Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr

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2 Die folgenden Gliederungspunkte sind für für unser psychiatrisches Fachkrankenhaus nicht relevant und wurden im im Bericht nicht ausg aus-eführtgeführt: A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr A-1.7 B A-2.0 Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? A-2.0 B Welche Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B B Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr B B Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B B Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr B B Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B B Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr B B-2.1 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr B-2.1 B-2.2 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr B-2.2 C-2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C-2 C-4 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management Programme (DMP) C-4 C-5.1 Qualitätssicherungsmaßnahmen Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.1 C-5.2 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

3 Inhaltsübersicht Vorwort Seite 04 Allgemeine Informationen Struktur, Leistungsdaten, apparative Ausstattung, therapeutische Möglichkeiten Seite 05 Struktur und Leistungsdaten der Fachabteilungen Fachabteilung für Allgemeine Psychiatrie Seite 10 Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Seite 15 Fachabteilung für Psychotherapie und Psychosomatik Seite 20 Qualitätspolitik Philosophie, Ziele, Management Seite 26 Qualitätsmanagement und dessen Bewertung Verbundorganisation, Qualitätskonferenz, Qualitätsmanagementbeauftragte, Leitungskräfte, Projektorganisation, Beschwerdemanagement, EFQM- Modell, Verfahren der externen Qualitätssicherung und Zertifizierung Seite 32 Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Patientenbezogene, mitarbeiterbezogene, arbeitsablaufbezogene Projekte, Detaillierte Beschreibung ausgewählter Projekte Seite 37 Weitergehende Informationen / Impressum Seite 41

4 Vorwort Liebe Patientin, Lieber Patient, Liebe Leser, die Rheinischen Kliniken Essen vereinen vier Kliniken unter einem Dach, die ein universitäres Behandlungsangebot bieten. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie hilft Menschen, die sich in akuten Krisensituationen befinden, unter Depressionen oder Ängsten leiden, durch psychotische Episoden, Persönlichkeitsstörungen oder gerontopsychiatrische Probleme belastet sind. Die Klinik für abhängiges Verhalten und Suchtmedizin hat ihren Schwerpunkt in der Behandlung der Opiatabhängigkeit. Aber auch Patienten mit Alkohol-, Tabletten- oder Cannabisabhängigkeit finden kompetetente und verständnisvolle Hilfe. Patienten mit Essstörungen aller Art wenden sich an die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kinder- und Jugendalters behandelt Kinder ab dem 5. Lebensjahr z.b. mit Entwicklungsverzögerung, Verhaltensstörung, Essstörungen und Hyperkinetischem Syndrom. Besonders wichtig ist uns die Behandlung drogenabhängiger Kinder und Jugendlicher. Für unsere Patienten halten wir ein individuelles Therapieangebot bereit. Bausteine hierfür sind Einzel- und Gruppengespräche, Familien- und Verhaltenstherapien und eine auf die spezifischen Bedürfnisse abgestimmte medikamentöse Behandlungen. Bewegungs-, Beschäftigungs-, Musiktherapie sowie Entspannungsverfahren und Sozialtrainings unterstützen den Genesungsprozess und die Wiedereingliederung. Unser Haus strebt wo immer möglich eine ganzheitliche Behandlung an. Kooperation und die Einbindung in das Universitätsklinikum Essen ist hierfür ein wichtiger Baustein: z.b. unsere Beteiligung bei der Brustkrebsbehandlung und bei Transplantationen. Die Wiedereingliederung der Patienten in Alltag, Arbeit und Schule ist ein wichtiges Anliegen der Therapie: entsprechend diesem Ziel steht für Kinder während der Behandlung eine Schule zur Verfügung. Ambulanzen und Tageskliniken stellen sicher, dass unsere Patienten soweit wie möglich in ihrer vertrauten, häuslichen Umgebung integriert bleiben. Diesem Ziel dient auch die Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen, die Abstimmung mit weiterbetreuenden Einrichtungen und Selbsthilfegruppen. Um diesen hohen Standard in der Patientenbehandlung aber auch in Lehre und Forschung zu gewährleisten, bieten wir unseren Mitarbeitern ein breit gefächertes Angebot an Fort- und Weiterbildung. Als universitäres Haus bilden wir junge Ärzte aus und betreiben Grundlagen- und Klinische Forschung gleichermassen. Die Betriebsleitung der Rheinischen Kliniken Essen 4

5 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Besucheranschrift: Virchowstrasse 174, Essen Postanschrift: Postfach , Essen -Adresse: rke@lvr.de Internetadresse: A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses: A-1.3 A-1.4 Name des Krankenhausträgers: Landschaftsverband Rheinland Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akademisches Lehrkrankenhaus: nein Kliniken / Institut der Universität Duisburg-Essen Eingangsbereich A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V: 300 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Voll- und teilstationär behandelte Fälle: Ambulante Fälle: Rheinische Kliniken Essen 5

6 A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja / nein 2900 Allgemeine Psychiatrie Hauptabteilung ja 2960 Allgemeine Psychiatrie, teilstationär Hauptabteilung nein 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie Hauptabteilung ja 3060 Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär Hauptabteilung nein 3100 Psychosomatik / Psychotherapie Hauptabteilung ja 3100 Psychosomatik / Psychotherapie, teilstationär Hauptabteilung nein A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Unser Krankenhaus leistet mit drei hochspezialisierten Fachabteilungen eine umfassende Versorgung auf universitärem Niveau für die Stadt Essen und darüber hinaus: In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie bieten wir hochspezialisierte Behandlungsangebote u. a. für Schizophrenien, Depressionen, Borderlineerkrankungen, Demenz und Abhängigkeitserkrankungen. Der Klinik obliegt die Pflichtversorgung für Einwohner der Stadt Essen. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters ist u. a. spezialisiert auf die Behandlung von Kindern mit hohem Aggressionspotential, mit Depressionen, Essstörungen und stoffgebundenen Süchten. Die Pflichtversorgung für Kinder und Jugendliche bis 14 Jahren ist für die gesamte Stadt Essen und für Jugendliche ab 14 Jahren für einen großen Teil der Stadt Essen sichergestellt. 6

7 Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie hält ein überregionales Versorgungsangebot für Essstörungen, psychisch mitverursachte körperliche Erkrankungen sowie psychische Störungen wie Ängste und posttraumatisches Stress-Syndrom vor. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Jeder Fachabteilung ist eine Ambulanz angegliedert. Die Ambulanzen bieten zusammen für mehr als 9000 Patienten pro Jahr u. a. hochspezialisierte Leistungen für folgende Krankheiten bzw. Problemstellungen an: Erwachsenenpsychiatrie: z.b. chronischer Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit, Abhängigkeit von Opiaten und anderen illegalen Drogen, Demenzerkrankungen (z.b. Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz), chronische Schizophrenie, Aufmerksamkeits- Defizit- Hyperaktivitäts- Syndrom (ADHS) Kinder- und Jugendpsychiatrie: z.b. Beratungs- und Behandlungsmöglichkeiten für Kinder mit Aufmerksamkeits-, Hyperaktivitäts-, Teilleistungsund Entwicklungsstörungen Psychosomatik und Psychotherapie: z.b. funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen, Psychotherapie für türkeistämmige Patienten, Transsexualität Ambulanz der Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie 7

8 A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Leistungsbereich Vorhanden bzw. Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg-Essen Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt JA NEIN JA NEIN Computertomographie X X Magnetresonanztherapie (MRT) X X Herzkatheterlabor X X Szintigraphie X X Positronenemissionstomographie (PET) X X Elektroenzephalogramm (EEG) X X Angiographie X X Schlaflabor X 8

9 A Therapeutische Möglichkeiten Leistungsbereich Physiotherapie Bewegungstherapie Gruppenpsychotherapie Psychoedukation Einzelpsychotherapie Schmerztherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Eigenblutspende Thrombolyse Bestrahlung Vorhanden * JA X X X X X X X X X X X X Ergotherapie * bzw. Zugang als Klinik / Institut der Universität Duisburg- Essen 9

10 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie (voll- und teilstationär) B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung für Allgemeine Psychiatrie Das Leistungsspektrum der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie umfasst den gesamten Bereich psychiatrischer Erkrankungen, für die vollstationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungsangebote einschließlich Akutbehandlung und Krisenintervention vorgehalten werden. Schwerpunktmäßig hält sie Spezialstationen und Sprechstunden für die im folgenden aufgezählten Krankheitsbilder vor: Gerontopsychiatrie (Gerontopsychiatrisches Kompetenzzentrum; Depressive Erkrankungen Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin qualifizierte Entgiftung von Alkohol und Medikamenten, qualifizierte Drogenentgiftung bei illegalen Drogen, Behandlung komorbider Störungen, Beigebrauchsentgiftung von opioidsubstituierten Patienten Schizophrene Psychosen Psychotherapie in der Psychiatrie Borderline-Persönlichkeitsstörungen Angst- und Zwangserkrankungen Der Status (Klinik der Universität Duisburg-Essen) und der Standort der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie innerhalb des Universitätsklinikums Essen ermöglichen eine optimale somatische Mitbehandlung durch andere medizinische Spezialdisziplinen ( 10

11 B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung für Allgemeine Psychiatrie Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie verfügt über Spezialstationen für die Behandlung von Depressionen unter der Leitung von Prof. Dr. med. M. Gastpar, zur qualifizierten Entgiftungsbehandlung bei Drogenabhängigen unter der Leitung von Prof. Dr. med. N. Scherbaum, zur qualifizierten Behandlung bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit unter der Leitung von PD Dr. med. U.Bonnet, für die Behandlung von Borderline- Persönlichkeitsstörungen unter der Leitung von Frau Dr. S. Krug. Für die Versorgung gerontopsychiatrischer Patienten wurde ein Kompetenzzentrum unter der Leitung von PD Dr. med. M. Jüptner aufgebaut, welches in ein umfangreiches regionales Netz eingebunden ist ( Gerontopsychiatrische Tagesklinik / Ambulanz in Essen- Haarzopf an der Wickenburg 11

12 B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung für Allgemeine Psychiatrie Die ambulante Behandlung in unserer Institutsambulanz ist ausgerichtet auf Personen, bei denen einerseits langfristige, kontinuierliche Behandlung medizinisch notwendig ist und andererseits die kontinuierliche Behandlung durch niedergelassene Ärzte nicht sichergestellt werden kann (z.b. wegen fehlendem Krankheitsgefühl). Dementsprechend sind Schwerpunkte unserer ambulanten Arbeit insbesondere Patienten mit Demenzerkrankungen, organischen Psychosen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Abhängigkeits- und Suchterkrankungen, affektiven Störungen, schizophrenen und schizoaffektiven Psychosen, Angst-, Zwangs- und somatoformen Störungen im Alter. Im Einzelfall kann die ambulante Behandlung durch die Institutsambulanz auch bei Ersterkrankungen oder Erkrankungen von erst kurzer Dauer indiziert sein, z.b. zur Vermeidung einer stationären Aufnahme. Erwachsenen Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) bieten wir in unserer Klinik eine hochspezialisierte Sprechstunde unter Leitung von PD Dr. med. E. Davids. In Kooperation mit der Stadt Essen und dem Verein Suchthilfe direkt wurde ein auf die Zielgruppe Opiatabhängige" ausgerichtetes Substitutionsangebot aufgebaut. Mittelpunkt dieses Versorgungsangebotes ist eine personell und räumlich gut ausgestattete Ambulanz, die neben der Kernaufgabe Substitution auch ein umfangreiches Angebot an psychiatrischer, psychologischer und psychosozialer Betreuung bereitstellt. Müttern mit psychiatrischen Erkrankungen bieten wir die Möglichkeit gemeinsam mit ihrem Säugling / Kleinkind stationär aufgenommen zu werden. Unser Rooming-in-Konzept hilft die Mutter-Kind Beziehung auch in diesen schwierigen Phasen aufrechtzuerhalten. Psychotherapeutische Stationen im Essener Stadtteil Heidhausen 12

13 B Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung für Allgemeine Psychiatrie im Berichtsjahr Allgemeine Psychiatrie, vollstationär Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrenie F33 Rezidivierende depressive Störung F32 Depressive Episode F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 88 8 F25 Schizoaffektive Störungen 83 9 F31 Bipolare affektive Störung G30 Alzheimer Krankheit 53 13

14 Allgemeine Psychiatrie, teilstationär Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F33 Rezidivierende depressive Störung 60 3 F31 Bipolare affektive Störung 23 4 F25 Schizoaffektive Störungen 14 5 F20 Schizophrenie 11 6 F32 Depressive Episode 11 7 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 5 8 F14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain 5 9 F40 Phobische Störungen 5 10 F22 Anhaltende wahnhafte Störungen 2 14

15 B Name der Fachabteilung: Kinder und Jugendpsychiatrie (voll- und teilstationär) B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Die Klinik bietet stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung an. Der stationäre Bereich der Klinik verfügt über 40 Behandlungsplätze, verteilt auf vier Stationen, die nach Alter und Entwicklungsstand gemischtgeschlechtlich belegt sind. Wir gestalten den Stationsalltag möglichst Kind- bzw. jugendlichengerecht: wir arbeiten nach dem Bezugspersonensystem und therapieren das Kind/den Jugendlichen im Rahmen eines interdisziplinären Settings nach Evidenz basierten Kriterien. Behandelt werden Kinder und Jugendliche mit: Angststörungen Psychosen Essstörungen Adoleszentenkrisen Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen emotionalen Störungen und Entwicklungsverzögerungen Somatoforme Störungen Substanzmissbrauch und -abhänhängigkeit Jugendliche mit Drogenabusus können nach Abklärung in einem ambulanten Informationsgespräch unser Angebot eines qualifizierten Drogenentzugs wahrnehmen. Kuschelecke auf der Station für die Jüngsten In unserer Tagesklinik können 21 Kinder und Jugendliche, im Alter von 5 bis 17 Jahren, kinder- und jugendpsychotherapeutisch und -psychiatrisch behandelt werden. Die Diagnostik und Indikation zur teilstationären Behandlung wird teilweise in unserer Ambulanz durchgeführt. Zur Vorbereitung der eigentlichen Behandlung laden wir Eltern und Kind zu einem Vorstellungsgespräch und zu einer Besichtigung ein. 15

16 Die Institutsambulanz der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters ist ein fester Bestandteil in der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung der Stadt Essen. Die Ambulanz ist offen für alle Fragen zur seelischen und geistig-körperlichen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre. Es bestehen Spezialambulanzen für traumatisierte Kinder und für Kinder und Jugendliche mit Übergewicht. Der Status (Klinik der Universität Duisburg-Essen) und der Standort der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters innerhalb des Universitätsklinikums Essen ermöglichen eine optimale somatische Mitbehandlung durch andere medizinische Spezialdisziplinen ( B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Unsere Klinik ist spezialisiert auf die Behandlung von Kindern mit Aggressionsneigung, sozialen Schwierigkeiten (z.b. die sich nicht in Gruppen einordnen können oder kein funktionierendes Sozialleben haben), Kindern mit Depressionen, Essstörungen, Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS), psychomotorischen Erkrankungen und mit Sauberkeitsproblemen (Einnässen, Einkoten). Für Kinder und Jugendliche bieten wir ferner stationär qualifizierte Drogenentzugsbehandlung sowie die Behandlung begleitender psychischer Störungen drogenabhängiger Kinder und Jugendlichen an. Die auf der Station behandelten Abhängigkeitserkrankungen umfassen sämtliche stoffgebundenen Süchte, wie z.b. Cannabis, Alkohol und Partydrogen. Akut- und Kriseninterventionsstation bei jungen Patienten mit akuten, schwer wiegenden Problemen stellt eine weitere Spezialisierung dar: Dementsprechend erhalten Patienten hier Hilfestellung in psychischen Krisensituationen bei: Psychosen Borderlinestörungen Selbstverletzungen akut bedrohlichen Essstörungen Suizidalität u.ä. Spielplatz im Außenbereich 16

17 Ein Schwerpunkt unseres tagesklinischen Therapieangebotes bezieht sich auf Ängste, insbesondere auf Formen von schweren Sozial- und Schulängsten. Es bestehen ambulant spezielle Beratungs- und Behandlungsmöglichkeiten für Kinder mit Aufmerksamkeits-, Hyperaktivitätsund Teilleistungsstörungen, Essstörungen, Entwicklungsstörungen und Kinder, die an einer Psychose erkrankt sind. B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Seit Kurzem bieten wir eine zwölfmonatige Therapie anhand des Schulungsprogramms Obeldicks" (nach Reinehr et al., 2003) für übergewichtige Kinder an: Ziel der Behandlung ist es, durch eine Kombination aus Ernährungs-, Verhaltens-, Bewegungs- und Ergotherapie die Lebensgewohnheiten, die zu Übergewicht führen, zu verändern und dadurch eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung zu erreichen. Um betroffenen Kindern und Jugendlichen aber auch Eltern, Lehrern und Ärzten Informationen zu Übergewicht zu geben, haben wir mit Förderung der EU eine Website erstellt ( Kindgerecht gestalteter Flurbereich Der Schreibtisch einer jugendlichen Patientin 17

18 B Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Berichtsjahr Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 55 2 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 36 3 F12 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide 17 4 F32 Depressive Episode 15 5 F50 Essstörungen 14 6 F93 Emotionale Störungen des Kindesalters 12 7 F90 Hyperkinetische Störungen 11 8 F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 8 9 F91 Störungen des Sozialverhaltens 8 10 F20 Schizophrenie 7 18

19 Kinder- und Jugendpsychiatrie, teilstationär Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 20 2 F90 Hyperkinetische Störungen 15 3 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 14 4 F93 Emotionale Störungen des Kindesalters 11 5 F40 Phobische Störungen 4 6 F98 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 3 7 F32 Depressive Episode 2 8 F41 Andere Angststörungen 2 9 F44 Dissoziative Störungen 2 10 F91 Störungen des Sozialverhaltens 2 19

20 B Name der Fachabteilung: Psychotherapie und Psychosomatik (voll- und teilstationär) B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung für Psychotherapie und Psychosomatik Die Klinik bietet stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung an. Der stationäre Bereich der Klinik umfasst insgesamt 30 Behandlungsplätze mit festgelegten Therapiekonzepten. Wir sind da für Patienten mit verschiedensten Indikationen aus dem Bereich der psychischen und psychosomatischen Erkrankungen. Schwerpunkte der Behandlung sind: Essstörungen Funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen Psychotherapie für türkeistämmige Patienten Sexualität und Transsexualität Psychische Mitverursachung bei körperlichen Erkrankungen (z.b. Diabetes Mellitus, Herz-Kreislauferkrankungen) Posttraumatische Belastungsstörungen Psychosomatik bei Transplantationen Psychische Störungen wie Ängste, Zwänge, Depressionen Im Gespräch Beratung und Behandlung erfolgt neben den spezialisierten Stationen auch in der gut ausgebauten Tagesklinik mit 16 Behandlungsplätzen. Darüber hinaus bietet die Ambulanz spezialisierte Diagnostik. Der Status (Klinik der Universität Duisburg-Essen) und der Standort der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie innerhalb des Universitätsklinikums Essen ermöglichen eine optimale somatische Mitbehandlung durch andere medizinische Spezialdisziplinen ( 20

21 B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung für Psychotherapie und Psychosomatik Im Rahmen unserer Spezialisierung im Bereich der Essstörungen behandeln wir Patienten mit: Anorexia nervosa (Magersucht) Bulimia nervosa bestimmte Formen der Adipositas (Fettleibigkeit) und Binge Eating Störung (Esssucht) Unser Zentrum für Essstörungen verfügt über 15 stationäre / teilstationäre Behandlungsplätze. Die Spezialisierung im Bereich der körperlichen Erkrankungen, bei denen eine psychische Mitverursachung angenommen werden kann, umfasst die Behandlung von Diabetes mellitus, Asthma bronchiale, Migräne, Neurodermitis und chronischen Schmerzen. Weiterhin behandeln wir auch ein breites Spektrum an Erkrankungen aus dem Formenkreis der psychosomatischen Erkrankungen des Herz-Kreislauf- Systems (z.b. Bluthochdruck) sowie Patienten mit psychischen Belastungen durch chronische oder unheilbare Krankheiten, posttraumatischen B elastungsstörungen und Belastungen im Rahmen von Transplantationen. Die Therapie-Küche B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung für Psychotherapie und Psychosomatik Die Diagnostik und Behandlung bei Migranten stellt ein spezialisiertes Angebot unserer klinikeigenen Ambulanz, insbesondere für türkischsprachige Patienten, dar. 21

22 In Kooperation mit einer Reihe von externen Partnern (z.b. Polizei) bieten wir in unserer Traumaambulanz Beratung, Unterstützung und Behandlung für Menschen nach traumatischen Erfahrungen und Erlebnissen (z.b. Unfälle, Tod eines nahen Angehörigen, gewalttätige Angriffe, sexuelle Übergriffe). B Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung für Psychotherapie und Psychosomatik im Berichtsjahr Psychotherapie und Psychosomatik, vollstationär Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F50 Essstörungen 66 2 F32 Depressive Episode 26 3 F45 Somatoforme Störungen 18 4 F41 Andere Angststörungen 7 5 F33 Rezidivierende depressive Störung 5 6 F40 Phobische Störungen 5 7 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 4 8 F54 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten 9 F22 Anhaltende wahnhafte Störungen 1 10 F63 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

23 Psychotherapie und Psychosomatik, teilstationär Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F50 Essstörungen 84 2 F32 Depressive Episode 15 3 F45 Somatoforme Störungen 10 4 F33 Rezidivierende depressive Störung 8 5 F41 Andere Angststörungen 7 6 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 4 7 F40 Phobische Störungen 3 8 F54 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten 2 9 F31 Bipolare affektive Störung 1 10 F44 Dissoziative Störungen 1 23

24 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen In der psychiatrischen Institutsambulanz (nach 118 SGB V) wurden im Jahr 2004 insgesamt Fälle behandelt. Für die Versorgung von Patienten mit posttraumatischen Störungen bieten wir im Rahmen von gesonderten Verträgen Beratung, Unterstützung und Behandlung an. Die Ergotherapeuten unseres Hauses besitzen eine Zulassung zur Abgabe von ambulanten Leistungen. Niedergelassene Ärzte und entlassene Patienten können sich mit einem entsprechenden Wunsch an unser Haus wenden. B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst F A-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschä ftigten Ärzte insgesamt Anzahl der Ärzte in Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 AP voll- und teilstationär 21,70 16,00 5, KiJu voll- und teilstationär 13,50 10,00 3, PP voll- und teilstationär 8,00 5,00 3,00 Gesamt 43,20 31,00 12,20 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 5 24

25 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst P r o z e n t u a l e r A n t e i l FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt* Krankenschwestern- / pfleger examiniert (3 Jahre) Weitere Fachkräfte (Erzieher) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Krankenpflegehelfer / -in (1 Jahr) 2900 AP voll- und teilstationär 103,21 88,99% 8,83% 0,00% 1,70% 3000 KiJu voll- und teilstationär 52,94 62,69% 7,56% 28,81% 0,94% 3100 PP voll- und teilstationär 15,06 100,00% 0,00% 0,00% 0,00% Gesamt 171,21 81,83% 7,66% 8,91% 1,31% * davon: 0,5 Altenpfleger Weiterhin sind im Sinne der multiprofessionellen Behandlung weitere Berufsgruppen - Diplompsychologen, Diplomsozialarbeiter, Heilpädagogen, Ergo- und Bewegungstherapeuten im großen Umfang tätig. C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: 25

26 Für psychiatrische Krankenhäuser werden keine verpflichtenden, durchgeführt. extern vergleichenden Maßnahmen der Qualitätssicherung C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Systemteil D D-1 Qualitätspolitik Qualitätsphilosophie des Krankenhauses Ziel aller Qualitätsmanagementaktivitäten unserer Klinik ist die ständige Überprüfung und messbare Verbesserung aller Prozesse und Strukturen zum Wohle der Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen. Aus diesem Grund haben sich die Rheinischen Kliniken Essen für die Anwendung des EFQM-Modells entschieden. Anhand der EFQM-Qualitätskriterien wird die Klinik regelmäßig einer systematischen Bestandsaufnahme unterzogen, werden Stärken und Verbesserungsbereiche identifiziert und Verbesserungsmaßnahmen vereinbart. Das Verfahren wurde psychiatriespezifisch angepasst. In einer ersten Selbstbewertung wurde ein innerbetrieblicher Konsens zu den Stärken und Verbesserungsbereichen unserer Klinik erreicht und zahlreiche Verbesserungsprojekte abgeleitet. 26

27 Als weitere Grundlage konkreter Qualitätsziele haben wir ein Leitbild und eine Vision entwickelt. Wesentliche Aussagen der Vision sind: Im Jahr 2010 sind wir ein patientenorientiertes, modernes, sympathisches, bekanntes, universitäres Kompetenzzentrum des LVR mit einer wachsenden, sich weiterentwickelnden Organisation. Regional ist unser Behandlungsangebot vollständig und bietet eine umfassende integrierte Basisversorgung durch zufriedene und engagierte Mitarbeiter. Grundlegende Elemente des Qualitätsmanagements z.b. Patienten- und Angehörigenbefragungen, werden in den Kliniken des Landschaftsverbandes Rheinland im Verbund praktiziert. Ziel des Verbundes ist es, gemeinsam Methoden zu entwickeln und Ergebnisvergleiche zu ermöglichen. Am EFQM- Tag wurde den interessierten Mitarbeitern das EFQM- Modell erklärt und alle Projektgruppen stellten sich vor. 27

28 D-2 Qualitätsziele des Krankenhauses Die Rheinischen Kliniken Essen haben folgenden Qualitätsentwicklungsplan festgelegt: Einrichtung von Qualitätsmanagement-Strukturen Qualifizierung der Führungsebenen in Bezug auf EFQM Durchführung regelmäßiger EFQM-Selbstbewertungen Aufbau eines Prozessmanagementsystems in Abstimmung mit dem Krankenhausinformationssystem der Klinik Durchführung von Befragungen von Patienten, Angehörigen, Kooperationspartnern und Mitarbeitern Ableitung und Umsetzung von Verbesserungsprojekten (nähere Ausführungen hierzu unter Gliederungspunkt F) D-3 Qualitätsmanagementansatz des Krankenhauses mit den Elementen Patientenorientierung Wir berücksichtigen die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patientinnen und Patienten sowie ihrer Angehörigen nach Integration der Patienten in die Behandlungsplanung, Aufklärung über Diagnostik und Therapie, multiprofessioneller Behandlung, Anwendung aktueller Leitlinien und Standards, angemessener Unterbringung und Verpflegung, ambulanten, teilstationären und stationären Behandlungsangeboten, Zusammenarbeit mit nachsorgenden Institutionen und Behandlern zur Sicherstellung der Behandlungskontinuität. Verantwortung und Führung Die Steuerung des Qualitätsmanagements ist Aufgabe der Betriebsleitung. Konsequenterweise ist Qualitätsmanagement ein ständiger Tagesordnungspunkt bei den wöchentlichen Besprechungen der Betriebsleitung. Darüber hinaus ist die Qualitätsentwicklung auch Gegenstand der jährlichen Klausurtagungen. Im Rahmen der EFQM-Einführung hat die obere und mittlere Führungsebene ein EFQM-Assessorentraining absolviert. 28

29 Wirtschaftlichkeit Das Handeln orientiert sich an wirtschaftlichen Grundsätzen. Im Einzelnen bedeutet dies: Flexibler Personaleinsatz Sachkostenanalysen Zeitnahes, umfassendes Controlling Finanz- und Investitionsplanung Energieeinsparung Abfallmanagement Prozessorientierung Zur kontinuierlichen Verbesserung betreiben die Rheinischen Kliniken Essen ein Prozessmanagementsystem. Einbezogen werden Behandlungs- und Unterstützungsprozesse z.b. Speiseversorgung, die analysiert und optimiert werden. Du rch wechselseitige Hospitation zwischen den Rheinischen Kliniken wird gegenseitiges Lernen gefördert. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Berücksichtigung der Mitarbeiterinteressen ist ein zentrales Element des EFQM- Ansatzes und konkretisiert sich in der Kli nik zum Beispiel durch Mitarbeitergespräche, Mitarbeiterbefragungen, Frauenförderung, flexible Arbeitszeiten, Möglichkeit der Teilzeitbeschäftigung, Vorschlagswesen, Angebot und Unterstützung von Fort- und Weiterbildungen, Beteiligung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an Projektarbeit, Einarbeitungskonzepte für neue Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. 29

30 Zielorientierung und Flexibilität Die Betriebsleitung legt Ziele für das Geschäftsjahr in jährlichen Strategietagungen fest. Die Erreichung der Ziele wird durch das Controlling zeitnah überprüft, um bei Bedarf Zielanpassungen vornehmen zu können. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) Wesentliches Grundelement des Qualitätsmanagements der Rheinischen Kliniken Essen ist die Organisation aller Abläufe nach dem Plan-Do-Check-Act-Zyklus. Alle Projekte und Maßnahmen werden systematisch geplant und umgesetzt. Anschl ießend wird überprüft, inwieweit der geplante Soll-Zustand erreicht wurde und ggf. Korrekturmaßnahmen erforderlich sind. Einige ausgewählte Instrumente, die dem KVP dienen, sind: Regelmäßige Befragungen der Interessensgruppen Regelmäßige Überprüfung wesentlicher Schlüssel- und Unterstützungsprozesse Erhebung von Prozess- und Ergebniskennzahlen Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Primärer Ansatz der Klinik zur Vermeidung von Fehlern ist die fortlaufende Weiterqualifizierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, um sie zur fehlerfreien Erfüllung ihrer Aufgaben zu befähigen. Grundsätzlich werden Fehler als Chancen aufgefasst, aus denen gelernt wird. 30

31 Instrumente zur Erfassung und Vermeidung von Fehlern sind zum Beispiel: Meldewesen für Arzneimittelnebenwirkungen (Mitarbeit bei AMSP Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) Meldungen von besonderen Vorkommnissen (z.b. Stürze, Suizide und Suizidversuche von Patientinnen und Patienten) Leitlinien und Standards Rundverfügungen und Dienstanweisungen Beschwerdemanagement Vorschlagswesen Prozessanalysen im Rahmen des Prozessmanagements Auswertung von Statistiken Begehungen in den Bereichen Brandschutz, Arbeitssicherheit, Hygiene usw. Besprechungen, Dienstübergaben, Supervisionen, Fallkonferenzen usw. D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik Interne und externe Kommunikation zu Qualitätsthemen wird intensiv betrieben. Dabei bedient sich die Klinik folgender Instrumente: Informationsveranstaltungen Regelmäßige Kommunikation mit einweisenden und nachsorgenden Ärzten und Einrichtungen Internet ( Flyer, Broschüren Intranet Mitarbeiterzeitungen 31

32 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verbundorganisation Der Landschaftsverband Rheinland (LVR) hat mit seinen neun psychiatrischen Fachkrankenhäusern und einem Fachkrankenhaus für Orthopädie zur Einführung des Qualitätsmanagements in den Rheinischen Kliniken ein Vorgehen im Verbund gewählt. Die Vorteile eines Verbundes liegen darin, Umsetzungsschritte und Maßnahmen von einrichtungsübergreifender Bedeutung koordiniert und effizient durchführen zu können. Ein Projektlenkungsausschuss bestehend aus Mitgliedern der Betriebsleitungen aller Kliniken, der Leitungsebene des Gesundheitsdezernates und einer zentralen Projektleitung steuert den Aufbau und die Entwicklung des Qualitätsmanagements im Verbund. Der Arbeitskreis der Qualitätsmanagement-Beauftragten der LVR-Kliniken arbeitet mit der zentralen Projektleitung zusammen, entwickelt innovative Vorschläge, erarbeitet Umsetzungsstrategien für Projekte und spricht Empfehlungen an den Projektlenkungsausschuss aus. Klinik n Klinik 2 LVR Zentralverwaltung Klinik 1 Dezernat 8 Gesundheit/ Heilpädagogische Heime PL Projekt- lenkungsausschuß KBL QMB Qualitätskonferenz Abt.1 Abt.2 Abt.n Abbildung: Projektstrukturen zur Einführung von Qualitätsmanagement in den Rheinischen Kliniken und im Landschaftsverband Rheinland (LVR) AK QMB KBL = Klinikbetriebsleitung PL = Projektleitung Qualitätsmanagement QMB = Qualitätsmanagementbeauftragte AK QMB = Arbeitskreis der QMB 32

33 Klinikinterne Organisation Qualitätskonferenz Als Entscheidungs- und Steuerungsgremium der internen Qualitätsentwicklung besteht eine Qualitätskonferenz, die für die Steuerung des Qualitätsmanagements verantwortlich ist. Ständige Mitglieder der Qualitätskonferenz sind die Mitglieder der erweiterten Betriebsleitung und die Qualitätsbeauftragten. Die Qualitätskonferenz hat folgende Aufgaben: die Entwicklung der Qualitätspolitik die Gesamtstrategie des Qualitätsmanagements die Entwicklung und Priorisierung von Qualitätszielen (Qualitätsplanung) die Einleitung von Qualitätsverbesserungsprojekten die Umsetzung von Ergebnissen/Vorschlägen aus den Qualitätszirkeln/Projekten und anderen qualitätssichernden Arbeitsgruppen der Klinik die Kontrolle der Ergebnisse qualitätsverbessernder Maßnahmen und Projekte die Einsetzung und Beauftragung von Qualitätszirkeln Qualitätsmanagementbeauftragte Die Qualitätsmanagementbeauftragten sind als Stabsstelle der Betriebsleitung zugeordnet und haben folgende Aufgaben: Beratung der Betriebsleitung in a llen qualitätsrelevanten Fragen Organisation und Koordination von Projekten und qualitätsverbessernden Maßnahmen Entwicklung von Methoden/Instrumenten des Qualitätsmanagements Dokumentation und kontinuierliches Informationsmanagement (kontinuierlicher Informationsaustausch, regelmäßige Berichterstattung, Prozess- und Ergebnisdokumentation) Moderationsaufgaben (Qualitätszir kel) Durchführung von Informationsveranstaltungen und Schulungen 33

34 Leitungskräfte der Abteilungen und Bereiche Qualitätsmanagement ist in Übereinstimmung mit den Grundsätzen des EFQM-Modells eine Führungsaufgabe. Deshalb wählten die Verantwortlichen der Rheinischen Kliniken Essen einen Top-down-Ansatz zur Einführung des Qualitätsmanagements in den Kliniken. Entscheidungen über Zielsetzungen zum Qualitätsmanagement werden von der Krankenhausbetriebsleitung erarbeitet und an die nächste Führungsebene weitergegeben. Beruhend auf der Gesamtstrategie legen die Leitungen der Fachbereiche abteilungsbezogene Qualitätsziele in Abstimmung mit der Krankenhausbetriebsleitung fest. Die jeweiligen Abteilungsleitungen informieren ihre Mitarbeiter in Abteilungskonferenzen über die Qualitätsstrategie der Klinik und die sich daraus ableitenden Verbesserungsmaßnahmen. Projektorganisation Alle Projekte der Klinik werden in der Qualitätskonferenz diskutiert und verabschiedet. Jede Projektarbeit beginnt mit einem schriftlichen Projektauftrag der Krankenhausleitung, die auch einen Projektleiter benennt. Dieser ist für die Zusammenstellung der Projektgruppe und für die Durchführung des Projekts verantwortlich. Der Projektfortschritt wird regelmäßig über den Qualitätsmanagementbeauftragten und den Projektleiter an die Krankenhausbetriebsleitung rückgemeldet. Ein systematisches Projektcontrolling wird über eine Meilensteinplanung und Zwischenberichte gewährleistet. Beschäftigte aller Abteilungen haben die Möglichkeit, an abteilungsinternen und abteilungsübergreifenden Projekten mitzuarbeiten und ihre praktischen Erfahrungen einzubringen. Die jeweiligen Vorgesetzten und die Qualitätsmanagementbeauftragten unterstützen die Projektarbeit und stehen für Fragen bereit. Beschwerdemanagement Wichtige Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten erfährt die Krankenhausleitung über das Beschwerdemanagement, welches Patientinnen und Patienten sowie deren Bezugspersonen die Möglichkeit gibt, persönlich oder schriftlich Anregungen und Kritik zu äußern. 34

35 In den Rheinischen Kliniken Essen steht ein Ombudsmann als Ansprechpartner für die Patientinnen und Patienten zur Verfügung. Er hat die Aufgabe, den Patientinnen und Patienten Hilfestellung bei Beschwerden und Anregungen zu geben. Des weiteren existiert beim Landschaftsverband Rheinland eine Geschäftsstelle für Beschwerden und Anregungen, die die Beschwerden aus allen Kliniken bearbeitet und zur Beurteilung dem Krankenhausausschuss vorlegt. E-2 Qualitätsbewertung Das EFQM Exzellenz-Modell Das EFQM-Modell ist ein Qualitätsmanagementmodell, welches alle wichtigen Bereiche eines Krankenhauses über 9 Kriterien (Schaubild) erfasst. Es dient dazu, Verbesserungspotentiale in den betrieblichen Abläufen und Ergebnissen zu identifizieren und zeigt auf, wie Qualität in den einzelnen Bereichen weiter entwickelt und verbessert werden kann. Unterstützende Faktoren Ergebnisse Mitarbeiter Mitarbeiterbezogene Ergebnisse Politik und Kunden- Führung Prozesse Strategie bezogene Ergebnisse Partnerschaften und Ressourcen Gesellschaftsbezogene Ergebnisse Wichtige Ergebnisse der Organisation Lernen und Innovation Abbildung: Das EFQM- Modell ( 35

36 Im Jahre 2002 erfolgte in den Rheinischen Kliniken Essen die erste EFQM- Selbstbewertung. Es wurden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, die in abteilungs- und/oder berufsgruppenübergreifenden Projekten umgesetzt wurden (si ehe Punkt F). Freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung Die Klinik beteiligt sich an einer Reihe von freiwilligen Verfahren der externen Qualitätssicherung, die ein breites Spektrum von Ansätzen umfasst: Projekt des Bundesgesundheitsministeriums Benchmarking in der psychiatrischen Akutversorgung Beteiligung am bundesweiten Kompetenznetz Schizophrenie Begehungen durch die Psych-KG Kommission Benchmarking Qualifizierter Entzug Rheinlandvergleich psychiatrischer Kliniken Vergleich der Bundesarbeitsgemeinschaft psychiatrischer Fachkrankenhäuser Krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren Die Klinik bereitet sich zurzeit auf die Zertifizierung nach dem Modell der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) vor. Das Modell der KTQ hinterfragt mit etwa 700 Fragestellungen 6 große Themengebiete im Krankenhaus: Die größte Beachtung erfährt die Patientenorientierung sowohl bezüglich der Zahl an Fragen als auch bezüglich des Einflusses auf die Bewertung. Durch die bereits erfolgte Selbstbewertung wurde eine Reihe von Prozessen weiter optimiert. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Für psychiatrische Kliniken werden derzeit keine verpflichtenden Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung angeboten. 36

37 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum In den Rheinischen Kliniken Essen wurden im Berichtszeitraum folgende Projekte durchgeführt: Patientenbezogene Projekte: Kundenorientierung Öffentlichkeitsarbeit Patientenbefragung Gewalt, Angst und Mobbing unter Jugendlichen auf Station Mitarbeiterbezogene Projekte: Interne Kommunikation Mitarbeiterbefragung Anerkennungs- und Anreizsysteme Arbeitsablaufbezogene Projekte: Multiprofessionelle Behandlungsplanung Relevante Indikatoren Projekt des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales: Benchmarking in der psychiatrischen Akutversorgung 37

38 Detaillierte Beschreibung ausgewählter Projekte Mitarbeiterbefragung: Eine Mitarbeiterbefragung wurde 2003/2004 durchgeführt. Hierbei entwickelte eine Projektgruppe den Fragebogen unter Mitwirkung der wesentlichen Berufsgruppen aus allen Rheinischen Kliniken, des Gesundheitsdezernats und Vertretungen der örtlichen Personalräte und des Gesamtpersonalrates. Der anschließend in der Befragung eingesetzte Fragebogen enthält Fragestellungen mit konkretem Bezug zur Verbundorganisation des Trägers und zum psychiatrischen Fachgebiet der Klinik. Außerdem ist bei der Entwicklung des Instrumentes auf einen Bezug zwischen den einzelnen Fragen und den EFQM-Kriterien geachtet worden. Die avisierte Rücklaufquote von 50% der Beschäftigten wurde übertroffen. Die Ergebnisse wurden der Krankenhausleitung, den Abteilungsleitern der verschiedenen Fachbereiche und allen Mitarbeitern in einer Informationsveranstaltung vorgestellt. Abteilungsbezogen wurden Arbeitsgruppen gebildet, die mindestens eine Verbesserungsmaßnahme für ihre jeweilige Abteilung festlegten. Z.B. hat die Betriebsleitung auf den Wunsch der Mitarbeiter nach mehr Transparenz reagiert und eine halbjährliche Infostunde der Betriebsleitung eingerichtet. Patienten- und Angehörigenbefragung: In Analogie zum Verfahren bei der Mitarbeiterbefragung wurde der Fragebogen und das Erhebungsverfahren in einer klinikübergreifenden Projektgruppe durch benannte Experten aus den wesentlichen Fachabteilungen der Rheinischen Kliniken erarbeitet und abgestimmt. Die Befragung wurde als Stichprobenerhebung durchgeführt: Alle entlassenen Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen wurden innerhalb eines Zeitraumes von 2 Monaten 2004 befragt. Aufgrund der Ergebnisse der Befragung wurden Maßnahmen zur Verbesserung des Intimschutzes und der Privatsphäre auf einer Station eingeleitet, eine weitere Station hat sich entschlossen nach realisierten Verbesserungen wie Einrichtung einer Psychoedukationsgruppe - eine erneute Befragung in diesem Jahr durchzuführen. 38

39 Benchmarkprojekt: Hierunter wird ein methodisches Vorgehen bezeichnet, das Leistungen und Arbeitsergebnisse mehrerer Organisationen miteinander vergleicht, um so Prozesse des Lernens voneinander zur kontinuierlichen Leistungsverbesserung zu nutzen. Das Projekt Benchmarking in der psychiatrischen Akutbehandlung wird durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales gefördert. Der Landschaftsverband Rheinland führt damit ein Verfahren zur systematischen Weiterentwicklung der Behandlungsqualität in den 9 psychiatrischen Kliniken ein. Die Behandlungsergebnisse werden auf der Grundlage von standardisierten Verfahren miteinander verglichen, um Stärken und Schwächen der beteiligten Kliniken und Elemente guter Praxis zu identifizieren und daraus Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung abzuleiten. Die modellhafte Erprobung des Benchmarkings konzentriert sich auf die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer Erkrankung in den Diagnosen Schizophrenie, Depression im höheren Lebensalter und Alkoholabhängigkeit. Die Behandlung wird von den zuständigen Ärzten und Pflegekräften anhand vorgegebener Skalen dokumentiert und statistisch ausgewertet. Das Projekt bildet einen wichtigen Meilenstein auf dem Weg zu einer konsequenten Orientierung der Rheinischen Kliniken auf eine bestmögliche Behandlungsqualität. Das Verbundvorhaben fügt sich damit ein in die laufenden Aktivitäten der Rheinischen Kliniken zum Ausbau ihres Qualitätsmanagements. Das Projekt hat eine Laufzeit von 3 Jahren und wurde am begonnen. 39

40 Gewalt, Angst und Mobbing unter Jugendlichen auf Station: Ähnlich der gesellschaftlichen Entwicklung müssen wir uns mit immer mehr Bereitschaft, Gewalt und Mobbing auch auf der Station auszuüben, auseinandersetzen. Aufgrund der speziellen Probleme des einzelnen Patienten, wird er in der Schule entweder gemobbt, mobbt selber oder schaut still zu, wenn andere Schüler Gewalt erfahren. Kernpunkte des Projektes waren z.b.: Erkennen von eigenen Gefühlen wie z.b. Wut, Angst, Gewaltphantasien, aber auch Traurigkeit Bewusstwerden der eigenen Verhaltensstrategien in Konfliktsituationen Veränderte Frustrationstoleranz Sinnvolles Verhalten in bedrohlichen Situationen, dabei eigene Stärken und Schwächen erkennen Gegenseitiges Interesse zeigen, Toleranz und Akzeptanz anwenden Der Au sgrenzung einiger auf der Station konnte somit erfolgreich entgegengewirkt werden. Ein anderes intern formuliertes Ziel, nämlich die Förderung der Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen, ist auch erreicht worden. Kundenorientierung: Innerhalb der Projektarbeit berücksichtigten wir insbesondere die beiden Kundengruppen der Patienten und der Angehörigen. Getrennt für beide Gruppen erarbeiteten wir deren Erwartungen an die Klinik, aktuell bestehende Probleme, bereits vorhandene gute Lösungen sowie potentielle Lösungsmöglichkeiten für noch bestehende Problemstellungen. Hierfür führten wir einen Abgleich mit den klinikeigenen Zielsetzungen (Leitbild) durch. Ergebnisse der Projektgruppe sind Vorschläge und Verbesserungsmaßnahmen zu folgenden Aspekten: Behandlungsqualität und moderne Therapiestandards (medizinisch, pflegerisch, paramedizinisch) Informationen zur Behandlung (Begründung, Aufklärung, Darstellung von Alternativen, Entlassungstermin) Abläufe und Organisation (kurze Wartezeiten) Autonomie (partnerschaftliches Miteinander) "Hotelfunktionen" (Aufnahme in ansprechendem Ambiente) Atmosphäre (Achten der Intim- und Privatsphäre) 40

41 G Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Qualitätsbericht ist die Betriebsleitung der Rheinischen Kliniken Essen Prof. Dr. Markus Gastpar Leitender Arzt Ursula Bergander Leiterin des Pflege- und Erziehungsdienstes vr.de Dipl. Math. Jane E. Splett-Bambynek Leiterin des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes Ansprechpartner für Fragen des Qualitätsmanagement sind die Qualitätsbeauftragten Dipl. Betriebswirtin Yvonne Jurski-Brand Dr. med. Hans Georg Krumpaszky Layout und Bildbearbeitung Claudia Himmel Weitere Informationen finden Sie auf unseren Internetseiten Rheinische Kliniken Essen: Landschaftsverband Rheinland: