Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN)- in stationären Pflegeeinrichtungen. Pflegenetzwerk Vogtlandkreis am

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1 Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN)- in stationären Pflegeeinrichtungen Pflegenetzwerk Vogtlandkreis am

2 Nosokomiale Infektionen eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand (siehe 2 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) vom 20.Juli 2000) Kann es wohl einen größeren Widerspruch geben als eine Spitalkrankheit, ein Übel, welches man erst da bekommt, wo man sein eigenes loszuwerden gedenkt. Johann Peter Frank ( ) Trotzdem: Viele Patienten, die heute nosokomiale Infektionen erleiden wären in früheren Zeiten bereits an ihren Grundkrankheiten verstorben.

3 Situation- Nosokomiale Infektionen in Deutschland jährlich ca. 18 Millionen Menschen vollstationär behandelt jährlich ca nosokomiale Infektionen (NI); davon ca Todesfälle 10-70% Prozent dieser NI und Todesfälle wären durch eine bessere Einhaltung von bekannten Regeln der Infektionshygiene vermeidbar Persönliche Betroffenheit der Patienten Mehrkosten für NI Behandlungen ein Teil der NI durch MRE häufig werden Ausbrüche wahrgenommen MRGN verursacht

4 Was wird getan? Thema zunehmend in der öffentlichen Wahrnehmung Handlungsdruck seitens der Politik - 10 Punkte Plan des Bundesgesundheitsminister im März Neue Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie -DART 2020 Antibiotic-Stewadship-Programm; Leitlinien - Geltungsbereich des IfSG ( 23) auf stationäre und ambulante Pflegeeinrichtungen erweitern - Surveillance- Systeme zur Erfassung nosokomialen Infektionen (KISS) Ziel: Vernetzung in allen Bereichen des Gesundheitssystems regionale MRE- Netzwerke Aktion Saubere Hände Änderungen im Infektionsschutzgesetz (IfSG) )

5 Sächs. Betreuung- und Wohnqualitätsgesetz (SächsBeWoG) 3 Abs. 10 vom der Träger und die Leitung einer stationären Einrichtung haben sicherzustellen, dass ein ausreichender und dem Konzept der stationären Einrichtung angepasster Schutz der Bewohner vor Infektionen gewährleistet wird und von den Beschäftigten die Anforderungen der Hygiene für ihren Aufgabenbereich eingehalten werden

6 - Hygieneplan nach IfSG 36 Infektionsschutzgesetz in Hygieneplänen sind innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene festzulegen Rahmenhygieneplan stationäre Pflege (2009) - Infektionshygienische Überwachung durch das Gesundheitsamt - Meldepflicht nach 6 (3) und 7 (2) IfSG für Häufungen MRE - Meldepflicht für MRSA in Blut und Liquor seit Sächs. IfSGMeldeVO vom Weitere gesetzliche Regelungen in Vorbereitung ab IfSG-Meldepflicht-Anpassungs-VO (IfSGMeldAnpV)

7 Verordnung der Sächsischen Staatsregierung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (SächsMedHygVO) vom Sektorenübergreifender Informationsaustausch Bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten sind Informationen, die zur Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen erforderlich sind, unverzüglich an die aufnehmende Einrichtung, den weiterbehandelnden ambulant tätigen Arzt, den ambulanten Pflegedienst, sowie die Notfallrettung und den Krankentransport, vorzugsweise in Form eines standardisierten Überleitbogens weiterzugeben.

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9 Empfehlungen der KRINKO Fachliche Empfehlungen Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen ( ) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen (MRGN) (2012) Ergänzung zu den Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedelung mit MRGN (2014) Händehygiene (2000) Infektionsprävention in Heimen (2005) Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen (2004) und weitere Empfehlungen der KRINKO

10 Fazit: Das Problem der hohen Infektions- und Resistenzraten in Deutschland ist nicht der Mangel an geeigneten Vorschriften und Empfehlungen, sondern, so zeigen Studien, es ist vor allem ein Problem der unzureichenden Umsetzung bereits geltender und bekannter Empfehlungen. (Kommentar aus dem Bundesgesundheitsministerium, 15. Juni 2011) Bei der Übertragung von Krankheitserregern ist es nicht entscheidend, ob eine Antibiotikaresistenz vorliegt oder nicht.

11 MRE Multiresistente Erreger Multiresistente Erreger sind Bakterien, die gegen ein oder mehrere Antibiotika resistent geworden sind; Antibiotika wirken nicht oder nur verzögert; Mensch (Individuen) entwickelt keine Immunität; Besiedlung stellt bei gesunden, immunkompetenten Menschen keine Krankheits-, aber eine Übertragungsgefahr dar; Infektionen mit MRE sind im Vergleich zu Infektionen mit sensiblen Erregern mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden; Problem: Krankheitslast bei den betroffenen Patienten zusätzliche Kosten für Krankenhäuser und Sozialsysteme (für Behandlungen, Arzneimittel, Isolierung, Kontaktisolierung, Screening )

12 Risikofaktoren für MRE Endogen: Patienteneigene Faktoren hohes Alter Immobilität Multimorbidität (Diabetes mellitus, Dialysepflichtigkeit, Chronische Hautläsionen) Funktionelle Störungen bei der Nahrungsaufnahme u/o Ausscheidung Exogen: äußere Faktoren Invasive Maßnahmen (z.b. ZVK; HWK; Beatmung; Operationen) Aufnahme auf einer Intensivstation (Anzahl der Krankenhausaufenthalte) Kontakt mit einem ausländischen Gesundheitssystem Fremdkörperimplantate Häufige Antibiotikabehandlungen mangelnde Präventions- und Hygienemaßnahmen

13 Kolonisation (Besiedlung) oder Infektion Kolonisation: Vorhandensein der MRE auf Haut oder Schleimhaut, ohne dass eine Infektion vorliegt (meist Nasenvorhof- Rachenbereich; Ausscheidung über Stuhl / Urin; Trachealkanüle) Infektion: stellt immer eine behandlungsbedürftige Situation dar MRE lösen Infektionen aus: Haut- und Weichteilinfektion (Ulcus, Dekubitus) Atemwegsinfektion (Nasen/Rachen-Schleimhaut oder Pneumonien) Sepsis (Infektionserreger im Blutkreislauf) Infektionen des Urogenital- und Gastrointestinaltraktes

14 Ursachen der Resistenzentwicklung (1) 1. natürliche Resistenz Bakterium bietet kein Angriffspunkt für das Antibiotika 2. erworbene (übertragene) Resistenz Selektionsvorteil, Austausch von genetischem Material (plasmidcodierte Resistenz) 3. induzierte Resistenz Expression meist erst unter Antibiotikatherapie Die multiresistente Bakterienspezies gibt es nicht. Es können jedoch einzelne Stämme einer Bakterienspezies multiresistent werden.

15 Ursachen der Resistenzentwicklung (2) unkritische Verschreibung von Antibiotika in der Humanmedizin häufig werden Breitband- Antibiotika verordnet, obwohl ein Schmalspektrum- Antibiotika ausreichend wäre unzuverlässige Antibiotikaeinnahme durch die Patienten kann die Antibiotikaresistenz fördern Mögliche Haftungs- und Schadensansprüche bei Unterlassung einer Antibiotikatherapie Problem: - Steigender Bedarf an Antibiotika (steigende Zahl der Operationen, älter werdende Bevölkerung) - Keine neuen Antibiotika auf dem Markt - Kostensteigerung

16 MRE - bekannteste Vertreter: MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus- aureus) VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) MRGN (multiresistente gramnegative Erreger) (Clostridium difficile)

17 MRE Situation in Deutschland Abnahme der invasiven MRSA- Infektionen ( ,4 % ,7% regionale Netzwerke, Aktion Saubere Hände, Fortbildung ) Zunahme der MRGN vorrangig betroffen: Stationen der Onkologie und Intensivmedizin, neurol. Früh- Reha, außerklinische Intensivpflege, Geriatrische Einrichtungen, stationäre Pflegeeinrichtungen (immungeschwächte Patienten, höhere Pflegeintensität, Selektionsdruck durch eingesetzte AB) Stationäre Pflegeeinrichtungen zunehmend konfrontiert da: kurze Liegedauer, schnelle Entlassung bzw. Rückverlegung der Patienten in nachfolgende Einrichtungen Zunahme von CDAD (Clostridium difficile) auf Normalstation und Intensivstationen

18 Was ist MRGN? multiresistente gramnegative Stäbchen-(Bakterien) 3 MRGN; 4 MRGN zur Einteilung werden 4 Antibiotikagruppen herangezogen: 3 MRGN: Bakterien sind gegenüber 3 der 4 Antibiotikagruppen resistent 4 MRGN: Bakterien sind gegenüber 4 der 4 Antibiotikagruppen resistent Besiedlung häufig im Darm, aber auch auf Haut und Schleimhaut Lebensmittel, unbelebte Patientenumgebung, Umwelt, Tiere, Pflanzen, andere Materialien (z.b. MP); Sanitärbereiche (WB, Siphons, Toiletten) Therapiemöglichkeiten sind stark eingeschränkt; AB nicht wirksam Vertreter: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii; Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherischia coli, Enterobacter spp. ) ESBL (extendend spektrum -β-laktamasen) steht für eine spezielle Gruppe von Resistenzenzymen

19 Übertragungswege auf unbelebten Flächen mehrere Wochen bis Monate überlebensfähig, hohe Umweltresistenz Resistenzgene können von einer Bakterienspez. auf die andere übertragen werden (KPC-2; OXA-48 ) (Direkte) Übertragung durch die Hände/Handschuhe Direkte Übertragung durch Kontakt mit Stuhl, Urin, infizierten Wunden, erregerhaltige Sekrete bei medizinisch pflegerischen Maßnahmen Indirekte Übertragung durch Gegenstände / Flächen (z.b. Steckbecken, Wäsche, Pflegeutensilien, Bewohnerumgebung, Türklinken, kontaminierte Reinigungslösung, ) Risiko der Übertragung erhöht sich durch: o o Faktoren auf Seiten des MRE-Trägers, z.b. bei persönlichen Hygienemängeln, akuten Atemwegsinfekten oder eingeschränkter Kooperationsfähigkeit (z.b. Demenz) Mangelnde Umsetzung von (Basis)- Hygienemaßnahmen

20 Verlegung in eine stationäre Pflegeeinrichtung Überleitung Schnittstelle Hygienestandards MRGN aktivieren (siehe Hygieneplan) Risikoeinschätzung und Festlegung von Maßnahmen (intern /extern) Individuelle Risikoeinschätzung - Pflegestufe und individuelle Situation des betroffen Bewohners (Demenz, Stuhlinkontinenz, chronische Wunden, Harnwegskatheter, Sonden, Tracheostoma) - Absprachefähigkeit und Fähigkeit zur persönlichen Hygiene Allgemeine Risikoeinschätzung (besteht eine Gefährdung der Mitbewohner?) Ziel der Risikoeinschätzung - Festlegung von bewohnerbezogenen Regelungen Basishygienemaßnahmen

21 Basishygienemaßnahmen Basishygienemaßnahmen sind allgemeine Maßnahmen zur Vermeidung der Übertragung von Krankheitserregern, die von allen Beschäftigten im täglichen Umgang mit Patienten und pflegebedürftigen Personen zu beachten und anzuwenden sind. Beim Auftreten bestimmter Erreger und bei speziellen medizinischen und pflegerischen Maßnahmen sind diese zu ergänzen.

22 Maßnahmen bei MRGN Flächendesinfektion Abfallentsorgung Schulung der Mitarbeiter Informationsweitergabe Isolierung Unterbringung Händehygiene Basishygiene Maßnahmen Umgang mit Geschirr PSA Aufbereitung der MP Umgang mit Wäsche Pflegeutensilien

23 Unterbringung - 3 MRGN ohne Risikofaktoren: bei guter persönlichen Hygiene keine besonderen Anforderungen - 3 MRGN mit Risikofaktoren: (individuelle Risikoeinschätzung) (fehlende Compliance, Atemwegsinfektionen, Diarrhoe, Inkontinenz, großflächige Wunden) bevorzugt im Einzelzimmer mit eigenem Sanitärtrakt - 4 MRGN: im Einzelzimmer (Isolierung) mit eigenem Sanitärtrakt Kennzeichnung des Zimmers (keine öffentlich interpretierbare Kennzeichnung) keine Zusammenlegung von Bewohnern mit verschiedenen Erregern Keine Zusammenlegung von MRGN Trägern mit Bewohnern mit eigenen Risikofaktoren (chronische Wunden, nässende Ekzeme, invasive Zugänge, mangelnde Kooperationsfähigkeit) Keine soziale Ausgrenzung des Bewohners

24 Das Verlassen des Zimmers ist (bei 3- oder 4MRGN) möglich, wenn: die Benutzung der Toilette nur im eigenen Zimmer erfolgt; Hautläsionen oder offene Wunden sicher verbunden sind; Tracheostoma (ggf. mit einem HME-Beatmungsfilter) abgedeckt ist; die Eintrittstelle einer PEG- Sonde mit Pflasterverband abgedeckt ist; geschlossene Harnableitungssysteme genutzt werden; der Patient/Bewohner kooperativ ist; eine Händedesinfektion durchführen kann oder eine Händedesinfektion durch das Pflegepersonal zulässt; Bewohner Hygieneregeln einhält

25 Schlussfolgerung der vollständige mikrobielle Besiedlungsstatus und die aktuelle Immunkompetenz von Patient und Personal sind faktisch nie bekannt; Maßnahmen nicht nur auf den Einzelfall (MRE) sondern auf alle Tätigkeiten, alle Bewohner und Personal und immer anwenden; mit einer fallbezogenen und risikoadaptierten Gefährdungsanalyse ist festzulegen, in welchem Umfang der Betroffene in stationären Pflegeeinrichtungen an Gruppenaktivitäten teilhaben kann; Basishygiene und deren konsequenter Umsetzung ist maßgeblich entscheidend Hygiene eine Frage der Compliance

26 Aufgabenstellung für die Zukunft: seitens der Politik: One-Health-Ansatz national und international stärken Resistenz- Entwicklungen frühzeitig erkennen Therapieoptionen erhalten und verbessern - Antibiotikaeinsatz nach Leitlinien Infektionsketten frühzeitig unterbrechen und Infektionen vermeiden Bewusstsein fördern und Kompetenzen stärken Forschung und Entwicklung unterstützen Anpassung des IfSG ( 23) - Hygienebeauftragte in der Pflege in Einrichtungen der stationären Pflege: internes Hygienemanagement optimieren Basishygiene (Hygieneplan) Risikoanalyse in der Einrichtung erarbeiten Durchführung von Personalschulungen (Wissen über Erreger und Übertragung) Kommunikation aller Beteiligten (z.b. über Netzwerk) Überleitbögen; mit Angehörigen und Besuchern

27 Ziele der regionalen MRE- Netzwerke Rate der MRE-Entstehung und Verbreitung in der Region vermindern Rehabilitation der MRE-besiedelten und -infizierten Patienten verbessern Information über neue Hygieneempfehlungen Informationsaustausch zwischen den Akteuren; Kommunikation Umgang mit sogen. Schnittstellen im Gesundheitswesen zu optimieren und umzusetzen (siehe Überleitbogen) Vermittlung der Strategien für einen rationalen Einsatz von Antibiotika Angebote für Schulungen zum Thema MRE Vorhandene Kompetenzen stärken

28 Regionales MRE- Netzwerk Vogtlandkreis Projekte MRE Netzwerk

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit