8 Klinische Fälle nach DVO-Leitlinie 2006

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1 91 8 Klinische Fälle nach DVO-Leitlinie Wie kann sich die primäre Osteoporose bei der Frau manifestieren? Peymann Hadji, Inga Steinebach und Ulla Stumpf Definition Die Osteoporose ist definitionsgemäß eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist, mit der Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001). Eine manifeste Osteoporose liegt dann vor, wenn bereits eine oder mehrere Frakturen vorhanden sind DVO-Leitlinie 2006 In der aktuellen evidenzbasierten S3-Konsensusleitlinie zur Osteoporose des Dachverbands der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften für Osteologie (DVO) in der Fassung 2006 werden Empfehlungen zu Diagnostik, Prävention sowie Therapiemöglichkeiten der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause und bei Männern ab dem 60. Lebensjahr sowie bei chronischer Einnahme von Glukokortikoiden gegeben. Die Weiterentwicklung sowie die fortlaufende Aktualisierung der Leitlinie von 2003 liegt vor allem darin begründet, dass die Osteoporose in ihrer gesellschaftspolitischen wie ökonomischen Bedeutung zunimmt. Die vermehrten, das Gesundheitswesen beherrschenden Diskussionen um finanzielle Ressourcenverteilungen und den gleichzeitig bestehenden Ansprüchen von Arzt und Patient an die Qualität der Therapie führen zur zunehmenden Berücksichtigung einer auf Evidenz basierenden Medizin (durch objektiven Wirkungsnachweis aufgrund klinischer Studien begründeten Medizin) und damit Orientierung an Leitlinien von Fachgesellschaften im klinischen Alltag. Diese S3-Leitlinie entspricht den Anforderungen der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) und der ärztlichen Zentralstelle für Qualität (ÄZQ) Prävalenz und Inzidenz In der aktuellen Version der DVO-Leitlinie 2006 wird die Prävalenz einer Osteoporose auf der Grundlage der WHO-Definition einer erniedrigten Knochendichtemessung (DXA- T-Wert < 2,5) bei postmenopausalen Frauen mit etwa 7 % angegeben, mit steigender Tendenz im Alter, und mit 19 % im Alter von 80 Jahren. Die jährliche Inzidenz morphometrisch nachweisbarer Wirbelkörperbrüche bei 50- bis 79- jährigen Frauen beträgt etwa 1 %. Die aus der Kombination von osteoporotisch verändertem Knochen und Sturz resultierenden peripheren Frakturen zeigen eine Inzidenz von 1,9 %. Die Inzidenz beider Manifestationsformen der Osteoporose nimmt bei Frauen und bei Männern mit dem Lebensalter exponentiell zu. Angesichts der aktuellen demographischen Entwicklung unserer Gesellschaft wird ein immer größerer Anteil der Gesamtbevölkerung von den Folgen der Osteoporose betroffen sein.

2 92 8 Klinische Fälle nach DVO-Leitlinie Pathogenese und Risikofaktoren Den wichtigsten ätiopathogenetischen Faktor der Osteoporose der Frau stellt der physiologische Abfall des Östradiols im Rahmen der Menopause dar (Kanis 1992; Breckwoldt 1994; Hadji et al. 2002). Dieser führt zur primären postmenopausalen Osteoporose, die für % der gesamten Osteoporoseinzidenz der Frau verantwortlich ist (Christiansen 1994; Hadji et al. 2002). Gemäß der DVO-Leitlinie 2006 sind weitere wichtige Risikofaktoren: Lebensalter, Geschlecht, Anamnese einer proximalen Femurfraktur bei Vater oder Mutter, atraumatische bzw. niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen und periphere Frakturen nach Bagatelltraumata, multiple Stürze, Nikotinkonsum, Immobilität und Untergewicht (BMI < 20) Klinische Symptome Bis zum Auftreten von Frakturen verläuft die Erkrankung der Osteoporose hauptsächlich asymptomatisch. Die mit dem Auftreten von Frakturen einhergehenden Schmerzen reduzieren die Lebensqualität der Patientinnen und können auch den weiteren Krankheitsverlauf beeinflussen. Die zunehmende schmerzbedingte Immobilität verhindert im Gesamtkonzept der Osteoporosetherapie (medikamentöse, physiotherapeutische Maßnahmen, gegebenenfalls operative Versorgung) die angestrebten Therapieziele: Stabilisierung des Knochenstoffwechsels und positive Knochenanbaurate. Patientinnen mit osteoporotisch verursachten Schmerzen befinden sich im Allgemeinen in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung, umso wichtiger ist die Initiierung eines erfolgreichen Behandlungskonzepts der Osteoporose Diagnostik Die Zwei-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (DXA) ist der Goldstandard zur Sicherung der Diagnose und Verlaufskontrolle der Osteoporose, da sie das derzeit am besten validierte Verfahren darstellt. Mit der quantitativen Ultrasonometrie (QUS) steht eine nichtinvasive, strahlenfreie Methode zur Bestimmung des Frakturrisikos am Calcaneus und an den Phalangen zur Verfügung. Der T-Wert, über den bei der Knochendichtemessung gemäß der DXA-Methode nach den WHO-Kriterien (T-Wert > 1 = normal; T- Wert > 1 und < 2,5 = Osteopenie und T-Wert < 2,5 = Osteoporose) die Diagnose einer Osteoporose gestellt wird, ist für die quantitative Ultrasonometrie gerätespezifisch nur zum Teil evaluiert und validiert. Die T-Grenzwerte der QUS zur Diagnosestellung einer Osteoporose sind nicht identisch mit den T-Werten und den entsprechenden Grenzwerten der DXA- Methode, sodass die WHO-Kriterien für die Diagnosestellung einer Osteoporose anhand der Standardabweichungen im T-Wert nicht einfach auf die Ultraschallmessungen übertragen werden können. Allerdings konnten bereits eine hohe Präzision und gute Reproduzierbarkeit des QUS- Verfahrens gezeigt werden (Hadji et al. 1999; Schnabel 2005). Des Weiteren konnte in großen prospektiven Studien eine ebenso gute Frakturvorhersage wie mit der DXA-Methode belegt werden (Hans et al. 1996; Bauer et al. 1997; Hadji et al. 2000; Krieg et al. 2003) Therapie Die aktualisierte DVO-Leitlinie 2006 zur Behandlung der Osteoporose legt Schwellenwerte fest, ab welchen eine rationale medikamentöse Therapie der Osteoporose erfolgen sollte. Hier wird als Interventionsschwelle eine 30%ige 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von osteoporotisch bedingten hüftgelenksnahen oder Wirbelkörperfrakturen empfoh-

3 8.1 Wie kann sich die primäre Osteoporose bei der Frau manifestieren: Fallbeispiele 93 len. Aufgrund der Verfügbarkeit europäischer epidemiologischer Daten ermöglicht die neue Leitlinie die auf dem Alter, den prävalenten Wirbelkörperfrakturen, der DXA-Messung und mehreren weiteren Risikofaktoren basierende Abschätzung eines individuellen absoluten Frakturrisikos. Allgemeine Basismaßnahmen zur Osteoporose- und Frakturprophylaxe erfahren in der neuen Version der Leitlinie 2006 eine höhere Bewertung und sollten vor jeder medikamentösen oder operativen Therapie durchgeführt werden. Letztendlich ist die größtmögliche Senkung von Osteoporose- und Frakturrisiken sowie der Folgekosten für die Gesellschaft am besten durch eine sinnvolle und gezielte Prävention der Erkrankung möglich (Bonaiuti et al. 2002). Unter den Begriffen Koordination, Muskelkraft, Stürze ist eine große Anzahl an Basismaßnahmen zur Prävention der Osteoporose und den daraus folgenden Frakturen zusammengefasst. Empfohlen werden hier die regelmäßige körperliche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern und die Immobilisierung der Patientinnen zu vermeiden. Unter diese Rubrik fällt ebenso die Empfehlung der knochenstoffwechselgesunden Ernährungs- und Lebensweise. Die Klassifikation A für die Empfehlung zur medikamentösen Osteoporosetherapie erfüllen: die tägliche Supplementierung mit mg Kalzium und I. E. 25- OH-Vitamin D 3, die antiresorptiven Substanzen Alendronat, Risedronat und Ibandronat, der selektive Östrogenrezeptor-Modulator (SERM) Raloxifen, die antiresorptive Substanz Strontiumranelat, Östrogene (in der Regel nur, wenn vasomotorische Beschwerden bestehen) und bei entsprechender Indikationsstellung die osteoanabole Substanz Parathormon (rh PTH1-34). Fallbeispiele 56-jährige Patientin mit postmenopausaler Osteopenie Anamnese: Die 56-jährige Patientin (170 cm, 74 kg; BMI = 26) stellt sich bei familiärem Osteoporoserisiko (Mutter mit atraumatischer Oberschenkelhalsfraktur im Alter von 74 Jahren) erstmalig, auf ausdrücklichen Wunsch außerhalb der Indikation zur Diagnostik im Rahmen der DVO-Leitlinie, in der Osteoporoseambulanz vor. Die Anamnese der Patientin ergibt eine Menarche mit 16 Jahren mit zurzeit unregelmäßiger Periodenblutung. Letzte Regelblutung vor ca. 6 Monaten mit zurzeit bestehenden mittelgradigen klimakterischen Beschwerden. Keine weiteren osteoporosespezifische Risikofaktoren sowie erwähnenswerten Grunderkrankungen. Keine Thromboseanamnese, kein Nikotinkonsum sowie kein familiär erhöhtes Mammakarzinomrisiko. Klinischer Untersuchungsbefund: Die körperliche Untersuchung der Patientin in gutem Allgemein- und Ernährungszustand ist insgesamt unauffällig. Vor 2 Monaten erfolgte eine Krebsvorsorgeuntersuchung sowie Mammographie ohne pathologischen Befund. Relevante Laborbefunde: Allesamt im Normbereich DXA- und QUS-Messung (s. Abb. 8-1 bis 8-3):

4 94 8 Klinische Fälle nach DVO-Leitlinie 2006 DXA-Messung L1 L4: T-Wert = 2,4; Z-Wert = 1,5 Total HIP rechts/links: T-Wert = 0,1/0,2; Z-Wert = 0,9/1,0 QUS-Messung am Calcaneus (Achilles - Gerät) rechts: T-Wert = 0,77; Z-Wert = 2,34 links: T-Wert = 0,87; Z-Wert = 2,36 Diagnose (nach DVO-Leitlinie 2006): Perimenopausale, nicht zwingend behandlungsbedürftige Osteopenie Therapieziele: Verhinderung der ersten Fraktur und Erhalt der Lebensqualität Bewertung und therapeutische Maßnahmen: Gemäß der aktuellen DVO-Leitlinie wurde mit der Patientin eine knochenstoffwechselgesunde Ernährungs- und Lebensweise besprochen sowie eine Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung im Rahmen der Nahrungsergänzung empfohlen. Zurzeit besteht aufgrund des Abb. 8-1 DXA an der LWS L1 L4 mit dem Prodigy -Gerät (Firma GE/Lunar). Abb. 8-2 DXA am Oberschenkelhals rechts und links mit dem Prodigy - Gerät (Firma GE/Lunar).

5 8.1 Wie kann sich die primäre Osteoporose bei der Frau manifestieren: Fallbeispiele 95 Abb. 8-3 QUS am Calcaneus rechts mit dem Achilles - Gerät (Firma GE/Lunar). noch nicht ausreichend erhöhten absoluten Frakturrisikos bei der noch perimenopausalen Patientin keine Indikation zur Einleitung einer antiresorptiven Therapie mit einem A-klassifiziertem Therapeutikum. Aufgrund der bestehenden klimakterischen Beschwerden sowie des erhöhten Frakturrisikos besteht jedoch die Möglichkeit der Einleitung einer Hormonersatztherapie (HRT). Hierzu erfolgte ein ausführliches Gespräch unter Einbeziehung der Risiken und Nutzen. Die Patientin hat sich für eine HRT entschlossen, und mit einer niedrig dosierten Kombinationsbehandlung mit einem Pflaster begonnen. Eine Wiedervorstellung im Rahmen der Verlaufskontrolle und einer gegebenenfalls notwendigen Dosisanpassung wurde in 3 Monaten vereinbart. Eine erneute Osteodensitometrie wäre bei Fortführung der HRT in 3 4 Jahren erwägenswert. Nach Absetzen der HRT sollte nach 1 2 Jahren eine erneute Kontrolle erfolgen. 67-jährige Patientin mit postmenopausaler Osteoporose Anamnese: Die Vorstellung der 67-jährigen Patientin (159 cm, 65,3 kg; BMI = 26) erfolgte erstmalig in der Osteoporoseambulanz auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin außerhalb der Indikation zur Diagnostik im Rahmen der DVO-Leitlinie. Osteoporosetypische Frakturen waren bislang nicht aufgetreten. Die Zyklusanamnese ergab eine Menarche mit 16 Jahren und die Menopause mit 50 Jahren. Zustand nach einem Spontanpartus mit 8-monatiger Stillzeit. Ein Nikotinkonsum seit dem 18. Lebensjahr hat bis 1980 stattgefunden. Zustand nach Hormonersatztherapie (HRT) mit Presomen 0,6 comp. bis Keine weiteren osteoporosespezifischen Risikofaktoren. Klinischer Untersuchungsbefund: Die körperliche Untersuchung zeigt eine Patientin in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Die Wirbelsäule weist keine osteoporosetypischen Veränderungen auf, lediglich eine schwach ausgeprägte Brustkyphose ohne Tannenbaumphänomen. Eine Klopfschmerzhaftigkeit der Wirbelsäule liegt nicht vor. Der Rippen-Becken-Abstand beträgt beidseits ca. 5 cm. Die Mobilität wird von der Patientin zum Untersuchungszeitpunkt als nicht gut beurteilt. Relevante Laborbefunde: Allesamt im Normbereich DXA- und QUS-Messung (s. Abb. 8-4 bis 8-6): DXA-Messung L1 L3: T-Wert = 3,6; Z-Wert = 1,6 Total HIP rechts: T-Wert = 1,2; Z-Wert = 0,2