Neurobiologie der psychischen Verarbeitung insb. traumatischer Erfahrungen

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1 Neurobiologie der psychischen Verarbeitung insb. traumatischer Erfahrungen Wissenschaftliche Sitzung Kinder- u. Jugendheilkunde März 2007 K. Vavrik Fernkorngasse

2 Entwicklungstheorien mit psychodynamischem Ansatz Bindungstheorie Tiefenpsychologie Psychotraumatologie (Lerntheorie) integrative desintegrative Lern- u. Erfahrungsprozesse

3 Bindungsaufgaben u. -ziele Am Anfang des Lebens ist für den Säugling jedes Erleben große Erregung (hohes Niveau, wenig differenziert) > Feinfühligkeit, Empathie, Containing und Dialog bringen das Erfahren und Erlernen von Urvertrauen (Innenrepräsentanz, sicherer Hafen ) Affektdifferenzierung (was spüre ich?) Affektregulation (wie kann ich das steuern?) Affektabstimmung (Umweltkontext, Dialog, Intersubjektalität)

4 Tiefenpsychologie Neurotischer Konflikt: Instanzenmodell: Moral, Norm, Gesetz Lebensrealität Bedürfnisse, Triebe, Verlangen Über-Ich Ich Es

5 Lerntheorie Alles Verhalten ist erlernt (Skinner, 1953) Klassisches u. operantes Konditionieren Kognitiv orientierte Lernmodelle Methodik: Verstärkung u. Aversionstherapie, systematische Desensibilisierung, Modell-Lernen, kognitive Umstrukturierung, Coping, etc.

6 Was steuert unser Verhalten? Genetik (der Bauplan ) Neurotransmitter und hormonelle Regulation (neurohumorale Steuerung, die Botenstoffe ) Gehirn (der Organisator u. Manager ): Steuerung von Tonus und Wachheit Aufnahme, Verarbeitung und Speicherung der von der Außenwelt eintreffenden Informationen Programmierung, Steuerung und Kontrolle psychischer Tätigkeiten (Lurija)

7 Genetik (der Bauplan )

8 Verhaltenskorridor Verhaltenskorridor " K. Sarimsky

9 Transgenerationales Lernen Frühdeprivation bei Mäusen > deutliche Erhöhung der Stresshormone bis in die nächste Generation (Francis, 1999) Hühner und Enten aus Brutschrankeiern eigenen sich nicht als Glucken (Hüther) Bindungsgen (µ-opoid Rezeptor)

10 Transgenerationales Lernen Stressvolle Stimuli während der SS > erhöhen die Dichte der Dopaminrezeptoren im Frontalhirn, b. Frühadoption Rückbildung (Barros, 2004) Stress in der SS > Aktivierung der Gen- Expression für neuronale Transportproteine Intensives Pflegeverhalten von mütterlichen Ratten > Veränderung in der DNA > höhere Glucocorticoid-Rezeptoren-Dichte > höhere Stresstoleranz und besseres Hirnwachstum (Weaver, 2004)

11 Genetik (der Bauplan ) Basis für Verhaltensrepertoire (-korridor) aber nicht deterministisch Lebendiges, dynamisches System Kommuniziert mit der Umwelt (On- u. Off-Gene, Promotorgene steuert z.b. die Ausschüttung von Transmittern u. Hormonen, µ-opoid Rezeptor, etc.) Wie wird psychosoziale Erfahrung (v.a. transgenerational) gespeichert? Resilienz? Sind Gene durch Psychotherapie beeinflussbar?

12 Genetik (der Bauplan ) Fazit: Die genetischen Grundlagen unseres Verhaltens und das transgenerationale Lernen sind bei weitem nicht so starr und unveränderlich wie uns das die Biologie lange gelehrt hat. Es ist ein lebendiges System welches Verhalten einerseits stabilisiert und über Generationen bewahrt andrerseits aber auch individuell und aktiv lernt.

13 Neuronale Plastizität

14 Neuronale Plastizität Max. Neuronenzahl in der 20. SSW 90% werden bis zur Geburt wieder abgebaut Bei der Geburt ca Neurone im Kortex ( ), im Alter ca. 10% Gehirnwachstum durch Myelinisierung und Verdrahtung ( neuronale Netzwerke ) Größenordnung ( ) In- u. Output: ca. 4x10 6 ( )

15 Neuronale Plastizität

16 Wie strukturiert sich das Gehirn? Die Hirnentwicklung ist ein: nutzungsabhängiger, d.h. anwendungsorientierter sich selbst organisierender und durch die Interaktion mit der Außenwelt gelenkter Prozess!!!

17 Wie lernt das Gehirn? Nutzungsabhängig (use depended plasticity, ues it or loose it) Wachstum und Umbau Mustererkennung Spiegelneurone Dialogisch und interaktiv Selbstorganisation (Synergetik) Belohnungs- u. Motivationssysteme

18 Folgen und Auswirkungen Deprivationserfahrung bei Waisenhauskindern ohne jegliche andere Erkrankung führte zu: einem durchschnittlichen IQ von ca. 70 deutlich kleinere Gehirnvolumina allgemeine Wachstumsretardierung und schwere Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (R. Spitz)

19 Wie lernt das Gehirn? Nutzungsabhängig (use depended plasticity, ues it or loose it) Wachstum und Umbau Mustererkennung Spiegelneurone Dialogisch und interaktiv Selbstorganisation (Synergetik) Belohnungs- u. Motivationssysteme

20 Rchetscheirunbg Luat eienr Stduie der Cambrdige Unievrstiät speilt es kenie Rlloe in welcehr Reiehnfogle die Buhcsrbaen in eniem Wort vorkmomen, die eingzie whcitige Sache ist, dsas der ertse und der lettze Buhcstbae stmimen. Der Rset knan in eienm völilegn Duchrienanedr sein und knan trtozedm prboelmols gelseen wreden. Das ist, wiel das menchsilche Ague nihct jeedn Buhcstbaen liset. Ertsuanlcih, nihct? Da farge ich mcih, wuarm desies Tehetar mit der Rehtchsceirunbg. (B. Sindelar)

21 Tendenziöse Apperzeption

22 Wie lernt das Gehirn? Nutzungsabhängig (use depended plasticity, ues it or loose it) Wachstum und Umbau Mustererkennung Spiegelneurone Dialogisch und interaktiv Selbstorganisation (Synergetik) Belohnungs- u. Motivationssysteme

23 Spiegelneurone

24 Wie lernt das Gehirn? Nutzungsabhängig (use depended plasticity, ues it or loose it) Wachstum und Umbau Mustererkennung Spiegelneurone Dialogisch und interaktiv Selbstorganisation (Synergetik) Belohnungs- u. Motivationssysteme

25 Belohnungs- u. Motivationssystem (neurohumorale Steuerung) Mustervergleich und Erwartungshaltung Wenn gleich, oder wenn Chaos = kein Lernen Wenn ein bisschen besser als erwartet o. neu > Überraschungs- u. Belohnungssystem = lernen (wenn ganz toll > stabile Speicherung sogar gleich beim ersten mal z.b. Vermögenstip, erster Kuss, etc.) Chron. Stress hindert Lernprozesse (bis hin zum cerebralen Abbau) Angst und Erregung verhindern neuronale Flexibilität

26 Die Botenstoffe Glückshormonachse : Serotonin, Endorphine, Dopamin, Stresshormonachse : Adrenalin, Noradrenalin, Glukokortikoide (Kortisol, ) Gedächtnis = Informationsverarbeitung u. -speicherung in neuronalen Netzwerken. Affektive Besetzung (= die Ausschüttung entsprechender Hormone) hat stabilisierenden oder destabilisierenden Einfluss auf die Netzwerkbildung (Synapsen) und somit auf die Effektstärke des Lernakts.

27 Ausnahme: Traumaerfahrung Ein Psychotrauma ist eine (einmalig plötzliche, wiederkehrende oder anhaltende) Situation von: Existenzieller Bedrohung mit einer Heftigkeit / Intensität, welche die persönlichen Anpassungs- u. Bewältigungsmöglichkeiten völlig übersteigt und Intensives Erleben von Angst, Schmerz, Panik, Entsetzen, Verzweiflung, Überwältigung, Ohnmacht, Ausgeliefert-Sein, Es-Ist-Aus-Gefühl,... bewirkt.

28 Psychotrauma - Definition Ein psychisches Trauma ist ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht, und so eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses bewirkt. Fischer, Ridesser, Lehrbuch der Psychotraumatologie

29 Die traumatische Zange Existentiell bedrohliches Ereignis Bindungssystem Flucht no flight no fight Kampf Hilflosigkeit Ohnmacht Unterwerfung Freeze Ausgeliefertsein Trauma Klaus Dissoziation Vavrik P Erinnerungsfragmente E K S R B

30 Traumaerleben und -folgen Überstimulierung der Sinne, Überforderung, des Denkens, Überflutung von Emotion > Extremstress (= neurophysiologisches Notprogramm) Hilflosigkeit u. Selbst (-kontroll)verlust (Verlust des sicheren inneren Hafens )

31 Traumaerleben und -folgen Danach ist nichts mehr wie es einmal war!

32 Big T Traumata: katastrophal o. verheerend erlebtes Ereignis als Opfer oder Zeuge von Kriegshandlungen Angriffe auf Leib, Leben, emotionale oder soziale Existenz wie sexuelle Missbrauch, Vergewaltigung, Folter, Kidnapping, Raubüberfall, Mord, Gewalt i. d. Familie,... Naturkatastrophen wie Tsunami, Lawine, Erdbeben, Überschwemmung, Tornado, etc. Schwere Unfälle, Krankheiten, medizinische Eingriffe (FG, Intensivstation, etc.) Plötzlicher Verlust sozialer Sicherheit o. vertrauter Menschen,...

33 Small t Traumata: (v.a. bei Kindern u. Jugendlichen) tiefes Erschrecken o. Angst, Demütigung, große Peinlichkeit, psychischer o. sozialer Verrat, bestürzende Beschämung, Schuld, Rat- o. Hilflosigkeit, tiefe Verunsicherung,.. verbunden mit der selben Unausweichlichkeit wie bei Big - T - Traumata

34 Psychotrauma ist nicht einfach: eine frustrierende Erfahrung (auch mit oft intensiven Gefühle von): Ärger, Trauer, Wut, Neid, Enttäuschung, Eifersucht, Angst, Verlust, Zurückweisung, ein belastendes Erlebnis eine schmerzliche Kränkung oder Verlust ein dysfunktionales Beziehungsmuster oder eine belastende Interaktion eine konflikthafte innere Spannung

35 Dr. Sylvia Wintersperger

36 Traumagedächtnis Bild : komplexe innere Vorstellung diverser Sinnesmodalitäten (Geräusch, Gesicht des Peinigers, Geruch von Feuer o. Benzin, etc.) Kognition: Bewertung ( jetzt ist es aus, das ertrag ich nicht, etc.) Emotion (Angst, Wut, Scham, etc.) Körperempfindung (vegetativ oder somatosensorisch)

37 Erinnerungsfragmente werden hpst. (p. Amygdala) im impliziten Gedächtnis rechtscortical fragmentiert gespeichert ( unfassbar, sprachloses Entsetzen, etc.), Werden nicht ins explizite Gedächtnis eingeordnet und (p. Hippocampus) linkskortikal verarbeitet und so in keinen komplexen Bedeutungskontext gebracht sind der kognitiven Bearbeitung nicht zugänglich behalten unverändert ihre ursprüngliche Erlebnisqualität auch nach Jahren ( Überflutung ) Stressreaktion ( Hyperarousal ) hält an

38 Erinnerungsfragmente 2 Erst wenn jene versprengten Fragmente aus den verschiedenen Gedächtnis-Ebenen zusammen mit der unspezifischen Erregung wieder verknüpft werden, können sie als komplexe Erinnerung abgespeichert und einer weiteren prozesshaften Bearbeitung zugänglich gemacht werden.

39 Traumafolgen Erinnerungsfragmente (ein bestimmter Blick, Geräusch, Stimme, Bewegung,..) sind mögliche spätere Trigger und können ohne einen im aktuellen Leben verstehbaren oder situativ bewussten Zusammenhang ein Trauma- o. traumakompensatorisches Schema reaktivieren, oder Dissoziation bzw. eine emotionale oder vegetative Symptomatik auslösen

40 Verhaltensschemata Traumaschema: Kampf, Flucht, Lähmung, Unterwerfung, i.e. aggressive Impulsdurchbrüche, Davonlaufen, Lügen, Traumakompensatorisches Schema: chronisches Vermeidungs-, überkompensatorisches oder kontraphobisches Verhalten gegenüber möglichen Auslösesituationen, Viktimisierung anderer,

41 Bindungs- u. Traumaorientiertes Symptomverständnis von ADHD Unaufmerksamkeit: Informationsverarbeitungs- (Wahrnehmungs-) blockaden u. verzerrung, dissoziative Phänomene ( Ausblenden u. Abschalten ) Impulsivität: Flucht- u. Kampfimpulse, Traumaschema Hyperaktivität: desorientierte Bindungsmuster (o. Bindungsstörung), anhaltender Hyperarousal

42 Schweregrad der Traumatisierung 1 Ist abhängig von Ereignisfaktoren wie: Art des Traumas: Heftigkeit (subjektiv!, Todesgefahr, Folter, etc.) Zeitpunkt (Entwicklungsalter u. stand) Dauer der Traumaexposition Häufigkeit Retraumatisierung Geheimhaltungsdruck Peritraumatische Dissoziation (Trance, Amnesie, Orientierungsverlust, Kontrollverlust, Derealisations- o. Depersonalisationserleben, Wahrnehmungsverzerrung wie neben sich stehen, schweben, nichts spüren,..)

43 Schweregrad der Traumatisierung 2 Persönliche Faktoren Stress-Festigkeit (Anlage- u. Erfahrungsbedingt) Aktuelle Verfassung Altersunterschied zw. Opfer u. Täter Nähe des Täters zum Opfer, emotional, verwandt religiöse Grundorientierung, kulturabhängiger Umgang mit Gefühlen, familiäre Lernerfahrung Soziale Unterstützung Halt Loyale verständnisvolle Bezugsperson, Trost, etc. Sicherheit, allgem. soziale u. emotionale Situation

44 Psychotrauma Ca. 65% der Bevölkerung erleidet im Laufe ihres Lebens eine traumatische Erfahrung. Ca. 25% davon entwickeln eine Traumafolgeerkrankung (je nach Ereignis sehr unterschiedliches Ausmaß). Ob ein bestimmtes Ereignis für einen bestimmten Menschen bloß dramatisch oder traumatisch ist, kann man letztlich erst an den individuellen Reaktionen und den Folgen erkennen.

45 Posttraumatische Symptome Übererregungssymptome: Unruhe / Getriebenheit / Hektik / Schlafstörungen Intrusionen: aufdrängende Erinnerungen / Grübeln Vermeidungssymptome: chron. Vermeidungs- o. überkompensierendes Verhalten / Rückzug bis zur Isolation / Emotionale Symptome: Ärger / Wut / Gereiztheit /. Intensive Angst / Panik / Kontrollverlust / Traurigkeit / Hoffnungslosigkeit / Ohnmacht /

46 Posttraumatische Symptome 2 Dissoziative Symptome: Gefühlstaubheit / Stumpfheit / Leere, Fremdheitsgefühle bzgl. Umwelt oder seiner selbst / Selbstzerstörerisches Verhalten: Selbstzweifel / Selbsthass / Selbstverletzung, suizidale Gedanken, Störungen im Denken / Wahrnehmung Vegetative Symptome: Störungen der Körperregulation, Schmerzen,..

47 Traumafolgestörungen Akute Belastungsreaktion (Stunden bis Tage) Anpassungsstörung (Wochen bis ca. 6 Monate) Posttraumatische Belastungsreaktion (einfach o. komplex) > bei Kindern komplexe KEV-Muster! (Davonlaufen, Lügen, aggressive Durchbrüche, Impulskontrollstörungen, Verstecken, Erstarren, etc.) Diese folgen häufig nicht der klassischen Symptomatologie bzw. Kriterien der ICD-10.

48 Einfache PTBST ICD-10 Belastendes Ereignis: außergewöhnliche Bedrohung die bei fast jedem tiefe Verzweiflung auslösen würde Intrusion: Flash-backs, Alpträume, Panikattacken, Hypermnesien, Depression, etc. Konstriktion: phobische Vermeidung von Ereignis- Trigger, soziale Isolation, emotionale Empfindungslosigkeit, Alkohol-, Drogen- u. Medikamentenabusus, dissoziative Phänomene (u.a. amnestische Lücken) Übererregung: Physiologische Reaktionen wie Herzrasen, Atemnot, Beklemmungen, Unruhe, Schlaflosigkeit, Hypervigilanz, Konzentrationsstörungen, Schmerz-, Taubheits-, Starreempfinden, Kraftlosigkeit

49 Komplexe PTBST ICD-10 Zusätzliche Symptomatik: Störungen der Affektregulation Aufmerksamkeitsstörungen Somatisierung Persönlichkeitsveränderung Verlust von Lebensüberzeugungen und Weltbild

50 Traumafolgestörungen (klinische Bilder bei Kinder- u. Jugendlichen) Verhaltensstörungen (Str. des Sozialverhaltens, ADHD, etc.) Störungen im Bereich Lernen und Gedächtnis Störung der Affektregulation Selbstverletzendes Verhalten /Suizidalität Zwangsverhalten Borderline - Störung Sucht / Drogenabhängigkeit Einfache u. komplexe dissoziative Störungen ego state disorder / DIS / Multiple Persönlichkeit

51 Folgen früher Traumatisierung Trifft sequentielle Traumatisierung auf ein unreifes Gehirn so strukturiert es sich traumatoplastisch (L. Besser). Es automatisiert Überlebensreaktionen wie - Schnelles Anfluten von Erregung / Angst (Stressreaktion mit Flucht- o. Kampftendenzen) und - Dissoziation (Abschalten, Wahrnehmungsveränderung) auf die es später reflexartig oft schon bei kleinen alltäglichen Anlässen zurückgreift.

52 indirekte Traumafolgen Traumata in der eigenen oder vorherigen Generation sind oft Familiengeheimnisse, selten amnestisch, aber jedenfalls transgenerational enorm wirksam. Sekundäre Neurotisierung durch dysfunktionale Traumaverarbeitung.

53 Weitere Traumatypen Nach Terr: Typ I Trauma (Monotrauma): Folgen eines unerwarteten Einzelereignisses Typ II Trauma: Folgen mehrmaliger, sich wiederholender oder auch andauernder Traumata man - made individuelle etc. nature - made Traumata kollektive Traumata

54 Häufiges Folgenspektrum Monotrauma > akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung Multitrauma > PTBS Sequentielle Traumatisierung > Angststrg., Depression, Somatisierung, Sucht Entwicklungstraumata > komplexe Persönlichkeitsentwicklungs- und dissoziative (Identitäts)störungen (DIS / DESNOS)

55 Selbstheilungsversuche Selbstverletzungen Selbstbetäubung = Suchtmittelmissbrauch Zwangsrituale Exzessives Sich-spüren-Wollen (Gefahrensuche, Extremsport, etc.) Todessehnsucht Reinszenierung alter Trauma Situationen Gewaltausbrüche gegen andere

56 Reaktionen von Nicht-Traumatisierten 1. Sympathie und Verständnis 2. Beruhigung u. Verharmlosung ( Das wird schon wieder, Bald ist alles wie früher ) 3. Ungeduld und Irritation ( Nun hör auf mit deinem Gejammer, Irgendwann muss Schluss sein ) 4. Schamappel ( Du solltest dich schämen, nach allem was wir für dich getan haben,..du uns angetan hast ) 5. Ausgrenzung ( Mit so jemand wollen wir nichts mehr zu tun haben ) 6. Angriffe, Aggression ( Der/die ist ja verrückt, hysterisch, asozial, kriminell, )

57 Beispiel: Individuelle ärztliche Notprogramme im Nachtdienst Sicherungsreaktion: kompetente Schwester oder Kollegen holen, nachlesen, Angriffsverhalten: abwerten, drohen, erniedrigen, beschimpfen, verspotten, Fluchtverhalten: schlucken, nicht erreichbar sein, Ablenken, Ausreden suchen, Unterwerfung: alle Schuld auf sich nehmen, sich mies und wertlos fühlen,

58 Notprogramme Häufig chronifizieren oder eskalieren Konflikte, weil wir automatisiert mit Notprogrammen reagieren. Notprogramme in der Kommunikation erschweren Lösungen und bewirken, dass wir den objektiven Gehalt des Konflikts nicht verstehen und uns nicht verstanden fühlen.

59 Traumatherapie 4 - Phasen - Modell Diagnostik (Traumaanamnese, Beziehungsaufbau, Instruktion, Life-Line, Cluster, ) Stabilisierung (reale Sicherheit, Finden u. Erarbeitung v. Ressourcen u. Selbstkontrollmechanismen, Dissoziationsstop, ) Traumaexposition und Taumasynthese (EMDR, Screentechnik, VT,..) Integration u. Neuorientierung (Abschied, Trauer, Einordnung neuer Erfahrungen, Bedeutung für und Umsetzung in den Alltag)

60 Traumaanamnese Allgemeine biographische, psychosoziale u. psychodynamische Anamnese Spezifische Traumaanamnese (gezielte Erfragung traumatypischer Folgesymptomatik, dissoziativer Alltagserlebnissen, Traumalandkarte, Triggeridentifikation, etc. (aber keine detaillierte Befragung z.b. zu sexuellen oder anderen Misshandlungstraumata bevor nicht Stabilisierung und Vorbereitung durchgeführt wurde, cave Überflutung!) Diagnosestellung Spez. Erläuterung u. Therapievereinbarung

61 Traumatherapie Allgemeines Stress- u. Angstmanagement Psychoedukation Ressourcenarbeit Distanzierungs- u. Kontrolltechniken Inneres Team Traumakonfrontation o. -synthese EMDR Screentechnik VT

62 Da aber der Hauptgrund der Furcht bei Kindern der Schmerz (und die Einsamkeit) sind, besteht das Mittel, sie gegen Furcht und Gefahr abzuhärten, darin, sie an das Ertragen von Schmerz (und Einsamkeit) zu gewöhnen. John Locke (mod. Vavrik)

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