Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht nach 137 SGB V für das Berichtsjahr 2004 für die Rheinischen Kliniken Köln Herausgeber: Rheinische Kliniken Köln Wilhelm-Griesinger-Str Köln

2 Strukturierter Qualitätsbericht Einleitung 4 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A-1.7a Fachabteilungen 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 6 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 6 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 7 A Apparative Ausstattung 7 A Therapeutische Möglichkeiten 7 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 B-1.1 Name der Abteilung: 8 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der allgemeinen Psychiatrie 8 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der allgemeinen Psychiatrie 8 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der allgemeinen Psychiatrie 8 B-1.5 Die 10 häufigsten DRG- Diagnosen B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen 2004 (vollstationär) 9 B-1.7 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen 2004 (teilstationär) 9 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 10 Rheinische Kliniken Köln 2

3 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 10 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 10 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 10 C Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 11 D Qualitätspolitik 11 D-1 Qualitätsphilosophie des Krankenhauses 11 D-2 Qualitätsziele des Krankenhauses 12 D-3 Qualitätsmanagementansatz des Krankenhauses mit den Elementen: 12 D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik 14 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 14 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 14 E-2 Qualitätsbewertung 17 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V5 18 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 18 G Weitergehende Informationen 21 Rheinische Kliniken Köln 3

4 Einleitung Der nachfolgende Qualitätsbericht ist entsprechend den gesetzlichen Anforderungen bzw. Empfehlungen der Spitzenverbände von Krankenkassen und Krankenhäusern erstellt. Hiermit kommen die Rheinischen Kliniken Köln der gesetzlichen Pflicht zur Offenlegung der wesentlichen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskennziffern nach. In den Rheinischen Kliniken Köln besteht seit 2001 ein umfassendes Qualitätsmanagement. Zur Organisation und Koordination des Qualitätsmanagement sind 3 Qualitätsmanagementbeauftragte aus den Bereichen Medizin, Pflege und Verwaltung anteilig freigestellt. Die Rheinischen Kliniken Köln sind eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Sie gliedert sich in 3 Fachbereiche mit 5 Abteilungen: in den Fachbereich Gerontopsychiatrie mit der Abteilung V, den Fachbereich Allgemeine Psychiatrie mit den Abteilungen I, II und III und in den Fachbereich Sucht mit der Abteilung IV. Darüber hinaus führt sie einen fachbereichs- bzw. abteilungsübergreifenden medizinischinternistischen Dienst, eine zentrale Physiotherapie, eine für die Abteilungen I - IV zentral organisierte Arbeitstherapie mit verschiedenen Arbeitsbereichen, eine Institutsambulanz und einen Konsildienst umfasst. Die Psychiatrische Institutsambulanz ergänzt die vertragsärztliche Versorgung mit einem ambulanten Behandlungsangebot für chronisch psychisch Kranke. Rheinische Kliniken Köln 4

5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Wilhelm-Griesinger-Str. 23 PLZ und Ort: Köln Postfach: Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: in Köln A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Landschaftsverband Rheinland A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 498 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Fälle: Ambulante Fälle: Rheinische Kliniken Köln 5

6 A-1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2900 Allgemeine Psychiatrie HA ja 2960 Allgemeine Psych. teilstat HA nein A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Der Versorgungsauftrag umfasst die regionale Pflichtversorgung für ca Kölner Bürger und Bürgerinnen der Stadtbezirke Innenstadt, Ehrenfeld, Nippes, Kalk und Mülheim. Zusätzlich betreibt das Krankenhaus 26 Betten für Soziale Rehabilitation. Ein Ort der Begegnung stellt das Sozialzentrum dar. Hier befinden sich eine Cafeteria mit Außenterrasse, ein Kiosk für Patienten und Besucher, ein Andachtsraum, die Fach- und eine Patientenbibliothek. Freizeitmöglichkeiten in Form von Filmforen, Diskoabenden, Liedernachmittagen und anderen kulturellen Veranstaltungen werden angeboten. Eine Parkanlage bietet die Möglichkeit zu Spaziergängen und zum Verweilen. In den Stationen liegen Patienteninformationsbroschüren zu den häufigsten Krankheitsbildern aus. Eine Beschwerdemöglichkeit für Patienten und Angehörige (Ombudsperson) befindet sich im Hause. Die Patienten haben die Möglichkeit zwischen 3 Mittagsmenüs zu wählen. Spezielle Kostformen, wie z.b. vegetarische Kost, Schweinefleisch freie Kost und Diäten bei körperlichen Erkrankungen, einschließlich einer individuellen Ernährungsberatung, werden angeboten. Friseur und medizinische Fußpflege kommen bei Bedarf in die Stationen. Alle Stationen bieten Nichtraucher- und Raucheraufenthaltsräume ausgestattet mit TV und Audiosystemen. Verschließbare Schränke für Patienteneigentum sind in allen Stationen selbstverständlich. Patienten, Besuchern und Personal stehen Parkmöglichkeiten kostenlos zur Verfügung. Drei Behindertenparkplätze sowie 14 Frauenparkplätze sind gesondert ausgewiesen. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Im Jahr 2004 wurden in der psychiatrischen Institutsambulanz (nach 118 SGB V) 8281 Fälle behandelt. Für die Bereiche Erwachsenen-, Gerontopsychiatrie und Abhängigkeitserkrankungen bieten wir spezielle Sprechstunden und ambulante Gruppen an. Zum Beispiel : Psychoedukation Dialektisch behaviorale Therapie Abstinenzmotivationsgruppe Gesprächskreis für Angehörige dementiell Erkrankter Psychosegruppen Akupunktur Rheinische Kliniken Köln 6

7 A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie in Kooperation mit der Nachbarklinik Magnetresonanztherapie (MRT) in Kooperation mit Nachbarklinik Herzkatheterlabor in Kooperation mit Nachbarklinik Szintigraphie in Kooperation mit Nachbarklinik Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie in Kooperation mit Nachbarklinik Schlaflabor in Kooperation mit Nachbarklinik Sonographie EKG - Langzeit EKG - Belastungs-EKG Defibrillatoren (5 Stück) A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse, Eigenblutbehandlung, Thrombolyse, Bestrahlung Logopädie Ergotherapie einschließlich Arbeitstherapie Schmerztherapie Rheinische Kliniken Köln 7

8 Entspannungsverfahren, Ohrakupunktur, Lichttherapie, Schlafentzugstherapie Gruppenpsychotherapie und Einzelpsychotherapie in unterschiedlichen Sprachen Kognitive Therapie, Soziotherapie behandlungsorientierte therapeutische Gemeinschaft, Training sozialer Fertigkeiten, Freizeitpädagogik, Motivational Interviewing Psychoedukation, integrierte psychologische Therapie mit Coping-Training Angehörigengruppen, Familieninterventionen Bewegungs- und Sporttherapie B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Abteilung: Allgemeine Psychiatrie (vollstationär/teilstationär) B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der allgemeinen Psychiatrie Wir behandeln Menschen (ab 18 Jahre) mit affektiven Leiden (z.b. Depressionen), Reaktionen auf schwere Belastungen, Anpassungsstörungen, Schizophrenien, wahnhaften Erkrankungen, schizoaffektiven Störungen, Beeinträchtigungen durch Suchtmittel und Abhängigkeitserkrankungen, Angsterkrankungen, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen, psychische Erkrankungen im höheren Lebensalter und psychischer Veränderungen auf Grund körperlicher Erkrankungen. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der allgemeinen Psychiatrie Die Behandlung wird in enger Kooperation mit den ambulanten Versorgungssystemen (z.b. Sozialpsychiatrische Zentren) in der Stadt Köln durchgeführt. Die gemeindenahe Behandlung unter Beibehaltung des sozialen Bezugssystems wird durch die darauf abgestimmte vollstationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung gewährleistet. Eine Überleitung in den ambulanten Bereich wird möglichst schon zu Beginn der Behandlung berücksichtigt. Wenn ambulante ärztliche/psychotherapeutische Behandlung nicht ausreicht und besondere psychosoziale Hilfen erforderlich sind, wird das individuelle Hilfeplanverfahren des LVR (IHP) angewandt. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der allgemeinen Psychiatrie Eine Station der Abteilung IV ist spezialisiert auf die Behandlung von Menschen mit einer Abhängigkeitserkrankung in Verbindung mit einer anderen schweren psychischen Störung. Eine substitutionsgestützte Behandlung einer Abhängigkeitserkrankung wird bei entsprechender Indikation angeboten. In einer weiteren Station der Abteilung IV und einer allgemeinpsychiatrischen Station der Abteilung III besteht die Möglichkeit der Behandlung von Eltern mit kleinem Kind. Die Abteilung I betreibt eine Borderline-Tagesklinik mit Krisenbetten. Rheinische Kliniken Köln 8

9 In allen Bereichen besteht bei vorliegender Indikation die Möglichkeit zur teilstationären Behandlung. Bezugspersonen und Patienten erhalten die Möglichkeit sich bezüglich einzelner Erkrankungen in Gruppen- oder Einzelterminen zu informieren. Psychoedukative Seminare für Angehörige und Betreuer von Psychosekranken werden angeboten. B-1.5 Die 10 häufigsten DRG- Diagnosen 2004 Für die Psychiatrie nicht relevant. B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen 2004 (vollstationär) ICD-10 Text Rang 3-stellig Fallzahl 1 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrenie F32 Depressive Episode F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch 428 und Konsum anderer psychotroper Substanzen 5 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F25 Schizoaffektive Störungen F33 Rezidivierende depressive Störung F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 142 B-1.7 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen 2004 (teilstationär) ICD-10 Text Rang 3-stellig Fallzahl 1 F20 Schizophrenie F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung F25 Schizoaffektive Störungen 64 5 F31 Bipolare affektive Störung 29 6 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 27 7 F23 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer 25 Schizophrenie 8 F41 Andere Angststörungen 20 9 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 17 Rheinische Kliniken Köln 9

10 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen In Kooperation mit der Stadt Köln unterhält die Klinik eine Beratungsstelle für Menschen im höheren Lebensalter. B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 AP voll- und teilstationär 49,23 23,40 25,83 Zwei Ärzte der Klinik sind weiterbildungsbefugt. B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- FA- Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt* examiniert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 Jahr) 2900 AP voll- und teilstationär 254,60 83,33% 6,86% 8,36% * davon: 19,08 VK Altenpfleger Rheinische Kliniken Köln 10

11 C Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Strukturierter Qualitätsbericht 2004 Eine externe Qualitätssicherung ist in der Psychiatrie nicht vorgesehen. Eine freiwillige Qualitätssicherung über ein Benchmarking innerhalb der LVR-Kliniken wurde durchgeführt. D Qualitätspolitik D-1 Qualitätsphilosophie des Krankenhauses Ziel aller Qualitätsmanagementaktivitäten der Klinik ist die ständige Überprüfung und messbare Verbesserung aller Prozesse und Strukturen zum Wohle der Patienten und Angehörigen. Aus diesem Grund haben sich die Rheinischen Kliniken Köln für ein Qualitätsmanagementsystem nach dem EFQM-Modells entschieden (EFQM steht für European Foundaton for Quality Management). Anhand der EFQM-Qualitätskriterien wird die Klinik regelmäßig einer systematischen Bestandsaufnahme unterzogen, werden Stärken und Verbesserungspotentiale identifiziert Verbesserungsmaßnahmen vereinbart und verwirklicht alle Maßnahmen regelmäßig überprüft, ggf. angepasst und weiterentwickelt. Das EFQM-Verfahren wurde an die Aufgaben und Schwerpunkte der psychiatrischen Versorgung angepasst und unter Beteiligung von Führungskräften und Mitarbeitern 1 systema-tisch eingeführt. Ein Bericht mit den Themen Führung, Politik und Strategie, Mitarbeiterorientierung, Partnerschaften und Ressourcen, Prozesse sowie kunden-, mitarbeiter- und gesellschaftsbezogene Ergebnisse und Schlüsselergebnisse (Leistungsdaten) wurde erstellt. Auf Grundlage des Berichtes wurde im Rahmen einer ersten Selbstbewertung ein innerbetrieblicher Konsens zu den Stärken und Verbesserungsbereichen unserer Klinik erreicht und zahlreiche Verbesserungsprojekte abgeleitet. Als weitere Grundlage konkreter Qualitätsziele wurde im Haus ein Klinikleitbild ( unter Beteiligung aller interessierten Mitarbeiter entwickelt. Das Leitbild beschreibt Grundsätze professionellen Handelns sowie Werte und Ziele bezogen auf Patienten- und Mitarbeiterorientierung, die in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess umgesetzt und weiterentwickelt werden. Das Leitbild ist für uns Verpflichtung heute und auf dem Weg in die Zukunft. Grundlegende Elemente des Qualitätsmanagements, z.b. Patienten, Angehörigen- und Mitarbeiterbefragungen, werden in den Rheinischen Kliniken Köln regelmäßig und systematisch durchgeführt. Die Befragungen wurden im Verbund der Kliniken des Landschaftsverbandes Rheinland entwickelt. Ziel des Verbundes ist es, gemeinsam Methoden zu 1 Aus Gründen der flüssigen Lesbarkeit wurde im laufenden Text auf die weibliche Form verzichtet. Rheinische Kliniken Köln 11

12 entwickeln, Erfahrungen anderer Kliniken zu nutzen und Ergebnisvergleiche zu ermöglichen. D-2 Qualitätsziele des Krankenhauses Die Rheinischen Kliniken Köln haben folgenden Qualitätsentwicklungsplan festgelegt: Einrichtung von Qualitätsmanagement-Strukturen Qualifizierung der Führungsebenen in Bezug auf EFQM Durchführung regelmäßiger EFQM-Selbstbewertungen Aufbau eines Prozessmanagementsystems in Abstimmung mit dem Krankenhausinformationssystem der Klinik Durchführung von Befragungen von Patienten, Angehörigen, Kooperationspartnern und Mitarbeitern Ableitung und Umsetzung von Verbesserungsprojekten Überprüfung von Maßnahmen auf ihren Nutzen Zertifizierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen). D-3 Qualitätsmanagementansatz des Krankenhauses mit den Elementen: Patientenorientierung Wir berücksichtigen die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patienten und ihrer Bezugspersonen nach: Integration der Betroffenen in die Behandlungsplanung Aufklärung über Diagnostik und Therapie multiprofessioneller Behandlung Anwendung aktueller Leitlinien und Standards Ambulanten, teilstationären und vollstationären Behandlungsangeboten Zusammenarbeit mit nachsorgenden Institutionen und Behandlern. Verantwortung und Führung Die Betriebsleitung versteht Qualitätsmanagement als eine ihrer zentralen Aufgaben. In jährlichen Klausurtagungen beschäftigt sich die Krankenhausbetriebsleitung mit der Strategieweiterentwicklung. Qualitätssicherung ist regelmäßiger Tagesordnungspunkt der Betriebsleitungssitzungen. Die Abteilungsleitungen sind für die Information und Motivation ihrer Mitarbeiter bezüglich qualitätsverbessernder Maßnahmen verantwortlich. Im Rahmen der EFQM-Einführung nahmen die obere und die mittlere Führungsebene an EFQM Assessorentrainings teil. Wirtschaftlichkeit Ziel der Finanzstrategie ist es, ein ausgeglichenes Jahresergebnis zu erreichen. Dieses erreichen wir durch eine detaillierte Finanz- und Investitionsplanung, durch permanente Überprüfung der Dienstleistungsangebote, flexiblen Personaleinsatz, Energieeinsparung, Abfallvermeidung, Controlling und Andere. Prozessorientierung Wir identifizieren, analysieren und optimieren die Kern- und Unterstützungsprozesse. In 3 Abteilungen wurden z.b. Behandlungsprozesse in Workshops bearbeitet und dokumen- Rheinische Kliniken Köln 12

13 tiert. Dabei werden ebenfalls Unterstützungsprozesse, z.b. Reinigung der Stationen, einbezogen. Auf Prozessanalysen anderer Landschaftsverbandkliniken kann zur Unterstützung zurückgegriffen werden. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Die Berücksichtigung der Mitarbeiterinteressen ist ein zentrales Element des EFQM- Ansatzes und konkretisiert sich in der Klinik zum Beispiel durch regelmäßige Mitarbeitergespräche systematische Mitarbeiterbefragungen Berücksichtigung von Geschlechtsspezifika Flexibilisierung der Arbeitszeiten Möglichkeit der Teilzeitbeschäftigung Umsetzung eingebrachter Ideen und Verbesserungsvorschläge Angebot von und Unterstützung bei Fort- und Weiterbildungen Beteiligung der Mitarbeiter an Projekten. Zielorientierung und Flexibilität Die Betriebsleitung legt die Ziele für das Geschäftsjahr fest. Im Rahmen des Controllings wird der Umsetzungsstand der Ziele auf den Zielerreichungsgrad hin überprüft und bei Bedarf werden zeitnahe Anpassungen vorgenommen. Den Mitarbeitern werden regelmäßig die Zwischenergebnisse über die Vorgesetzten und in Informationsveranstaltungen rückgemeldet. Die Zielplanungen mit den einzelnen Mitarbeitern sind an den Gesamtzielen des Hauses orientiert. Mitarbeitergespräche werden in allen Abteilungen regelmäßig geführt. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Wesentliches Grundelement des Qualitätsmanagements der RK Köln ist die Organisation aller Abläufe nach dem Plan-Do-Check-Act-Zyklus. Alle Projekte und Maßnahmen werden systematisch geplant und umgesetzt. Anschließend wird überprüft, inwieweit der geplante Soll-Zustand erreicht wurde und ob ggf. Korrekturmaßnahmen erforderlich sind. Einige ausgewählte Instrumente, die dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess dienen, sind: regelmäßige Befragungen der Interessensgruppen regelmäßige Überprüfung wesentlicher Schlüssel- und Unterstützungsprozesse Erhebung von Prozess- und Ergebniskennzahlen. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Primärer Ansatz der Klinik zur Vermeidung von Fehlern ist die fortlaufende Weiterqualifizierung der Mitarbeiter, um sie zur fehlerfreien Erfüllung ihrer Aufgaben zu befähigen. Grundsätzlich werden Fehler als Chance zum Lernen aufgefasst. Instrumente zur Vermeidung von Fehlern bzw. zur Minimierung des Fehlerrisikos sind zum Beispiel: Prozessanalysen im Rahmen des Prozessmanagements Facharztstandard Besprechungen, Dienstübergaben, Supervisionen, Fallkonferenzen usw. Rheinische Kliniken Köln 13

14 Begehungen in den Bereichen Brandschutz, Arbeitssicherheit, Hygiene usw Umsetzung eingebrachter Ideen und Verbesserungsvorschläge Rundverfügungen und Dienstanweisungen Standards und Leitlinien Beschwerdewesen Auswertung von Statistiken. D-4 Kommunikation der Qualitätspolitik Interne und externe Kommunikation zu Qualitätsthemen wird intensiv betrieben. Dabei bedient sich die Klinik folgender Instrumente: themenspezifische Informationsveranstaltungen regelmäßige Gespräche mit einweisenden und nachsorgenden Ärzten und Einrichtungen Sommerfest für Patienten und deren Bezugspersonen, Anwohner und die interessierte Öffentlichkeit Internet Stationsflyer, Broschüren Intranet Mitarbeiterzeitung regelmäßige Treffen mit Mitarbeitern anderer Einrichtungen z.b. in der psychosozialen Arbeitsgemeinschaft. halbjährliche Ärzte-/Richtertreffen vierteljährliche Sitzungen mit Angehörigenverbänden E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verbundorganisation Der LVR hat mit seinen neun psychiatrischen Fachkrankenhäusern und einem Fachkrankenhaus für Orthopädie ein Vorgehen im Klinikverbund zur Einführung des Qualitätsmanagements gewählt. Die Vorteile dieses Vorgehens liegen darin, Umsetzungsschritte und Maßnahmen von einrichtungsübergreifendem Interesse ressourcenorientiert, koordiniert und wirkungsvoll durchführen zu können. Ein Projektlenkungsausschuss, bestehend aus Mitgliedern der Betriebsleitungen aller Kliniken, der Leitungsebene des Gesundheitsdezernates und einer zentralen Projektleitung, steuert den Aufbau und die Entwicklung des Qualitätsmanagements im Verbund. Der Arbeitskreis der Qualitätsmanagement-Beauftragten der LVR-Kliniken kooperiert mit der zentralen Projektleitung, entwickelt innovative Vorschläge, erarbeitet Umsetzungsstrategien für Verbesserungsprojekte und spricht Empfehlungen an den Projektlenkungsausschuss aus. Rheinische Kliniken Köln 14

15 Klinik n LVR Zentralverwaltung Dezernat 8 Gesundheit/ Heilpädagogische Heime PL Projektlenkungsausschuß Klinik 2 Klinik 1 KBL QMB Qualitätskonferenz Abt.1 Abt.2 Abt.n AK QMB Abbildung: Projektstrukturen zur Einführung von QM in den Rheinischen Kliniken und im Dezernat 8 Klinikinterne Organisation 1. Qualitätskonferenz Eine Qualitätskonferenz ist als Entscheidungs- und Steuerungsgremium der internen Qualitätsentwicklung, für die Zielplanung des Qualitätsmanagements eingerichtet. Ständige Mitglieder der Qualitätskonferenz sind die Mitglieder der Betriebsleitung sowie deren Vertreter und die Qualitätsmanagementbeauftragten. Die Qualitätskonferenz hat folgende Aufgaben: die Entwicklung der Qualitätspolitik die Entwicklung und Priorisierung von Qualitätszielen (Qualitätsplanung) die Zukunftsplanung des klinikinternen Qualitätsmanagements die Einleitung von Qualitätsverbesserungsprojekten die Entscheidung zur Umsetzung von Ergebnissen oder Vorschlägen aus den Projekten und anderen qualitätssichernden Arbeitsgruppen der Klinik die Bewertung der Ergebnisse qualitätsverbessernder Maßnahmen und Projekte. 2. Qualitätsmanagementbeauftragte Die Qualitätsmanagementbeauftragten sind als Stabsstelle der Betriebsleitung zugeordnet und haben folgende Aufgaben: Beratung der Betriebsleitung in allen qualitätsrelevanten Fragen Organisation und Koordination von Projekten und qualitätsverbessernden Maßnahmen Anwendung und Bereitstellung von Methoden und Instrumenten des Qualitätsmanagements Dokumentation und kontinuierliches Informationsmanagement (kontinuierlicher Informationsaustausch, regelmäßige Berichterstattung, Prozess- und Ergebnisdokumentation), Rheinische Kliniken Köln 15

16 Organisation und Moderation von qualitätsrelevanten Informationsveranstaltungen und Schulungen. 3. Leitungskräfte der Abteilungen und Bereiche Qualitätsmanagement ist in Übereinstimmung mit den Grundsätzen des EFQM- Modells eine Führungsaufgabe. Deshalb wählten die Verantwortlichen einen Topdown-Ansatz zur Einführung des Qualitätsmanagements in den RK Köln. Entscheidungen über Zielsetzungen zum Qualitätsmanagement werden von der Krankenhausbetriebsleitung getroffen. Diese Entscheidungen werden an die nächste Führungsebene weitergegeben und in Informationsveranstaltungen für Mitarbeiter kommuniziert. Beruhend auf der Gesamtstrategie legen die Leitungen der Fachbereiche abteilungsbezogene Qualitätsziele in Abstimmung mit der Krankenhausbetriebsleitung fest. Die jeweiligen Abteilungsleitungen informieren ihre Mitarbeiter in Abteilungskonferenzen über die Qualitätsstrategie der Gesamtklinik, der Abteilung und über die sich daraus ableitenden Qualitätsziele. 4. Organisation von Projekten Jedes Projektvorhaben wird auf die Tagesordnung der Qualitätskonferenz gebracht. Hier wird der Projektauftrag eindeutig geklärt und ein Beschluss zum Projektstart oder zu einer Ablehnung des Projekts herbeigeführt. Jede Projektarbeit beginnt mit einem schriftlichen Projektauftrag der Krankenhausleitung. Die Projektleitung ist für die Zusammenstellung der Projektgruppe und die Durchführung des Projekts verantwortlich. Der Projektfortschritt wird regelmäßig über die Qualitätsmanagementbeauftragten an die Krankenhausbetriebsleitung rückgemeldet. Ein systematisches Projektcontrolling wird über eine Meilensteinplanung und Zwischenberichte gewährleistet. Die jeweiligen Vorgesetzten und die Qualitätsmanagementbeauftragten unterstützen die Projektarbeit und stehen für Fragen zur Verfügung. Für jedes Projekt wird ein Abschlußbericht erstellt. Das Ergebnis wird von der Projektleitung in der Qualitätskonferenz vorgestellt und über Maßnahmen zur Umsetzung entschieden. Zur Information und Wertschöpfung wird das Ergebnis im Intranet veröffentlicht. 5. Beschwerdewesen Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten erhält die Krankenhausleitung über das eingerichtete Beschwerdewesen. Patienten und deren Bezugspersonen haben die Möglichkeit, persönlich oder schriftlich Kritik zu äußern und Anregungen zu geben. In den Rheinischen Kliniken Köln ist eine Ombudsfrau als Ansprechpartnerin für Patienten tätig. Sie hat die Aufgabe, den Patienten Hilfestellung bei Beschwerden zu geben und im Konfliktfall zu vermitteln. Eingebrachte Anliegen von Patienten trägt sie regelmäßig der Krankenhausbetriebsleitung vor. Beschwerden werden über eine unabhängige Geschäftsstelle an den zuständigen Ausschuss weitergeleitet und dort bearbeitet. Rheinische Kliniken Köln 16

17 E-2 Qualitätsbewertung Das EFQM Exzellenz-Modell Das EFQM-Modell ist ein Qualitätsmangementmodell, welches alle wichtigen Bereiche eines Krankenhauses über 9 Kriterien (Schaubild) erfasst. Es dient dazu, Verbesserungpotentiale in den betrieblichen Abläufen und Ergebnissen zu identifizieren und zeigt auf, wie Qualität in den einzelnen Bereichen weiter entwickelt und verbessert werden kann. Unterstützende Faktoren Ergebnisse Mitarbeiter Mitarbeiterbezogene Ergebnisse Führung Politik und Strategie Partnerschaften und Ressourcen Prozesse Kundenbezogene Ergebnisse Gesellschaftsbezogene Ergebnisse Wichtige Ergebnisse der Organisation Lernen und Innovation Abbildung 2: Das EFQM-Modell ( Im Jahre 2002 erfolgte die erste EFQM-Selbstbewertung. Es wurden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, die in abteilungs- und berufsgruppenübergreifenden Projekten umgesetzt wurden (siehe Punkt F). Freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung Die Klinik beteiligt sich an Verfahren der externen Qualitätssicherung z.b. Benchmarking in der psychiatrischen Akutversorgung Projekt des Bundesgesundheitsministeriums Beteiligung am Netzwerk-Borderline Begehungen durch die Psych-KG Kommission Peer-Reviews der Suchtabteilung Benchmarking Qualifizierter Entzug Krankenhausvergleich der psychiatrischen Kliniken im Rheinland Vergleich der Bundesarbeitsgemeinschaft psychiatrischer Fachkrankenhäuser. Krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren Die Klinik bereitet sich auf die Zertifizierung nach dem Verfahren Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ Version 4.1) vor. Die größte Beachtung Rheinische Kliniken Köln 17

18 erfährt die Patientenorientierung sowohl bezüglich der Zahl an Fragen als auch bezüglich des Einflusses auf die Bewertung. Sowohl in der Vorbereitung als auch unter Würdigung der Bewertung werden sich neue Verbesserungsmaßnamen ergeben. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V5 Für psychiatrische Kliniken werden derzeit keine verpflichtenden Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung angeboten. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Schulungen im Bereich Qualitätsmanagement Führungskräfte der Klinik (Betriebsleitung, Abteilungsleitungen und Stationsleitungen) nahmen an Informationsveranstaltungen und Schulungsmaßnahmen über das Thema Qualität teil. Insgesamt wurden 36 Führungskräfte der Rheinischen Kliniken Köln in der Systematik und Methodik des Qualitätsmanagements nach EFQM geschult (EFQM-Assessoren Schulung). Des weiteren wurden gezielt Schulungen zum Thema Projektmanagement angeboten. Die Betriebsleitungen aller Kliniken nahmen an einer Informationsveranstaltung der Trägerverwaltung mit dem Inhalt Projektmanagement aus Sicht der Führung teil. Die Qualitätsmanagement-Beauftragten wurden in der Methodik des Projektmanagements intensiv mit unterschiedlichen Schwerpunkten geschult. Auf dieser Grundlage wurden einheitliche Standards der Projektarbeit und Projektdokumentation abgestimmt und eingeführt. Regelmäßig werden Seminare zur Moderation von Gruppen und Leitung von Projekten angeboten. Interessierte Mitarbeiter aller Bereiche können sich für diese Veranstaltungen bewerben. Zielgruppe für diese Seminare sind die Personen mit Projektleitungsaufgaben. Reorganisation der nicht elektiven Patientenaufnahme Um einen raschen Arzt-Patienten-Kontakt und eine umfassende Informationsweitergabe zu gewährleisten, wurde im Rahmen einer multiprofessionellen Projektgruppe, ein neues Konzept zur Aufnahme der psychiatrischen Notfallpatienten während der regulären Dienstzeit erarbeitet. Nach einer Erprobungsphase wurde das Modell nach positiver Bewertung durch das Fachpersonal eingeführt. Mitarbeiterbefragung Im Jahr 2004 wurde eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Ziel der Befragung war die Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit und der Mitarbeitersicht zur Qualität der Strukturen und Prozesse der Klinik. Ziel war, eine Rücklaufquote von mindestens 50 Prozent zu erreichen. Eine Projektgruppe des Verbundes entwickelte den Mitarbeiterfragebogen unter Mitwirkung unterschiedlichster Berufsgruppen aus allen Rheinischen Kliniken, des Gesundheitsdezernats, Vertretungen der örtlichen Personalräte und des Gesamtpersonalrates. Ein externes Beratungsunternehmen leitete und unterstütze die Entwicklungsarbeit der Projektgruppe und führte die statistische Auswertung durch. Der eingesetzte Fragebogen beinhaltete Fragestellungen zum psychiatrischren Fachgebiet der Klinik, zur Zufriedenheit mit den Dienstleistungen, zur Zusammenarbeit, zum Führungsverhalten, zur Sicherheit Rheinische Kliniken Köln 18

19 und einzelne Fragen mit Bezug zur Verbundorganisation. Bei der Entwicklung des Befragungsinstruments wurde der Bezug zu den EFQM-Kriterien hergestellt. Eine klinikinterne Projektgruppe erarbeitete mit Hilfe der externen Beratung die zu beachtenden klinikspezifischen Strukturbedingungen. Sie organisierte den internen Befragungsablauf und übernahm die Verantwortung für die Information und Motivation der Mitarbeiter. Die geplante Mindestrücklaufquote von 50% wurde deutlich übertroffen. Die Ergebnisse der Befragung liegen in Form des Abschlussberichts vor. Die Betriebsleitung hat folgende Verbesserungsmaßnahmen auf Klinikebene aus der Mitarbeiterbefragung verbindlich abgeleitet: Qualitätswerkstatt Prozessanalyse der internen Sachbedarfs- und Reparaturanforderung. Die Ergebnisse aus der Befragung wurden den Mitarbeitern in einer gesonderten Veranstaltung präsentiert. Zusätzlich fanden abteilungsbezogene Auswertungen statt. Daraus ergaben sich Verbesserungsmaßnahme für die jeweiligen Abteilungen, z.b. eine Änderung der Ablauforganisation der Personalabteilung, Einführung berufsgruppenübergreifender Abteilungsbesprechungen, Effizienzerhöhung der Kooperation zwischen ambulanten und stationären Diensten, Optimierung der Abläufe zur Informationsübermittlung. Patienten- und Angehörigenbefragung In Analogie zum Verfahren bei der Mitarbeiterbefragung wurde der Fragebogen und das Erhebungsverfahren in einer klinikübergreifenden Projektgruppe durch benannte Experten aus den Fachabteilungen der Rheinischen Kliniken erarbeitet und abgestimmt. Die Befragung soll als Stichprobenerhebung durchgeführt werden: Allen entlassenen Patienten und deren Angehörigen werden innerhalb eines definierten Zeitraums von acht Wochen den Fragebogen zum Ausfüllen erhalten. Da die Durchführung der Befragung im Jahr 2005 liegt, sind noch keine Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet worden. Benchmarkprojekt Das Projekt Benchmarking in der psychiatrischen Akutbehandlung wird durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales gefördert. Als Benchmarking wird ein methodisches Vorgehen bezeichnet, das Leistungen und Arbeitsergebnisse mehrerer Organisationen miteinander vergleicht. Ziel ist, von den Besten zu lernen. Die Behandlungsergebnisse der psychiatrischen Kliniken des Landschaftsverbandes werden auf Grundlage standardisierter Verfahren miteinander verglichen, um die Stärken der beteiligten Kliniken zu identifizieren und daraus Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung abzuleiten. Die modellhafte Erprobung des Benchmarkings konzentriert sich auf die Behandlung von Patienten mit einer Erkrankung aus den Diagnosegruppen: Schizophrenie, Depression im höheren Lebensalter und Alkoholabhängigkeit. Die diagnosespezifische Behandlung wurde zusätzlich zur Standarddokumentation über sechs Monate an Hand vorgegebener Skalen eingeschätzt und statistisch ausgewertet. Zu einzelnen statistisch signifikanten Ergebnissen wird es Benchmarkkreise zur Diskussion und Erarbeitung von Best-Practice-Vorschlägen geben. Diese Vorschläge werden in die Patientenversorgung einbezogen und durch eine erneute zusätzliche Behandlungsdo- Rheinische Kliniken Köln 19

20 kumentation evaluiert werden. Das Projekt hat eine Laufzeit von drei Jahren und wurde im Oktober 2003 begonnen. Einführung NANDA Pflegediagnosen Im Sommer 2004 wurde im Rahmen eines Verbundprojektes in den Rheinischen Kliniken Köln mit der Implementierung der Arbeit mit Pflegediagnosen begonnen. Es werden die Pflegediagnosen nach NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) zu Grunde gelegt. Das Projekt wird voraussichtlich Ende 2008 abgeschlossen sein. Die Ziele sind, die Pflegemaßnahmen transparenter zu machen, eine einheitliche Fachsprache zu verwenden und die besten Pflegemaßnahmen zu identifizieren (Benchmarking). Aufbau eines Prozessmanagements Eine zentrale Säule des Qualitätsmanagements ist die Gestaltung und Optimierung der wesentlichen Abläufe im Krankenhaus. Das Prozessmanagement bezieht sich sowohl auf die Kernprozesse (Aufnahme, Behandlung, Entlassung) als auch auf krankenhausspezifische Unterstützungsprozesse (z.b: Speisenversorgung, Wäscheversorgung, Reinigung). In Prozessworkshops mit Führungskräften und Mitarbeitern werden zeitliche Abläufe, Personaleinsatz, Verantwortlichkeiten, erforderliche Arbeitsmittel und räumliche Bedingungen analysiert und nachvollziehbar dargestellt sowie Verbesserungsmöglichkeiten identifiziert. In der Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen wurden unter Einbeziehung der betroffenen Mitarbeiter die Abläufe der Patientenversorgung von der Anmeldung bis zur Entlassungsplanung dargestellt und optimiert. Die Mitarbeiter der Abteilung erarbeiteten weitere Maßnahmen zur Verbesserung. Im Rahmen eines Review-Workshops wurden diese Verbesserungsmaßnahmen einer weiteren Überprüfung unterzogen. Rheinische Kliniken Köln 20

21 G Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Qualitätsbericht: Betriebsleitung der Rheinischen Kliniken Köln Dr. Peter Mehne, Leitender Arzt, Frank Allisat, Pflegeleiter, Gerhard Hauser, Verwaltungsleiter Qualitätsbericht erstellt von den Qualitätsmanagementbeauftragten: Hans Ertel, Ute Repp, Karl Schneider zu erreichen unter Telefon: Ombudsperson für Patienten: Doris Goetz zu erreichen unter Telefon Koordinatorin für Behandlungsvereinbarungen: Anne Sturm, Sozialarbeiterin zu erreichen unter Telefon: Beratungsstelle für dementielle und psychische Erkrankungen im Alter: Ulrike Meyer zu Allendorf zu erreichen unter Telefon Rheinische Kliniken Köln 21