Trends in der Versorgung

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1 Innovative Kooperationsmodelle Notwendigkeit einer Sektorenverbindung Prof. Dr. jur. Thomas Schlegel Rechtsanwalt Prof. Schlegel & Kollegen Frankfurt - Berlin Berlin, am Trends in der Versorgung Sicherstellung der Gesundheitsversorgung wird Topthema Verzahnung ambulant stationär für beide Seiten notwendig Annäherung der Kulturen Voraussetzung für Erfolg Beobachtung der Patientensteuerung durch Krankenkassen (Direktverträge und Zusatzversicherungen nehmen zu)

2 Stationäre und ambulante Versorgung Praxen Krankenhaus Kranken- Kassen Rösler: Arztpraxen werden nicht neu besetzt : Frei werdende Arztpraxen sollen in Ballungsräumen nach dem Willen von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) nicht wiederbesetzt werden. Zur ungleichen Verteilung gehöre neben dem Ärztemangel auf dem Land auch die Überversorgung in vielen Städten, sagte Rösler den Zeitungen der Essener WAZ-Mediengruppe. Vielleicht zahlt die KV ja Entschädigungen: Rösler Im Ruhrgebiet gebe es teils deutlich mehr Praxen als der Bedarfsplan der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) vorsieht. So gebe es etwa in Essen doppelt so viele niedergelassene Chirurgen wie vorgesehen, auch Hautärzte lägen mit 166 Prozent weit über dem Bedarf. Deshalb dürfen sich derzeit weder Haus- noch Fachärzte niederlassen, mit einer Ausnahme: Schließt ein Arzt seine Praxis, hat er das Recht, sie weiterzugeben. Dadurch wird die Überversorgung zementiert, sagte ein Sprecher der KV Westfalen-Lippe. Das will Rösler nun ändern. Allerdings ist der Praxisverkauf für Ärzte ein wichtiger Teil der Altersversorgung. Fiele dieses Recht weg, käme das einer Enteignung gleich, sagte Bernd Brautmeier, Chef der KV Nordrhein. Rösler hält deshalb Entschädigungen für denkbar. Das sei aber Sache der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und werde bereits diskutiert. Dort hieß es, die Politik sei gefragt. Die KVen könnten Praxen in überversorgten Gebieten aufkaufen, schließen und in unterversorgten Gebieten neu einrichten. Doch dafür müsse das Gesetz aber geändert werden.

3 Aktuelle Trends in der Versorgungslandschaft! Demographische Entwicklung der Ärzteschaft Nachwuchsmangel = Praxiswertverfall = gebietsweise Unterversorgung Praxis Rechtsanwalt Prof. Dr. Thomas Schlegel Prof. Schlegel & Kollegen Quelle: Angermann & Partner Rechtsanwalt Prof. Dr. Thomas Schlegel Prof. Schlegel & Kollegen

4 Quelle: Angermann & Partner Rechtsanwalt Prof. Dr. Thomas Schlegel Prof. Schlegel & Kollegen Ernst & Young-Studie zum deutschen Gesundheitsmarkt (2005) Jedes vierte Krankenhaus muss schließen private Gesundheitszentren auf Wachstumskurs Medizinischer Fortschritt und wirtschaftlicher Druck führen zu Krankenhaussterben / Marktwirtschaftliche Organisationsformen eröffnen dem Kunden neue Möglichkeiten / Gesundheit wird zum Wachstumsmarkt Berlin, 23. Februar Die deutsche Krankenhauslandschaft steht vor schwer wiegenden Einschnitten: Etwa 25 Prozent der Krankenhäuser werden bis zum Jahr 2020 verschwinden. Von den etwa 2000 Krankenhäusern1 werden nur circa Einrichtungen überleben. Die übrigen werden ihr Geschäft entweder aufgeben oder sich zu größeren, konkurrenzfähigen Netzwerken zusammenschließen. Private Gesundheitszentren werden entstehen, deren viel versprechende Renditen Investoren auf den zukünftigen Wachstumsmarkt Gesundheit locken werden. Das sind wesentliche Ergebnisse der aktuellen Studie Konzentriert. Marktorientiert. Saniert. Gesundheitsversorgung 2020, die die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Ernst & Young heute in Berlin vorgestellt hat. Die Studie, die mit Hilfe der wissenschaftlich fundierten Szenariotechnik erstellt wurde, will eine Orientierungshilfe in der derzeit verwirrenden Diskussion über die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens bieten. Sie ist frei von politischem Kalkül und wurde von Experten aus Wirtschaft und Gesundheitswesen entwickelt. Den meisten öffentlich-rechtlichen Einrichtungen droht das Aus... Im Zuge dieses Konsolidierungsprozesses wird die Anzahl der Betten je Einwohner von derzeit 6365 auf 293 schrumpfen ein Rückgang von knapp 54 Prozent. Rechtsanwalt Prof. Dr. Thomas Schlegel Prof. Schlegel & Kollegen

5 Entwicklung der Gesundheitsversorgung unterschiedlich in Ballungsgebieten ländlichen Gebieten Einwohnerverteilung in Deutschland 60 Einwohnerzahl in Mio Ballungszentren, 85 Großstädte > ländliche Gebiete, Gemeinden < Region Quelle: Statistisches Bundesamt 2005 Perspektive stationärer Einrichtungen: Nachwuchsmangel bedroht Einrichtung, zumindest Abteilungen Schaffung von Alleinstellungsmerkmalen zum Überleben notwendig in Ballungsräumen mit hohem Wettbewerb Verlust der Attraktivität einer Kommune im ländlichen Bereich, wenn kein Angebot der stationären Versorgung vorhanden Erhöhte Bereitschaft zur Kooperation

6 Perspektive ambulanter Praxen: Nachwuchsmangel bedroht Praxis und Praxiswert Schaffung von Alleinstellungsmerkmalen und Kooperationen zum Überleben notwendig in Ballungsräumen mit hohem Wettbewerb Verlust der stationären Versorgung im ländlichen Bereich führt zum Attraktivitätsverlust für Nachfolger und damit zum Wertverfall der Praxis Erhöhte Bereitschaft zur Kooperation Kooperationsmöglichkeiten ambulant - stationär Belegarzt, Konsiliararzt/Kooperationsarzt Medizinische Versorgungszentren Kooperation Krankenhaus-Praxis Teilzulassung von Krankenhaus-Ärzten 116b SGB V - Zulassung für Krankenhäuser Direktverträge

7 I. Belegarzt/Konsiliararzt/Kooperationsarzt! Belegarzt (ambulant und stationär)! Konsiliararzt (stationär, auf Anforderung)! Kooperationsarzt? Erbringung stationärer Leistungen durch einen ambulant tätigen Arzt auf Honorarbasis. Problematisch, wenn Leistung primär durch Kooperationsarzt erbracht wird. LSG Sachsen (L 1 KR 103/07) vom Verfahren vor BSG beendet => keine Rechtskraft! Notwendigkeit von Kooperationsärzten wahrscheinlich II. Eigenes ambulantes Angebot Krankenhaus-MVZ KH Diabetologe MVZ-Träger Chirurg MVZ-Gründung Diabeteszentrum Themen-MVZ (Spezialisierung) Diabeteszentrum, Demenzzentrum, Rückenzentrum... Zielgruppen-MVZ Frauen, Männer, Senioren... Teilanstellung! Ergänzung und nicht Konkurrenz zur bestehenden ambulanten Versorgung

8 II. Eigenes ambulantes Angebot Krankenhaus-MVZ KH Chirurg MVZ-Gründung Diabeteszentrum Vitale MVZ-Erfolgsfaktoren extern - Einbindung Zuweiser Diabetologe MVZ-Träger Teilanstellung intern - Incentivierungsmodelle - Bonus/Ergebnisbeteiligung - Gesellschaftsanteile II. Eigenes ambulantes Angebot Krankenhaus-MVZ KH Chirurg MVZ-Gründung Diabeteszentrum Diabetologe TGP Diabetes TGP Diabetes Hausärztin Ernährungsmed. Ernährungsberatung Patientenschulung Diätassistenz Diabetologe MVZ-Träger FA Allgemeinmed Ernährungsmed. Gynäkologin Teilanstellung TGP Diabetes Ernährungsberatung Patientenschulung Diätassistenz Hausarzt Ernährungsmed.

9 Koalitionsvertrag: II. Eigenes ambulantes Angebot Krankenhaus-MVZ Regierung will offenbar keine Krankenhaus-MVZ: Zulassung von MVZ nur, wenn mehrheitlich von Ärzten als Gesellschafter gehalten und von Ärzten geführt werden - Krankenhaus-MVZ nur - im Falle einer Unterversorgung und - wenn sonst keine ärztlichen Interessenten zur Verfügung stehen Übrigens: Bestandsschutz für bestehende MVZ III. Kooperation Krankenhaus und Praxis Praxis Frauenheilkunde/Onkologie Krankenhaus Standort A FA Gynäkonolgie angestellt im KH räumliche und personelle Kapazitäten Geringe Investitionsbereitschaft für neuen Standort aber Expansionsbereitschaft vorhanden

10 III. Kooperation Krankenhaus und Praxis Praxis Frauenheilkunde/Onkologie Krankenhaus FA Gynäkologie angestellt im KH Praxis Standort B Praxisfiliale im/am Krankenhaus Standort A Teilzulassung und/oder Teilanstellung Angebot stationärer und ambulanter Leistungen wird aufrecht erhalten (auch politisch einsetzbar) eigene Ein-/Zuweisungen möglich Auslastung räumlicher und personeller Überkapazitäten keine Investitionen für Praxisinhaber notwendig Wertsteigerung der Praxis an beiden Standorten III. Kooperation Krankenhaus und Praxis Aufgabe der bisherigen Standorte und Verlegung in ein Ärztehaus am Krankenhaus Praxis Praxis Standortverlegung Praxis Krankenhaus Praxis Ärztehaus am Krankenhaus Praxis Zweigpraxis Konzentration des Angebotes Werterhalt der Praxis (insbesondere bei Einzelpraxis) Erfolg abhängig von fachlicher Ausrichtung (Facharzt-/Hausarzt), da bei Konkurrenz des Ärztehauses gegebenenfalls Zuweisungen ausbleiben

11 IV. Teilzulassung als strategische Option 1 KA-Sitz IV. Teilzulassung als strategische Option 1 KA-Sitz 1/2 KA-Sitz 1/2 KA-Sitz

12 IV. Teilzulassung als strategische Option Krankenhaus zb FA Gyn OP-Leistungen OP-Zentrum zb FA Gyn OP-Leistungen IV. Teilzulassung als strategische Option Krankenhaus überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft zb FA Gyn OP-Leistungen OP-Zentrum zb CÄ FA Gyn OP-Leistungen - gleichzeitige Tätigkeit stationär und ambulant - stabiler, als Ermächtigung

13 IV. Teilzulassung in eigener Vertragsarztpraxis KH Sprechstunde in eigener Vertragsarzt-Praxis Facharzt für Gyn angestellt im KH Teilzulassung IV. Teilzulassung in eigener Vertragsarztpraxis KH Sprechstunde in eigener Vertragsarzt-Praxis Facharzt für Gyn angestellt im KH Teilzulassung Finanzierung der Praxis gegebenenfalls über Krankenhaus - Darlehen/Bonus - Vermietung/Verpachtung an Arzt Abhängigkeiten beachten!

14 IV. Teilzulassung in eigener Vertragsarztpraxis Zweigpraxis KH Sprechstunde in eigener Vertragsarzt-Praxis Facharzt für Gyn angestellt im KH Teilzulassung - Steuerliche Nachteile - w irtschaftlich? IV. Teilzulassung in eigener Vertragsarztpraxis FA-Gemeinschaftspraxis AB FÄ für... Krankenhaus Standort A Standort B FA Gyn angestellt im KH Teilzulassung Sprechstunde an beiden Standorten - Pendeln der Ärzte oder der Patienten Vorsicht wegen Präsenzpflichten und Vertreterregelungen- Genau abstimmen.

15 V. 116b SGB V - Zulassung des Krankenhauses Krankenhäuser sind unter bestimmten Voraussetzungen dazu berechtigt, Patienten auch ambulant zu behandeln. Eine entsprechende Zulassung durch die zuständigen Landesbehören ist beispielsweise für ausgewählte hoch spezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen möglich ( 116b SGB V). Dazu können zum Beispiel Krebserkrankungen, schwere Formen von rheumatologischen Erkrankungen, AIDS, Tuberkulose und Multiple Sklerose gehören. V. 116b SGB V - Zulassung des Krankenhauses Krankenhaus muß Antrag auf Zulassung stellen. Heikel, da meist nur in Ergänzung und nicht in Konkurrenz zur ambulanten Versorgung sinnvoll. Gegebenenfalls Einbindung ambulanter Praxen zur Umsetzung des 116b SGB V. Empfehlenswert: Abstimmung Krankenhaus mit ambulanten Praxen im Vorfeld. SG Dresden: Beschluss vom (11 KA 114/09 ER) Richter gewähren betroffenem Vertragsarzt einstweiligen Rechtsschutz wegen Existenzgefährdung und stoppen den Sofortvollzug der Ambulanzzulassung eines Krankenhauses nach 116b SGB V Koalitionsvertrag: 116b SGB V-Zulassungen werden kritisch überprüft

16 VI. Direktverträge mit Krankenkassen Einnahmen-/Ausgabenbalance der Krankenkassen über Direktverträge Leistungserbringer Gesundheits- Fonds Einnahmen Fokus auf Morbi-RSA Krankenkasse Ausgaben: Direktverträge notwendig Leistungserbringer Einnahmen und Ausgaben nur über Direktverträge steuerbar Abhängigkeit der Krankenkassen von Arzt: Einstufung eines Zuschlagsfähigen-Patienten nur über die ärztliche Diagnose KHK Ziel: Bedarfs- und morbiditätsorientiertes Versorgungsnetzwerk (sektorenübergreifend) Onkologie Diabetes

17 Ziel: Zusammenschluß und Vertragswettbewerb Onkologie Leistungserbringer GmbH Wettbewerb um Vertrag Krankenkasse(n) Ziel: Zusammenschluß und Vertragswettbewerb Onkologie Leistungserbringer GmbH Vertrag Krankenkasse(n) Diabetes Leistungserbringer GmbH Vertrag

18 Ziel: Zusammenschluß und Vertragswettbewerb Onkologie Leistungserbringer GmbH Patientensteuerung Krankenkasse(n) VI. Direktverträge mit Krankenkassen Marktentwicklung vs. Unternehmensstrategie Patientensteuerung wird künftig durch Krankenkassen stärker denn je betrieben Teilnahme an (Um)Steuerung der Patienten durch Krankenhaus und Praxis möglich Versorgungsnetze insbesondere für chronisch kranke Patienten erstmals interessant für Krankenkassen Verzahnung ambulant - stationär sinnvoll für Ausrichtung auf spezialisierte Versorgung

19 VI. Direktverträge mit Krankenkassen! hausarztzentrierte Versorgung (ein ges. Muß) 73b SGB V! besondere ambulante Versorgung 73c SGB V! Integrierte Versorgung 140a SGB V Teilnahme an 73b-Verträgen

20 Teilnahme an Direktverträgen besondere ambulante Versorgung 73c SGB V Einwilligung zur Teilnahme Vertrag zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse für Diabetesversorgung Vertrag zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse für Diabetesversorgung ggf. Sondertarif Bonus für Teilnahme Bindung für mind. 1 Jahr Patient zb. Diabetiker Vertrag zwischen Träger der Einrichtung und Krankenkasse für spezielle Diabetesversorgung Haus-/ Facharzt (MVZ, erm. Arzt) Haus-/ Facharzt Haus-/fachärztlichen Einrichtung/Praxis (MVZ, erm. Haus-/ Haus-/ Arzt) z.b. Diabetes Facharzt Facharzt Versorgung Haus-/ (MVZ, erm. (MVZ, erm. aufgrund FacharztArzt) Arzt) Spezialtarifes (MVZ, erm. Arzt) Verband, Gemeinschaft der Ärzte Arztnetz o.ä. Träger eine Haus-/fachärztlichen Einrichtung Träger von Einrichtung Vertrag zwischen KV und Krankenkasse für spezielle Diabetesversorgung KV Prof. Dr. jur. Thomas Schlegel Teilnahme an Direktverträgen Integrierte Versorgung 140aff. SGB V Erfüllung der Leistungskriterien, Beitritt zum Vertrag Haus-/ Facharzt IV-Rahmenvertrag zwischen Management GmbH und Krankenkasse Management GmbH Krankenkasse/ Pflegekasse Pflege- Einrichtung Erfüllung der Leistungskriterien, Beitritt zum Vertrag Krankenkasse Sanitätshaus Physiotherapeut Erfüllung der Leistungskriterien, Beitritt zum Vertrag Haus-/ Facharzt Haus-/ Facharzt Krankenhaus MVZ Einwilligung zur Teilnahme Prof. Dr. jur. Thomas Schlegel Patient zb. KHK-Patient oder auch Region Haus-/ Facharzt

21 VI. Direktverträge mit Krankenkassen Für die Teilnahme an Direktverträgen empfehlenswert: - Liegt ein medizinisches Konzept vor? - Spezialisierte Angebote und gute med. Konzepte (Behandlungspfade) - Netzwerk von Spezialisten - Zuweisernetzwerk für spezielle Patientengruppen/-indikationen - Wirtschaftlichkeit der Teilnahme berechnen - Verhandlungsmacht gegenüber Krankenkassen bündeln Fazit der derzeitigen Situation you need a plan

22 ??Fragen?? Prof. Schlegel & Kollegen - Prof. Dr. Thomas Schlegel, Rechtsanwalt Büro Frankfurt/Main Hanauer Landstr , Frankfurt/Main Fax: Kanzlei: CuraControl GmbH Professionelle Gesundheitsversorgung wirtschaftliche gestalten Büro Berlin Reinhardtstr Berlin Telefon (030) Telefax (030) Mail: Kanzlei@ Institut für Gesundheitsökonomie und -recht (IGÖ) Internat. Pharmacoeconomics & Health Care, Univ. Cardiff (GB) Gesundheitsrecht an der Hochschule Fresenius, Idstein