Rationelle und wirtschaftliche Pharmakotherapie in der Onkologie

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1 Rationelle und wirtschaftliche Pharmakotherapie in der Onkologie

2 Vortragsschwerpunkte 1. Grundlagen und Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung 2. Praxisbesonderheiten 3. Richtgrößenprüfung Arzneimittelverordnungszahlen in der Onkologie III. Quartal Ausblick Prüfungen 2011 ff. Folie 2

3 Vortragsschwerpunkte 1. Grundlagen und Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung Folie 3

4 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Gesetzlich vorgesehene Arten der Prüfung IAuffälligkeitsprüfung ( 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) IZufälligkeitsprüfung ( 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) Regional vereinbarte Prüfarten IDurchschnittsprüfungen IEinzelfallprüfungen ISonstiger Schaden IBonus-Malus Folie 4

5 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Neuorganisation ab IPrüfungsstelle übernimmt die Aufgaben des derzeitigen Prüfungsausschusses IPrüfungsstelle entscheidet in erster Instanz (Verwaltungsverfahren ohne Ausschussbeteiligung) IBeschwerdeausschuss bleibt als Widerspruchsinstanz erhalten (Ausnahme: Sonstiger Schaden) Folie 5

6 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Richtgrößenprüfung IBeschränkung der Richtgrößen-Verfahren auf maximal 5 Prozent der Ärzte einer Fachgruppe IRichtgrößenprüfungen auch für den Zeitraum eines Quartals möglich IPrüfung auf Grundlage des Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten gleichen Vorgaben, wenn Richtgrößenprüfung nicht möglich Folie 6

7 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Richtgrößenprüfung IBescheid innerhalb von zwei Jahren nach Ende des Verordnungszeitraumes IGegenstand der Richtgrößen-Prüfung sind nicht: Irabattierte Arzneimittel gemäß 130a Abs. 8 SGB V Folie 7

8 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Richtgrößenprüfungen IZiel der KVBB: Abzug der vereinbarten Praxisbesonderheiten vor Einleitung eines Prüfverfahrens IErmittlung weiterer Praxisbesonderheiten durch die Prüfungsstelle nach den Angaben des Vertragsarztes Ipauschalierte Berücksichtigung der Rabatte gemäß 130a Abs. 8 SGB V (Höhe unklar!) Folie 8

9 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Arztgruppe Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel / SSB (Brutto in ) 2010 M / F R Allgemeinmediziner 38,98 126,49 Anästhesisten 32,43 43,28 Augenärzte 12,29 26,34 Chirurgen 16,80 26,15 Gynäkologen 14,80 28,22 HNO-Ärzte 11,15 6,33 Hautärzte 29,56 30,71 Folie 9

10 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Arztgruppe Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel / SSB (Brutto in ) M / F R Internisten, hausärztlich 48,70 129,60 Internisten, fachärztlich (ohne Schwerpunkt) 84,72 171,85 Kinderärzte 28,70 27,93 Nervenärzte/Neurologen 106,42 184,09 Orthopäden 8,92 30,55 Urologen 18,90 30,93 Folie 10

11 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Arztgruppe Richtgrößen für Heilmittel (Brutto in ) 2011 M / F Allgemeinmediziner 7,50 11,15 Chirurgen 17,90 22,43 SP Kardiologie 2,19 2,38 HNO-Ärzte 4,77 1,88 Internisten, hausärztlich 5,35 8,94 Internisten, fachärztlich 1,71 2,58 Kinderärzte 11,70 15,74 Nervenärzte/Neurologen 4,56 9,74 Orthopäden 30,29 28,69 R Folie 11

12 Richtgrößenprüfung Verordnungsvolumen bis 15 % Überschreitung Richtgröße keine Prüfung 15 % - 25 % Überschreitung Richtgröße Beratung (200 Euro) über 25 % Überschreitung Richtgröße Praxisbesonderheiten rechtfertigen Mehrkosten mit Folie 12

13 Arzneikostenstatistik der KV BB (Neu) Aufschlüsselung der GKV-Verordnungen von Arznei- und Verbandmittel incl. SSB (nur über Apotheken) aus ZI-Daten Versand an alle Vertragsärzte 8 Wochen nach Quartalsende Eingekaufte Verordnungsdaten unabhängig von den KK Richtgrößenausschöpfung zeitnaher mit Fallzahlen aus dem Vorjahresquartal (3 Monate schneller als GAmSi) Folie 13

14 Vortragsschwerpunkte 2. Praxisbesonderheiten Folie 14

15 Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten sind objektive Gegebenheiten, welche für die Vergleichsgruppe von Art und Umfang her atypisch sind und kausal einen höheren Behandlungsaufwand und/oder erhöhte Verordnungskosten hervorrufen. Sie sind regelmäßig durch eine bestimmte Patientenstruktur charakterisiert. 10 Prüfvereinbarung Folie 15

16 Anlage 2 Praxisbesonderheiten (Auszug) IImmunsuppressiva IInsuline/Blutzuckerteststreifen ISubstitution von Plasmafaktoren ITherapie mit Virustatika bei HIV IOrale/parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten + Hormonanaloga + Zytokine IAntiepileptika von Nichtneurologen usw. Folie 16

17 Praxisbesonderheiten können sein: Patienten mit extrem seltenen Erkrankungen Arzneimittel zur Behandlung seltener Erkrankungen sind häufig überdurchschnittlich kostenintensiv. Hierunter fallen zum Beispiel seltene Stoffwechseldefekte wie M. Gaucher, Mukoviszidose, Wachstumsstörungen oder seltene Infektionen. Prüfen sie deshalb, ob sie Fälle behandeln, die nicht bei allen Ärzten ihrer Fachgruppe vorhanden sind. Prüfpraxis: Solche Fälle werden meist in vollem Umfang als Praxisbesonderheit gewertet. Folie 17

18 Einzelne Sonderfälle Bei besonders schweren und atypischen Fällen besteht die Möglichkeit, Praxisbesonderheiten geltend zu machen (besonders kostenintensive Fälle). Prüfpraxis: Meist werden nur Teile des Aufwandes in vollem Umfang berücksichtigt (z. B. enterale Ernährung ohne PEG, Spezialverbände, spezielle Ausrichtung einer Praxis wie Onkologie, Rheuma) Regressmindernd kann anerkannt werden, wenn sie einen besonderen Schwerpunkt haben und einen signifikant höheren Anteil Patienten als die Fachgruppe behandeln, die einer entsprechenden Behandlung bedürfen. Folie 18

19 Spartenausgleich Mehrausgaben in der Sparte Arznei- und Verbandmittel können unter bestimmten Umständen durch Minderaufwendungen in anderen Sparten kompensiert werden. Folie 19

20 So können zum Beispiel Einsparungen bei: IKrankenhauseinweisungen IHeilmitteln IÜberweisungen an Fachärzte (z. B. Landarztpraxis mit orthopädischen/chirurgischen Fällen) IAusstellung von Bescheinigungen zur Arbeitsunfähigkeit erhöhte Arznei- und Verbandmittelkosten dann rechtfertigen, wenn zwischen den Einsparungen und den Mehrausgaben ein Kausalzusammenhang nachgewiesen werden kann. Prüfpraxis: wird praktisch nie anerkannt (der Versuch ist aber legitim) Folie 20

21 Sonstige Praxisbesonderheiten (alle AM nur über Fachgruppendurchschnitt) z. B. IMigräne (Triptane) IOsteoporosetherapie IThromboseprophylaxe IAsthmatherapie/COPD IOpioide (keine BTM) ISpezifische Antirheumatika Prüfpraxis: Es ist ausreichend, in der Stellungnahme auf das Vorhandensein dieser Praxisbesonderheiten hinzuweisen (mit Begründung in Bezug auf die Patientenstruktur). Die Prüfungsstelle berechnet die entsprechenden Verordnungsvolumen im Vergleich zur Fachgruppe. Folie 21

22 Formale Aspekte im Rahmen der Prüfung (wichtig für spätere sozialgerichtliche Überprüfung): Datenlage (prüfrelevante Daten): IAngaben der Krankenkassen zum SSB häufig überhöht IEinsicht in die Verordnungsdaten nehmen (mit der Prüfungsstelle Termin vereinbaren) und gezielt prüfen, z. B. Hilfsmittel, nicht identifizierbare Mittel, Arzneimittel aus anderen Fachbereichen IVerordnungssummen vergleichen mit eigener Statistik, Frühinfo IPauschale Zuzahlungsbefreiungen erhöhen die Regress-Summe Prüfpraxis: Korrekturen zugunsten des Arztes häufig Folie 22

23 Vortragsschwerpunkte 3. Richtgrößenprüfung 2008 Folie 23

24 Richtgrößenprüfung 2008 Arzneimittel Ausgangssituation: Praxen mit AM-Richtgrößen davon nicht ganzjährig tätig 322 Praxen mit Richtgrößen-Überschreitung > 15 % 297 davon mit Richtgrößen-Überschreitung > 25 % 192 Überschreitung > 25 % (ohne Abzug Zytostatika-Rezepturen): 56 Mio. Überschreitung > 25 % (nach Abzug Zytostatika-Rezepturen): 18 Mio. Folie 24

25 Richtgrößenprüfung 2008 Arzneimittel 67 AM-Prüfungen wurden durch die Prüfungsstelle im Jahr 2010 durchgeführt: Beratungen: 11 Keine Maßnahme: 42 Regresse: 14 in Höhe von insgesamt davon 6 ohne Stellungnahme: davon 8 mit Stellungnahme: Anerkennungsquote weiterer Praxisbesonderheiten durch Prüfungsstelle: 61 Praxen mit Stellungnahme: 16,9 Mio. (Anerkennung ca. 80 % ) 6 Praxen ohne Stellungnahme: keine Anerkennung (0 %) Folie 25

26 Richtgrößenprüfung 2008 Heilmittel Ausgangssituation: Praxen mit HM-Richtgrößen davon nicht ganzjährig tätig 272 Praxen mit Richtgrößen-Überschreitung > 15 % 591* davon mit Richtgrößen-Überschreitung > 25 % 572 Überschreitung > 25 % : 15,7 Mio. * Heilmittel-Richtgrößen waren 2008 noch incl. aller Praxisbesonderheiten, daher mehr als doppelt so viele Überschreiter im Vergleich zu Arzneimitteln Folie 26

27 Richtgrößenprüfung 2008 Heilmittel 56 HM-Prüfungen wurden durch die Prüfungsstelle im Jahr 2010 durchgeführt: Beratungen: 4 Keine Maßnahme: 39 Regresse: 13 in Höhe von insgesamt davon 3 ohne Stellungnahme: davon 10 mit Stellungnahme: Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten durch Prüfungsstelle: 53 Praxen mit Stellungnahme: 3,4 Mio. (Anerkennung zu 50 %) 3 Praxen ohne Stellungnahme: (14 %) Folie 27

28 Vortragsschwerpunkte 4. Arzneimittelverordnungszahlen in der Onkologie III. Quartal 2010 Folie 28

29 AM-Verordnungszahlen III/2010 Onkologie Onkologisch tätige Fachgruppen: Hämatologen/Onkologen Urologen Hautärzte Gynäkologen Chirurgen Folie 29

30 Verordnungszahlen Onkologie III/2010 Fachgruppe Umsatz ( ) VO Rezept./AK ( ) Hämatologen/Onkologen Urologen Hautärzte Gynäkologen Chirurgen Summe /Quartal /Jahr (9,8 % des Gesamtvolumens) Folie 30

31 Verordnungszahlen Onkologie III/2010 Genannte Verordnungskosten fallen unter Praxisbesonderheit: Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich der für diese Indikation zugelassenen Hormonanaloga und Zytokine Folie 31

32 Vortragsschwerpunkte 5. Ausblick Prüfungen 2011 ff. Folie 32

33 Ausblick Wirtschaftlichkeitsprüfungen Richtgrößen werden abgelöst durch: Zielmengen je Arzneimittel-Patient Anzahl DDD/AM-Patient x Jahr Zielquoten DDD-Anteil an der Arzneimittelgruppe Folie 33

34 Ausblick Auslösen einer Prüfung Überschreitung der festgelegten Zielmengen um mehr als 25 % + Überschreitung des Umsatzes aller Fertigarzneimittel um mehr als 25 % nicht mehr als 5 % der Praxen einer FG prüfen Regressschwelle 25 % Folie 34

35 Ausblick Vorteile Verordner mit überdurchschnittlich vielen multimorbiden AM-Patienten sind nicht Schwerpunkt der Prüfung Verdünnerfälle sind kein Vorteil mehr ländliche Regionen mit hoher Versorgungsdichte sind nicht automatisch prüfrelevant bessere Argumentation des Arztes gegenüber Noncompliance-Patienten Folie 35

36 Ausblick Vorteile Daten aus Selektivverträgen müssen nicht separiert werden Versorgungsgeschehen transparenter, da Verordnungen von Fallzahl getrennt mit eigenen Daten sind Zielmengen schnell zu errechnen rechtsichere Bescheide möglich hoher Verwaltungsaufwand Zufälligkeitsprüfung könnte entfallen Folie 36

37 Zielmengen (Beispiel) FG AM-Gruppe Zielmenge DDD/AM-Patient/Jahr Allgemein- Lipidsenker 233 Mediziner Antidepressiva 140 RAS 493 Antidiabetika (ex. Insulin) 296 PPI 243 Folie 37

38 Zielquoten FG AM-Gruppe Leitsubstanz Zielquote Allgemein- Statine Simvastatin 90,0 % Mediziner SSRI Citalopram 56,3 % ACE-Hemmer Ramipril, Enalapril, Lisinopril 97,3 % ACE-H./Diuretika dito. + HCT 84,8 % Antidiabetika ex. Insulin Metformin, Sulfonylharnstoff 90,0 % Folie 38

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Marianna Kaiser Beratende Apothekerin (KV Brandenburg) Tel: Fax: Folie 39