info.pharm Aktuelle Informationen zur rationalen und rationellen Arzneimitteltherapie Nr. 1 I März 2016

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1 info.pharm Aktuelle Informationen zur rationalen und rationellen Arzneimitteltherapie Rahmenbedingungen für die Arznei- und Verbandmittelverordnungen sowie Heilmittelverordnungen 2016 Nr. 1 I März 2016 Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, sehr geehrte Damen und Herren, wie in den Vorjahren sind entsprechend den gesetzlichen Vorgaben für das Jahr 2016 mit den hessischen Krankenkassenverbänden Vereinbarungen zu den Arzneimittel- und Verbandmittelkosten sowie den Heilmittelausgaben getroffen worden. Diese Ausgabenobergrenzen sollen die Finanzierung der für unsere Patienten erforderlichen und wirtschaftlichen Therapien bzw. Behandlungen sicherstellen. Die Arzneimittelausgabenobergrenze für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2016 wurde auf Basis der korrigierten Ausgabenobergrenze 2015 um plus 4,6 % auf ,29 Euro erhöht. Damit ist die erforderliche und wirtschaftliche Arznei- und Verbandmitteltherapie für unsere Patientinnen und Patienten auf hohem Niveau weiterhin sichergestellt. Bei wirtschaftlichem Verordnen droht keine Gefahr der Überschreitung dieser Ausgabenobergrenze und damit auch kein Kollektivregress. Sollten Sie Fragen zum Thema haben oder eine Beratung zu Ihren Arznei- oder Heilmittelverordnungen wünschen, wenden Sie sich bitte an die KV Hessen, Team Arznei-, Heil- und Hilfsmittel unter Tel Fax verordnungsanfragen@kvhessen.de Kassenärztliche Vereinigung Hessen Körperschaft des öffentlichen Rechts Georg-Voigt-Straße 15 l Frankfurt Postfach l Frankfurt Dass in Hessen wirtschaftlich verordnet wird, zeigt die Arzneimittelrichtgrößenprüfung des letzten Prüfjahres Sie hat bei hessischen Ärztinnen und Ärzten bei 806 Praxen, die ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschritten hatten, unter Berücksichtigung von anzuerkennenden Praxisbesonderheiten 13 individuelle Beratungen (Beratung vor Regress) sowie keinen Arzneimittelregress ergeben. Entgegen dieser erfreulichen Entwicklung kein Arzneimittelregress für das Jahr 2013 ist die Zahl der Einzelregressverfahren auf Anträge der Krankenkassen, die quartalsweise gestellt werden, gegenüber dem Vorjahr weiter deutlich angestiegen. Hier handelt es sich in der Regel um Anträge wegen nach den Arzneimittelrichtlinien nicht zulässigen Verordnungen, Überdosierungen, fehlerhafter Mengenkomponente (noch nicht erforderliche Nachverordnung des Arzneimittels), nicht zulässigem off-label-use und erstaunlich oft einen Regressantrag wegen fehlender Diagnose bei Verordnung eines Arzneimittels. Zum off-label-use ist zu sagen, dass immer wieder Erkrankungen von Patienten, die mit der zugelassenen Therapie nicht ausreichend zu behandeln sind, mit einer nicht zugelassenen, einer Seite 1 von 14

2 off-label-use-therapie behandelt werden müssen. In all diesen Fällen sollten Sie sich die off-label-use-therapie von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse genehmigen lassen. Damit vermeiden Sie Regressanträge mit oft sehr hohen Regresssummen. Die Richtgrößen für das Jahr 2016 mussten aufgrund eines Urteils des Bundessozialgerichts neu gegliedert und nach vier verschiedenen Altersgruppen berechnet werden. Gegenüber den bisherigen Richtgrößengruppen Mitglieder und Familienangehörigen sowie Rentner gibt es nun Richtgrößen für AG 1 0 bis 15 AG 2 16 bis 49 AG 3 50 bis 64 AG 4 über 65 Berechnet wurden diese Richtgrößen auf der Basis der Arzneimittelverordnungskosten jeder Fachgruppe des s Dieses Verordnungsvolumen wurde dann den Fällen der vier Altersgruppen in jeder Fachgruppe zugeordnet. Hieraus resultiert die Eurorichtgröße der vier Altersgruppen in allen Fachgruppen. Diese Werte wurden für das Jahr 2015 um 2,9 % und für das Jahr 2016 um 3,7 % erhöht. Eine absolute Vergleichbarkeit der neuen mit den alten Richtgrößen ist nicht möglich. Zum einen wird die Richtgröße für Mitglieder und Familienangehörige jetzt in drei verschiedenen Altersgruppen abgebildet und in den neuen Altersgruppen AG 3 und AG 4 sind jetzt Rentner der bisherigen Richtgrößengruppe Rentner. Dies ist darauf zurückzuführen, dass viele Patienten der alten Richtgrößengruppe Rentner Patienten sind, die noch keine 65 alt sind. Dies führt dann bei einem Vergleich zu einer niedrigeren Richtgröße der Altersgruppe ab 65 gegenüber der alten Richtgrößengruppe Rentner und zu einem Anstieg der Altersgruppe 3 (50 bis 64 ) gegenüber der alten Richtgröße Mitglieder und Familienangehörige. Neuberechnungen von Richtgrößen stellen sicher, dass Ausgabensteigerungen durch Innovationen oder andere Therapieschemata berücksichtigt werden. Auf der anderen Seite führen Arzneimitteleinsparungen beispielsweise durch weiter zunehmenden und preiswerteren Generikaeinsatz oder aber zunehmende Biosimilarverordnungen zu einer Kostenreduktion. Dies erklärt, dass es bei der näherungsweisen Umrechnung/Vergleich der alten mit den neuen Richtgrößen neben Erhöhungen auch zu Absenkungen beim Vergleich der neuen Richtgrößen mit den alten Richtgrößengruppen gekommen ist. Dies ist nichts Neues. Für das Jahr 2013 wurden die Richtgrößen neu berechnet. Grund war, dass die innovative Therapie des Rheumas mit TNF- Inhibitoren dazu geführt hatte, dass alle internistischen Rheumatologen ihr Richtgrößenbudget um mehr als 25 % überschritten hatten. Die Neuberechnung der Richtgrößen ergab dann eine Spanne von plus 98 % bis minus 60 % gegenüber den Richtgrößen Die Reduzierungen der Richtgrößen bei den Internisten mit hausärztlicher Tätigkeit von minus 12 % bzw. den Internisten mit Schwerpunkt Kardiologie um minus 60 % waren in Einsparungen/preiswerteren Therapien dieser Fachgruppen begründet. Trotz dieser erheblich niedrigeren Richtgröße gegenüber dem Vorjahr gab es in diesen Fachgruppen keinen Richtgrößenregress. Da die Richtgrößen für das Jahr 2016 wie oben beschrieben wie auch die Richtgrößen für das Jahr 2013 auf der Basis der reellen Seite 2 von 14

3 Arzneimittelausgaben einer jeden Fachgruppe berechnet worden sind, ist davon auszugehen, dass Sie bei unverändertem wirtschaftlichen Verordnen weiter die Therapie für unsere Patienten auf hohem Niveau sicherstellen und Sie keinen Regress befürchten müssen. Ihr Richtgrößenvolumen Summe der Richtgrößenwerte aller Fälle Ihrer Altersgruppen stellt die Grundlage für die gesetzlich vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Überschreiten Sie Ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 %, wird von Amtswegen Ihre Verordnungstätigkeit durch die von der KV Hessen und den Krankenkassenverbänden unabhängige Prüfungsstelle Hessen überprüft. Hierbei müssen Ihre nachweisbaren Praxisbesonderheiten aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet werden. Wenn diese die Überschreitung auf einen Wert unter 25 % reduzieren, erfolgt keine Beratung zu Ihrer Verordnungsweise bzw. wird kein Regress festgesetzt. Das Prüfjahr 2016 wird das letzte Jahr sein, in dem die Wirtschaftlichkeit von Richtgrößenverfahren überprüft wird. Die Richtgrößenprüfungen sind ab 2017 durch eine andere Prüfmethode zu ersetzen. Altersgestaffelte Richtgrößenwerte (Arzneimittel) für das Jahr 2016 (in Euro): Facharztgruppen AG AG AG AG 4 über 65 Anästhesisten 1,40 11,98 25,69 21,28 Ärzte für Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte Ärzte für Psychotherapeutische Medizin 17,15 32,20 76,20 125,59 12,29 5,94 5,69 16,72 Augenärzte 1,58 6,40 12,80 19,39 Schmerztherapeuten (nur VFG/VTG 11-0) 7,59 82,17 105,46 119,71 Chirurgen 2,89 6,42 8,33 10,80 Frauenärzte 25,55 12,78 34,19 41,70 Hautärzte 19,82 27,96 28,71 19,53 HNO-Ärzte 10,93 16,80 8,76 4,29 Internisten mit fachärztlicher Tätigkeit/ohne Schwerpunkt 28,36 143,86 103,75 87,85 Internisten mit SP Angiologie **) 34,43 38,51 22,55 27,96 Internisten mit SP Endokrinologie 467,57 83,17 142,49 130,10 Internisten mit hausärztlicher Tätigkeit Internisten mit SP Gastroenterologie Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie 14,74 56,68 90,10 118,38 40,91 362,29 215,83 126,45 442, , , ,40 Seite 3 von 14

4 Internisten mit Kardiologie 5,27 11,94 20,23 22,78 Internisten mit SP Kardiologie/Angiologie mit inv. Tätigk. Internisten mit Lungen- u. Bronchialheilkunde/Lungenärzte 6,35 9,92 17,71 19,21 103,06 141,17 172,90 183,93 Internisten mit Nephrologie 29,65 342,29 340,54 275,60 Internisten m. Rheumatologie 149,34 772,55 639,78 391,67 Kinderärzte 1 **) 31,63 121,38 entfällt entfällt Kinder- und Jugendpsychiater 2 26,76 47,28 entfällt entfällt Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgen 2,33 7,88 7,28 5,80 Neurochirurgen 5,49 15,52 18,21 13,19 Neurologen 58,73 461,99 247,53 139,95 Neurologen und Psychiater, Nervenärzte 45,87 199,28 136,38 115,97 Nuklearmediziner 2,16 2,93 2,50 4,09 Orthopäden 0,63 4,50 7,11 12,65 Radiologen 0,20 0,44 1,01 0,71 Urologen 15,53 13,25 37,97 90,05 Vollzugel. Ärzte f. Physik/ Rehab. Medizin 0,79 4,30 5,78 12,73 Vollzugel. Psychiater < 30 % 106,01 165,73 129,10 131,42 Vollzugel. Psychiater > 30 % 16,43 94,62 91,74 104,55 **) ohne ATC-Code B 02BD Hinweis: Bei der Ermittlung der Richtgrößenwerte bleiben die Ausgaben für den Sprechstundenbedarf unberücksichtigt. Mit den Krankenkassenverbänden vereinbarte, anzuerkennende Praxisbesonderheiten sind die nachfolgend aufgeführten Krankheitsbilder. Diese Therapien müssen Sie bei Ihrer Abrechnung mit der entsprechenden Pseudogebührenordnungsnummer dokumentieren, damit diese Verordnungskosten als Praxisbesonderheit in einem Prüfverfahren von der Prüfungsstelle Hessen berücksichtigt werden können Immunsuppressiva nach Organtransplantation Immunsuppressive Behandlung bei Kollagenosen, entzündlichen Nierenerkrankungen und Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen 1 Für Kinderärzte entfällt die Richtgröße für die AG 3 und 4. Die AG 2 bezieht sich auf das Alter Für Kinder- und Jugendpsychiater entfällt die Richtgröße für die AG 3 und 4. Die AG 2 bezieht sich auf das Alter Seite 4 von 14

5 98506 Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschl. der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga, Zytokine und Interferon, auch als Rezepturzubereitung Therapie des Morbus Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase, des Morbus Fabry mit Agalsidase alpha/beta, des Morbus Hurler mit Laronidase Hormonelle Behandlung und in-vitro-fertilisation bei Sterilität Interferon, Natalizumab oder Mitoxantrontherapie bei schubförmig verlaufender Multipler Sklerose bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zu gelassenen Präparaten sowie Behandlung der schubförmig verlaufenden MS mit Glatirameracetat Interferon-Therapie bei Hepatitis B und Hepatitis C mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten, ggf. in Kombination mit anderen dafür zugelassenen antiviralen Mitteln Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose Arzneimitteltherapie der terminalen Niereninsuffizienz Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach NUB-Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysärem Minderwuchs Schmerztherapie nach der Schmerztherapie-Vereinbarung nicht vollzugelassenen Schmerztherapeuten Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie mit dafür zugelassenen Präparaten Systemische Psoriasistherapie mit TNF Inhibitoren IVM-Therapie von Augenerkrankungen: Neovaskuläre feuchte Makuladegeneration, diabetisches Makulaödem, Makulaödem durch Venenverschluss, choriodale Neovaskularisation aufgrund einer pathologischen Myopie Nicht mit einer Pseudogebührenordnungspositionsnummer versehene Praxisbesonderheiten sind die vom G-BA mit einem Mehrnutzen gegenüber der Vergleichstherapie versehenen Arzneimittel Brilique (Thrombozytenaggregationshemmer), Esbriet (zur Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose), Zytiga und Xtandi (zur Therapie des metastasierenden, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms), Jakavi (Behandlung der Splenomegalie und der Myelofibrose) sowie Hemangiol (Behandlung des wachsenden Hämangioms bei Säuglingen ab der 5. Lebenswoche). Darüber hinaus kann es besondere Therapien geben, die eine Praxisbesonderheit darstellen können, ohne dass sie mit den Krankenkassen vereinbart worden sind. Diese sind im Falle eines Prüfverfahrens nachzuweisen. Hierzu gehört beispielsweise die Hyposensibilisierungstherapie. Führen Sie diese durch, sollten Sie sowohl die subkutane als auch die sublinguale Form der Hyposensibilisierung in Ihrer Abrechnung mit der Pseudogebührenordnungsposition dokumentieren, damit in einem Prüfverfahren die Kosten für diese Therapie ggf. in dem Umfang, in dem sie den Fachgruppendurchschnitt überschreiten, anerkannt werden können. Die Therapie der chronischen Hepatitis C kann bis zu Euro betragen. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben für die notwendige Versorgung der Hepatitis-C-Patienten für das Jahr 2016 ein Sondervolumen von 1,4 Milliarden Euro zur Verfügung gestellt, welches nicht in das Richtgrößenvolumen einfließt bzw. nicht der Richtgrößenprüfung unterliegt. Zu beachten ist hierbei, dass die Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit der Verordnung dieser Präparate nur dort sehen, wo der G-BA bei der Behandlung eines Hepatitis-C-Genotyps einen Mehrnutzen gegenüber der Vergleichstherapie festgestellt hat. Bei einer Reihe von Seite 5 von 14

6 Genotypen/Subgruppen der Hepatitis-C-Patienten gibt es bei den neuen Heptitis-C-Präparaten keinen belegten Mehrnutzen nach der Bewertung durch den G-BA. Werden bei diesen Patienten die neuen Hepatitis-C- Medikamente eingesetzt, droht ein Regress. Bei vom G-BA mit einem Mehrnutzen gegenüber der Vergleichstherapie bewerteten Arzneimitteln wird zwischen den Arzneimittelherstellern und dem GKV-Spitzenverband ein wirtschaftlicher Preis vereinbart, ohne dass diese Präparate von den Krankenkassen als Praxisbesonderheit ausgewiesen werden. Damit werden die Verordnungskosten dieser Präparate mit einem Mehrnutzen gegenüber der Vergleichstherapie nicht aus Ihrem Budget herausgerechnet. Die indikationsgerechte Verordnung eines derartigen Präparates kann aber nicht unwirtschaftlich sein und wird zu keinem Regress führen, da der zwischen Hersteller und dem GKV-Spitzenverband vereinbarte Preis ein wirtschaftlicher Preis ist. Bei Arzneimitteln, deren Bewertung durch den G-BA Subgruppen mit einem Zusatznutzen und Subgruppen ohne Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie ergeben hat, gilt der vereinbarte wirtschaftliche Mischpreis nur für die Subgruppen mit Zusatznutzen. Die Verordnung einer Subgruppe eines Arzneimittels ohne Zusatznutzen ist möglich, da das Präparat zugelassen ist, die Verordnung ist aber regressbedroht. Dies, weil bei zwei gleichwertigen Therapien die preisgünstigere die wirtschaftlichere ist. Der Mischpreis der Subgruppe ohne Zusatznutzen ist höher als der der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Ein relevantes Beispiel ist die Therapie der Hepatitits C mit den neuen antiviralen Arzneimitteln, bei denen die Verordnung dieser Präparate bei Patienten mit Hepatitis C Genotypen ohne Zusatznutzen dieser Therapie zu den ersten Regressverfahren geführt hat. Wie jedes Jahr muss die KV Zielvereinbarungen zu den Generikaverordnungen, Analogpräparateverordnungen, für neun verordnungsstarke Anwendungsgebiete mit Leitsubstanzen sowie Verordnungshöchst- bzw. Verordnungsmindestquoten bei acht Arzneimittelgruppen/Wirkstoffen vereinbaren. Hier sollten Sie bei den entsprechenden Verordnungen die Zielwerte erreichen. Die Zielwerte für das Jahr 2016 entsprechen den im Jahr 2014 erreichten hessischen Verordnungswerten. Dort wo die hessischen Verordnungswerte unterhalb der Bundesrahmenvorgabe bzw. dem Bundesdurchschnitt liegen, sind diese Bundeswerte anzustreben. Die genannten Leitsubstanzen gelten als Mittel der ersten Wahl in ihrer Arzneimittelgruppe. Hier sollten Sie wenn Sie Präparate aus diesen Wirkstoffgruppen verordnen den genannten Prozentsatz an den aufgeführten Leitsubstanzen als Generikum erreichen. Für Original-, Alternativ- oder Analogpräparate liegen keine Belege dafür vor, dass sie wirksamer, oder deutlich nebenwirkungsärmer als die entsprechenden Generika sind. Eine Behandlung mit diesen Generika gefährdet weder Ihre Patienten, noch stellen sie eine Verschlechterung der Therapie dar. Die Verordnung von Analogpräparaten wird als unwirtschaftlich angesehen. Beachten Sie aber bitte, dass in unterschiedlichem Umfang aus pharmakologisch/therapeutischen Gründen in den einzelnen Indikationsgebieten statt der wirtschaftlichen Generika ggf. Original-, Alternativ- oder Analogpräparate verordnet werden müssen. Dies sollten Sie zum Regressschutz sorgfältig dokumentieren. Seite 6 von 14

7 Arzneimittelgruppe Leitsubstanz(en) Zielwert 2016 (Verordnungsanteil der Leitsubstanz/en) HMG-CoA-Reduktasehemmer Simvastatin und Pravastatin 77,0 % Selektive Betablocker Bisoprolol, Metoprolol 88,0 % Alpha-Rezeptorenblocker zur Behandlung der BPH Selektive Serotonin-Rückaufnahme- Inhibitoren (SSRI) Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose Tamsulosin 88,7 % Citalopram, Sertralin 70,1 % Alendronsäure, Risedronsäure 81,6 % ACE-Hemmer, Sartane, Aliskiren Enalapril, Lisinopril, Ramipril 73,0 % ACE-Hemmer, Sartane, Aliskiren in Kombination mit Diuretika bzw. Calcium- Antagonisten Enalapril, Lisinopril, Ramipril, jeweils mit Diuretikum/HCT bzw. Amlodipin u. Nitrendipin 45,0 % Calcium-Antagonisten Amlodipin, Nitrendipin 81,0 % Nichtselektive Monoamin- Rückaufnahmehemmer Amitryptilin, Doxepin 52,9 % Für nachfolgende Arzneimittel/Arzneimittelgruppen werden Verordnungshöchst- bzw. Verordnungsmindestquoten vereinbart. Arzneimittelgruppe/ Wirkstoff Verordnungsanteil von Zielwert 2016 HMG-Reduktasehemmer + Ezetimibhaltige Arzneimittel Ezetimibhaltigen Arzneimitteln einschl. Kombinationen Maximal 4,3 % Antidiabetika exkl. Insuline GLP-1-Analoga Maximal 2,5 % Orale und transdermale Opioide transdermalen Darreichungsformen Maximal 41,0 % Orale Opioide generikafähigen, BTM-pflichtigen oralen Darreichungsformen Mindestens 75,0 % Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe biosimilarem Erythropoetin Mindestens 55,0 % Filgrastim biosimilarem Filgrastim Mindestens 27 % Follitropin alpha biosimilarem Follitropin alpha Mindestens 6,3 % Infliximab biosimilarem Infliximab Mindestens 9,4 % Für Biosimilarverordnungen gilt das Gleiche wie für Generikaverordnungen. Aufgrund des strengen Zulassungsverfahrens/Sicherheitskontrollen der EMA können Sie Patienten mit Krankheitsbildern, die mit einem biologischen Arzneimittel behandelt werden sollen, ohne Therapieprobleme oder Sicherheitsprobleme für Ihren Patienten mit dem Biosimilar anstelle des Originalpräparats/Biologicals behandeln. Nachdrücklich ist darauf Seite 7 von 14

8 hinzuweisen, dass dieses nur für Ersttherapien/Neueinstellungen gilt, denn die EMA und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) raten von der Substitution eines Biologicals durch ein Biosimilar ab. Bei den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) Pradaxa, Xarelto ist das qualitative Ziel der Einsatz gemäß der Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ Stand September 2012). Dies gilt nicht für Apixaban/Eliquis sowie Edoxaban/Lixiana, da für diese NOAKs, die 2012 noch nicht verfügbar waren, eine Nutzenbewertung durch den G-BA mit einem Mehrnutzen gegenüber der Vergleichstherapie vorliegt. Der Verordnungsanteil der Generika und Rabattarzneimittel am generikafähigen Markt beträgt 2016 mindestens 85,2 %. Der Verordnungsanteil von Analogpräparaten am Gesamtmarkt soll ,7 % nicht überschreiten. Die Ausgabenobergrenze für die Heilmittelverordnungen 2016 wurde gegenüber der Ausgabenobergrenze 2015 um 6,5 % auf ,34 Euro erhöht. Wie bei den Arzneimitteln ist die erforderliche und wirtschaftliche Heilmitteltherapie für die Patientinnen und Patienten auf hohem Niveau weiterhin sichergestellt. Bei wirtschaftlichem Verordnen unter Beachtung der Heilmittel-Richtlinien droht keine Gefahr der Überschreitung der Ausgabenobergrenze und damit auch kein Kollektivregress. Dies wird belegt durch die Richtgrößenprüfung Heilmittel für das Jahr Praxen überschritten ihr Richtgrößenbudget um mehr als 25 %. Durch die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und der Berücksichtigung der Krankheiten mit längerfristigem Therapiebedarf kam es bei hessischen Ärztinnen und Ärzten zu 60 individuellen Beratungen sowie zwei Heilmittelregressen. Dies entspricht in etwa den Ergebnissen der Heilmittelprüfung 2012, was auch für die Gesamtregresssumme von Euro gilt. Damit die vereinbarten Praxisbesonderheiten und die Krankheiten mit langfristigem Heilmittelbedarf in einem eventuellen Prüfverfahren aus dem Prüfvolumen herausgerechnet werden können, müssen die Heilmittelverordnungen neben dem Indikationsschlüssel der Heilmittelrichtlinie mit dem ICD-10-Code der zu behandelnden Krankheit versehen werden. Als weitere Praxisbesonderheit ist die Heilmitteltherapie von Kindern im Vorschulalter mit Behinderung oder drohender Behinderung im Rahmen der komplexen Frühförderung gemäß 30 SGB IX/Komplexleistung Frühförderung in Hessen mit Frühförderplan vereinbart worden. Diese Heilmittelverordnungskosten werden aus Ihrem Verordnungsvolumen/Prüfvolumen herausgerechnet. Dafür ist es unerlässlich, die Pseudogebührenordnungsziffer im Behandlungsfall einmal anzusetzen. Die Richtgrößenwerte der Heilmittel für das Jahr 2016 werden gegenüber 2015 um 5,6 % erhöht. Facharztgruppen Ärzte für Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte AG AG AG AG 4 über 65 7,32 5,34 10,51 16,69 Anästhesisten 0,08 1,73 3,54 2,28 Seite 8 von 14

9 Schmerztherapeuten (nur VFG/VGT 11-0) 10,39 13,38 14,50 13,17 Chirurgen 10,07 12,79 21,40 24,03 Frauenärzte 0,01 0,43 4,11 9,12 Hautärzte 0,05 2,65 8,13 6,44 HNO-Ärzte 12,60 2,35 3,01 2,33 Internisten mit fachärztlicher Tätigkeit (ohne Schwerpunkt) FG=8, VFG = 33 Internisten mit hausärztlicher Tätigkeit 1,36 1,28 2,12 3,30 4,78 4,02 7,68 12,55 Internisten mit SP Angiologie 7,10 9,21 9,55 6,83 Internisten mit SP Gastroenterologie 0,11 0,14 0,22 0,59 Internisten mit Kardiologie 0,56 0,29 0,23 0,32 Internisten mit Lungen- u. Bronchialheilkunde/Lungenärzte - 0,45 0,61 0,84 Internisten mit Nephrologie 1,26 1,28 1,73 1,79 Internisten m. Rheumatologie 64,74 12,25 13,93 13,02 Kinderärzte 3 19,35 15,88 entfällt entfällt Kinder- und Jugendpsychiater 4 24,12 2,40 entfällt entfällt Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgen 0,60 1,67 1,22 2,16 Neurochirurgen 9,55 28,22 30,14 30,98 Neurologen 12,92 21,84 31,54 36,05 Nervenärzte, Neurologen und Psychiater (Doppelzulassung) 6,33 7,65 11,59 21,51 Nuklearmediziner 0,24 0,02 0,03 0,03 Orthopäden 19,09 26,85 32,30 37,34 Vollzugel. Ärzte f. Physikalische/Rehabilitative Medizin Ärztliche Psychotherapeuten/Ärzte für Psychotherapeutische Medizin Psychiater (alle) vollzugel. FG= 210, 211, VFG = 69 20,87 23,29 29,83 37,61 2,91 0,28 0,37 0,97 2,84 1,86 2,35 8,49 Urologen 0,24 0,12 0,32 0,29 3 Für Kinderärzte entfällt die Richtgröße für die AG 3 und 4. Die AG 2 bezieht sich auf das Alter Für Kinder- und Jugendpsychiater entfällt die Richtgröße für die AG 3 und 4. Die AG 2 bezieht sich auf das Alter Seite 9 von 14

10 Praxisbesonderheiten Heilmittel: Änderung/Erweiterung durch Einführung der ICD-10-GM Bei der Verschlüsselung von Diagnosen, die als Praxisbesonderheiten im Heilmittelbereich anerkannt sind, kann bei orthopädischen Gelenkimplantaten (Z96.6-) jetzt auch die Lokalisation des Implantats mitcodiert werden. Hintergrund ist die Revision der bundesweit geltenden Klassifikation ICD- 10-GM für das Jahr Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben ihre Vereinbarung über Praxisbesonderheiten rückwirkend zum angepasst. Lokalisation des Gelenkimplantates wird in Codes berücksichtigt. Der bis zum 31. Dezember 2015 gültige Diagnosecode Z96.6 Vorhandensein von orthopädischen Gelenkimplantaten wurde um eine fünfte Stelle ergänzt: Z96.60 bis Z Damit kann nunmehr die konkrete Lokalisation von orthopädischen Gelenkimplantaten verschlüsselt werden zum Beispiel das Vorhandensein einer Hüftgelenksprothese mit dem Code Z Verordnungen, die auf Grundlage der neuen Codes ausgestellt werden, gelten im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach 106 SGB V als Praxisbesonderheit. Code Z96.88 gilt weiterhin als Praxisbesonderheit. Bei der Vorgängerversion ICD-10-GM-2015, die die Möglichkeit der Konkretisierung nicht vorsah, haben Ärzte den Code Z96.88 Vorhandensein von sonstigen näher bezeichneten funktionellen Implantaten verwendet. Dies können sie auch weiterhin tun. Denn Verordnungen, die auf Grundlage von Kodierungen nach der Version 2015 der ICD-10-GM ausgestellt werden, gelten im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach 106 SGB V weiterhin als Praxisbesonderheit. Die getroffenen Änderungen werden zum 2. Quartal 2016 von den Herstellern der Praxisverwaltungssysteme in die Verordnungssoftware eingebunden werden. Damit erhalten Sie beim Verordnungsvorgang einen Hinweis, ob es sich bei der Verordnung um eine Praxisbesonderheit handelt. Endlich haben die Verhandlungen mit den Krankenkassenverbänden über Änderungen und Anpassungen der Sprechstundenbedarfsvereinbarung einen Abschluss gefunden. Im April 2015 hatte sich die KV mit den Krankenkassen in der Vertragskommission/ 3 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung über Änderungen des Sachverzeichnisses sowie die Aufnahme des Rotavirusimpfstoffes in die Sprechstundenbedarfsvereinbarung weitestgehend geeinigt. Dem sehr langen Abstimmungsprozess der Kassenseite ist es geschuldet, dass wir uns erst jetzt Anfang Februar mit der Kassenseite einigen konnten. Dass wir hierbei Federn lassen mussten, soll kein Geheimnis bleiben: Die allergologischen Testmaterialien konnten wir nicht über den Sprechstundenbedarf bezugsfähig machen. Nur die Kosten der Testsubstanzen für Provokationstestungen sind für 2 befristet in das Sachverzeichnis zur Sprechstundenbedarfsvereinbarung aufgenommen worden. Seite 10 von 14

11 Was ist mit dem Impfstoffbezug? Ab dem 1. Quartal 2016 gibt es eine einheitliche Impfvereinbarung für alle Krankenkassen also auch für die AOK Hessen die sich von der Vergütung aus der bisherigen Impfvereinbarung einschließlich der Zuschläge aus der Strukturvereinbarung zusammen setzt. Damit werden die in der Impfvereinbarung enthaltenen Impfstoffe für alle Krankenkassen über den Sprechstundenbedarf bezugsfähig. Was haben wir im Sachverzeichnis geändert? Das Sachverzeichnis der Sprechstundenbedarfsvereinbarung haben wir komplett überarbeitet. Bereits auf dem Deckblatt finden Sie den Hinweis: Grundsätzlich sind Bestimmungen der Arzneimittelrichtlinie (inkl. der Anlage I: OTC-Übersicht, der Anlage III: Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse und der Anlage V: Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte) in ihrer jeweils gültigen Fassung zu berücksichtigen. Bei Medizinprodukten mit gelisteten und nicht gelisteten Medizinprodukten können nur die gelisteten Medizinprodukte der Anlage V bezogen werden. Ausnahmen dazu sind bei den betroffenen Produktgruppen/Präparaten im Sachverzeichnis benannt. Diese Festlegung ist besonders wichtig, denn wenn Sie bei der Verordnung des Sprechstundenbedarfs diese Regelungen nicht beachten, können die Krankenkassen Erstattungsforderungen geltend machen. Die Anlagen der Arzneimittelrichtlinien finden Sie unter Für die tägliche Praxis erhoffen wir uns damit endlich Klarstellung, damit Sie auf Antrag der AOK Hessen beanstandete unzulässige Verordnungen vermeiden können. Das Sachverzeichnis ist dementsprechend angepasst und unter Arzneimittel neu formuliert worden: Adrenalin können Sie nicht in der Applikationsform der Autoinjektoren über den Sprechstundenbedarf beziehen. Da es sich bei der Medikation im Rahmen des Sprechstundenbedarfes um eine Sofort- oder Notfallbehandlung handelt, sind Arzneimittel mit verzögerter Arzneimittelfreisetzung (Retardpräparate) nicht bezugsfähig. Bei den Augenarzneimitteln sind fluorescinhaltige Augentropfen über den Sprechstundenbedarf nun als beziehbar aufgeführt. Benzodiazepine können Sie über den Sprechstundenbedarf verordnen. Allerdings sind Präparate mit der Indikation Schlafstörungen als Schlafmittel wie beispielsweise die Benzodiazepine (u. a. Zopiclon, Zolpidem) kein Sprechstundenbedarf. Über den Sprechstundenbedarf bezugsfähig sind Blutstillungsmittel/Hämostyptika und koagulationsfördernde Arzneimittel. Hierunter fallen auch die Produkte, die beispielsweise die chirurgische Praxis bei operativen Eingriffen und bei der Wundversorgung benötigt. Bei den Externa zur topischen Anwendung können topische NSAR oder Heparinsalben, aber auch teerhaltige Externa nicht mehr über Seite 11 von 14

12 den Sprechstundenbedarf bezogen werden. Weiterhin bezugsfähig über eine Verordnung im Sprechstundenbedarf sind antibiotikahaltige Salben (z. B. auch Flammazine), kortisonhaltige sowie polyvidonhaltige Salben. Bei den Harnröhrengleitmitteln ist es wichtig, dass Sie bitte nur Präparate auswählen, die tatsächlich eine Zulassung als Arzneimittel besitzen. Hier werden auch von einzelnen Herstellern Medizinprodukte angeboten, die bereits in der Vergangenheit zu Beanstandungen der AOK Hessen geführt haben. Mittel zur Kryotherapie der Haut können nur in der Form des Kohlensäureschnees und des flüssigen Stickstoffs über den Sprechstundenbedarf bezogen werden. Fertigprodukte wie beispielsweise der Histofreezer sind nicht beziehbar. Unter Diagnostika, Reagenzien, Schnellteste: Provokations-Testsubstanzen in der Allergologie Kosten für Allergietestungen nach den EBM-Ziffern befristet bis zum Unter Diagnostische und therapeutische Hilfsmittel: Coaxialkanülen als Einmalnadeln/Einmalbesteck Filter für die parenterale Applikation von Zytostatika nur für onkologisch tätige Praxen, Markierungsnadeln im Zusammenhang mit der Mammakarzinomdiagnostik. Bitte beachten Sie, dass Sie Einmalprodukte mit Safety-Ausstattung zur Verhinderung von Verletzungen des Personals, nicht über den Sprechstundenbedarf beziehen können. Sie sind Arbeitsschutzmaßnahmen und gehen zu Lasten des Arbeitgebers. Unter Verband- und Nahtmaterial: Endoclips (7) und Endoloop (7) Worauf Sie achten sollten: Teilweise wurden die Begründungen zu den bezugsfähigen Artikeln/Artikelgruppen noch detaillierter aufgenommen. Das oben bereits angeführte Ziel der Vermeidung von Prüfanträgen soll dadurch erreicht werden. Das geänderte Sachverzeichnis sowie die Anlage zur Sprechstundenbedarfsvereinbarung über den Bezug von Impfstoffen finden Sie auf der Website der KV Hessen und In der April-Ausgabe von Auf den Punkt. Medikationsmanagement/Medikationsplan Multimedikation, Polypharmazie ist keine Seltenheit. Fast die Hälfte (42 %) aller Patienten über 65 n erhielten 2012 eine Verordnung von fünf oder mehr Wirkstoffen innerhalb eines Quartals. Seit n weißt die WHO darauf hin, dass bei sechs oder mehr verordneten Wirkstoffen das Seite 12 von 14

13 gesundheitliche Risiko für den Patienten aufgrund unkontrollierbarer Interaktionen bzw. Nebenwirkungen dramatisch ansteigt. Noch immer sterben mehr Menschen an unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen als im Straßenverkehr in Deutschland. Medikationsmanagement ist eine wichtige ärztliche Aufgabe. Sie setzt nicht erst bei der kritischen Indikationsstellung eines zu verordnenden Arzneimittels an, sondern umfasst eine strukturierte Analyse der Gesamtmedikation einschließlich der Selbstmedikation des Patienten. Ziel muss eine maximal mögliche Reduktion der Arzneimittelrisiken und eine rationalere Arzneimitteltherapie sein. Der Gesetzgeber hat im Rahmen des Gesetzes für die sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen ehealth Gesetz die Einführung eines Medikationsplans beschlossen. Versicherte, die gleichzeitig mehr als drei verordnete Arzneimittel anwenden, haben ab dem 1. Oktober 2016 einen Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform durch die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte. Mittelfristig soll der Medikationsplan dann über die elektronische Gesundheitskarte geführt und abrufbar sein (etwa ab 2018). Jeder Vertragsarzt ist verpflichtet, bei der Verordnung von Arzneimitteln für den Versicherten, der einen Anspruch hat also mindestens drei verordnete Arzneimittel einnimmt über diesen Anspruch zu informieren und den Medikationsplan auszustellen. Im Medikationsplan sind folgende Punkte zu dokumentieren: Alle Arzneimittel, welche dem Versicherten verordnet worden sind, Arzneimittel, welche der Versicherte ohne Verschreibung anwendet sowie Hinweise auf Medizinprodukte, soweit sie für die Medikation relevant sind. Vertragsärzte haben den Medikationsplan zu aktualisieren, sobald sie die Medikation ändern oder Kenntnis davon erlangen, dass eine anderweitige Änderung der Arzneimittelversorgung eingetreten ist. Apotheker werden in das Verfahren einbezogen. Auf Wunsch des Versicherten hat die Apotheke bei Abgabe eines Arzneimittels eine erforderliche Aktualisierung des Medikationsplans vorzunehmen. Weitere Details zu Inhalt, Struktur und Vorgaben zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans sowie ein Verfahren zu seiner Fortschreibung vereinbart die Kassenärztliche Bundesvereinigung zusammen mit der Bundesärztekammer und den Spitzenorganisationen der Apotheker, der Krankenhausgesellschaft und den gesetzlichen Krankenkassen in Kürze. Über die Ergebnisse werden wir Sie zeitnah weiter informieren. Schon jetzt sind die positiven Effekte des Medikationsplans absehbar: Vermeidung kritischer Arzneikombination wie beispielsweise die Interaktion Amlodipin mit Simvastatin, max. Simvastatin Tagesdosis von 20 mg. Seite 13 von 14

14 Reduktion der insgesamt verordneten Anzahl von Medikamenten durch z. B. kritische Indikationsstellung für PPI, insbesondere bei Langfristverordnungen oder von harnsäuresenkenden Medikamenten bei gering erhöhten Harnsäurewerten. Bestandsaufnahme und Informationsgewinnung: Das oft vernachlässigte Thema Selbstmedikation und hieraus resultierende mögliche Gefahren werden stärker beachtet, z. B. Johanniskraut- Interaktionen und Enzymblockade, insbesondere bei Ciclosporinoder Marcumarverordnung. Hier verweisen wir auch auf die aktuelle Leitlinie Multimedikation der hessischen Leitliniengruppe, die über unsere Website als Link zur Verfügung steht ( Dort werden wertvolle Hinweise zum Umgang mit Themen wie Entlassungsmedikation, Präferenzsetzung, Übersicht zu Interaktionen, Multimedikation im Alter, STOPP-Kriterien sowie zu Qualitätsindikatoren gegeben. Begreifen wir die gesetzliche Einführung eines Medikationsplans als Chance zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit. Arzneimitteltherapie ist eine verantwortungsvolle Aufgabe. Ein Medikationsplan schafft Transparenz. Machen wir die Arzneimitteltherapie sicherer. Verordnungseinschränkungen für Glinid-Antidiabetika Nach dem der G-BA einen Rechtsstreit gegenüber dem Bundesgesundheitsministeriums wegen dessen Beanstandung des G-BA-Beschlusses zur Verordnungseinschränkung für Glinid-Antidiabetika aus dem Jar 2010 gewonnen hat, gilt ab folgende Einschränkung bei der Verordnung von Glinid-Antidiabetika zu Lasten der GKV: Repaglinid (NovoNorm, Generika) darf nur noch bei niereninsuffizienten Patienten mit einer Kreatininclearance unter 25 ml/minute verordnet werden, für die andere orale Antidiabetika nicht infrage kommen und eine Insulintherapie nicht angezeigt ist. Nateglinid (Starlix ) kann überhaupt nicht mehr zu Lasten der GKV verordnet werden. Das Biological Etanercept/Enbrel ist jetzt als Biosimilar Benepali 50 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze bzw. im Fertigpen verfügbar. Das Biosimilar ist ca. 20 % preisgünstiger als das Biological-Original. Sie können Patienten mit rheumatoider Arthritis bzw. Psoriasis mit dem Biosimilar behandeln, ohne dass Sie damit eine ineffektivere Therapie als mit dem Biological durchführen bzw. Ihren Patienten gefährden. Dies ergibt sich aus dem strengen Zulassungsverfahren der EMA. Hinzuweisen ist wie bei allen Biosimilarverordnungsmöglichkeiten, dass mit ihnen Ersteinstellungen aus wirtschaftlichen Gründen durchgeführt werden sollten und problemlos sind. Von einer Umstellung oder Substitution einer laufenden Biologicaltherapie wird entsprechend Hinweisen der EMA bzw. der AkdÄ abgeraten. Mit freundlich kollegialen Grüßen Dr. med. Wolfgang LangHeinrich Vorstandsberater Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Seite 14 von 14