A r z n e i m i t t e l v e r e i n b a r u n g 2011 für die Steuerung einer wirtschaftlichen und qualitativen Versorgung mit Arzneimitteln

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1 A r z n e i m i t t e l v e r e i n b a r u n g 2011 für die Steuerung einer wirtschaftlichen und qualitativen Versorgung mit Arzneimitteln zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und den Landesverbänden der Krankenkassen der AOK Sachsen-Anhalt, dem BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Sachsen-Anhalt, der IKK gesund plus, der Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus, der LKK Mittel- und Ostdeutschland handelnd als Landesverband, und den Ersatzkassen - BARMER GEK - Techniker Krankenkasse (TK) - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH-Allianz (Ersatzkasse) - HEK Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt, Seite 1 von 10

2 1 Ausgabenvolumen (1) Das Ausgabenvolumen des Jahres 2011 für Arznei- und Verbandmittel beträgt unter Berücksichtigung des 84 Abs. 2 Punkt 1 bis 8 SGB V: ,91 Euro. (2) Stellen die Vertragspartner auf Bundesebene nach Ablauf des Jahres 2011 gemeinsam fest, dass sich Abweichungen gegenüber den für das Jahr 2011 von den Bundesvertragspartnern festgelegten Anpassungsfaktoren ergeben haben, ist dies retrospektiv für die Arzneimittelausgabenobergrenze 2011 sowie in den Verhandlungen des Folgejahres zu berücksichtigen. 2 Wirtschaftlichkeitsziele mit den dazugehörigen Maßnahmen für das Jahr 2011 Zur Steuerung der Arzneimittelversorgung mit dem Ziel der Einhaltung der Ausgabenobergrenze vereinbaren die Vereinbarungspartner auf Basis der GKV-Arzneimittel- Schnellinformation (GAmSi) folgende Ziele: (1) Allgemeine Ziele: Absenkung des Bruttoumsatzes je Arzneimittelpackung auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Absenkung der Anzahl der verordneten Packungen bzw. der Tagesdosen je Versicherte auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Absenkung des Verordnungsanteils der beispielhaft in der Anlage 2 zu dieser Vereinbarung aufgeführten patentgeschützten Analogpräparate auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt sowie (2) Zusätzlich gilt für Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung und hausärztlich tätige Internisten (nachfolgend Hausärzte genannt) und für Fachärzte der Inneren Medizin (nachfolgend Internisten genannt) Folgendes: Seite 2 von 10

3 Ziel Generika Arztbezogene Erreichung bzw. Überschreitung des Verordnungsanteils der Generika an den Verordnungen im generikafähigen Markt und Analog-Präparate Arztbezogene Erreichung bzw. Unterschreitung des Verordnungsanteils der Analog-Präparate an den Gesamtverordnungen Zielwert Hausärzte Internisten 92,22 % 89,47 % 3,2 % 2,08 % Zielwerte der Verordnungen Arzneimittelgruppen bzw. Leitsubstanzen für Hausärzte und Internisten Arzneimittelgruppe Leitsubstanz Zielwert der Leitsubstanz(en) Statine Simvastatin 86,0 % Bisphosphonate zur Behandlung Alendronsäure 78,0 % der Osteoporose Nicht-steroidale Antirheumatika Diclofenac, Ibuprofen 87,0 % Antidiabetika exklusive Insuline Sulfonylharnstoffe & Metformin 90,0 % Schleifendiuretika Furosemid 53,0 % Verordnungshöchstquoten für Hausärzte und Internisten Arzneimittelgruppe Quote für Zielwert HMG-CoA-Reduktasehemmer Anteil ezetemibhaltiger höchstens 7,0 % plus ezetemibhaltige Arzneimittel Arzneimittel Antidiabetika exklusive Insuline Anteil der GLP-1-Analoga höchstens 1,2 % Erfüllt der Arzt den Generika-Zielwert, den Analog-Präparate-Zielwert und mindestens 4 Zielwerte der 7 genannten Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2011 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. (3) Für die Fachärzte für Orthopädie bzw. Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für die Fachärzte mit SP Rheumatologie (der ehemaligen Orthopädie) (nachfolgend Orthopäden genannt) gilt Folgendes: Ziel Analog-Präparate Arztbezogene Erreichung bzw. Unterschreitung des Verordnungsanteils der Analog-Präparate an den Gesamtverordnungen Zielwert 3,56% Zielwerte der Verordnungen Arzneimittelgruppen bzw. Leitsubstanzen Arzneimittelgruppe Leitsubstanz Zielwert der Leitsubstanz(en) Bisphosphonate zur Behandlung Alendronsäure 78,0 % der Osteoporose Nicht-steroidale Antirheumatika Diclofenac, Ibuprofen 87,0 % Erfüllt der Orthopäde sowohl den Analog-Präparate-Zielwert als auch beide Zielwerte der genannten Leitsubstanzen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2011 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. Seite 3 von 10

4 (4) Für die Fachärzte der Nervenheilkunde; Neurologie und Psychiatrie; Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie; Neurologie; Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie; SP Forensische Psychiatrie (nachfolgend Neurologen genannt) gilt Folgendes: Ziel Analog-Präparate Arztbezogene Erreichung bzw. Unterschreitung des Verordnungsanteils der Analog-Präparate an den Gesamtverordnungen Zielwerte 9,83 % Erfüllt der Neurologe den Analog-Präparate-Zielwert, ist er im Ergebnis für das Jahr 2011 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. (5) Zusätzlich gelten für die Facharztinternisten der Nephrologie und Kardiologie folgende Regelungen: Kardiologen Ziel Generika Arztbezogene Erreichung bzw. Überschreitung des Verordnungsanteils der Generika an den Verordnungen im generikafähigen Markt und Analog-Präparate Arztbezogene Erreichung bzw. Unterschreitung des Verordnungsanteils der Analog-Präparate an den Gesamtverordnungen Zielwerte 87,02 % 3,64 % Erfüllt der Kardiologe den Generika-Zielwert und den Analog-Präparate-Zielwert, ist er im Ergebnis für das Jahr 2011 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. Nephrologen Verordnungsmindestquote für Nephrologen Arzneimittelgruppe Quote für Zielwert Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe Anteil biosimilarer Wirkstoffe mindestens 30 % Erfüllt der Nephrologe die Mindestverordnungsquote für den Anteil an biosimilarer Wirkstoffe, ist er im Ergebnis für das Jahr 2011 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. (6) Die Prüfung des sonstigen Schadens ist von der Befreiung von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen ausgenommen. Nach Feststellung der Zielwerteerreichung durch die Arbeitsgruppe nach 3 Abs. 1 erhält der Vertragsarzt eine Information über dieses Ergebnis zusammen mit Seite 4 von 10

5 der Mitteilung der Befreiung von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen. (7) Die Krankenkassen analysieren die Entwicklung der Verordnungsmenge bei den betreffenden Fachgruppen, die nach Abs. 2 bis 5 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V für Arzneiverordnungen befreit sind. Ist das Ziel nach Abs. 2 bis 5 durch unberechtigte Ausweitung der Verordnungsmenge und nicht durch Umstellung des Verordnungsverhaltens erreicht worden, legen die Krankenkassen den Anstieg der arztbezogenen Mengenausweitung in der Arbeitsgruppe nach 3 dar. In diesen Fällen können die Krankenkassen einen Antrag auf Einzelfallprüfung hinsichtlich der Arzneimittelverordnungen bei der Prüfungsstelle einreichen. Ist die Steigerung der Verordnungsmenge im Anstieg der Fallzahlen bzw. in der Übernahme von Medikationen anderer Vertragsärzte begründet, stellen die Krankenkassen keinen Antrag auf Einzelfallprüfung. (8) Die Anzahl der Ärzte, die nach 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 nach Richtgrößen geprüft werden, berechnet sich wie folgt neu: Abweichend von den Regelungen der Prüfvereinbarung werden 10 % der betreffenden Fachgruppe geprüft, die das Richtgrößenvolumen um mindestens 15 % überschritten und des weiteren die Zielwerte nach Abs. 2 bis 5 nicht erreicht haben. Dabei beträgt die Anzahl der zu prüfenden Ärzte maximal 5 % der Fachgruppe. Die Auswahl der Ärzte erfolgt auf dem Wege einer Stichprobe. Die Anzahl der nach dieser Regelung bestimmten Ärzte, reduziert sich um die Anzahl der Ärzte, für die eine Einzelfallprüfung nach Abs. 7 eingeleitet wurde. (9) Die betreffenden Fachgruppen erhalten von der KVSA quartalsweise eine individuelle Auswertung über den Stand der Zielwerterreichung. 3 Kriterien für Sofortmaßnahmen (1) Die Vereinbarungspartner bilden zur Beobachtung der Ausgabenentwicklung und Zielerreichung zur Bewertung der Verordnungsstrukturen und zur Veranlassung von Maßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens sowie zur Umsetzung des 2 eine Arbeitsgruppe. (2) Basis für die Bewertung der Arzneimittelausgaben sind die GAmSi-Daten und die ABDA-Zahlen zur Ausgabenentwicklung. 4 Sofortmaßnahmen (1) Die Partner dieser Vereinbarung informieren Ärzte und Versicherte über Inhalt und Ziel der Arzneimittelvereinbarung. (2) Es erfolgt die Erarbeitung von Informationsmaterialien zu den Zielfeldern durch die Arbeitsgruppe und Weitergabe der abgestimmten Informationsmaterialien an die Vertragsärzte, gemeinsame Information der Versicherten über die Vereinbarungsinhalte und zum wirtschaftlichen Umgang mit Arzneimitteln, Seite 5 von 10

6 Beratung der Vertragsärzte zu ihrer individuellen Pharmakotherapie insbesondere mit dem Ziel, Einsparpotenziale nach 2 aufzuzeigen. Die Vertragspartner streben eine zeitnahe Wirtschaftlichkeitsprüfung, u. a. durch schnelle Umsetzung der Forderungen des 106 SGB V an. (3) Außerdem obliegt es der Arbeitsgruppe, auch andere als die genannten gegensteuernden Maßnahmen einzuleiten. (4) Die Vertragspartner werden gemeinsam und/oder einvernehmlich erarbeitete Informationsmaterialien unverzüglich an Vertragsärzte bzw. Versicherte weitergeben. 5 Richtgrößen (1) Die Arzneimittelrichtgrößen bleiben in ihrer Struktur erhalten und werden für das Jahr 2011 um 1,9 Prozent weiterentwickelt. (Anlage 1). (2) Für die in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) tätigen Vertragsärzte gelten ebenfalls die Richtgrößen gem. Abs. 1. Die Soll-Verordnungssumme von Arznei- und Verbandmitteln erfolgt auf der Basis der nachfolgenden Berechnungsformel insgesamt für die im MVZ tätigen Ärzte und wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 106 SGB V mit der Ist-Verordnungssumme abgeglichen. Fälle bzw. Kosten der im MVZ tätigen Ärzte ohne Richtgrößen werden für die Berechnung der möglichen Verordnungssumme nicht herangezogen. Legende: n mögliche Verordnungssumme = Σ PFi x RGFi i =1 PF = Patientenzahl der Fachgruppe Die Patientenzahl der Fachgruppe ergibt sich aus der Anzahl der Arzt-Patientenkontakte, bei der eine EBM-Nr. abgerechnet wird, die auch bei einem in der Einzelpraxis niedergelassenen Vertragsarzt einen Behandlungsfall und damit eine Richtgröße ausgelöst hätte (fiktiver Behandlungsfall). RGF = Richtgröße der Fachgruppe Für Ärzte in fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen, MVZ, Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V und Ärzte mit Zulassung für mehrere Fachgebiete gilt die Fachgruppeneinteilung und Richtgrößenzuordnung gemäß der 8. und 9. Stelle der lebenslangen Arzt-Nummer. i = Anzahl der zu berücksichtigenden Fachgruppen 6 Laufzeit Die Arzneimittelvereinbarung gilt für den Zeitraum vom bis Seite 6 von 10

7 Unterschriftsseite zur Arzneimittelvereinbarung 2011 für die Steuerung einer wirtschaftlichen und qualitativen Versorgung mit Arzneimitteln Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt AOK Sachsen-Anhalt BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Sachsen-Anhalt IKK gesund plus Cottbus, Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus Hoppegarten, LKK Mittel- und Ostdeutschland handelnd als Landesverband Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt Seite 7 von 10

8 Anlage 1 Richtgrößen und Praxisbesonderheiten Richtgrößen Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf 2011 in Euro Fachgruppen Mitglieder/ Rentner Familienversicherte Anästhesisten 64,44 158,62 Augenärzte 13,26 23,25 Chirurgen 22,80 32,37 Gynäkologen 15,08 35,04 HNO-Ärzte 32,48 18,69 Hautärzte 44,72 55,33 fachärztlich tätige Internisten 93,26 186,21 Kinderärzte 49,09 57,81 Nervenärzte, Neurologen, Psychiater 155,75 236,86 Kinder-/Jugendpsychiater 51,04 89,50 Orthopäden 17,68 44,19 Urologen 40,67 114,52 FÄ für Allgemeinmedizin, Praktische 60,38 209,54 Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, hausärztlich tätige Internisten Die Richtgrößen haben alle vier Quartale des Kalenderjahres die gleiche Höhe. Die im Jahr 2010 gültigen Praxisbesonderheiten gemäß den Anlagen 5 und 6 der Prüfvereinbarung hinsichtlich ausgewählter Wirkstoffe und Indikationsgebiete gelten in 2011 weiter. Seite 8 von 10