Palliativmedizin - Sterbehilfe. J.-M. Hahn - November 15

Transkript

1 1916 Palliativmedizin - Sterbehilfe 2015

2 Paul Lechler Paul Lechler * 28. November April 1925

3 Deutsches Institut für ärztliche Mission 1909

4 Tropengenesungheim 1916

5 Tropengenesungheim 1959

6 Tropenklinik Paul-Lechler-Krankenhaus

9 Ausblick

10 Palliativmedizin - Sterbehilfe Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Patientenautonomie Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig?

11 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Jean- Baptiste Greuze 1767

12 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliativmedizin Definition (WHO, DGP) Aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten weit fortgeschrittene, voranschreitende Erkrankung und kurzfristig begrenzte Lebenserwartung Erkrankung spricht nicht mehr auf eine kurative Behandlung an Priorität hat die Beherrschung von Schmerzen oder anderen Krankheitsbeschwerden schließt psychische, soziale und spirituellen Bereiche mit ein

13 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliativmedizin Definition (WHO, DGP) (Ideal-)Ziele: Lebenszufriedenheit Funktionsfähigkeit Symptomfreiheit Palliativmedizin bejaht das Leben und sieht das Sterben als normalen Prozess an Nicht dem Leben Jahre geben sondern den Jahren Leben geben

14 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Kurative und palliative Medizin Palliativstation Hospiz

15 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliativmedizin Geschichte Früher palliative Therapie > kurative Therapie 19. Jahrhunder Hospize für Sterbende 1975 Cicely Saunders ( ) englische Ärztin, gilt als als Begründerin der modernen Hospizbewegung und Palliativmedizin

16 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliativmedizin Entwicklung in Deutschland 1990: 3 Palliativstationen 1996: Gründung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin 1999: über 50 Palliativstationen 2005: Zusatzbezeichnung Palliativmedizin 2007: 142 Palliativstationen, 150 Hospize, 1000 Hospizgruppen 2007: gesetzlicher Anspruch auf ambulante palliativmedizinische Behandlung ( SAPV )

17 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliativmedizin Entwicklung in Paul-Lechler-Krankenhaus 70er-Jahre Hospitation von Ärzten des Paul-Lechler-KH in England. Einführung der Schmerztherapie unter Verwendung von Opioiden 1991 Gründung des Tübinger Projekts: Häusliche Betreuung Schwerkranker 2007 Gründung des Schwerpunkts Palliativmedizin (6 Betten) 2014 Palliativstation in Kooperation mit dem Universitätsklinikum Tübingen (10 Betten)

18 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin

19 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin

20 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin aktuelle Entwicklungen Onkologische Palliativmedizin Geriatrische Palliativmedizin

21 Patientenautonomie

22 Patientenautonomie 2015

23 Patientenautonomie moralische Prinzipien ärztlichen Handelns früher Nutzen Nicht Schaden Gerecht verfahren Medizinischer ( gutmeinender ) Paternalismus Berufung auf die Fürsorge Eingriffe in autonome Patientenentscheidungen Wohl von Personen wird auch gegen deren Willen geschützt.

24 Patientenautonomie moralische Prinzipien ärztlichen Handelns heute Nutzen Nicht Schaden Gerecht verfahren Die Selbstbestimmung des Patienten respektieren

25 Patientenautonomie In Konfliktfall ist der klare Wille eines Patienten höher zu werten als sein Wohl.

26 Patientenverfügung 8. März 2007

27 Patientenverfügung Bundestagsbeschluss vom 18. Juni 2009 Die Patientenverfügung ist mindestens schriftlich abzufassen. Sie kann jederzeit formlos widerrufen werden. Wenn der Betroffene keine Entscheidungen mehr treffen oder äußern kann, sind Betreuer und Bevollmächtigte an die schriftliche Patientenverfügung gebunden. Sie müssen allerdings prüfen, ob die Festlegungen in der Verfügung der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation entsprechen und den Willen des Betroffenen zur Geltung bringen. Es gibt keine sog. Reichweitenbegrenzung, die den Patientenwillen kraft Gesetzes in bestimmten Fällen für unbeachtlich erklären würde. Sind sich Arzt und Betreuer bzw. Bevollmächtigter über den Patientenwillen einig, bedarf es keiner Beteiligung des Vormundschaftsgerichts. Bestehen hingegen Meinungsverschiedenheiten, ist bezüglich schwerwiegender Entscheidungen die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einzuholen.

28 Patientenverfügung Problemfelder der aktuellen Gesetzgebung aus ärztlicher Sicht Prüfung, ob die Festlegung auf die aktuelle Behandlungssituation zutrifft Entscheidungen im Rationierungskontext?? Keine Reichweitenbeschränkung (Geltungsbereich früher: Fortgeschrittenes Stadium einer unheilbaren oder wahrscheinlich unheilbaren Erkrankung mit tödlichem Verlauf)

29 Patientenverfügung Empfehlungen für die Verfassung einer Patientenverfügung Beratung durch vertrauten (Haus-)arzt Wichtige Grenzen konkret benennen: z.b. CPR, Beatmung, Ernährung Wichtige Bedürfnisse konkret benennen: z.b. Symptomkontrolle wichtiger als Erhalt des Bewusstseins (oder umgekehrt) Eine vertraute Person benennen und informieren, die ggf. die Patientenverfügung erläutert (auch im Rahmen einer Vorsorgevollmacht)

30 Patientenverfügung

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32 Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Ist der Patient einwilligungsfähig? Ja Nein Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung?

33 Ja Maßnahme medizinisch indiziert? Ja Ist der Patient einwilligungsfähig? Nein Nein Maßnahme nicht anbieten Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung?

34 Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Beispiel: Kardiopulmonale Reanimation bei Älteren Ausgang einer Reanimation (im Krankenhaus) bei Herzkreislaufstillstand Alter keinen isolierten Effekt hohe Überlebensraten bei primärer Herz-Kreislauferkrankung (30 %), insbesondere bei Herzrhythmusstörungen geringer bei Infektionskrankheiten (15 %). schlechte Überlebenschancen haben die Patienten mit schwerer, konsumierender Grunderkrankung (8 %) oder Multimorbidität (Dumont et al., Arch Intern Med Jul 23;161(14):1751-8).

35 Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Mutmaßlicher Wille - Objektives Wohl steht Intensivmaßnahmen entgegen? Fortgeschrittene metastasierende Krebserkrankung Fortgeschrittene Demenzkrankheit Fortgeschrittene, immobilisierende, die Selbständigkeit und Lebensqualität stark beeinträchtigende Grunderkrankung

36 Ja Maßnahme medizinisch indiziert? Ja Ist der Patient einwilligungsfähig? Nein Nein Maßnahme nicht anbieten Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung? Ja Nein Nach erklärtem Patientenwillen entscheiden Sind die Präferenzen des Patienten bekannt?

37 Ja Maßnahme medizinisch indiziert? Ja Ist der Patient einwilligungsfähig? Nein Nein Maßnahme nicht anbieten Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung? Ja Nein Nach erklärtem Patientenwillen entscheiden Sind die Präferenzen des Patienten bekannt? Ja im Zweifel Nach mutmaßlichem Patientenwillen entscheiden Nach objektivem Wohl des Patienten entscheiden

38 Fallbeispiel 1 75-jähriger Patient, früher als selbständiger Unternehmer tätig, seit 6 Jahren bekannte progrediente Demenz, zuletzt nur zur Person orientiert, mobil mit häufiger Weglauftendenz, Inkontinenz, verwitwet, lebt im Pflegeheim. Tag 1: Schwerer Mediainsult, notärztliche Einweisung auf die Stroke unit am UKT Tag 1-5: Intensivmedizinische Behandlung, nach Stabilisierung Verlegung in die TPLK Tag 6: Tag 7: Status: Unverständliche verbale Äußerung, komplette Hemiparese links, Dysphagie, psychomotorische Unruhe, Thoraxinfiltrat, häufiges Absaugen wegen bronchialer Hypersekretion. Therapie: fortbestehende Ernährung über nasogastrale Sonde, Antibiotika, O 2 -Therapie über Nasensonde, passive Physiotherapie. Gespräch mit den Angehörigen (Sohn, Tochter): Statements: Keine schriftliche Patientenverfügung aber frühere wiederholte mündliche Äußerungen, bei unheilbarer Erkrankung und fehlender Urteilsfähigkeit keine lebensverlängerenden Maßnahmen (insbesondere keine CPR, Beatmung oder PEG-Sonde) sondern nur symptomkontrollierende Behandlung. Sohn und Tochter wollen Patienten aber nicht verhungern und verdursten lassen.

39 Fallbeispiel 1 75-jähriger Patient, früher als selbständiger Unternehmer tätig, seit 6 Jahren bekannte progrediente Demenz, zuletzt nur zur Person orientiert, mobil mit häufiger Weglauftendenz, Inkontinenz, verwitwet, lebt im Pflegeheim. Tag 1: Schwerer Mediainsult, notärztliche Einweisung auf die Stroke unit am UKT Indikation zur PEG? Tag 1-5: Intensivmedizinische Fortführung Behandlung, der nach nasogastralen Stabilisierung Ernährung? Verlegung von in die TPLK Wenn nein, Subkutan-Infusionen? Tag 6: Status: Unverständliche Antibiotika? verbale Äußerung, komplette Hemiparese links, Dysphagie, psychomotorische Unruhe, Nasale Thoraxinfiltrat, O2-Insufflation? häufiges Absaugen wegen bronchialer Hypersekretion. Therapie: fortbestehende Ernährung über nasogastrale Sonde, Antibiotika, O2-Therapie über Nasensonde, passive Physiotherapie. Tag 7: Gespräch mit den Angehörigen (Sohn, Tochter): Statements: Keine schriftliche Patientenverfügung aber frühere wiederholte mündliche Äußerungen, bei unheilbarer Erkrankung und fehlender Urteilsfähigkeit keine lebensverlängerenden Maßnahmen (insbesondere keine CPR, Beatmung oder PEG-Sonde) sondern nur symptomkontrollierende Behandlung. Sohn und Tochter wollen Patienten aber nicht verhungern und verdursten lassen.

40 Fallbeispiel 2 86-jährige Patientin, Arztwitwe, mittelgradige Demenz bekannt, bisher mobil, lebt im Pflegeheim. Tag 1: Schwerer Mediainsult, notärztliche Einweisung auf die Stroke unit am UKT Tag 1-5: Intensivmedizinische Behandlung, nach Stabilisierung Verlegung von in die TPLK Tag 6: Vorinformation der Angehörigen: Nichts machen, keine PEG, keine Infusion. Patientenverfügung wird vorgelegt, dass im Falle einer unheilbaren Erkrankung lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben sollen keine künstliche Ernährung..möchte mein Leben in Würde beenden. Aufnahmebefund: Schlaffe Hemiparese, motorische Aphasie, Schluckstörung, antwortet adäquat mit Kopfnicken und Kopfschütteln. Die Frage Möchten Sie etwas trinken? wird mit Kopfnicken beantwortet. Beim Trinkversuch Hustenreiz. Was tun?

41 Fallbeispiel 2 86-jährige Patientin, Arztwitwe, mittelgradige Demenz bekannt, bisher mobil, lebt im Pflegeheim. Tag 7: Diskussion mit Angehörigen. Beobachtung unter Infusionstherapie und logopädischen Kontrollen. Erneute Untersuchung und evtl. Entscheidung in 3 Tagen Tag 8-10: Meist Abwehrreaktion beim Anbieten von Flüssigkeit. Tag 10: Tag 11: Beendigung der Infusionstherapie. Weiterhin regelmäßiges Anbieten von kleinen Flüssigkeitsmengen oral und ggf. Respektierung einer Abwehrreaktion Verlegung ins Pflegeheim

42 Ethische Entscheidungsprozesse in der Medizin Empfehlungen zum Umgang mit Patientenverfügungen für behandelnde Ärztinnen und Ärzte: Immer zuerst Indikation überprüfen - Liegt keine schriftliche Patientenverfügung vor, Ermittlung mündlicher Patientenverfügungen. Dabei die ärztliche Verantwortung nicht auf die Angehörigen delegieren. Sollen wir Ihrer Meinung nach ggf. künstlich beatmen...? : Was steht im mutmaßlichen Interesse Ihres Angehörigen in dieser Situation...? - Bei der Ermittlung mündlicher Patientenverfügungen oder des mutmaßlichen Willens Angehörigen ausreichend Gelegenheit zur Reflektion geben - Keine Kompromisslösungen, wenn diese eigentlich der Patientenverfügung widersprechen: z.b. keine PEG-Anlage aber weiterhin Infusionstherapie - In schwierigen Situationen Ethische Fallbesprechungen oder Klinisches Ethikkomitee in Anspruch nehmen

43 Weitere umfassende Informationen unter

44 Sterbehilfe: Braucht es ein neues Gesetz?

45 Sterbehilfe: Braucht es ein neues Gesetz? erlaubt: Abgabe von starken Schmerz- und Beruhigungsmitteln, mit denen billigend der Tod des Patienten in Kauf genommen, aber nicht bezweckt wird

46 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliative Sedierung Definition: Medikamentös induzierte und medikamentös unterhaltene Senkung der Bewusstseinslage eines Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Erkrankung und mit therapierefraktären Symptomen Situationen, Beispiele: infauste Prognose, therapieresistente Schmerzen Patient im künstlichen Koma wird von Beatmung diskonnektiert Patient mit fortgeschrittener ALS wünscht terminale Sedierung sterbender Patient mit Angst / Unruhe ohne sonstige Symptome Speiseröhren/Magen- oder Bronchialblutung mit Aspiration bei infauster Prognose

47 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliative Sedierung Ziel Aktive Sterbehilfe Palliative Sedierung / Indirekte Sterbehilfe den Patienten mit unerträglichem Leid töten unerträgliches Leiden erleichtern Maßnahme Wertung der Maßnahme als erfolgreich bei eine letale Dosis einer Substanz verabreichen sofortiger Tod des Patienten eine sedierende gut steuerbare Substanz zur Symptomkontrolle verabreichen Erleichterung von Leiden

48 Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin Palliative Sedierung Vorher klären: Wer will die Sedierung Wer kann das Leid nicht mehr ertragen Patient? Angehörige? Arzt andere Mitglieder des Palliativteams? Wessen Leid wird behandelt?

49 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? durch Unterlassen Behandlungsabbruch (auch durch aktives Tun) ist gerechtfertigt, wenn der Patent es will. (BGH)

50 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Louis Boilly 1827

51 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Suizid in Deutschland: erlaubt Beihilfe zum Suizid: für Bürger erlaubt Für Ärzte: unterschiedlich geregelt Organisierte oder gewerbsmäßige Beihilfe zum Suizid: zukünftig verboten (Dt. Bundestag 6. November 2015)

52 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte in der Fassung des Beschlusses des 118. Deutschen Ärztetages 2015: 16: Beistand für Sterbende Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.

53 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Berufsordnung der (Muster-)Berufsordnung für die in Landesärztekammern Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte Baden-Württemberg, in der Fassung des Beschlusses Bayern, des 118. Sachsen-Anhalt Deutschen Ärztetages 2015: 16: Beistand für Sterbende Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten.

54 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Bisher: Suizid und Beihilfe zum Suizid ist nicht strafbar keine gesellschaftliche Fehlentwicklung, die einer strafrechtlichen Regulierung bedarf assistierter Suizid: Fälle von assistierten Suiziden sind seit Mitte der 90er Jahre dokumentiert. (Dr. Roger Kusch, Uwe Christian Arnold). (allein im Jahr 2014 deutschlandweit Selbstmorde insgesamt) Palliativmedizin ist auf gutem Weg Problem: Unterschiedliche Regelungen der Landesärztekammern

55 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig?

56 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Montesquieu: "Wenn es nicht notwendig ist, ein Gesetz zu machen, dann ist es notwendig, kein Gesetz zu machen."

57 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Aktive Sterbehilfe StGB 217 Passive Sterbehilfe Indirekte Sterbehilfe Sterbebegleitung Gesetzentwürfe: Patrick Sensburg und Thomas Dörflinger (beide CDU): generelles Verbot der Beihilfe zur Selbsttötung. Zehn Bundestagsabgeordnete aller vier Fraktionen (Michael Brand et al.): nur die Tötung auf Verlangen = Tötung eines Patienten auf dessen Wunsch und Bitte wird gem. 216 StGB mit bis zu 5 Jahren Gefängnis bestraft geschäftsmäßige, also auf Wiederholung angelegte Beihilfe zur Selbsttötung soll unter Strafe (bis 3 Jahre Gefängnis) gestellt werden. Peter Hintze (CDU), Carola Reimann, Karl Lauterbach (SPD): Beihilfe zum Suizid verbieten, Ärzte dürfen Sterbenskranken beim Suizid unter bestimmten Bedingungen regulär helfen. Renate Künast (Grüne), Petra Sitte (Linke): Nur die gewerbsmäßige Hilfe zur Selbsttötung verbieten, ansonsten soll die Suizidbeihilfe straffrei bleiben. keine künstliche Verlängerung des Sterbevorgangs erlaubt Abgabe von starken Schmerzmitteln, mit denen billigend der Tod des Patienten in Kauf genommen, aber nicht bezweckt wird erlaubt menschliche, soziale und pflegerische Begleitung Sterbender immer geboten

58 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Keine Rechtssicherheit für Ärzte Zukünftig im Visier der Staatsanwaltschaft: Ärzte in Hospizen und auf Palliativstationen, Hausärzte. Sterbehilfevereine im Ausland werden vom Gesetz profitieren Entscheidung gegen den Willen des Volkes 75 bis 80 Prozent der Bevölkerung sind für Sterbehilfe und gegen eine Einmischung des Staates

59 Sterbehilfe: War ein neues Gesetz notwendig? Vergleich: Meinungen zur "Beihilfe zur Selbsttötung"

60 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT FRAGEN?