Noroviren- Lektionen aus der Saison 2012/2013

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1 Hygienekreis Zürich 45. Desinfektion von Haut und anderen Oberflächen Noroviren- Lektionen aus der Saison 2012/2013 Carlo Colombo, Heidi Giger, USZ Sabine Rüede, Süd C, USZ Beatrix Wozny-Wettstein, Pflegezentrum Witikon/Riesbach

2 Noroviren-Lektionen aus der Saison 2012/2013 Teil Was Wer 1 Norovirus, Epidemiologie, Outbreaks Carlo Colombo 2 Vorgehen bei Verdacht auf Norovirus-Ausbruch: Spitalhygiene 3 Norovirus-Ausbruch: Was bedeutet das für die Bettenstation? 4 Norovirus-Ausbruch: Was bedeutet das für die Langzeitpflege und für die Aufnahme und Übergangspflege? 5 Offene Fragen beantworten Alle Heidi Giger Sabina Rüede Beatrix B. Wozny-Wettstein Dokumentenname Datum Seite 1

3 Personalien RNA-Virus, unbehüllt Grösse nm Familie der Caliciviren - Menschenpathogen Norovirus, Sapovirus - Tierpathogen Lagovirus, Vesivirus Norovirus - 5 Genogruppen, davon zwei (GI, GII) pathogen - GI (9 Genotypen); GII (19 Genotypen) Dokumentenname Datum Seite 2

4 Geschichte Schon länger bekannt als: Winter Vomiting Disease ; beschrieben > 75 Jahre 1968: Gastroenteritis an einer Schule in Norwalk/Ohio; 50% der Kinder krank und 30% weiterer Angehöriger; Norwalk-like virus 1972: Elektronenmikroskopische Beschreibung Anzüchtung nicht möglich Dokumentenname Datum Seite 3

5 Ökologie Weltweite Verbreitung; in der Umwelt präsent Oberflächenwasser in der Schweiz 50% Norovirus positiv Ausläufe von Kläranlagen positiv Umwelteinflüsse: sehr resistent überlebt minus 20 C bis 60 C widersteht Chlor (bis 10ppm = 1000 x Toleranzwert für Chlor in Lebensmittel; 0.1mg/kg) überleben z.b. auf Teppichen bis 12 Tage Dokumentenname Datum Seite 4

6 Epidemiologie Norovirus-Ausbrüche typischer Institutionen: Spitäler, Langzeitinstitutionen, Kreuzfahrtschiffe, Kasernen Österreich 2011 Schweiz Dokumentenname Datum Seite 5

7 Epidemiologie Norovirus-Ausbrüche Europa ( Malta 2008 Holland / Irland 2008 UK 2007 Barcelona 2007 Bulgarien 2007 Basel-Antwerpen 2006 Dänemark 2005 Apulien Italien 2006 Altersheim, 44 Bewohner / 9 HCW Wallfahrt Lourdes, 90 Personen, 137 Sekundärfälle Kantine Office, 36 Personen Spitalmitarbeiter, 29 Personen der Küche Community, 977 Personen Kreuzfahrt, 48 Kranke bei 137 Fahrenden > 1000 Personen, Himbeeren von Polen 2860 Personen, verseuchtes Trinkwasser (48% Rota-, 40% Noroviren) Dokumentenname Datum Seite 6

8 Epidemiologie Typische Epikurven von Norovirus-Ausbrüchen Barcelona Bulgarien Dokumentenname Datum Seite 7

9 Epidemiologie Person Person Übertragung ca. 81% bis 85% aller Fälle CH: Fretz et al 2005; GB: Lopman et al 2002 Lebensmittelbedingt ca % aller erfassten Ereignisse 7 von 54 Ereignissen in der Schweiz - primäre kontaminierte Lebensmittel Schalentiere, Austern - direkt von virusausscheidenden Personen kontaminiert - sekundär durch Waschen / Bewässerung von Gemüse und Früchte - kurzzeitiges Kochen bei 90 C = Inaktivierung Dokumentenname Datum Seite 8

10 Epidemiologie Wasserbedingte Übertragung Schweiz Störfälle Trinkwasserversorgung, Abwasserentsorgung, Überschwemmungen 1998 La Neuville 3500 Erkrankte (Noroviren + Bakterien) 1999 Küblis 1400 erkrankte Kinder (Noroviren + Bakterien) 2000/2 CH Mineralwasser (ohne Kohlensäure), Nachweis von Nukleinsäure-Fragmenten von Noroviren bei 53 von 159 Mineralwasserproben Beuret et al 2000 und 2002 Dokumentenname Datum Seite 9

11 Epidemiologie Norovirus-Ausbrüche haben in letzter Zeit zugenommen Höhere Noro-Aktivitäten 2012 gegenüber den Vorjahren Dänemark, UK, Holland, Australien, Frankreich, Belgien Aufmerksamkeit, Diagnostik; Neue Variante Virusstamm; Virulenz gesteigert Höhere Umweltstabilität J van Beek 2013, Dokumentenname Datum Seite 10

12 Epidemiologie Norovirus-Varianten Neue Varianten NoV II.4 seit 1995, alle 2 3 Jahre (Gen- Drift / Populations-Immunität) Auftauchen neuer Variante NoV II.4 (Sydney 2012) Ersetzen der vormals dominanten Variante NoV II.4 (New Orleans 2009) J Fonager 2013, Verlust Population-Immunität, Ansteigen der Outbreaks Dokumentenname Datum Seite 11

13 Epidemiologie Viral bedingte Faktoren Hohe Infektiosität, grosse Ausscheidungsmengen Übertragung via Durchfall, Erbrechen, Aerosole 10 7 / ml Stuhl Infektiöse Dosis sehr gering Hohe Umweltstabilität bei 90 C = Inaktivierung Viren NoV GII.4 höher Virulenz als die anderen Varianten R Desai, Cli Infect Dis 2012 JP Harris, Emerg Infect Dis 2008 Dokumentenname Datum Seite 12

14 Epidemiologie Dauer der Symptome versus Alter Dauer der Symptome nahm mit zunehmendem Alter zu Durchschnittliche Dauer der Symptome: Patienten > 80 Jahre: 5.7 Tage Patienten < 80 Jahre: 3.7 Tage Partridge DG et al, JHI 2012 Dokumentenname Datum Seite 13

15 Epidemiologie Dauer der Symptome, Viruslast und Dauer der Norovirusausscheidung Aoki Y et. Al., JHI 2010 Dokumentenname Datum Seite 14

16 Epidemiologie Dauerausscheidung Norovirus Verlängerte Ausscheidung bei Kindern mit Krebs / Transplantationen, 433 Tage SS Kaufman, Am J Transplant 2003 A Ludwig, J Med Virol 2008 Verlängerte Ausscheidung bei hospitalisierten Patienten mit/ohne Krebs, 119 Tage JJ Siebengal, J Infect Dis 2008 Verlängerte Ausscheidung bei immunkompetenten Erwachsenen, 56 Tage nach experimenteller Infektion RL Atmar, Emerg Infect Dis 2008 Dokumentenname Datum Seite 15

17 Epidemiologie Dauerausscheidung Norovirus - Chronische Norovirus-Infektionen bei Nierentransplantationen (9 Patienten) - mit/ohne Symptome, hauptsächlich Typ GII.4 (GII.7, GII.17) - Ausscheidung bis 898 Tage - Intensität und Ausscheidung abhängig von Immunsuppression-Dosierung - Nosokomiale Übertragungen konnte molekularbiologisch nicht gezeigt werden Chronische Ausscheider - Tiefere Ausscheidungsdosis (?) - Weniger Infektiös (?) R Schorn CID 2010 Definition chronischer Norovirusträgertum: > 56 Tage (?) A Kirby, Expert Rev Anti Infect Ther 2012 Dokumentenname Datum Seite 16

18 Epidemiologie Institutionsbedingte Faktoren Enger Kontakt Bewohner / Patienten Pflegende Hohe Personendichte Personenbewegungen der Bewohner / Pflegenden Krankheitsbedingte zum Teil suboptimale Personalhygiene Ausbruchsbedingte zum Teil suboptimale Umgebungshygiene Erschwerte Desinfektion wegen Resistenz Erschwerte Isolation / Kohortierung wegen limitierter Raumverhältnisse Dokumentenname Datum Seite 17

19 Vorgehen bei Verdacht auf Norovirus-Ausbruch: Spitalhygiene Checkliste «Verdacht auf Norovirus-Ausbruch» konsultieren Situationsanalyse mit Abteilungsleitung und Abteilungsarzt vor Ort Bestehen räumliche und zeitliche Zusammenhänge? Symptome mit Norovirus-Enteritis vereinbar? Wieviele Personen sind betroffen? Gibt es auf der Abteilung schon isolierte Patienten mit bekanntem Norovirus? Sind auch Mitarbeiter betroffen? Welche Berufsgruppen? Bestehen Kontakte mit externen Personen mit gleichen oder ähnlichen Symptomen? Dokumentenname Datum Seite 18

20 Definition «Norovirus-Ausbruch» Mehr als 1 Patientenzimmer und/oder Mitarbeiter mit akuter Gastroenteritis Patient tritt nicht mit diesen Symptomen ein Typische Symptome Plötzlicher Beginn Diarrhoe und/oder Erbrechen (Keine Abführmittel) Typische Begleitumstände: Nausea (Übelkeit) Erbrechen Abdominalschmerzen In der Regel afebril Dauer < 48 h (12-72 h) Risikofaktoren Saisonales Auftreten in der Allgemeinbevölkerung Arbeit in einem Pflegeheim/ Spital: Exposition mit Durchfallerkrankung Durchfallerkrankung von Familienangehörigen / Freunden / Bekannten Exposition mit bekanntem Norovirusfall Dokumentenname Datum Seite 19

21 Massnahmenpaket während dem Norovirus-Ausbruch Patienten mit Diarrhoe: Umgang mit Verdachtsfällen und bestätigten Fällen Mitarbeiter mit Verdacht auf Norovirus Patienten-Aufnahmestopp? Einsatz von Aushilfen Information Hausdienst Austausch Händedesinfektionsmittel Hautschutz für Hände Wechsel der Kohrsolin FF Konzentration Material- und Gerätemangel? Tägliche spitalhygienische Visite KISIM-Einträge kontrollieren Outbreakmanagement Dokumente führen Dokumentenname Datum Seite 20

22 Patienten mit Diarrhoe: Umgang mit Verdachtsfällen und bestätigten Fällen Verdachtsfall : liegt in einem Mehrbettenzimmer Verdachtsfall im Einzelzimmer isolieren (Kontakt/Tröpfchen) Bettenplatz vom Verdachtsfall sperren Inkubationszeit bei Mitpatienten abwarten (2 Tage) falls keine Erkrankung- Bettenplatz freigeben Bestätigte Fälle Isolation im Einzelzimmer bis 48h nach letzten Symptomen Kohortenisolation von bestätigten Fällen möglich Dokumentenname Datum Seite 21

23 Mitarbeiter mit Verdacht auf Norovirus Falls möglich Stuhlprobe auf Norovirus-PCR Sofort Arbeitsplatz verlassen, zu Hause bis 48h nach letzten Symptomen Patienten-Aufnahmestopp? Gründe: - Personalmangel - Outbreakmanagement ist nicht erfolgreich Einsatz von Aushilfen Ja, ohne Restriktionen Information Hausdienst Spitalhygiene informiert die Abteilungsleitungen Hausdienst: dann top-down Austausch Händedesinfektionsmittel Norovirus wirksames Händedesinfektionsmittel: flächendeckend bis 7 Tage nach Aufhebung der letzten Isolation Hautschutz für Hände Guter Hautschutz notwendig, Desinfektionsmittel kann insbesondere bei niedriger Luftfeuchtigkeit (z.b. im Winter), die Haut austrocknen und dadurch Hautreizungen verursachen Dokumentenname Datum Seite 22

24 Wechsel der Konzentration des Flächendesinfektionsmittels Gesamte Abteilung wird damit desinfiziert bis 7 Tage nach Aufhebung der letzten Isolation Material- und Gerätemangel? Wie Boys, Abfallwagen, Infusionsständer, Nachtstühle: Kontaktaufnahme mit Pikettdienst TEC Tägliche spitalhygienische Visite Situationsanalyse mit AL und AA Stichprobenartige Kontrolle: Isolationskarten, Einrichtung Isolation, Produkte KISIM-Einträge kontrollieren Beratung der Abteilung Outbreakmanagement: Dokumente führen Tägliche Verlaufsnotizen Fälle in Liste aufführen Dokumentenname Datum Seite 23

25 Epikurve: neue Fälle Epikurve: Verlauf Dokumentenname Datum Seite 24

26 Massnahmenpaket nach dem Norovirus-Ausbruch Händedesinfektion und Flächendesinfektion: Zurück zu den normalen Desinfektionsmitteln Händedesinfektion: Restbestände Norovirus wirksames Händedesinfektionsmittel einsammeln Spitalhygiene schätzt die zu entsorgende Menge ab. (Händehygienestatistik) SICUM (Sicherheit und Umwelt) entsorgt Flaschen Debriefing: mit betroffenem Bereich und Hausdienst Dokumentenname Datum Seite 25

27 Norovirus-Ausbruch: Was bedeutet das für die Bettenstation? Dokumentenname Datum Seite 26

28 Patientenbewegungen in Woche 3 Dokumentenname Datum Seite 27

29 Norovirus-Ausbruch: Was bedeutet das für die Bettenstation? Grosse Herausforderung, beinhaltet klare Strukturen viel Organisation Gute Teamarbeit, auch interdisziplinär ist wichtig Einfache Kommunikationswege notwendig Immer auf dem Laufenden sein/ regelmässiger Austausch wichtig Unklarheiten, Ängste sofort beheben Dokumentenname Datum Seite 28

30 Norovirus-Ausbruch: Was bedeutet das für die Langzeitpflege und für die Aufnahme und Übergangspflege? Dokumentenname Datum Seite 29

31 Pflegezentren der Stadt Zürich Sieben Zentren Mattenhof, 3 Standorte 311 Betten Bachwiesen, 4 Standorte 170 Betten Entlisberg, 3 Standorte 355 Betten Gehrenholz, 2 Standorte 201 Betten Käferberg, 8 Standorte 319 Betten Seeblick 43 Betten Witikon Riesbach, 3 Standorte Bombach 140 Betten Riesbach 103 Betten Witikon 43 Betten Gesamt PZZ 1688 Betten Dokumentenname Datum Seite 30

32 Witikon Riesbach Standort Riesbach Aufnahme und Übergangspflege 29 Betten: 1. Welle Ausbruch vom bis Patienten 8 Mitarbeiter Station geschlossen vom bis Welle bis Patienten 3 Mitarbeiter Dokumentenname Datum Seite 31

33 PZ Riesbach Demenzstation 28 Betten: bis Station geschlossen (keine Weihnachtsfeier) 6 Bewohner 3 Mitarbeiter Allgemeine Langzeit 30 Betten: Nur vereinzelte Fälle, Zimmerisolation Dokumentenname Datum Seite 32

34 Problembereiche Kommunikation mit dem Zulieferer (Spital) Personalaustausch zwischen den Abteilungen (Nachtwachen) Rotationen (Arzt) Aufnahmedruck der AAÜP Information der Angehörigen Einhalten der Hygienemassnahmen Händedesinfektionsmittel in Reichweite Vor-Weihnachtszeit Kognitiv eingeschränkte und demente Bewohner/Patienten und Angehörige Zentrale Bettendiposition Dokumentenname Datum Seite 33

35 Diskussion/Ausblick PZZ übergreifendes Erfassungssystem Kommunikation untereinander Definierte Ansprechpersonen Hygieneschulungen Anpassung und Vereinheitlichung des Hygieneplanes Anpassen der Richtlinien Klären der Isolationen Dokumentenname Datum Seite 34

36 V I E L E N D A N K! Dokumentenname Datum Seite 35