Ätiologisch werden zwei Formen der Osteoporose unterschieden: Die primäre oder idiopathische Osteoporose subsummiert v. a. die postmenopausalen und

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3 Ätiologisch werden zwei Formen der Osteoporose unterschieden: Die primäre oder idiopathische Osteoporose subsummiert v. a. die postmenopausalen und senilen Osteoporosen, obwohl zunehmend pathogenetische (genetische und endokrine) Teilfaktoren bekannt werden und damit die Abgrenzung zu sekundären Formen gezwungen erscheint. Eine sekundäre Osteoporose liegt bei Patienten vor, bei denen sich die verminderte Knochendichte und das damit verbundene erhöhte Frakturrisiko kausal eindeutig auf eine definierte Erkrankung, eine medikamentöse Therapie und/oder eine Kombination bekannter Risikofaktoren (z.b. Immobilität, Rauchen oder Ernährungsfehler) zurückführen lassen. 3

4 Als Osteoporosemittel gelten hier alle in Teil 1,Tabelle 4, aufgelisteten Wirkstoffe unter Ausschluss der Bisphosphonate mit spezieller Indikation. Bisphosphonate mit spezieller Indikation sind: Clodron-, Ibandron- (FTA 50 mg, ILO 2 mg / 6 mg), Pamidron-, Risedron- (FTA 30 mg) und Zoledronsäure (ILO 4 mg) Sie sind bei anderen Indikationen als der Osteoporose zugelassen und werden daher bei dieser Auswertung nicht mit erfasst. 4

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6 Die Indikation zur Basisdiagnostik wird für Frauen und Männer nach Altersklasse und klinischem Risikoprofil gestellt, bei dem auf der Grundlage der Summe der Stärke und Interaktionen der Risiken ein geschätztes 10-Jahresfrakturrisiko von 20 % und mehr zu vermuten ist. Parameter des Basislabors und damit verbundene Fragestellungen: Serum-Calcium: Primärer Hyperparathyreoidismus; andere Ursachen einer Hypercalcämie; z.b. sek. Hyperparathyreoidismus; Malabsorption Serum-Phosphat: Niereninsuffizienz Stadium IV; sek. renaler Hyperparathyreoidismus; Malabsorption AP (Serum): Osteomalazie Gamma-GT: DD einer hepatisch bedingten AP-Erhöhung Kreatinin-Clearance 1) Renale Osteopathie BSG / CRP: DD entzündlicher Ursachen von Wirbelkörperdeformitäten Blutbild: Hinweise auf entzündliche oder maligne Erkrankungen Serum-Eiweißelektrophorese: Hinweise für multiples Myelom TSH < 0,3 mu/l: endogen oder durch L-Thyroxin-Medikation bedingt als Risikofaktor für Frakturen Ggf. Testosteron bei Männern: Testosteronmangel Ggf. 25(OH)D in EF: Vitamin-D-Mangel Ggf. Knochenresorptionsparameter in EF: Hoher Knochenumbau als Frakturrisiko AP=Alkalische Phosphatase; DD= Differenzialdiagnose; BSG=Blutsenkungsgeschwindigkeit; CRP=C-Reaktives Protein; 1 z.b. nach Cockroft-Gaultoder MDRD-Formel; TSH=Thyreoidea-Stimulierendes Hormon; EF=Einzelfall

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8 Der G-BA sieht eine Osteodensitometrie bei Osteoporose laut Beschluss vom Februar 2013 mittels einer zentralen DXA als indiziert zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung, wenn aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde, beispielsweise bei klinisch manifester Wirbelkörper- oder Hüftfraktur ohne adäquates Trauma, eine Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose besteht. Darüber hinaus kann zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung die Osteodensitometrie frühestens nach 5 Jahren wiederholt werden, es sei denn, dass aufgrund besonderer therapierelevanter anamnestischer und klinischer Befunde eine frühere Osteodensitometrie geboten ist (G-BA 2013b). Diese Regelung tritt bei Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. DXA= Dual-Energy X-ray Absorptiometry 8

9 ACHTUNG! Bitte beachten Sie mögliche Änderungen in der zur Veröffentlichung anstehenden DVO-Leitlinie 2013! Achtung: Zur Osteodensitometrie gibt es eine neue G-BA-Richtlinie! Siehe hierzu Folie 8

10 7,5 mg oral Prednisolon-Äquivalent tgl. für 3 oder mehr Monate: Therapie unabhängig vom Lebensalter, wenn gleichzeitig ein T- Wert -1,5 vorliegt. < 7,5 mg oral Prednisolon-Äquivalent tgl. für 3 Monate verschieben die Therapiegrenze um 1,0 T-Wert höher ohne weiteren Risikofaktor, um 1,5 T-Werte höher bei einem zusätzlichen Risikofaktor, um 2,0 T-Werte höher bei zwei und mehr zusätzlichen Risikofaktoren bis max. -2,0.

11 Dieser Indikator betrachtet ausschließlich Patienten, für die die Diagnose Osteoporose mit Fraktur (M80) vorliegt. Der Indikator beziffert den Anteil der Patienten, die trotz M80-Diagnose keine spezifische Osteoporosetherapie erhalten haben. Als spezifische Osteoporosetherapeutika gelten: Bisphosphonate, Raloxifen, Bazedoxifen, Strontiumranelat, Denosumab, Calcitonin, Parathormon, Teriparatid sowie Estrogen-haltige Hormonpräparate. Estrogen-haltige Hormonpräparate sind hier mit erfasst worden, da von einem Osteoporose-präventiven Effekt ausgegangen werden kann. HINWEISE Die fraktursenkende Wirkung der meisten spezifischen Osteoporosemittel ist allerdings nur für einige Wirkstoffe und bisher nur für einen begrenzten Zeitraum belegt (Lange et al. 2013). Jedoch wird derzeit empfohlen, die Therapiedauer nicht an einer Veränderung der Knochendichte oder an einem starren Behandlungszeitraum auszurichten, sondern vielmehr an dem fortbestehenden Frakturrisiko (Lange et al. 2013; Pfeilschifter 2010). Angaben zum Gesamtfrakturrisiko bzw. T-Werte liegen nicht vor. Die Basisbehandlung mit Calcium und Vitamin D wird nicht als spezifische medikamentöse Therapie angesehen und daher an dieser Stelle nicht berücksichtigt. Es werden ausschließlich Verordnungen eines Quartals ausgewertet Verordnungen aus Vorquartalen werden hingegen nicht berücksichtigt, was bei der Anwendung von Depotformen zu Verzerrungen führen kann. Verordnungen anderer Praxen an die eigenen Patienten werden hier nicht berücksichtigt. 11

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15 Es bedeuten: (1) = orale Gabe; (2) = i.v. Gabe; (3) = Onkologie; (4) = Rote-Hand-Brief vom Februar 2013 (AMGEN 2013) 15

16 Evidenzstärke: - = unzureichend; + = niedrig; ++ =moderat; +++ = hoch 16

17 Die NNT (Number Needed to Treat) bezeichnet die Zahl der Patienten, die innerhalb eines bestimmten Zeitraumes behandelt werden müssen, um ein Ereignis (hier Osteoporose-bedingte Fraktur) zu verhindern. Es bestehen nicht nur deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen. Vielmehr sind die Wirkstoffe auch unterschiedlich effektiv in Bezug auf das Verhindern unterschiedlicher Frakturen (Tab. 6). 17

18 Achtung: Verordnungen eines ganzen Jahres!!! DDD = definierte Tagesdosis Gruppenzuordnung gemäß Teil 1, Tabelle 4. 18

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22 Osteoporose-oral-mono = Monopräparate, die als Oralia im Rahmen der Osteoporose Behandlung zugelassen sind (z.b. RISEDRONAT HEUMANN) Osteoporose-oral-andere = Kombi- bzw. Sequenzpräparate, die als Oralia im Rahmen der Osteoporosebehandlung zugelassen sind (z.b. Präparate mit Alendronsäure und Colecalciferol wie FOSAVANCE) Osteoporose-parenteral = Bisphosphonate zur parenteralen Anwendung, die im Rahmen der Osteoporosebehandlung zugelassen sind (z.b. ACLASTA) Oralia mit spez. Ind. = Bisphosphonate zur oralen Anwendung, die nicht im Rahmen der Osteoporosebehandlung zugelassen sind (z.b. CLODRON HEXAL) Parenteralia mit spez. Ind. = Bisphosphonate zur parenteralen Anwendung, die nicht im Rahmen der Osteoporosebehandlung zugelassen sind (z.b. PAMIFOS) 22

23 Auch unabhängig davon, ob ein Patient ein erhöhtes Risiko für osteoporotische Frakturen aufweist, sollten wie auch begleitend zu einer spezifischen Therapie Basismaßnahmen im Hinblick auf eine generelle Primärprävention empfohlen werden. 23

24 Bei der Abbildung werden sowohl die Verordnungen der eigenen Praxis ( Eigene Praxis ) als auch die anderer Praxen ( Andere Praxis ) berücksichtigt. Erhält der Patient nicht nur aus Ihrer Praxis, sondern gleichzeitig die entsprechenden Medikamente, die zu einem erhöhtem Frakturrisiko führen, auch noch aus einer anderen Praxis, dann sind diese Osteoporose-Patienten in dem Segment Eigene + andere Praxis berücksichtigt. Es gibt Risikofaktoren, die unabhängig vom Lebensalter und der Knochendichte zum 10-Jahres-Gesamtfrakturrisiko beitragen. Dazu zählt insbesondere die Behandlung mit Aromatasehemmern, Glucocorticoiden bzw. (bei Frauen) mit Glitazonen (DVO 2009a). Auch die langjährige Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren mag in diesem Zusammenhang relevant sein (DVO 2009a). An anderer Stelle wird allerdings die Kausalität zwischen der verringerten Knochendichte und dem Konsum von Protonenpumpeninhibitoren kritisch hinterfragt. Vielmehr könnte die niedrigere Knochendichte ein Zeichen höherer Komorbidität sein, was letztlich dann im Nachgang ein prädisponierender Faktor für eine Daueranwendung von Protonenpumpeninhibitoren ist (Targownik et al. 2012). 24

25 Hier werden Osteoporose-Patienten ausgewiesen, die über 69 Jahre alt sind und Medikamente erhalten, die ihrerseits das Sturzrisiko erhöhen. Dazu zählen Benzodiazepine, sog. Z-Drugs (Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon), NSMRI-Antidepressiva (z.b. Amitriptylin), Antipsychotika, Opioide und diverse Anticholinergika (z.b. Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin, Trospiumchlorid, Pirenzepin sowie Antiparkinsonmittel). In der Vergleichsgruppe erhalten die selektierten Patienten vornehmlich Sedativa, Antidepressiva und Opioidanalgetika wie Tilidin+ Naloxon. 25

26 Vitamin D3 (Colecalciferol) wird im Körper durch Hydroxylierungen in Leber und Niere zur Wirkform, dem Calcitriol metabolisiert. Die 1-alpha-Hydroxylierung in der Niere ist für die endogene Synthese von Calcitriol von entscheidender Bedeutung. 26

27 (OH)D = 25-Hydroxycolecaciferol (25-Hydroxyvitamin D3); Speicherform von Vitamin D Als ausreichend gilt für Erwachsene im Allgemeinen die tägliche Calciumzufuhr von mg (DGE 2012b). Diese besteht z.b. aus 4 Portionen eines Calcium-reichen Lebensmittels wie z.b. 1 Glas Milch, 1 Joghurt, 1 Scheibe Schnitt- oder Hartkäse, 1 Liter Calcium-reiches Mineralwasser (>300 mg/l) oder 1 Portion Calcium-reiches Gemüse wie Grünkohl oder Brokkoli (Zittermann 2010). 27

28 AM-RL = Arzneimittel-Richtlinien; hier Anlage I 28

29 Hinsichtlich der Bedeutung einer Knochendichtemessung zur Feststellung einer Osteoporose ergibt sich laut Abschlussbericht des IQWiG weder ein Hinweis auf bzw. Beleg für einen Nutzen oder Schaden einer diesbezüglichen Anwendung. Auch eine Aussage zum Einsatz einer Knochendichtemessung zum Zwecke des Therapiemonitorings ist nicht möglich; Nutzen und Schaden bleiben in Ermangelung an Studien unklar (IQWiG 2010). Gemäß IQWiG existiert jedoch ein Hinweis auf einen Nutzen der Knochendichtemessung mittels zentraler DXA für postmenopausale Frauen ohne vorbestehende osteoporosetypische Frakturen. Dieser Hinweis basiert auf dem Nachweis einer Wechselwirkung zwischen Knochendichte und Therapieeffekten und beruht maßgeblich auf den Ergebnissen einer Studie (IQWiG 2010). Behandlungsdauer: Zur Frage der Behandlungsdauer gibt es keine Faustregel. Die Fraktur-senkende Wirkung der meisten spezifischen Osteoporosemittel ist nur für einen Zeitraum bis zu 5 Jahren belegt. Nur für einige Wirkstoffe wie Alendronsäure, Risedronsäure, Raloxifen und Strontiumranelat liegen vereinzelt auch Studien mit längerer Laufzeit vor. Derzeit wird empfohlen, die Therapiedauer nicht an einer Veränderung der Knochendichte oder an einem starren Behandlungszeitraum auszurichten, sondern vielmehr an dem fortbestehenden Frakturrisiko. 29

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