Frakturen. Das gilt auch für Wirbelkörperbrüche, Zur Beurteilung des Frakturrisikos ist die Knochendichtemessung

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1 40 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 12/2012 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Osteoporose: Empfehlungen zur Diagnostik und zur medikamentösen Therapie nach der DVO-Leitlinie 2009 Autor: Prof. Dr. med. Johannes Pfeilschifter, Alfried Krupp Krankenhaus Steele, Klinik für Innere Medizin III, Essen Einleitung Nach der Definition von Hongkong aus dem Jahr 1993 und den DVO-Leitlinien aus dem Jahr 2009 wird die Osteoporose als eine niedrige Knochenmasse in Kombination mit einer mikroarchitektonischen Verschlechterung des Knochengewebes und nicht als eine bloße Erniedrigung der Knochendichte definiert. Diese Kombination aus Knochendichte und mikroarchitektonischer Verschlechterung ist auch die Größe, die klinisch am meisten interessiert. Sie gibt am genauesten Auskunft darüber, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten ist, einen Bruch zu erleiden. So ist ein architektonisch guter Knochen, selbst wenn er eine stark erniedrigte Knochendichte aufweist, stabiler als ein architektonisch schlechter Knochen mit einer verminderten Knochendichte. Für die Diagnostik und Therapie der Osteoporose hat dies eine große praktische Bedeutung. Denn zur möglichst genauen Schätzung der Knochenfestigkeit müssen neben der Knochendichte immer Angaben zu den klinischen Risikofaktoren vorliegen, die über ihre Assoziation mit Parametern der Mikroarchitektur eine zusätzliche Aussage zur Frakturgefährdung geben. Faktoren zur Bestimmung des Knochenbruchrisikos Die am besten belegten Risikofaktoren eines erhöhten Knochenbruchrisikos sind Geschlecht, Lebensalter, Knochendichte und Abwesenheit bzw. Vorliegen osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen. Männer haben bei gleicher Knochendichte ein etwa 50 % niedrigeres Risiko für osteoporotische Frakturen als Frauen. Mit jeder Dekade verdoppelt sich etwa das Frakturrisiko. Das bedeutet konkret, dass eine 50-jährige Patientin bei gleicher Knochendichte ein etwa 10-fach niedrigeres Bruchrisiko hat als eine 85-jährige Patientin. Was sich pathophysiologisch im Einzelnen hinter dem Risikofaktor Alter verbirgt, ist noch unklar. Muskelschwund, Östrogenmangel, Stürze und Abnahme des Körpergewichts sind sicherlich Teil - ursachen. Aber selbst unter Berücksichtigung aller bekannten Faktoren, die sich mit dem Alter ändern, bleibt das Lebensalter als unabhängiges Bruchrisiko erhalten. Atraumatische und niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen machen die Osteoporose zu einer manifesten Erkrankung. Sie sind gleichzeitig aber auch ein starker Risikofaktor für zukünftige Frakturen. Das gilt auch für Wirbelkörperbrüche, die zufällig auf dem Seitbild einer Thoraxaufnahme entdeckt werden. Zur Beurteilung des Frakturrisikos ist die Knochendichtemessung alleine nicht ausreichend. Sie ist aber ein starker Risikofaktor der Knochenfestigkeit. Nur in wenigen Ausnahmefällen ist sie vor Einleitung einer medikamentösen Therapie verzichtbar. Nur die Knochendichte gibt nach heutigem Status Auskunft darüber, ob eine medikamentöse Therapie bei einem hohen Frakturrisiko wirklich wirksam ist. Die eingeschränkte, aber dennoch entscheidende Rolle der Knochendichtemessung mag auf den ersten Blick widersprüchlich sein. Doch nur die Kombination aus klinischen Risikofaktoren und Knochendichte gibt eine ausreichende Auskunft über die Knochen festigkeit und damit über die Höhe des Frakturrisikos. Und nur die Knochendichte ist derzeit an die Frage der medikamentösen Therapierbarkeit angebunden. Oberhalb eines T-Werts der Knochendichte von 2,0 ist auch bei einer hohen Frakturwahrscheinlichkeit bisher keine medikamentöse Verbesserung der Frakturrate belegt. Derzeit liegen somit zwei Entscheidungskriterien für die medikamentöse Therapie vor: Die Höhe des Gesamtfrakturrisikos im Hinblick auf das Ausmaß des therapeutischen Nutzens und der T-Wert im Hinblick auf die generelle Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie. Knochendichtemessung Das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung ist die Dual-X-Ray-Absorp- tiometrie (DXA) an der Lendenwirbelsäule und am proximalen Femur. An der Lendenwirbelsäule wird der mittlere T-Wert derjenigen Wirbel von L1 L4 ermittelt, an denen eine artefaktarme Messung möglich ist. Am proximalen Femur sind der T-Wert der Gesamtfemurregion ( Total Hip ) und der Femurhals für die Risikobeur teilung am besten geeignet. Für die Werte der Therapieempfehlungen in Tabelle 1 wurde der niedrigste Messwert der T-Werte der DXA-Messungen an der Lendenwirbelsäule, am Gesamtfemur und am Femurhals zugrunde gelegt. Werden Messungen an beiden Femora durchgeführt, wird jeweils der mittlere T-Wert der Messung der Gesamtfemurre-

2 der niedergelassene arzt 12/2012 Zertifizierte Fortbildung 41 gion links und rechts und des Femurhalses links und rechts zugrundegelegt. Tabelle 1: Empfehlungen zur medikamentösen Therapie bei einer Osteoporose Ausnahme: Patienten mit multiplen Wirbelkörperfrakturen, bei denen aufgrund der klinischen Gesamtkonstellation mit hoher Wahrscheinlichkeit eine niedrige Knochendichte anzunehmen ist. Bei diesen Patienten mit einem sehr hohen Frakturrisiko ist aus pragmatischen Gründen eine medikamentöse Therapie auch ohne die oft schwierig zu realisierende Knochendichtemessung indiziert. Quantitative Ultraschallverfahren und Knochendichtemessverfahren außerhalb der DXA- Standardverfahren können ebenfalls Aussagen zum Frakturrisiko machen. Während bei der DXA-Messung für einen T-Wert kleiner als 2,0 eine medikamentöse Therapieeffizienz belegt ist, gilt für den Ultraschall das gleiche wie für die klinischen Risikofaktoren: Es gibt zur Zeit noch keinen entsprechenden Schwellenwert der Ultraschallmessung, ab dem eine medikamentöse Therapieeffizienz belegt ist. Der Ultraschall ist damit prognostisch zur Bestimmung der Knochenfestigkeit nützlich, jedoch fehlt die Anbindung an den therapeutischen Nutzen. Vor Beginn einer medikamentösen Therapie ist daher bis auf Ausnahmen bei einem mittels Ultraschallmessung und / oder zusätzlichen Risiko - faktoren ermittelten hohen Gesamtrisiko für Frakturen die Messung der Knochendichte mit der DXA-Methode nicht ersetzbar. Um eine unnötige doppelte Diagnostik zu vermeiden, empfiehlt die DVO-Leitlinie daher als Regelfall die DXA-Messung. Weitere essentielle Bestandteile einer Basisdiagnostik der Osteoporose Zu jeder Basisdiagnostik gehört die anamnestische Erhebung der Zusatzrisikofaktoren für Brüche, die klinische Untersuchung in Bezug auf sekundäre Mitursachen einer Osteoporose, von klinischen Folgeerscheinungen und einer Sturzgefährdung. Zur Basisdiagnostik gehört auch ein Basislabor zur Überprüfung möglicher sekundärer Mitursachen, einer Osteomalazie und der Nierenfunktion. Da es eine hohe Dunkelziffer in Bezug auf die Prävalenz von Wirbelkörperfrakturen gibt, sollte bei der Basisdiagnostik bei klinischen Anhaltspunkten für mögliche Frakturen (Schmerzen) oder bei einem hohen Risiko für Wirbelkörperbrüche auch eine Bildgebung der Wirbelsäule (Röntgen oder vertebrales Frakturassessment mittels DXA) erfolgen, falls dies eine therapeutische Konsequenz hat. Medikamentöse Therapie Die DVO-Leitlinie empfiehlt eine medikamentöse Therapie, wenn die Wahrscheinlichkeit, in den kommenden 10 Jahren einen Wirbelkörperbruch oder eine proximale Femurfraktur zu erleiden, 30 % oder mehr beträgt. Wie bei allen chronischen Erkrankungen, bei denen die Wahrscheinlichkeit für das Eintreten von Krankheitsfolgen in Abhängigkeit von den Risikofaktoren nicht diskret ist, sondern mit der Höhe des Gesamtrisikos kontinuierlich zunimmt, ist die Festlegung dieses Schwellenwerts arbiträr. Es gibt aber Gründe, sich klinisch an diesem Schwellenwert zu orientieren: Alter (Jahre) 1. Zum einen entspricht ein 30%iges 10-Jahres - risiko für Wirbelkörperbrüche und proximale Femurfrakturen dem Risiko einer 70-jährigen Frau mit einem T-Wert der DXA-Knochendichte von 2,5. Für diese Konstellation besteht die beste Evidenzlage zum Nutzen-Risikoverhältnis einer medikamentösen Therapie und sie ist somit ein guter Anhaltspunkt für abgeleitete Empfehlungen zur Therapie bei Personen, bei denen die Evidenzlage nicht so gut ist. 2. Die medikamentöse Therapie kann eine 50%ige Fraktursenkung von Wirbelkörperfrakturen und eine ca. 30%ige Senkung von peripheren Frakturen erreichen. Bei einem 10- Jahresfrakturrisiko von 30 % und mehr müssen also Personen oder weniger über den in den Therapiestudien üblichen Zeitraum von 3 5 Jahren behandelt werden, um eine osteoporotische Fraktur zu vermeiden. Das entspricht einem akzeptablen Nutzen- Risiko-Kostenverhältnis. T-Wert der Knochendichte (gilt nur für DXA-Messung) Frau Mann 2,0 bis 2,5 2,5 bis 3,0 3,0 bis 3,5 3,5 bis 4,0 < 4,0 bis 60 bis 70 Nein Nein Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Ja Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja > 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja Wirbelkörper (WK)fraktur Orale Hochdosis- Glukokortikoid-Therapie mit 7,5 mg oder mehr Prednisolonäquivalent für mehr als 3 Monate: Ja, rasche Therapie, da hohes Folgerisiko für WK-Frakturen Ja, ab T-Wert 1,5, wenn Diagnostik schwierig, Therapie auch ohne DXA Bei einem der folgenden Zusatzrisiken wird ein um einen halben T-Wert höherer Schwellenwert der Therapie empfohlen (d.h. z. B. 3,0 statt 3,5), bei zwei und mehr der folgenden Risiken oder bei einer oralen Therapie mit Glukokortikoiden über mehr als 3 Monate in einer Dosis von weniger als 7,5 mg Prednisolonäquivalent wird ein um einen ganzen T-Wert höherer Schwellenwert der Therapie empfohlen (d.h. z. B. 2,5 statt 3,5): Allgemeine Risiken 1. periphere Fraktur 2. singuläre Wirbelkörperfraktur I 3. Schenkelhalsfraktur der Eltern 4. Rauchen 5. mehr als ein Sturz ohne externe Ursache in den letzten 12 Monaten 6. Immobilität 7. > 5% Knochendichteverlust am Gesamtfemur über 2 Jahre Krankheiten 1. subklinische Hyperthyreose (TSH < 0,3 mu/l) falls nicht behebbar 2. primärer Hyperparathyreoidismus 3. Diabetes mellitus Typ 1 4. Hypogonadismus beim Mann (Serumtestosteron < 200 ng/dl) 5. Cushing-Syndrom 6. Wachstumshormonmangel 7. Epilepsie 8. Rheumatoide Arthritis 9. Z.n. B-II-Operation oder Gastrektomie Medikamente 1. orale Glukokortikoide < 7,5 mg Prednisolonäquivalenz für mehr als 3 Monate 2. Antiandrogene 3. Aromatasehemmer Bei entsprechendem klinischem Gesamtkontext (z. B. Multimorbidität, kurze Lebenserwartung, Patientenwunsch) kann ein maximal um einen T-Wert nach unten verschobener Schwellenwert sinnvoll sein (d.h. 3,5 statt 2,5). 3. Ein 30-%iges 10-Jahresfrakturrisiko ist sozioöko nomisch betrachtet in Bezug auf die medikamentös vermeidbare Morbidität und Mortalität den Therapie-Algorithmen anderer häufiger chronischer Erkrankungen vergleichbar. 4. Es gibt keinen Beleg, dass durch eine früh - zeitigere medikamentöse Behandlung die spätere Entwicklung eines mehr als 30%igen 10-Jahresfrakturrisikos nachhaltig verhindert werden kann. Nach derzeitigem Wissen wirkt die medikamentöse Therapie in jedem Lebensalter schnell, aber nicht kumulativ, so dass das zukünftige Frakturrisiko zu jedem Behandlungsbeginn gleich effektiv therapiert wird. Gemessen an der Dynamik von Surrogatparametern wie der Knochendichte und dem Knochenumbau geht die Wirkung einer medikamentösen Osteoporosetherapie nach Auslassen der Therapie im Verlauf von wenigen Monaten (Raloxifen, PTH, Risedronat) bis einigen Jahren (Alendronat) kontinuierlich

3 42 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 12/2012 wieder verloren. Der Patient hätte demnach keinen nachhaltigen Nutzen, wenn er mit 50 Jahren bei einem 10%igen Frakturrisiko behandelt würde, in der Absicht, das zu erwartende 30%ige Risiko im Alter von 70 Jahren zu senken. Tabelle 1 zeigt die Kombinationen aus Geschlecht, Lebensalter und Frakturstatus, bei denen auf Basis der vorhandenen epidemiolo - gischen Daten ein 10-Jahresfrakturrisiko von mehr als 30 % anzunehmen ist und bei deren Vorliegen eine medikamentöse Therapie empfohlen wird. Abweichung von der Therapieempfehlung Die Empfehlungen in Tabelle 1 sind, wie alle Entscheidungshilfen, durchschnittliche Empfehlungen. Es kann aber Gründe geben, in Kenntnis zusätzlicher individueller Risiken von diesen Empfehlungen nach oben oder unten abzuweichen (siehe Tabelle 1, Seite 45). Es ist z. B. gut vertretbar, bei multimorbiden Patienten, Patienten, die dies wünschen, Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung oder aus vergleichbaren Gründen eine höhere 10-Jahresfrakturwahrscheinlichkeit als Zielvereinbarung zu treffen. Auch bei diesen Patienten sollte aber, von Ausnahmen wie z. B. ständiger Bettlägerigkeit abgesehen, die Vermeidung eines sehr hohen 10-Jahresrisikos von z. B. mehr als 60 % ein prioritäres Behandlungsziel sein. Neben dem Lebensalter, dem Geschlecht und den Wirbelkörperfrakturen gibt es einige relativ gut untersuchte zusätzliche klinische Risiken, von denen anzunehmen ist, dass sie das Frakturrisiko unabhängig um den Faktor 1,5-bis 2-fach erhöhen (Tabelle 2). Diese zusätzlichen Risiken sind bezüglich multifaktorieller Interaktionen bisher nur teilweise untersucht. Bei Vorliegen eines dieser Risikofaktoren wird aber empfohlen, den Schwellenwert des T-Wertes für eine medikamentöse Therapie um einen halben T-Wert nach oben (also z. B. bei 3,0 statt 3,5) zu verschieben. Bei Vorliegen von zwei und mehr Risikofaktoren wird empfohlen, den Schwellenwert des T-Wertes für eine medikamentöse Therapie um einen ganzen T-Wert nach oben (als z. B. 2,5 statt 3,5) zu verschieben. Neben allgemeinen Risikofaktoren wie Vorfrakturen oder eine hüftnahe Fraktur der Eltern gibt es auch bestimmte Krankheiten wie z. B. eine Rheumatoide Arthritis oder ein Diabetes mellitus Typ 1 und bestimmte Medikamente, wie z. B. Antiandrogene und Aromatasehemmer, bei deren Vorliegen unabhängig von den anderen Frakturrisiken eine Erhöhung des 10-Jahresfrakturrisikos anzunehmen ist, so dass auch hier eine Anhebung des Schwellenwerts des T-Wertes für eine medikamentöse Therapie um einen halben T-Wert oder bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren um einen ganzen T-Wert vorgenommen werden sollte. Derzeit gibt es noch wenige Daten zur Interaktion von mehr als zwei dieser Zusatzrisikofaktoren, so dass man beim gleichzeitigen Vorliegen von drei und mehr solcher Zusatzrisiken Einzelfallentscheidungen treffen sollte. Eine Sonderrolle spielt auch eine orale Hochdosis-Gluco - corticoidtherapie für mehr als drei Monate, definiert als eine Therapie mit 7,5 oder mehr mg Prednisolonäquivalent. Hier ist das Frakturrisiko so hoch, dass bereits bei einem T-Wert von 1,5 und geringer eine medikamentöse Therapie empfohlen wird. Zusatzrisiken: Zum einen handelt es sich um periphere Frakturen. Während Sinterungsfrakturen der Wirbelsäule recht eindeutig eine verminderte Knochenfestigkeit signalisieren, ist das bei Brüchen der Extremitäten schwieriger. Denn die Größe der Krafteinwirkung, die zur Fraktur führte, lässt sich nachträglich schwer einschätzen. Oft bleibt unsicher, ob und welcher Anteil der Fraktur auf eine übermäßig hohe Krafteinwirkung und welcher auf eine Osteoporose zurückzuführen ist. Das erklärt, warum diese Brüche in ihrer Gesamtheit als Risikofaktor für zukünftige Brüche nicht die gleiche Stärke haben wie Frakturen der Wirbelsäule. Eine Unterscheidung zwischen anamnestisch vermeintlich niedrigtraumatischen und hochtraumatischen Frakturen hat sich prognostisch nicht bewährt, so dass alle peripheren Frakturen als unabhängiger Risikofaktor für das 10-Jahresfrakturrisiko angesehen werden sollten. Bei den Wirbelkörperfrakturen hat sich gezeigt, dass nur singuläre Frakturen II. und III. Grades, definiert als % Höhenminderung bzw. mehr als 40 % Höhenminderung oder multiple Frakturen ein hochgradiges Risiko für Folgefrakturen darstellen. Singuläre Frakturen I. Grades (20 25 % Höhenminderung) sind dagegen nur mit einem leicht bis mäßig erhöhten Folgerisiko für Frakturen verbunden und sollten daher als Risikofaktor ähnlich wie eine periphere Fraktur gesehen werden. Die Befragung, ob Vater oder Mutter eine proximale Femurfraktur erlitten haben, gilt als prognostisch verlässlichste Angabe des genetischen Risikos für osteoporotische Frakturen. Allgemeine Fragen nach einer Osteoporose in der Familie haben wenig Aussagekraft. Ohne Sturz gibt es auch bei einem osteoporotischen Knochen keine Arm- oder Beinbrüche. Frauen und Männer, die ohne externe Einwirkung mehr als einmal in den letzten 12 Monaten gestürzt sind, haben deshalb ein höheres Risiko für Knochenbrüche. Raucher haben ein höheres Bruchrisiko als Nichtraucher. Auch ein niedriges Körpergewicht (Body Mass Index < 20) geht mit einem erhöhten Frakturrisiko einher. Dieser Risikofaktor ist aber, im Gegensatz zu allen anderen hier aufgeführten Risikofaktoren, nicht von der Knochendichte unabhängig. Personen, die in ihrer Mobilität stark eingeschränkt sind, so dass sie z. B. die eigene Wohnung nicht mehr verlassen oder eine Gehstrecke von weniger als 100 Meter haben, haben ebenfalls ein erhöhtes Bruchrisiko. Zu den Erkrankungen, die unabhängig von Alter, Geschlecht und Knochendichte mit einem erhöhten Frakturrisiko einhergehen, zählen einige endokrine Erkrankungen wie das Cushing-Syndrom, der primäre Hyperparathyreoidismus, ein Hypogonadismus beim Mann, ein Wachstumshormonmangel, eine subklinische Hyperthyreose und ein Diabetes mellitus Typ 1. Die Rheumatoide Arthritis, ein B-II-Magen oder ein Zustand nach Magenresektion und eine Epilepsie zählen ebenfalls zu den Erkrankungen, die mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden sind. Außer den genannten Erkrankungen gibt es viele seltene Krankheitsbilder, die ebenfalls mit einem erhöhten Frakturrisiko einhergehen können, und bei denen eine Diagnostik indiziert sein kann. Die Indikation zur Diagnostik sollte hier ähnlich wie bei den hier dargestellten Frakturrisiken vom Gesamtfrakturrisiko unter Einbeziehung des relativen Frakturrisikos der Erkrankung bzw. Kondition gestellt werden. Zu den Medikamenten, die unabhängig oder zum Teil zumindest mutmaßlich unabhängig von Alter, Geschlecht und Knochendichte zum 10-Jahresfrakturrisiko beitragen zählen neben den bereits erwähnten oralen Glukokortikoiden die Antiandrogene, Aromatasehemmer, Antiepileptika, die Glitazone und alle Medikamente, die sturzbegünstigend wirken wie Sedativa, Antidepressiva und orthostatisch wirkende Medikamente. Therapie der Osteoporose Basismaßnahmen zur Osteoporose und Frakturprophylaxe Viele der nachfolgenden häufigen Einschränkungen der Körperfunktion und des Lebensstils im höheren Lebensalter gehen mit einem erhöhten Frakturrisiko einher, sind aber durch eine gezielte Intervention vollständig oder zumindest teilweise vermeidbar. Koordination und Muskelkraft trainieren Eine Immobilisation fördert den Knochenabbau und sollte daher möglichst vermieden werden. Umgekehrt lässt sich das Frakturrisiko durch gezieltes Muskel- und Koordinationstraining senken. Stürze vermeiden Stürze ohne äußere Krafteinwirkungen sind im Alter prävalent und sind eine der Haupt - ursachen für osteoporotische Frakturen. Ab dem 70. Lebensjahr sollte man daher einmal jährlich eine Sturzanamnese erheben. Werden Stürze bejaht, gilt es die Ursachen abzuklären und nach Möglichkeit zu beseitigen. Hierzu gehören z. B. Übungen zur Verbesserung von Kraft und Koordination, der Ausgleich eines sturzfördernden Vitamin-D-Mangels (anzustreben sind 25-Hydroxy-Vitamin D3-Serumkonzentrationen > 20 ng/ml) und die Verordnung geeigneter Hilfsmittel wie z. B. Rollatoren. Auch die Prüfung des Wohnumfelds auf Stolperfallen kann zur Senkung des Sturzrisikos beitragen. Patienten sind nach Stürzen und Frakturen oft sehr ängstlich und schränken ihre Mobilität dadurch noch mehr ein. Dieser Teufelskreis kann nur durch ein entsprechendes Funktionstraining und eine psychosoziale Betreuung durchbrochen werden. Auch die Zusammenarbeit mit fachlich ausgewiesenen Selbsthilfegruppen kann sehr nützlich sein, wenn es darum geht, Patienten ihr verlorenes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten zurück zu geben.

4 der niedergelassene arzt 12/2012 Zertifizierte Fortbildung 43 Untergewicht vermeiden, Kalzium und Vitamin D-Zufuhr sicherstellen Untergewicht (BMI < 20 kg/m 2 ) ist im Alter häufig und ein starker Risikofaktor für osteoporotische Frakturen. Eine kalorisch ausreichende Ernährung und die Abklärung und wenn möglich gezielte kausale Therapie eines Untergewichts sind daher wichtige Bestandteile der Frakturprophylaxe. Die optimale Zufuhr von Kalzium liegt bei 1000 mg täglich und sollte 1500 mg nicht überschreiten, da eine höhere Zufuhr keinen Nutzen für den Knochenstoffwechsel hat und unerwünschte Wirkungen nicht auszuschließen sind. Nur, wenn eine Kal - zium zufuhr von 1000 mg durch Milchprodukte und kalziumreiches Wasser nicht erreicht wird, empfiehlt sich eine zusätzliche Kalzium-Supplementierung in Tablettenform. Durch eine mindestens 30-minütige tägliche Sonnenlichtexposition von Gesicht und Armen lässt sich ein schwerer Vitamin D-Mangel (25- Hydroxy-Vitamin D3 < 10 ng/ml) vermeiden. Bei allen Personen, die eine geringere Sonnenlichtexposition haben und bei allen Personen mit einem erhöhten Frakturrisiko sollte eine Supplementierung mit IE Vitamin D3 täglich oder entsprechend höheren Dosen mehrwöchentlich erfolgen. Die genannte minimale Empfehlung von 800 Einheiten bezieht sich darauf, dass für diese Dosis bei Patienten mit einem Vitamin D-Mangel in randomisierten Studien ein positiver Einfluss auf Frakturen und Stürze gezeigt werden konnte. Die meisten Studien der letzten Jahre weisen aber darauf hin, dass bei vielen Personen mit einem niedrigen 25-Hydroxy-Vitamin D-Ausgangswert tägliche Dosierungen von 1000 bis 2000 Einheiten notwendig sind, um 25-Hydroxy-Vitamin D3 Serumkonzentration von mehr als 20 ng/ml zu erreichen, so dass die Tendenz eher zu höheren Vitamin D-Dosierungen geht. Die Alternative zu einer pauschalen Supplementierung mit Vitamin D ist eine Messung von 25-Hydroxy-Vitamin D3 im Serum und die daran angepasste gezielte Supplementierung. Rauchen ist auch ein Risikofaktor für Knochenbrüche und sollte entsprechend vermieden werden. Auch eine ausreichende Zufuhr von Folsäure und Vitamin B12 wird empfohlen. Knochenschädliche Medikamente in Dosis und Notwendigkeit überprüfen Wie weiter oben bereits erwähnt, erhöhen zahlreiche Medikamente das Risiko für eine Osteoporose und / oder Stürze. Dazu gehören z. B. Antiepileptika, Antidepressiva, Sedativa, Orthostaseauslösende Medikamente, Glitazone und orale Glukokortikoide. Hier sollte regelmäßig kritisch geprüft werden, ob sie noch zwingend notwendig sind oder nicht zumindest die Dosis reduziert werden kann. Eine Glitazontherapie sollte bei einem hohen Frakturrisiko in der Regel auf eine andere Therapie umgestellt werden. Ein TSH-Wert < 0,3 mu/l ist mit einem erhöhten Bruchrisiko verbunden. Bei einer L-Thyroxin- Medikation sollte die TSH-Konzentration deshalb > 0,3 mu/l betragen, mit Ausnahme spezieller Situationen in der Nachsorge differen - zierter SD-Karzinome. Schmerzen behandeln Die Behandlung akuter und chronischer Schmerzen hat einen hohen Stellenwert in der Osteo - porosetherapie. Nach Frakturen sollte so schnell wie möglich eine Mobilisierung erfolgen. Die dafür oft notwendige medikamentöse Schmerzlinderung erfolgt oft abweichend von dem WHO- Stufenschema, da sowohl NSAR als auch Opiate aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils individuell nur eingeschränkt eingesetzt werden können. Physiotherapeutische Maßnahmen und Wirbelsäulenaufrichtende Orthesen können eben falls zur Linderung beitragen. Nachdem offene Beobachtungsstudien und rando misierte unverblindete Studien eine klinisch relevante zusätzliche schmerzlindernde Wirkung von Kyphoplastien und Vertebroplastien bei frischeren Wirbelkörperfrakturen bei Patienten gezeigt hatten, bei denen eine konservative Schmerztherapie alleine keine ausreichende Linderung erbracht hat, sind jetzt zwei rando misierte kontrollierte verblindete Studien zur Vertebroplastie erschienen, die keine Vorteile gezeigt haben. Langzeiterfahrungen bezüglich der Risiken und des Nutzens dieser Verfahren liegen ebenfalls noch nicht vor. Insbesondere ist die Datenlage zu einer erhöhten Folgefraktur rate nach Kypho-/Vertebroplastie inkonsistent. Da beide Methoden Komplikationen haben können und die Indikation und Effektstärke im Einzelfall unklar bleiben, sollten Zentren, die diese Verfahren anwenden, diese nur nach einem dokumentierten konservativen Therapieversuch über drei Wochen und nach interdiszi - plinärer gutachterlicher Einzelfalldiskussion in Erwägung ziehen. Spezifische medikamentöse Therapie Zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose bei Patienten mit einem hohen Frakturrisiko stehen heute eine Reihe von in Bezug auf ihre fraktursenkende Wirkung gut belegter Pharmaka zur Verfügung, die entweder den Knochenumbau hemmen (Alendronat, Denosumab, Ibandronat, Östrogene, Risedronat, Raloxifen, Strontiumranelat, Zoledronat) oder den Knochenaufbau stimulieren (PTH 1 34 und PTH 1 84). Alendronat Dosierung: 10 mg 1 x tägl. p. o. oder 70 mg wöchentlich p. o., Alendronat gibt es auch als Wochentabelette in Kombination mit 5600 IE Vitamin D3. Denosumab Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper, der RANK-Ligand bindet und 2 x jährlich in einer Dosis von 60 mg subkutan injiziert wird. Wie die Bisphosphonate gehört Denosumab in die Gruppe der Antiresorptiva. In Bezug auf die Reduktion von Wirbelkörper-, proximalen Femurund peripheren Frakturen ist die Effektivität aber ähnlich denen der Bisphosphonate. Eine Besonderheit von Denosumab ist, dass es keine Zulassungsbeschränkung bei einer Niereninsuffizienz hat. Denosumab ist erst nach der letzten Aktualisierung der DVO-Leitlinie zugelassen worden, so dass es in der DVO-Leitlinie noch nicht bewertet ist. Ibandronat Dosierung: 150 mg 1 x monatlich oder 3 mg intravenös alle 3 Monate. Östrogene (verschiedene Präparate) Aufgrund des erhöhten Gesamtrisikos wird die Therapie derzeit nur bei gleichzeitigen therapiebedürftigen klimakterischen vasomotorischen Beschwerden (z. B. Hitzewallungen) empfohlen. Bei vorhandenem Uterus ist eine Kombination mit Gestagenen erforderlich. Raloxifen Dosierung: 60 mg 1 x tägl. p. o. Risedronat Dosierung: 5 mg 1 x tägl. p.o. oder 35 mg 1 x wöchentlich. Risedronat gibt es auch als Wochentablette in Kombination mit 880 IE Vitamin D3 und /oder 100 mg Kalzium täglich. Strontiumranelat Dosierung: 2 g tägl. p.o. Teriparatid (PTH 1-34) Dosierung: 20 Mikrogramm täglich s. c. Die Zulassung ist derzeit auf die manifeste Osteo - po rose und eine Therapiedauer von 24 Monaten beschränkt. PTH 1-84 Dosierung 100 Mikrogramm täglich s. c. Die Zulassung ist derzeit auf eine Therapiedauer von 24 Monaten beschränkt. Zoledronat Dosierung: 5 mg intravenös als Kurzinfusion einmal jährlich. Zur Behandlung der Osteoporose des Mannes sind derzeit Alendronat, Risedronat, Teriparatid und Zoledronat zugelassen. Welches Präparat wann? Bisher ist nicht belegt, dass eines der genannten Medikamente bei der postmenopausalen Osteo - porose oder bei der Osteoporose des älteren Mannes generell oder bei bestimmten Patientenuntergruppen in der fraktursenkenden Wirkung den anderen genannten Medikamenten überlegen ist. Die Auswahl des Präparats sollte daher vor allem von Nebenwirkungsprofil, Kontraindikationen und gewünschtem Einnahmemodus abhängig gemacht werden. Auch der Nutzen einer Kombinationstherapie verschiedener fraktursenkender Medikamente wurde bisher noch nicht nachgewiesen. Einzige Ausnahme ist eine niedrig dosierte Hormontherapie bei klimakterischen Beschwerden, die ggf. mit spezifischen Osteoporose-Medikamenten kombiniert werden kann. Bei der glukokortikoidinduzierten Osteoporose hat Teriparatid in einer Studie vertebrale Frakturen wirksamer verhindert als Alendronat. Wie lange therapieren? Prinzipiell sollte die Basistherapie so lange er - folgen, wie ein hohes Frakturrisiko besteht. Die Erhöhung des Frakturrisikos durch einen der weiter oben aufgelisteten Risikofaktoren ist

5 44 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 12/2012 Tabelle 2: Empfehlung für die Durchführung einer Basisdiagnostik 1. Wirbelkörperfraktur Grades oder multiple Wirbelkörperfrakturen (singuläre WK-Fraktur als Einzelfallentscheidung) 2. orale Hochdosis-Glucocorticoidtherapie mit 7,5 mg und mehr Prednisolon-Äquivalent für mehr als 3 Monate 3. Lebensalter > 70 Jahre bei der Frau und > 80 Jahre beim Mann 4. erhöhtes 10-Jahresfrakturrisiko auf der Grundlage der folgenden klinischen Risikofaktoren in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht: ALTER (Jahre) KLINISCHES RISIKOPROFIL, BEI DEM EINE Frau Mann BASISDIAGNOSTIK EMPFOHLEN WIRD unter 50 unter 60 Cushing-Syndrom Subklinischer Hyperkortisolismus Primärer Hyperparathyreoidismus Nichtvertebrale Fraktur(en) nach dem 50. Lebensjahr als Einzelfallentscheidung Orale Glukokortikoide für 3 und mehr Monate unabhängig von der Dosis Cushing-Syndrom Subklinischer Hyperkortisolismus Primärer Hyperparathyreoidismus Therapie mit Aromatasehemmern als Einzelfallentscheidung Antiandrogene Therapie als Einzelfallentscheidung Rheumatoide Arthritis als Einzelfallentscheidung Therapie mit Glitazonen bei Frauen Nichtvertebrale Fraktur(en) nach dem 50. Lebensjahr Orale Glukokortikoide unabhängig von der Dosis > 3 Monate Cushing Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus Primärer Hyperparathyreoidismus Therapie mit Aromatasehemmern Antiandrogene Therapie Rheumatoide Arthritis Proximale Femurfraktur eines Elternteils Immobilität Nikotinkonsum Multiple Stürze Untergewicht (BMI < 20) Epilepsie / Antiepileptika Zustand nach B-II-Operation oder Gastrektomie Diabetes mellitus Typ 1 Therapie mit Glitazonen bei Frauen TSH-Werte < 0,3 mu/l Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostaseverursachende Medikamente, Antidepressiva) frakurrisiko weniger als 30 %, kann die spezifische medikamentöse Therapie beendet werden. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit einer Osteoporose liegt dagegen eine chronische Erkrankung mit einem dauerhaft erhöhten Frakturrisiko vor. Nach der bisherigen Evidenzlage ist der fraktursenkende Nutzen der medikamentösen Therapie ausschließlich für die Phase der aktuellen Anwendung der medikamentösen Therapie und für einzelne Präpa - rate (Risedronat, PTH 1 34) für das erste Jahr nach Absetzen der Therapie belegt. Es gibt keinen Hinweis dafür, dass die fraktursenkende Wirkung einer medikamentösen Therapie langfristig nach Beendigung der Therapie persistiert. Es gibt aus Datenbankanalysen Hinweise auf einach dem Wegfall des Risikofaktors innerhalb von einem Jahr vermutlich reversibel. Durch den Wegfall eines oder mehrerer Risikofaktoren kann es deshalb vermutlich zu einer mäßigen bis starken Senkung des Frakturrisikos kommen z. B. Beendigung des Nikotinkonsums, Sturzfreiheit, Besserung der Mobilität, Beendigung einer Therapie mit Antiepileptika, operative Sanierung eines primären Hyperparathyreoidismus, operative Sanierung eines subklinischen Hyperkortisolismus, Beendigung einer antiandro genen Therapie, Beendigung einer oralen Glukokortikoidtherapie, Beendigung einer Aromatasehemmertherapie). In diesen Fällen sollte das Frakturrisiko Monate nach Wegfall des Risikos erneut evaluiert werden. Beträgt das neu berechnete 10-Jahresnen Wiederanstieg des Knochenbruchrisikos nach Absetzen der spezifischen Medikation. Bei Alendronat stieg innerhalb von 5 Jahren nach Therapieende in der pausierenden Gruppe gegenüber den Patienten mit Therapiefortführung das Risiko von klinischen Wirbelkörper-, nicht aber von morphometrischen Wirbelkörperfrakturen und peripheren Frakturen signifikant an. In Unteranalysen zeigte sich bei den Frauen mit erniedrigten DXA-T-Werten, die die Alendronateinnahme über 10 Jahre fortgesetzt hatten, auch eine verminderte Rate an peripheren Frakturen gegenüber den Frauen, die die Therapie nach 5 Jahren beendet hatten. Die Power der Studie war aber zu klein für belastbare Aussagen. Für eine Therapie mit Östrogenen ist aus Kohortenstudien ein rascher Wiederanstieg der Frakturrate nach Beendigung der Östrogentherapie belegt. Die Risiken einer Langzeitanwendung von Bisphosphonaten sind derzeit unklar. Weltweit sind unter einer langjährigen Bisphosphonattherapie einige Fälle atypischer peripherer Frakturen beschrieben worden, die möglicherweise ein Ausdruck einer Übersuppression des Knochenstoffwechsels durch eine chronische Therapie mit Bisphosphonaten darstellen könnten. Eine fortgesetzte spezifische Therapie ist aber bei entsprechend persistierend erhöhtem Risiko und der Seltenheit und unklaren Bedeutung dieser atypischen Frakturen gerechtfertigt. Verlaufskontrolle Nach Einleitung einer medikamentösen Therapie sollten die Patienten anfangs alle 3 6 Monate und dann alle 12 Monate gesehen werden, um Schmerzen, Funktionalität, Gewicht und Größe, Risikofaktoren, Einhaltung der Basismaßnahmen und Medikamentenverträglichkeit zu erfragen. Eine Knochendichtemessung ist nur bedingt für eine Therapiekontrolle tauglich, da die Verbesserung der Knochenarchitektur und -qualität den Hauptanteil an der fraktursenkenden Wirkung der Medikamente hat und die nur bei einem Teil der Patienten zu beobachtende Zunahme der Knochendichte nicht für den Therapieerfolg entscheidend ist. Ein fehlender Knochendichteanstieg bedeutet bei den Knochenumbauhemmenden Medikamenten kein Therapieversagen. Bei Risikopatienten ohne aktuelle Indikation für eine medikamentöse Therapie sollte je nach Risikogefährdung regelmäßig das Frakturrisiko reevaluiert werden. Eine erneute Kontrolle der Knochendichte ist dabei in der Regel nicht vor Ablauf von zwei Jahren sinnvoll, da der Fehler der Messung sonst meist größer ist als die zu erwartende Veränderung der Knochendichte. Ein Größenverlust von mehr als 2 cm oder akute Rückenschmerzen können auf eine Wirbelkörperfraktur hinweisen und sollten radiologisch abgeklärt werden. Alle nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Frakturprophylaxe sollten und können natürlich unab hängig einer Knochendichtemessung umgesetzt werden. Weitere Einzelheiten zur Basis - diagnostik und Einzelheiten zur medikamen - tösen Therapieentscheidung finden sie in der Kurz- und Langfassung der DVO-Leitlinie 2009 unter

6 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Herr Interne Codierung: Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Fax -Adresse Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: / oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Osteoporose: Empfehlungen zur Diagnostik und zur medikamentösen Therapie nach der DVO-Leitlinie 2009 Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8 oder 9 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Osteoporose mit 1 cme-punkt, bei 10 richtigen Antworten mit 2 cme-punkten. 1. Welche Empfehlungen gibt die DVO-Leitlinie 2009 zur Kyphoplastie und Vertebroplastie? a) Die Verfahren sollten frühzeitig bei jeder frischen osteoporotischen Wirbelkörperfraktur angewandt werden. b) Die Verfahren sollten frühzeitig bei jeder frischen schmerzhaften osteoporotischen Wirbelkörperfraktur angewandt werden. c) Die Verfahren sollten nur bei Wirbelkörperbrüchen angewandt werden, die nicht länger als 14 Tage zurückliegen. d) In Beobachtungsstudien und randomisierten verblindeten Studien ist für beide Verfahren bei frischen Wirbelkörperfrakturen eine schmerzlindernde Wirkung beobachtet worden. e) Randomisierte, verblindete Studien haben bei frischen Wirbelkörperfrakturen einen eindeutigen schmerzlindernden Vorteil gegenüber einer konservativen Behandlung gezeigt. 2. Was wird in der DVO-Leitlinie 2009 als von der Knochendichte und dem Lebensalter unabhängiger Risikofaktor für Frakturen aufgeführt? a) Ein niedriges Geburtsgewicht. b) Der Zeitpunkt der Menopause bei Frauen. c) Der Genuss von mehr als 4 Tassen Kaffee täglich. d) Ein Diabetes mellitus Typ 1. e) Übergewicht 3. Ab welchem Schwellenwert der 10-Jahresfrakturwahrscheinlichkeit empfiehlt die DVO-Leitlinie 2009 den Beginn einer medikamentösen Therapie? a) Ab 30 % für Wirbelkörperfrakturen und proximale Femurfrakturen b) Ab 10 % für Wirbelkörperfrakturen und proximale Femurfrakturen c) Ab 20 % für die Summe aller Frakturen d) Ab 20 % für die Summe aus Radius-, Oberarm-, proximalen Femur-, und Wirbelkörperfrakturen e) Ab 10 % für die Summe aus Radius-, Oberarm-, proximalen Femur-, und Wirbelkörperfrakturen 4. Welche Aussage zur Verlaufskontrolle nach Einleitung einer medikamentösen Osteoporosetherapie ist richtig? a) Die Knochendichtemessung sollte in der Regel in 6-monatlichen Abständen wiederholt werden. b) Die Knochendichtemessung sollte in der Regel in 12-monatlichen Abständen wiederholt werden. c) Ein fehlender Anstieg der Knochendichte unter einer Therapie mit Bisphosphonaten bedeutet kein Therapieversagen. d) Eine Abnahme der Körpergröße im Verlauf ist ohne Bedeutung. e) Verlaufskontrollen sind nur bei Beschwerden sinnvoll. Lernerfolgskontrolle gültig bis Dezember Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

7 Lernerfolg Osteoporose: Empfehlungen zur Diagnostik und zur medikamentösen Therapie nach der DVO-Leitlinie Welche Empfehlungen zur medikamentösen Therapie gibt die DVO-Leitlinie 2009 für eine orale Hochdosis-Glukokortikoid-Therapie mit 7,5 mg oder mehr Prednisolonäquivalent für mehr als 3 Monate? a) Die gleichen Empfehlungen wie für eine postmenopausale Osteoporose. b) Es werden keine besonderen Empfehlungen gemacht. c) Eine Therapie sollte erst dann erfolgen, wenn bereits eine Fraktur eingetreten ist. d) Eine medikamentöse Therapie wird ab einem T-Wert in der DXA-Messung von < 1,5 empfohlen. e) Aufgrund des geringen Frakturrisikos ist eine Therapie nur selten erforderlich. 6. Was ist das in der DVO-Leitlinie 2009 empfohlene Standardverfahren für die Knochendichtemessung? a) Quantitativer Ultraschall an der Ferse. b) DXA-Messung am Radius. c) DXA-Messung an der LWS und am proximalen Femur. d) Peripheres QCT am Radius. e) QCT an der LWS. 7. Welches Präparat ist nicht zur medikamentösen Therapie der Osteoporose des Mannes zugelassen? a) Raloxifen b) Teriparatid c) Alendronat d) Risedronat e) Zoledronat 8. Welche Entscheidungskriterien werden von der DVO-Leitlinie 2009 für den Beginn einer medikamentösen Therapie einer Osteoporose zugrundegelegt? a) Nur die Knochendichte. b) Eine Auswahl klinischer Risikofaktoren ohne die Knochendichte. c) Eine Kombination aus Knochendichte und verschiedenen klinischen Risikofaktoren. d) Nur das Lebensalter. e) Nur die Anzahl der Vorfrakturen. 9. Welche Untersuchungen gehören nicht zur Basisdiagnostik einer Osteoporose? a) DXA-Knochendichtemessung b) Knochenbiopsie c) Anamnese von Risikofaktoren d) Basislabor e) Bildgebung der Wirbelsäule bei klinischen Hinweisen auf mögliche Frakturen. 10. Welche Aussage zum Frakturrisiko bei Patienten mit einer Osteoporose ist richtig? a) Männer haben ein höheres Frakturrisiko als Frauen. b) Das Frakturrisiko bleibt mit dem Lebensalter in etwa konstant. c) Stürze haben keinen Einfluss auf das Frakturrisiko. d) Niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen sind ein starker Risikofaktor für Frakturen. e) Raucher haben ein niedrigeres Frakturrisiko als Nichtraucher. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte antworten Sie in einer Skala von 1 6 (1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend) Aussage 1 Bei der Durcharbeitung des Themas habe ich fachlich gelernt. Aussage 2 Das Thema hat meiner Meinung nach Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. Aussage 3 Bitte beurteilen Sie Struktur und Verständlicheit von Text und Fragen. Aussage 4 Gemessen am zeitlichen und organisatorischen Aufwand hat sich die Teilnahme an dieser Fortbildung für mich gelohnt. Aussage 5 Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt der Fortbildung beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar Keine Beeinflussung cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.