Endosonographie Behandlungspfad

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1 Endosonographie Behandlungspfad Klinik für Înnere Medizin und Gastroenterologie Chefarzt: Dr. med. J. Tudyka Heilig Geist-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln Graseggerstr Köln-Longerich Telefon: (0221) Telefax: (0221) adresse:

2 Endosonographie des oberen und unteren Verdauungstraktes Inhalte: Einleitung Indikationen Kontraindikationen Patientenpfad Vorbereitung Untersuchungsablauf Nachsorge Diagnostischer Algorithmus Literatur Abrechnungsmodalitäten

3 Behandlungspfad Endosonographie Einleitung: Die Endosonographie (ES) wird seit vielen Jahren erfolgreich zur Diagnostik bei gastroenterologischen Erkrankungen eingesetzt (1,2). Die für den oberen und unteren Verdauungstrakt zum Einsatz kommenden Endoskope (Abb. 1-3) verfügen über einen zusätzlichen Ultraschallkopf, sodaß neben der makroskopischen Beurteilung der Schleimhaut eine detaillierte sonographische Analyse möglich ist.in zahlreichen Publikationen konnte gezeigt werden, das die ES beim Nachweis sowie beim Staging von malignen Tumoren sehr genau ist (Abb. 4;1-4). Die Endosonographie des Enddarms ist fester Bestandteil bei der Leitlinienbehandlung des Enddarmkrebs (Abb. 5;3). Zur Anwendung kommen hochfrequente Ultraschallsonden, die bei Tumoren im Nahfeld eine hohe Auflösung besitzen und damit eine genaue Aussage zur lokalen Tumorausdehnung und regionären Lymphknotenmetastasierung ermöglichen. Die Eindringtiefe liegt bei maximal 5-6 cm. Aufgrund der begrenzten Beurteilung in der Tiefe sind keine Aussagen zu Fernmetastasen möglich. Die Beurteilung pathologischer Befunde kann durch die zusätzliche Nutzung der Farbdopplersonographie verbessert werden. Neue diagnostische Möglichkeiten bietet der zusätzliche Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln (4). Voraussetzung für die Anwendung der ES ist nicht nur eine auseichende endoskopischer Erfahrung, sondern auch detaillierte Kenntnisse in der sonographischen Beurteilung.

4 Behandlungspfad Endosonographie Ultraschallendoskope Abb. 1: Flexibles Ultraschallendoskop (Radialscanner) Abb. 3: Starres Ultraschallendoskop (Linearscanner) Abb. 2: Flexibles Ultraschallendoskop (Linearscanner mit Punktionsnadel)

5 Behandlungspfad Endosonographie Abb. 4 : Pankreaskorpuskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) Endsonographische Darstellung (Linearsonde) Abb. 5 : Rektumkarzinom (Enddarmkrebs) Endsonographische Darstellung (Radialsonde)

6 Behandlungspfad Endosonographie Indikationen: Lokoregionäres Staging von Tumoren der Speiseröhre, der Lunge, des Magens, des Rektums und des pankreatobiliären Systems Differenzierung submuköser Tumore sowie Abklärung von unklaren Vorwölbungen des Verdauungstraktes Lokoregionäres Staging flacher Schleimhautveränderungen vor endoskopischen Eingriffen Gewebedifferenzierung (Zytologe, Histologie) mittels Punktion bei Tumoren des Mediastinums, pankreatobiliären Systems, der Gallenwege, der linken Nebenniere von umgebenden auffälligen Lymphknoten des oberen Verdauungstraktes Differenzialdiagnose der extrahepatischen Cholestase Ausschluss bzw. Nachweis von Gallengangsteinen bei unklarer Sonographie Chronische Pankreatitis (einschließlich Komplikationen) Abklärung von Oberbauchschmerzen bei unklarer Vordiagnostik

7 Behandlungspfad Endosonographie Kontraindikationen: Schwere Gerinnungsstörung und Thrombopenie (Quick < 50%, Thrombozyten < 50000/µl) Inkooperativer Patient Instabile Kreislaufverhältnisse Fehlende Aufklärung und Einverständniserklärung Patient nicht nüchtern Fehlende Passierbarkeit von Engstellen im Verdauungstrakt

8 Behandlungspfad Endosonographie Patientenpfad Einweiser (Hausarzt,Internist) Auswärtige Klinik Notambulanz Sekretariat Medizinische Klinik (Terminvereinbarung) Privatambulanz Station Patientenaufnahme (stationär, ambulant) Funktionsdiagnostik Endoskopie Tagesklinik (Überwachung) Entlassung Einweiser (Hausarzt,Internist) Station (Überwachung, Behandlung von evtl. Komplikationen) Verlegung in auswärtige Klinik Entlassung

9 Behandlungspfad Endosonographie - Oberer Verdauungstrakt - Patientenvorbereitung: Aufklärung über Untersuchung, Komplikationen, Nebenwirkungen und mögliche Folgeeingriffe (Stationsarzt, Ambulanzarzt, Einweiser, auswertige Klinik) Schriftliches Einverständnis Untersuchung nüchtern (Medikamenteneinnahme möglich) Untersuchungszeitpunkt vormittags Verweilkanüle (Stationsarzt, Ambulanzarzt) Voraussetzungen (Therapeutische Relevanz, Vorbefunde wie Laborwerte, Sonographie, Endoskopie, radiologische Bildgebung, Zytologie/Histologie)

10 Behandlungspfad Endosonographie - Enddarm - Patientenvorbereitung: Aufklärung über Untersuchung, Komplikationen, Nebenwirkungen und mögliche Folgeeingriffe (Stationsarzt, Ambulanzarzt, Einweiser, auswertige Klinik) Schriftliches Einverständnis Untersuchung nicht nüchtern (Medikamenteneinnahme, Essen und Trinken möglich) Untersuchungszeitpunkt vormittags Klistier rektal 30 Minuten vor der Untersuchung Voraussetzungen (Therapeutische Relevanz, Vorbefunde wie Laborwerte, Endoskopie, radiologische Bildgebung, Histologie)

11 Behandlungspfad Endosonographie - Oberer Verdauungstrakt - Untersuchungsablauf 1: Patient in Linksseitenlage High-End-Sonographie-Gerät (Elektronisches Ultraschallendoskop - Linearschallkopf) Untersucherqualifikation (mindestens Stufe 2 nach DEGUM sowie mehrjährige Endoskopieerfahrung) Dauer der Untersuchung ca. 20 Minuten (Kontinuierliche Überwachung von Puls und Sauerstoffgehalt) Nachbearbeitung ca. 5 Minuten (Auswertung) Digitale Aufzeichnung von Standbildern und Videosequenzen (Cine-Loop-Speicher US-gerät, Arbeitsspeicher Klinikserver) Befunderstellung (vollelektronisch, standardisierte Befundmaske nach Fachgesellschaft)

12 Behandlungspfad Endosonographie - Enddarm - Untersuchungsablauf 1: Patient in Linksseitenlage High-End-Sonographie-Gerät (Elektronische starre endorektale Ultraschallsonde - Linearschallkopf) Untersucherqualifikation (mindestens Stufe 2 nach DEGUM sowie mehrjährige Endoskopieerfahrung) Dauer der Untersuchung ca. 10 Minuten Nachbearbeitung ca. 5 Minuten (Auswertung) Digitale Aufzeichnung von Standbildern und Videosequenzen (Cine-Loop-Speicher US-gerät, Arbeitsspeicher Klinikserver) Befunderstellung (vollelektronisch, standardisierte Befundmaske nach Fachgesellschaft)

13 Behandlungspfad Endosonographie - Oberer Verdauungstrakt - Untersuchungsablauf 2: Unmittelbar vor Beginn der Untersuchung erhält der Patient ein intravenös verabreichtes kurzwirksames Medikament, welches einen schlafähnlichen Zustand hervorruft. Daraufhin wird das Ultraschallendoskop über den Mund eingeführt und kontinuierlich Speiseröhre, Magen und Duodenum sowie die umgebenden Organe sonographisch beurteilt. Dabei erfolgt eine befundadaptierte Lageanpassung der Endoskops mittels Drehung, Vorschub oder Rückzug. Um noch eine bessere Darstellung zu ermöglichen wird der auf der Endoskopspitze befestigte Ballon mit Wasser gefüllt und zusätzlich in den Magen ml Flüssigkeit instilliert. Während der Ultraschalluntersuchung kommen Frequenzbereiche zwischen 6,5-9,0 MHz zur Anwendung. Die Dokumentation der Befunde erfolgt über Abspeicherung von Standbildern und/oder Viedosequenzen auf der Festplatte im Ultraschallgerät. Gegen Ende der Untersuchung wird das Wasser aus dem Ballon und Magen abgesaugt und anschließend das Gerät zurückgezogen. Es folgt eine engültige Beurteilung der aufgezeichneten Befunde sowie die Berichterstellung. Der Patient wir zur weiteren Überwachung auf die Tagesklinik transportiert.

14 Behandlungspfad Endosonographie - Enddarm - Untersuchungsablauf 2: Zu Beginn der Untersuchung erfolgt eine digitale Ausstastung des Enddarms. Daraufhin wird die mit einem Gleitgel versehene Endorektalsonde in Linkseiten über den After eingeführt. Ein Beruhigungsmedikament ist hierzu nicht erforderlich. Es werden unter kontinuierlichem Vorschub des Gerätes die Enddarmwand sowie die umgebenden Organe beurteilt. Es erfolgt eine befundadaptierte Lageanpassung der Ultraschallsonde mittels Drehung, Vorschub und Rückzug. Dabei werden vom Patienten verschiedene Untersuchungspositionen wie Rückenlage und Rechtsseitenlage eingenommen. Während der Ultraschalluntersuchung kommen Frequenzbereiche zwischen 5,0-7,5 MHz zur Anwendung. Die Dokumentation der Befunde erfolgt über Abspeicherung von Standbildern und/oder Viedosequenzen auf der Festplatte im Ultraschallgerät sowie auf dem Klinikserver. Nach Erhebung des Befundes wird die Untersuchungssonde zurückgezogen. Im Anschluß daran folgt eine engültige Beurteilung der aufgezeichneten Befunde sowie die Berichterstellung. Eine nachfolgende Überwachung des Patienten ist nicht erforderlich.

15 Behandlungspfad Endosonographie Nachsorge: Endosonographie oberer Verdauungstrakt: Überwachung über 2 Stunden in der Tagesklinik oder auf Station durch Pflegekraft (RR- und Pulskontrolle alle 30 Minuten) Entfernung der Verweilkanüle nach Überwachung durch Pflegekraft Essen und Trinken nach 2 Stunden möglich Befundaushändigung und Entlassung durch Untersucher Entscheidung über weitere Maßnahmen (Diagnostik, Endoskopie, Operation) Endosonographie des Enddarms: Keine Überwachung erforderlich Essen und Trinken nach der Untersuchung möglich Befundaushändigung durch den Untersucher Entscheidung über weitere Maßnahmen (Diagnostik, Endoskopie, Operation)

16 Behandlungspfad Endosonographie - oberer Verdauungstrakt und Enddarm- Abrechnungsmodaliäten: Untersuchung prästationär (Einweisung durch den behandelnden Arzt) Untersuchung ambulant (Private Krankenversicherung) Untersuchung ambulant (Notfallambulanz) Untersuchung über Ermächtigung (Gesetzliche Krankenkasse) beantragt

17 Endosonographie (EUS) - Enddarm - Diagnostischer Algorhitmus Anamnese und Klinik B-Bild-Sonographie und Farbdopplersonographie, Endoskopie, Computertomographie/Kernspintomographie Submuköser Wandprozeß, extraintestinale Raumforderung/Lymphknoten, unklarer Befund des Rektums und/oder des perirektalen Gewebes Endosonographie mit Farbdopplersonographie, evtl. EUS-gesteuerte Punktion (Zytologie,Histologie) Operation und/oder Radiatio/Chemotherapie Medikamentöse Therapie Verlaufsbeurteilung

18 Endosonographie (EUS) - oberer Verdauungstrakt - Diagnostischer Algorhitmus Anamnese und Klinik B-Bild-Sonographie und Farbdopplersonographie, Endoskopie, Computertomographie/Kernspintomographie Submuköser Wandprozeß, extraintestinale Raumforderung/Lymphknoten, unklarer Befund des biliopankreatischen Systems und Retroperitoneums Endosonographie mit Farbdopplersonographie, evtl. EUS-gesteuerte Punktion (Zytologie,Histologie) Operation EUS-gesteuerte Therapie (Drainage, Injektionsverfahren) Verlaufsbeurteilung

19 Behandlungspfad Endosonographie Literaturstellen: 1.) Armengol-Mito, J.R., Benjamin, S., Binmoeller, K., et al.. Clinical applications of endoscopic ultrasonography in gastroenterology state of the art Results of a consensus conference, Orlando, Florida, 19 January 1993, Endsocopy 1993;25: ) Rösch, T.. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1994;26: ) Schmiegel, W., Pox, C., Adler, G. et al.. S3-guideline conference Colorectal Cancer. Dtsch Med Wochenschrift 2005;130 Suppl1: ) Dietrich F.C.. Endoskopischer Ultraschall Eine Einführung Schnetztor-Verlag GmbH, Konstanz 2005