Art 34 EU-Grundrechte-Charta Anspruch auf Leistungen der sozialen Sicherheit und soziale Vergünstigungen

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1 Sozialrecht Begriff Legaldefinition? Art 22 der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen 1948: jeder als Mitglied der Gesellschaft hat ein Recht auf soziale Sicherheit Art 12 der Europäischen Sozialcharta: System der sozialen Sicherheit ist einzuführen, beizubehalten; befriedigender Stand ist zu erhalten, höherer Stand anzustreben Art 34 EU-Grundrechte-Charta Anspruch auf Leistungen der sozialen Sicherheit und soziale Vergünstigungen Rechtliche Normen zur Absicherung bei sozialen Risken / bei besonderen schützenswerten sozialen Lebenslagen durch die öffentliche Hand 1

2 Gliederungsprinzipien im Sozialrecht Sozialversicherung Versicherungszweige Versicherungsprinzip (Risikogemeinschaft, Selbstverwaltung, Pflichtversicherung) Bismarck sches System versus Beverigde System Recht der sozialen Fürsorge Steueraufkommen / schwere Notlagen Pflegevorsorge Bedarfsorientierte Mindestsicherung Recht der Versorgung (besondere Opfer, besondere Verdienste ) Heeresversorgung, Versorgung von Verbrechensopfern, Beamten-Pensionsrecht Familienlastenausgleichsrecht Familienbeihilfe, Kinderbetreuungsgeld 2

3 Soziale Risken Lebensrisiken, die die wirtschaftliche, gesundheitliche oder soziale Existenz des Menschen bedrohen ILO-Übereinkommen Nr 102 über die Mindestnormen der Sozialen Sicherheit (1952): Krankheit Mutterschaft Arbeitslosigkeit Alter Arbeitsunfall, Berufskrankheit Familienlasten Invalidität Tod des Familienerhalters Art 25 UNO-Menschenrechtsdeklaration zusätzlich: Verlust der Unterhaltsmittel durch unverschuldete Umstände Pflegebedürftigkeit 3

4 Richtlinie des Hauptverbandes Rechtsgrundlage: 31 ASVG VO Ziel: Förderung und Sicherstellung einer einheitlichen Vollzugspraxis (zb ökonomische Grundsätze bei der Krankenbehandlung) Gesamtvertrag 338 ff ASVG privatrechtliche Verträge Beziehungen zwischen SV-Trägern und (Zahn)Ärzten, Hebammen Inhalt auch des Kassenvertrages mit dem freiberuflichen Arzt / mit der Gruppenpraxis 4

5 Verteilung der Kostenlast zwischen Risikoträgern gesetzliche Sozialversicherung Arbeitgeber / Unternehmen / betriebliche Vorsorge betroffene Person / Privatvorsorge öffentliche Hand / Gebietskörperschaften 5

6 Rechtsquellen EU-Recht / Art 48 AEUV (Maßnahmen auf dem Gebiet der sozialen Sicherheit für die Herstellung der Arbeitnehmerfreizügigkeit) Gesetze (ASVG, BSVG, B-KUVG, GSVG, AlVG, ASGG, ) Satzung VO; für jeden Sozialversicherungsträger Regelungen zur internen Organisation Regelungen zum Leistungsrecht Mustersatzung des Hauptverbandes eventuell Ausweitung des Leistungskataloges Krankenordnung VO; von jedem Krankenversicherungsträger Inhalte: Verhalten der Versicherten und Leistungsempfänger, Kontrolle der Kranken Begrenzung von Leistungsansprüchen 6

7 Kompetenzrechtliche Situation Art 10 Abs 1 Z 11 B-VG Sozial- und Vertragsversicherungswesen Armenwesen / Sozialhilfe? 1968 Verzicht des Bundes auf Grundsatzkompetenz Art 15 B-VG Art 15a B-VG: Vereinbarung über eine bundesweite Bedarfsorientierte Mindestsicherung Harmonisierung (zb einheitliche Mindesthöhe, 25% für Wohnungsaufwand) Pflegevorsorge bis Ende 2011: Kompetenz überwiegend beim Bund (BundespflegegeldG) teils eigene Landes-Pflegegeldgesetze (befristet): ausschließliche Bundeskompetenz Landes-PflegegeldG Bundesgesetze 7

8 Internationales und Europäisches Sozialrecht Sozialkollisionsrecht Koordinierungs-VO, VO 883/2004/EG Durchführungs-VO, VO 987/2009/EG (bilaterale) Sozialabkommen (teils im Rahmen des Europarates) Regeln des ASVG 8

9 KoordinierungsVO EU-Staatsbürger, Flüchtlinge Drittstaatsangehörige mit Wohnort in EU Bereiche: Krankheit, Mutterschaft nicht: Sozialhilfe Arbeitslosigkeit, Alter Grundsätze Gleichbehandlungspflicht Leistungsexport Kollisionsregeln ( nur eine Sozialrechtsordnung ; lex loci laboris; SR des Wohnmitgliedstaates, ansonsten Staat mit Sitz des AG) 9

10 Kollisionsrecht im ASVG ( 1, 3) Territorialitätsprinzip im Inland selbständig oder unselbständig erwerbstätig ( 1) Einstrahlungsprinzip ( 3 Abs 3): zb bei kurzfristiger Begleitung des DG nach Österreich, wenn DG ohne Sitz in Ö Ausstrahlungsprinzip ( 3 Abs 2): zb Entsendung ins Ausland für max. 5 Jahre 10

11 Unterschiede zwischen Sozial- und Privatversicherung Solidaritätsprinzip (einkommensabhängige Beiträge, Generationenvertrag ) Äquivalenzprinzip (risikoabhängige Beitragsleistung ) Versicherungszwang Versicherungsfreiheit öffentlich-rechtliche Leistungsansprüche privatrechtliche Leistungsansprüche 11

12 Sozialversicherungsrechtliches Schuldverhältnis Freiwillige Versicherung Pflichtversicherung Leistungsverhältnis Versicherungsverhältnis Formalversicherung 12

13 Pflichtversicherung ex-lege- bzw ipso-iure-prinzip Voll- und Teilversicherung Mehrfachversicherung 13

14 Mehrfachversicherung Parallele Erwerbstätigkeiten parallele Versicherungssysteme Beitragsrecht bis zur Höchstbeitragsgrundlage Rückforderung von Beiträgen vom Überschreitungsbetrag UV? Leistungsrecht KV: Wahlrecht bei Sachleistungen mehrfache Geldleistungen UV: nur entsprechend der Tätigkeit PV: nur für eine Pension / Wanderversicherung ( Überweisungsbeträge) 14

15 Pflichtversicherung nach ASVG DN gem 4 Abs 2 persönliche Abhängigkeit wirtschaftliche Abhängigkeit Entgeltlichkeit faktische Beschäftigung DN per definitionem Personen nach DLSG Lohnsteuerpflichtige DN gleichgestellte Personen / dienstnehmerähnliche freie DN isd 4 Abs 4 ASVG explizite Erweiterungen nach 4 Abs 1 (Lehrlinge, hochschulbedingte Praktika, Tätigkeiten nach dem FreiwG, Vorstandsmitglieder etc) 15

16 Geringfügig Beschäftigte Teilversicherte UV Geringfügigkeitsgrenze 2012: täglich 28,89 monatlich 376,26 Nachzahlungspflicht bei Überschreitungen für Arbeiter 14,20 % für Angestellte 13,65 % Opting-In nach 19a ASVG (2012: 53,10) Pauschalierte Dienstgeberabgabe nach DAG (zusätzlich zum UV-Beitrag von 1,4 % noch 16,4 %) 16

17 Pflichtversicherung nach GSVG I nur KV u PV (UV für Selbständige nach ASVG) alte Selbständige Mitglieder der Wirtschaftskammer Gesellschafter einer OG und Komplementäre einer KG Gesellschafter-Geschäftsführer einer WKzugehörigen GmbH Keine Pflichtversicherung bei Ruhen des Gewerbes Keine Pflichtversicherung in KV u PV durch KLEINUNTERNEHMERREGELUNG Einkommensgrenze von 4.515,12 (2012) Umsatzgrenze von ,- Jungunternehmer oder Erreichen des Regelpensionsalters oder vollendetes 57. Lebensjahr mit Voraussetzungen wie bei Jungunternehmern 17

18 Pflichtversicherung nach GSVG II neue Selbständige ( 2 Abs 1 Z 4 GSVG) selbständig erwerbstätige natürliche Personen, die auf Grund einer betrieblichen Tätigkeit Einkünfte isd 22 Z 1 bis 3 u 5 oder 23 EStG erzielen, wenn auf Grund dieser Tätigkeit nicht eine andere Pflichtversicherung besteht. Ausnahmen über Versicherungsgrenzen 6.453,36 (2012) bei ausschließlicher Tätigkeit als neuer Selbständiger 4.515,12 (2012) bei auch anderen Tätigkeiten Opting-out der gesetzlichen Interessenvertretungen von KV und/oder von PV 18

19 Pflichtversicherung nach BSVG Betriebsführer auf deren Rechnung und Gefahr Betrieb geführt wird bzw die ihn selbst führen. Weitere Vollversicherungspflicht für Kinder, hauptberuflich im Betrieb Ehegatten, hauptberuflich im Betrieb mitarbeitende Altbauern, hauptberuflich im Betrieb Pflichtversicherung erst ab 150,- Einheitswert für UV, ab 1.500,- Einheitswert für PV u KV. 19

20 FSVG UV u PV Pflichtversicherung für freiberufliche Ärzte und Zahnärzte PV Pflichtversicherung für selbständige Apotheker Patentanwälte NVG PV für Notare 20

21 Beitragsrecht Beitragsgrundlage ASVG: 44 (alle Bezüge aus einem AV, sofern nicht explizit beitragsfrei ) GSVG: Einkommenssteuerbescheid / System der vorläufigen Beitragsgrundlage bei Verlusten Mindestbeitragsgrundlage in der UV: Fixbeträge (2012: 8,25 / Monat) BSVG: Versicherungswert (= Prozentsatz des Einheitswerts des Betriebes) Beitragsgrundlagenoption (Alternative: Einkommenssteuerbescheid) 21

22 Höchstbeitragsgrundlage ASVG: monatlich (2012) GSVG: monatlich (2012) BSVG: monatlich (2012) Mindestbeitragsgrundlage ASVG:? GSVG: Neue Selbständige nach GSVG: nein Alte Selbständige nach GSVG: ja (KV: 671,02; PV: 654,83; UV: nein, da Fixbetrag) BSVG: ja (KV und UV: 694,33 bzw 1.304,72; PV: 376,26) 22

23 Entgelt 49 ASVG Geld- und Sachbezüge, auf die der DN aus dem DV Anspruch hat oder darüber hinaus vom DG oder von einem Dritten erhält. nicht nur laufendes Entgelt Sachbezugswerte isd Lohnsteuer ( 50) Ausnahmen nach 49 Abs 3 ASVG Anspruchslohnprinzip 20%-Obergrenze der DN-Beiträge 23

24 Beitragssätze nach ASVG KV... 7,65 % (Arb : AG = 3,95 : 3,70; Ang : AG = 3,82 : 3,83; freier DN : AG = 3,87 : 3,78) UV... 1,40 % (vom AG zu tragen) PV... 22,80 % (AN : AG = 10,25 : 12,55) AlV... 6,00 % (AN : AG = 3,00 : 3,00) IESG-Zuschlag... 0,55 % (vom AG zu tragen) AK-Umlage... 0,50 % (vom AN zu tragen) WohnbFöB ,00 % (AN : AG = 0,50 : 0,50) 39,90 % 1 nur für AN, nicht für freie DN 24

25 Beitragsentrichtung und Meldepfllichten Anmeldung zur SV ( 33 ASVG) vor Arbeitsantritt vollständige A. innerhalb von 7 Tagen Abschrift an AN Beitragsschuldner = AG Abzugsrecht des AG (bis nächstfolgender Entgeltzahlung Nachholverbot ) Ausnahme: fehlendes Verschulden des AG pro Entgeltperiode maximal doppelter AN-Anteil ( Ratenregelung, Lohnschutz für Familienunterhalt ) 25

26 Beitragsfälligkeit: Monatsende mit Zahlungsfrist von 15 Tagen + 3 Tage Respirofrist Verzugszinsen von 8,88 % (2012) bzw Beitragszuschläge Zuständigkeit: KV-Träger Ermittlung der Beiträge Vorschreibung durch KV-Träger Selbstabrechnung/Lohnsummenverfahren 26

27 Verjährung der Beitragsschuld ( 68 ASVG) Feststellungsverjährung: 3 Jahre Verlängerung auf 5 Jahre (falls fahrlässig keine Angaben über beschäftigte Personen oder Entgelte) Einforderungsverjährung: 2 Jahre 27

28 Rückforderung von Beiträgen zu Ungebühr entrichtete Beiträge Rückforderung 69 ASVG Verjährungsfrist: 5 Jahre Rückforderung ausgeschlossen bei Begründung einer Formalversicherung bei Erbringung von Leistungen innerhalb des gesamten relevanten Zeitraums Rückforderungsrecht beim AG beim AN, soweit er Beiträge selbst getragen hat 28

29 Haftung für Beitragsschulden ( 67 ff ASVG) solidarische Haftung mehrere DG beschäftigen gemeinschaftlich AN gemeinsame Rechnung mehrerer DG DG und Person, der wirtschaftliche Gefahr und Gewinn zukommt Betriebsnachfolgerhaftung innerhalb von 12 Monaten vor Erwerb Ausnahme / Begrenzung: Bescheinigung des KV-Trägers Voraussetzung: Veräußerungsgeschäft außer bei persönlicher und wirtschaftlicher Nahebeziehung nicht bei Insolvenz 29

30 Haftung vertretungsbefugter Organe: bei schuldhafter Verletzung ihrer Pflichten Vertragspartnerhaftung Generalunternehmer bei Bauleistungen 20 % des geleisteten Werklohns außer: 20 % direkt an Dienstleistungszentrum der Wiener GKK Auftragnehmer aus der HFU-Liste klagbar im Zivilrechtsweg Arbeitskräfteüberlassung Haftung des Beschäftigers Bürge / Ausfallsbürge isd 14 AÜG 30

31 Krankenversicherung in Zahlen (2011) 99,9 % der Bevölkerung erfasst Budget aller KV-Träger: 14,9 Mrd. Aufgaben ( 116 ASVG): Vorsorge für Versicherungsfälle der Krankheit Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (ASVG) Mutterschaft Tod - Bestattungskostenzuschuss Prävention, Gesundheitserhaltung und Gesundheitsförderung medizinische Forschung 31

32 Leistungsarten Sachleistungen (Krankenbehandlung, Zahnbehandlung, Vorsorgeuntersuchungen ) Geldleistungen (insb. Krankengeld, Wochengeld) Verhältnis von Krankheitsbeginn und Versicherung(sdauer) Krankheit schon vor Versicherungsbeginn Krankheit überdauert Pflichtversicherung Krankheit entsteht innerhalb der Schutzfrist von 6 Wochen (bei Krankengeld nur 3 Wochen) 32

33 Finalitätsprinzip Irrelevanz der Ursache für den Versicherungsfall! Ausnahmen bei Geldleistungen: allgemeine Verwirkungstatbestände des 88 ASVG besonderer Verwirkungstatbestand des 142 ASVG (Krankengeld) 33

34 Leistungsberechtigte Pflichtversicherte Angehörige isd 123 ASVG insb. o Ehegatte oder eingetragener Partner o Kinder o Lebensgefährte (mind. 10 Monate in Hausgemeinschaft, unentgeltliche Haushaltsführung und kein arbeitsfähiger Ehegatte im Haushalt) o gleichgeschlechtlicher Lebenspartner (mit Voraussetzungen wie beim Lebensgefährten) 34

35 Versicherungsfall der Krankheit 120 Abs 1: Regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig macht. Konnexität von körperlicher und seelischer Beeinträchtigung (Beispiel: Potenzmittel bei erektiler Dysfunktion) Gebrechen: Gänzlicher oder teilweiser Ausfall normaler Körperfunktionen, die einer Krankenbehandlung nicht mehr zugänglich sind. 35

36 Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit Krankenbehandlung Anstaltspflege Medizinische Hauskrankenpflege 36

37 Krankenbehandlung allgemein Ziel ( 133 Abs 2 ASVG) ist, die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit des Versicherten, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederherzustellen, zu festigen oder zu bessern. Umfang der Krankenbehandlung ausreichend, zweckmäßig, das Maß des Notwendigen nicht überschreitend Spannungsverhältnis zwischen medizinisch Möglichem und wirtschaftlich Vertretbarem Ausmaß der Betroffenheit des Patienten grundsätzlich keine zeitliche Begrenzung 37

38 Krankenbehandlung Leistungen ärztliche Hilfe o bei Vertragsarzt o bei Wahlarzt o in eigenen Einrichtungen des KV-Trägers (Ambulatorien)! Recht der freien Arztwahl! Heilmittel o Arzneien o Sonstige Mittel, die zur Beseitigung oder Linderung der Krankheit oder zur Sicherung des Heilerfolges dienen! Selbstkostenverpflichtung über Rezeptgebühr! Heilbehelfe o zum Ersatz fehlender Körperfunktionen o nur teilweiser Ersatz o Selbstbehalt: 10% der Kosten, mind. aber 20% der Höchstbeitragsgrundlage (bei Brillen 60%) 38

39 Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit Krankenbehandlung Anstaltspflege Medizinische Hauskrankenpflege 39

40 Anstaltspflege stationärer Aufenthalt in einer Krankenanstalt Ziel: Wiederherstellung oder Besserung der Gesundheit durch integriertes Leistungsprogramm Umfang o ärztliche Untersuchung und Behandlung o Bereitstellung von Heilmitteln o Pflege und Verköstigung in der KA Voraussetzung o Einweisung durch Vertragsarzt o ohne Einweisung in Notfällen keine zeitliche Begrenzung ohne Bedarf einer ärztlichen Behandlung: Asylierung 40

41 Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit Krankenbehandlung Anstaltspflege Medizinische Hauskrankenpflege 41

42 Medizinische Hauskrankenpflege Voraussetzungen o Krankenbehandlung erforderlich o Arztbesuch nicht möglich o Versorgung und Betreuung zu Hause möglich Leistungen o medizinische Leistungen o qualifizierte Pflegeleistungen! Vorrang der Hauskrankenpflege vor der Anstaltspflege! 42

43 Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit Krankengeld Leistungsberechtigte: o Pflichtversicherte o geringfügig Beschäftigte über freiwillige Versicherung o ehemalige Pflichtversicherte für die ersten drei Wochen der Erwerbslosigkeit Leistungshöhe: o 50% der Bemessungsgrundlage o 60% ab dem 43. Krankheitstag Leistungsdauer: o ab 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit o 26 Wochen o 52 Wochen, falls mind. 6 Monate in den letzten 12 Monaten krankenversichert o bis zu 78 Wochen als satzungsmäßige Mehrleistung 43

44 Ausschlussgründe: o Verwirkung (Trunkenheit, Suchtmittelmissbrauch, wegen Raufhandel verurteilt) o Versagung (nicht zum Kontrollarzt trotz Ladung; Versicherte/r entzieht sich der notwendigen Krankenbehandlung, Verstöße gegen Weisungen des Arztes etc) o Ruhen zur Gänze bei EFZ von mehr als 50% des Entgelts zur Hälfte bei EFZ von exakt 50% des Entgelts kein Ruhen, bei EFZ von weniger als 50% des Entgelts 44

45 Zuschuss zur EFZ 53b ASVG in Unternehmen mit regelmäßig weniger als 51 DN Zuschuss von 50% des fortgezahlten Entgelts von AUVA (bzw VAEB) maximal 42 Kalendertage / Arbeitsjahr ab dem 11. Krankenstandstag bzw bei AU ab 1. Tag für bei der AUVA (oder VAEB) Unfallversicherte wenn Krankheit länger als 10 aufeinanderfolgende Tage wenn Dienstunfähigkeit nach Arbeitsunfall länger als 3 Tage wenn DG zur EFZ verpflichtet 45

46 Versicherungsfall der Mutterschaft Schwangerschaft Entbindung Nachversorgung der Mutter Entbindung: Lebend- oder Totgeburt, nicht Fehlgeburt Beginn des Versicherungsfalles: o Beginn der 8. Woche vor der voraussichtlichen Geburt o Entbindungstag bei Geburten vor der 8. Woche o bei Gefahr für Leben und Gesundheit Vorverlegung Voraussetzung: aktuelles Beschäftigungsverhältnis oder Pflichtversicherung in der 32. Woche vor der Entbindung + 13 Wochen Versicherung Sachleistungen: ärztlicher Beistand, Beistand durch Hebammen, dipl. Kinderkranken- und Säuglingsschwestern, Heilmittel, Heilbehelfe, Pflege in und Transport in/von Krankenanstalt 46

47 Geldleistungen: Wochengeld o 8 Wo vor und nach der Geburt und Entbindungstag o bei Sonderfällen 12 Wo/16 Wo nach Beschäftigungsverbot isd MSchG o Durchschnitt des Nettoverdienstes der letzten 13 Wochen ohne Höchstbeitragsgrundlage o geringfügig Beschäftigte nach 19a ASVG Fixbetrag/Tag o Finanzierung überwiegend aus FLAF, Rest durch KV- Träger o seit 2008 auch für freie DN Betriebshilfe o nach GSVG u BSVG o primär Sachleistung: Bereitstellung geschulter Kräfte durch SV für unaufschiebbare Arbeiten o Zeitraum wie bei Wochengeld o subsidiär als Geldleistung, wenn von SV keine Bereitstellung - Fixbetrag 47