Die neuen DVO-Leitlinien zur Osteoporosetherapie

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1 Die neuen DVO-Leitlinien zur Osteoporosetherapie der Entwurf zum Entwurf Oliver Bock Charité Berlin Campus Benjamin Franklin, Zentrum für Muskel- und Knochenforschung CC6 Klinik und Hochschulambulanz für Radiologie und Nuklearmedizin CC9 Klinik und Hochschulambulanz für Orthopädie und Unfallchirurgie Bitte unbedingt beachten! Der schriftliche Entwurf zur neuen Osteoporose-Leitlinie lag weder am (Datum des Präsentation), noch am (Datum der Handout-Erstellung) bereits vor. Meine Präsentation und diese gekürzte Handout-Fassung beruhen auf den auf dem Osteologie-Kongress am in Weimar zu diesem Thema von Mitgliedern der Leitlinien-Kommission gehaltenen Referaten. Die entsprechenden Inhalte wurden offiziell freigegeben. Änderungen im schriftlichen Entwurf sind zu erwarten. Dieser ist noch für Mai 2013 zu erwarten vgl. bitte Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 1

2 Der Entwurf? (letzter Zugriff am 14.Mai :00) Abb. aus dem Kongressprogramm Osteologie Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 2

3 aktualisierte S3-Leitlinie des DVO zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose im Erwachsenenalter auf der Basis der DELBI-Kriterien Andreas Kurth, Mainz Medline-Recherche osteoporosis und Hand-Search 01/ / Publikationen 2807 LL-relevant 428 Reviews Friederike Thomasius, Frankfurt/M Oxford-Kriterien (Diagnostik) SIGN-Kriterien (Therapie) Aktualisierung ONJ in 02/2012 Ergebnisse: Prävalenz der Osteoporose = 14 % (24 % bei Frauen, 6 % bei Männern) 52 % der Betroffenen hatten innerhalb des Beobachtungszeitraums Frakturen, viele davon Mehrfachfrakturen. Hochgerechnet 6,3 Mio. Osteoporose-Betroffene in Deutschland. Zahl der Neuerkrankungen auf jährlich geschätzt. Hadji P, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(4): Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 3

4 Johannes Pfeilschifter, Essen Prophylaxe & Indikation zur Abklärung Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe 1. Muskelkraft und Koordination fördern durch regelmäßige, risikobewusste und dem funktionellen Zustand angepasste körperliche Aktivität (B-D), Immobilisation vermeiden (C), Sturzanamnese ab 70.Lebensjahr. 2. ausreichende Kalorienzufuhr, BMD > 20 kg/m 2, Abklärung eines Untergewichts (A-D) mg Calcium-Gesamtzufuhr täglich, obere Begrenzung auf 1500 mg täglich (D); Supplemente nur, wenn Nahrungscalciumzufuhr zu gering. 4. mindestens 30 Minuten Sonnenlichtexposition täglich (C); wenn geringer: 1000 IE Vitamin D täglich oral (B) und/oder 25-OH-D > 20 ng/ml (50 nmol/l) Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 4

5 Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe 5. ausreichende Zufuhr von Vitamin B12 und Folsäure mit der Nahrung (B) 6. regelmäßige Überprüfung von Notwendigkeit und Dosis von Medikamenten, die Osteoporose und/oder Stürze begünstigen: Antiepileptika (B), Antidepressiva (A), sedierende Medkamente (C), Orthostase-auslösende Medikamente (D), Neuroleptika (D), Glitazone (A), orale und inhalative Glukokortikoide (A). L-Thyroxin: TSH > 0,3 mu/l (B) bis auf diff.sd-carcinom (D). Protonenpumpeninhibitoren v.a. bei Langzeiteinnahme (B). 7. rasche Wirkung aller genannten Maßnahmen; Wirkung nur für die Zeitdauer ihrer Durchführung belegt; kein Beleg für persistierende Langzeitwirkung auf Stürze und Frakturen (B-D). Empfehlungen für Basisdiagnostik 1. bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich 3 Monate im Jahr 2. niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen singulär 2. Grades oder multipel 1. Grades, sofern eine andere Ursache nicht wahrscheinlich ist 3. niedrigtraumatische multiple periphere Frakturen mit Ausnahme von Knöchel-, Hand-, Finger- und Gesichtsfrakturen 4. Diabetes mellitus Typ1 70 Jahre 5. Risiko für Wirbelkörper- und proximale Femurfrakturen 2% * jährlich (vgl. Übersicht) * korrigiert (im Original-Dia = 1%; im Vortrag = 2%) Interpretation: Empfehlung bei 2%, Option bereits bei 1% Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 5

6 Frakturrisikofaktoren allgemein Krankheiten Medikamente singuläre WK-Fx 1 mit Deckpattenimpression singuläre nicht-vertebr.fx nach dem 50.LJ 2 nicht-vertebrale Fx nach dem 50.LJ proximale Femurfraktur bei Mutter oder Vater multiple intrinsische Stürze Immobilität Untergewicht hscrp erhöht Hyponatriämie M.Cushing, subklin.hyperkortisolismus primärer Hyperparathyreoidismus Wachstumshormonmangel Hyperthyreose (subklinisch oder manifest) Diabetes mellitus Typ1 <70 Jahre Rheumatoide Arthritis Ankylosierende Spondylitis BII-Resektion, Gastrektomie Herzinsuffizienz Zöliakie Rauchen und/oder COPD Antiepileptika Antiandrogene Therapie Aromatasehemmer Glukokortikoide, oral Glukokortikoide, inhalativ Glitazone sturzbegünstigende Med. Protonenpumpeninhibitoren dopaminerge Med. Schleifendiuretika moderate Risikofaktoren (RR>1,5) schwere Risikofaktoren (RR>3,0) sehr schwere Risikofaktoren (RR>6,0) Indikationen für medikamentöse Therapie 1. niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen singulär 2. Grades oder multipel 1. Grades, wenn DXA-BMD -2,0 SD T-score (LWS, Hüfte, OSH) individuell auch bei DXA-BMD >-2,0 SD T-score, wenn andere Ursachen der Fraktur nicht wahrscheinlich sind 2. niedrigtraumatische multiple periphere Frakturen mit Ausnahme von Knöchel-, Hand-, Finger- und Gesichtsfrakturen, wenn DXA-BMD -2,0 SD T-score (LWS, Hüfte, OSH) Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 6

7 Indikationen für medikamentöse Therapie 3. bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich 3 Monate, wenn a) DXA-BMD -1,5 SD T-score (LWS, Hüfte, OSH) und/oder b) niedrigtraumatische WK-Fraktur oder multiple nicht-vertebrale Frakturen individuell auch bei DXA-BMD > -1,5 SD T-score 4. jährliches Risiko für Wirbelkörper- u. proximale Femurfrakturen 3 %, wenn DXA-BMD -2,0 SD T-score (LWS, Hüfte, OSH) NNT < 50 (pro Jahr) individuell auch bei Jahresfrakturrisiko < 3% Indikationen für medikamentöse Therapie 6. auch ohne DXA-Messung, wenn a) pertrochantere Femurfraktur b) zwei oder mehr typische osteoporotische Frakturen (im Röntgenbild) c) jährliches Frakturrisiko > 6% 7. bei prämenopausalen Frauen und Indikation für med.therapie Kriterien für off-label -Behandlung berücksichtigen Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 7

8 Claus C Glüer, Kiel Abschätzung des Frakturrisikos Risikomodellierung DVO-LL 2009 vs. FRAX Merkmale DVO-LL 2009 FRAX Datenbasis Fraktur-Zielgröße europäische Inzidenzdaten Daten aus Literatur Hüfte & Wirbelkörper (auch radiologisch) deutsche Inzidenzdaten, Megadatenbank! Hüfte & Major Fractures (Radius, Humerus, Hüfte, klinische WK-Fx) Risikofaktoren-Liste umfangreich sehr begrenzt Verfahren Prävalente Frakturen DXA-BMD 2-stufig (20% Diagnostik, 30% Therapie) differenziert (WK-Fx =/> 1, periph.fx) niedrigste BMD an LWS, Hüfte, OSH keine Vorgabe der Schwelle undifferenziert nur BMD an OSH Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 8

9 DVO-LL 2013 Risikomodellierung / Ziele & Aufgaben Vorteile beibehalten : Fokus auf wichtigste Frakturen (Hüfte, WK-Fx) individuellere Frakturrisikobewertung Verbesserungsaspekte : deutsche Daten als Grundlage (bzw. österreichische/schweizerische) DXA-Bewertung hüft-basiert, aber LWS einbeziehen Ausbau der Risikofaktoren (adaptierbar) Mortalität nicht zur Relativierung des Frakturrisikos Therapie bei Hochrisiko auch ohne DXA robustere Daten für Männer DVO-LL 2013 Risikomodellierung / wesentliche Änderungen Indikationen zur Basisdiagnostik : ab Frakturrisiko > 1% p.a. kann Basisdiagnostik durchgeführt werden ab Frakturrisiko > 2% p.a. sollte Basisdiagnostik durchgeführt werden Indikationen zur spezifischen Therapie : statt ab 30% 10-Jahres-Frakturrisiko (mortalitätsadjustiert), jetzt ab 3% 1-Jahres-Frakturrisiko (nicht-mortalitätsadjustiert) - wenn DXA-BMD < -2,0 SD T-score (LWS, Hüfte, OSH) ab 6% 1-Jahres-Frakturrisiko auch unabhängig von DXA-BMD Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 9

10 Anfertigung und Verwendung des Photos mit ausdrücklicher Genehmigung der Referenten Anfertigung und Verwendung des Photos mit ausdrücklicher Genehmigung der Referenten Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 10

11 Anfertigung und Verwendung des Photos mit ausdrücklicher Genehmigung der Referenten Anfertigung und Verwendung des Photos mit ausdrücklicher Genehmigung der Referenten Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 11

12 Johannes Pfeilschifter, Essen Medikamentöse Therapie: Indikation, Effizienz, Therapiedauer und Monitoring empfohlene Medikationen Mortalität WK-Fx periph.fx Hüft-Fx Alendronat B A A A Bazedoxifen A B Denosumab A A A Ibandronat A B Östrogene A A A PTH 1-34 A B PTH 1-84 A Raloxifen C A Risedronat B A A A Strontiumranelat A A B Zoledronsäure B A A A Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 12

13 Differentialtherapie Die einzelnen Präparate zeigen Unterschiede bezüglich der Art der Wirkung und der Pharmakokinetik. Sie sind auch unterschiedlich gut bezüglich der Wirkung auf verschiedene Frakturarten und der langfristigen Fraktursenkung bei kontinuierlicher oder diskontinuierlicher Einnahme belegt. Eine direkte Vergleichsstudie zwischen Risedronat und Teriparatid bei Patienten mit manifester Osteoporose zeigte eine effektivere Senkung der Inzidenz vertebraler Frakturen für Teriparatid als für Risedronat (C)... Für die individuelle Auswahl der Medikamente sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, die Kosten und die Einnahmemodalität in die Überlegungen einbezogen werden. Bei allen therapierten Patienten sollte auf eine ausreichende Vitamin D- Supplementierung geachtet werden, um eine bestmögliche Reduktion der Frakturinzidenz zu ermöglichen (C). Wirkungen und Nebenwirkungen verschiedener Therapien atypische Femurfrakturen unter Bisphosphonaten (C) Kiefernekrosen unter Bisphosphonaten und Denosumab: Inzidenz ca. 1: pro Behandlungsjahr (C) Bisphosphonate: keine sichere Datenlage zu Vorhofflimmern Denosumab: Hypokalzämie-Risiko vor Beginn der Therapie Serumkalzium kontrollieren (Hypokalzämie = Kontraindikation) (orale) Bisphosphonate: Daten zu GIT-Tumoren (Ösophagus- bzw. Colon-Carcinom) inkonsistent unter Bisphosphonaten ca. 2-fach längere Implantatdauer nach Knie- bzw. Hüft-TEP (B) Raloxifen und Bazedoxifen: erhöhte VTE-Rate Raloxifen: erhöhtes Risiko für tödlichen Apoplex bei manif.khk, aber auch verminderte Inzidenz von Mamma-Carcinomen ER+ Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 13

14 Verlaufskontrollen (allgemein) 1. Überprüfung des Frakturrisikos in Abhängigkeit von Ergebnissen der Voruntersuchungen 2. akute Verlaufskontrolle bei gravierenden Änderungen 3. akute Frakturen Überprüfungen von Schmerzen, Funktionalität und Differentialdiagnosen 4. nach Beginn einer Therapie anfänglich 3-6 monatliche Überprüfung von Verträglichkeit und Adhärenz 5. Laborkontrollen bei Auffälligkeiten im Basislabor bzw. berechtigtem Verdacht auf Änderungen Verlaufskontrollen (DXA-BMD) 6. Wiederholungsmessungen bei Patienten ohne medikamentöse Therapie abhängig von Gesamtrisiko und Vorbefunden (sofern sonstiges Risikoprofil unverändert) a) T-score -1,5 bis -1,9 SD: nach 12 Monaten b) T-score -1,0 bis -1,5 SD: nach 2-3 Jahren c) T-score +1,0 bis -1,0 SD: nach 5-10 Jahren im Falle erwarteter rapider Knochendichteabnahme individuelle Entscheidung bzgl. DXA-BMD-Verlaufskontrolle 7. nach Beginn einer medikamentösen Therapie ist ein genereller Zusatznutzen routinemäßiger DXA-Verlaufskontrollen nicht belegt (D) 8. bei klinischen Hinweisen für Erkrankungsprogression sofortige Reevaluation durch geeignete Methoden (D) Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 14

15 Verlaufskontrollen medikamentöses Therapieversagen 9. keine evaluierten Kriterien Therapieversagen zu erwägen bei : 1. bei deutlichem Abfall der Knochendichte ( 5%) unter Therapie mit Bisphosphonaten, Denosumab, Strontiumranelat oder Raloxifen (D) 2. bei 2 osteoporotischen Frakturen in 3 Jahren unter Therapie Nutzen eines Therapiewechsels ohne Hinweise auf Therapieversagen nicht belegt. Therapiedauer 1. Basistherapie solange, wie erhöhtes Frakturrisiko besteht 2. nach Wegfall eines oder mehrerer Risikofaktoren Reevaluation nach Monaten 3. Osteoporose als chronische Erkrankung bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten dauerhaft erhöhtes Frakturrisiko Es gibt keinen Hinweis dafür, dass die fraktursenkende Wirkung einer medikamentösen Therapie langfristig nach Beendigung der Therapie persistiert. Es gibt keine durch Frakturdaten gestützten individuellen Entscheidungskriterien für die Wiederaufnahme einer Therapie nach einer Therapiepause oder für einen weiteren Therapieverzicht (D). Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 15

16 Therapiedauer 4. Nutzen und Risiken einer kontinuierlichen Langzeitanwendung von Osteoporosetherapeutika im Vergleich zu Therapiepausen sind derzeit noch unzureichend untersucht. 5. Prinzipiell ist eine Dauertherapie bei einem hohen persistierenden Frakturrisiko unter Abwägung und regelmäßiger Überprüfung von Nutzen und Risiken der Therapie auf der derzeitigen Datengrundlage gerechtfertigt (D) Oliver Bock Charité Campus Benjamin Franklin Zentrum für Muskel- und Knochenforschung & Osteologische Hochschulambulanz Hindenburgdamm 30, D Berlin, Germany Tel / Fax oliver.bock@charite.de Autor: Dr. Oliver Bock, Berlin 16