Husten (Dauer 3 bis 8 Wochen) zusammengefasst. Die Leitlinie behandelt das Symptom beim Erwachsenen.

33 Gefährliche Verläufe Lungenembolie (Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe, Thoraxschmerz) Lungenödem (Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes Atemgeräusch, feuchte RGs) Status asthmaticus (exspiratorischer Stridor, trockene RGs; CAVE: silent chest ) Pneumothorax (stechender Thoraxschmerz, asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall) Fremdkörperaspiration (inspiratorischer Stridor) In Notfallsituationen sofortiges Handeln mit Wiederherstellung und Sicherung der Vitalfunktionen; in der Regel Einweisung in ärztlicher Begleitung

34 Basisdiagnostik Die meisten Diagnosen können mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung gestellt werden. Vorrang besitzt die Abgrenzung des harmlosen vom schwerwiegenden Husten und das Erkennen von zugrunde liegenden Erkrankungen.

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36 Weiteres Vorgehen bei akutem Husten

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38 Weitere Erkrankungen mit akutem Husten Husten, verbunden mit lokalisiertem frontalem Kopfschmerz, verstopfter Nase und eitriger Rhinorrhoe weist auf eine akute Sinusitis hin. Bei bekannter Atopie, Rhinitis, Konjunktivitis und Allergenexposition an allergische Rhinosinusitis oder allergisches Asthma als Hustenursache denken. Pertussis: bellender Husten, besonders wahrscheinlich bei Erkrankungen im Umfeld, oft atypischer Verlauf bei Erwachsenen. Therapie mit Makroliden zur Verkürzung der Ansteckungsfähigkeit, obwohl der Erkrankungsverlauf meist nicht verkürzt wird.

39 Die Exacerbation einer bekannten COPD ist wahrscheinlich, wenn verstärkt Dyspnoe und Husten, vermehrtes und /oder visköseres Sputum, Brustenge u. gelegentlich Fieber auftreten. Die Spirometrie ist zur Diagnostik der Exazerbation ungeeignet. Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung wird nur bei COPD-Patienten mit häufigen Exazerbationen (>= 3 / Jahr), Therapieversagern und / oder bei besonders schweren Erkrankungen mit Verdacht auf multiresistente Bakterien empfohlen. Bei schwerem Verlauf akute stationäre Einweisung und langfristig Kooperation mit Pneumologen. Autoren: S. Beck, L. Dini, C. Heintze, F. Holzinger, C. Stöter Konzeption und wissenschaftliche Redaktion: M. Beyer, M. Scherer, A. Wollny Stand 2014 DEGAM, DEGAM Leitlinien Hilfen für eine gute Medizin