Neue Empfehlungen zur Injektionstechnik für Diabetes-Patienten

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1 Neue Empfehlungen zur Injektionstechnik für Diabetes-Patienten Dr. Gerhard-W. Schmeisl Internist / Angiologe / Diabetologe Diabetologe DDG Deegenbergklinik und Klinik Saale der DRV-Bund Bad Kissingen Berlin, 11. November 2011

2 Optimierung der Injektion ein wichtiges Ziel in der Diabetestherapie Warum?!

3 Dramatische Konsequenzen durch Diabetes Schlaganfälle Amputationen Herzinfarkte Neue Dialysebehandlungen Neue Erblindungen CODE 2-Studie 1998

4 Endotheliale Funktion nach einem oralen Glukosetoleranztest bei Patienten mit normaler oder gestörter Glukosetoleranz oder Diabetes Mod. Nach Kawano H et al.: J Am Coll Cardiol 1999;34:146

5 von PD. Dr.T. Kunt, Berlin Endothel nativ mit Pflastersteinrelief

6 von PD. Dr.T. Kunt, Berlin Endothel aktiviert nach Glukose

7 von PD. Dr.T. Kunt, Berlin Aktivierter Monozyt

8 von PD. Dr.T. Kunt, Berlin Monozyt aktiv und ausgestreckt

9 DCCT-Folgestudie (DCCT/EDIC), 2005 ADA San Diego 1994 von der DCCT-Studiengruppe als EDIC Anschlussprojekt gestartet (1375 Pat. = 96% der DCCT Patienten) Anhaltender positiver Effekt auf die Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen In der Gruppe mit mehr als 6 Jahren intensivierter Insulintherapie (ICT) hat sich das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur Gruppe mit konventioneller Insulintherapie (CT) praktisch halbiert. EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

10 Stationen zur Entwicklung internationaler Empfehlungen Workshops Strassburg 1997 Barcelona 2000 Athen 2009 Second Injection Technique Questionnaire Study 2009 (n=4352) Studien First Injection Technique Survey 2000 (n=1002)

11 Entwicklung eines Leitfadens zur Injektion für Fachkräfte in Deutschland 2 Meetings und Telefonkonferenzen in 2010 und 2011 Entwicklung eines Vorschlags für einen Leitfaden Kommentierung des Vorschlags durch Gremien und Institutionen (Februar bis April 2011) Veröffentlichung des VDBD-Leitfadens im Juni 2011

12 Guidelines in Europa Danish Nurses Organization (DNO)

13 Autorenteam Birgit Cureu, Diabetesberaterin DDG, Mainz Evelyn Drobinski, Diabetesberaterin DDG, Hamburg Dr. Jutta Liersch, Gießen Elisabeth Schnellbächer, Diabetesberaterin DDG, Birkenfeld Harald Stäblein, Diabetesberater DDG, Bad Neustadt

14 Kritische und konstruktive Begleitung des VDBD- Leitfadens durch folgende Institutionen: DDG - Deutsche Diabetes Gesellschaft diabetesde BVND (Bundesverband Niedergelassener Diabetologen) BVDK (Bundesverband der Diabetologen in Kliniken) Institut für Innovatives Gesundheitsmanagement (Pflege) Dipl.-Psych. Béla Bartus Olgahospital Stuttgart Dr. Andreas Liebl Diabetes- und Stoffwechselzentrum an der Fachklinik Bad Heilbrunn Dr. Gerhard-W. Schmeisl Deegenbergklinik und Klinik Saale der DRV-Bund, Bad Kissingen

15 Was ist neu? Erster Strukturierter und umfassender Leitfaden Berücksichtigung psychologischer Aspekte der Injektion Alle Themenbereiche unter der Lupe Eindeutige Empfehlungen zur Technik der Insulinapplikation Nachweis der Effektivität kurzer Nadeln Eindeutige Empfehlungen zur Nadellänge Lipohypertrophie als bedeutender Einflussfaktor bei der Insulintherapie Berücksichtigung scheinbarer Randthemen (Injektion bei geriatrischen Patienten, GLP1-Injektion) Feedback aller wichtigen Institutionen

16 Nadellänge 4mm, 5mm, 6mm und 8mm lange Nadeln können von jedem erwachsenen Patienten, einschließlich der Menschen mit Übergewicht, verwendet werden (A1). Es gibt keinen medizinischen Grund, Nadeln mit einer Länge von mehr als 8 mm für Erwachsene zu empfehlen (A2). 4mm 5mm 8mm 8mm Kinder und Jugendliche sollten 4mm, 5mm oder 6mm Nadeln verwenden (A1). Es gibt keinen medizinischen Grund, Nadeln mit einer Länge von mehr als 6 mm für Kinder und Jugendliche zu empfehlen (A2).

17 Subkutane Injektion von Insulin

18 Ultraschallbilder der Haut, DDG 2010 Haut (Dermis + Epidermis) Hautdicke (gelbe Messstrecke)

19 Ultraschallbilder der Haut, DDG 2010 Haut (Dermis + Epidermis) Hautdicke (gelbe Messstrecke) Unterhautfettgewebe Muskel

20 Hautdicke Die Hautdicke (Epidermis und Dermis) beträgt in allen Injektionsbereichen nur circa 2 mm, unabhängig von BMI Alter Geschlecht 20 MHz-Ultraschallaufnahme der Haut. Die Gesamtstärke von Epidermis (E) und Dermis (D) beträgt ca. 2,0 mm

21 Insulininjektion mit Hautfaltenbildung

22 Injektionsbereiche Insulin Analoga und GLP-1-Wirkstoffe können in alle Injektionsbereiche injiziert werden, da die Resorptionsraten dieser Wirkstoffe nicht spezifisch für den Spritzort zu sein scheinen (A1). Normalinsulin sollte in das Abdomen injiziert werden, um die Resorptionsrate zu erhöhen, NPH-Insulin sollte in den Oberschenkel oder das Gesäß gespritzt werden, um das Risiko für mögliche Hypoglykämien zu reduzieren (A1). IM-Injektionen von langwirkenden Insulinanaloga und NPH- Insulinen müssen aufgrund des Risikos schwerer Hypoglykämien vermieden werden (A1).

23 Wohin wird Insulin wirklich gespritzt? MRT-Injektionsaufnahmen mit 4mm, 5mm, 6mm und 8mm Pen-Nadeln Saline-Lösung wurde injiziert (je 4 I.E.) - mit allen Nadellängen - ohne Hautfalte Rechter Oberschenkel eines Mannes BMI = 25.2 kg/m 2 Januar 2010; A. Frid, Schweden

24 4mm Pen-Nadel Injektionsort: deutlich im Unterhautfettgewebe Folge: normale Resorption Januar 2010; A. Frid, Schweden

25 5mm Pen-Nadel Injektionsort: tiefer im Unterhautfettgewebe Folge: normale Resorption Januar 2010; A. Frid, Schweden

26 6mm Pen-Nadel Injektionsort: in der Muskelfaszie Folge: gestörte Resorption, evtl. schmerzhafte Injektion Januar 2010; A. Frid, Schweden

27 8mm Pen-Nadel Injektionsort: im Muskel Folge: zu schnelle Resorption, evtl. schmerzhafte Injektion Januar 2010; A. Frid, Schweden

28 Ergebnisse MRT-Aufnahmen bei Männern mit einem BMI an der Grenze zwischen Normal- und Übergewicht zeigen - 4 mm ergibt ohne Hautfalte eine sichere s.c. Injektion - 5 mm ergibt eine tiefere subkutane Injektion (bei schlanken Personen oder Kindern aber vermutlich schon zu tief) - 6 mm ergibt eine Injektion in die Muskelfaszie - 8 mm ergibt eine Injektion in den Muskel Sicherste Injektion bei dieser Personengruppe erfolgt bei Verwendung der Nadellängen 4mm > 5mm (> 6mm) Januar 2010; A. Frid, Schweden

29 Anpressdruck eines Pens Oberschenkel eines männlichen Erwachsenen Der Pen wurde mit normaler Kraft aufgesetzt Stärke des Unterhautfettgewebes an den Druckstellen <6mm Wenn (was oft passiert) die Nadel fester auf die Haut gedrückt wird, wäre sogar eine Injektion mit der 5mm Pen-Nadel zu tief Januar 2010; A. Frid, Schweden

30 Resorption von Insulin 125 I-Lantus nach Injektion in Arm, Oberschenkel und Bauch Abnahme der Radioaktivität an der Injektionsstelle = Arm = Oberschenkel = Bauch Owens et al, Diabetes Care 23; 6, June 2000

31 Levemir in Oberschenkel Bauch Arm S.C. Thigh Durchschnittsprofil (pmol/l) des Insulins Detemir nach s.c. Injektion in verschiedene Bereiche pmol/l Zeit (Stunden) S.C. Deltoid S.C. Abdomen Spadille Sweden (fig01_2_1.sas/fig01_2_1.cgm)23apr02

32 Levemir, i.v., i.m., s.c Insulin Detemir (pmol/l) 4000 Insulin Detemir Mean Profiles per Adm. Route Daten freundlicherweise überlassen von Novo Nordisk Elapsed Time (hours) i.m. i.v. s.c. Trial ID.: NN Each mean profile based on data from 16 subjects Note that at least two measurements must be available to calculate a mean concentration of Insulin Detemir. Thus at time points where there is one or no valid measurements no markings occur on the figure e.g. at time points later than 240 minutes for the i.v. adm. route Spadille ApS (08FEB02)

33 Resorption von Insulin - subkutan

34 Resorption von Insulin - intramuskulär

35 Injektionstiefe und Insulinresorption Auswahl je 1 Stelle an Bauch und Oberschenkel 2 Injektionstiefen (durch Ultraschall bestimmt): 3mm A) 3mm unter der Hautoberfläche (flach) B) 2mm über der Muskelfaszie (tief) A) B) 2mm Frid et al., Intraregional Differences in the Absorption of Unmodified Insulin from the Abdominal Wall_Diabetic Medicine 1992; 9;

36 Die Tiefe der Insulininjektion hat keinen Einfluss auf die Geschwindigkeit der Insulinresorption min 120 min 175 min Bein - Tiefe Injektion Bauch - Tiefe Injektion Bein - Flache Injektion Bauch - Flache Injektion

37 Resorptionsrate von Insulin in Abhängigkeit von der: Injektionszone - Die Resorptionsgeschwindigkeit am Bauch ist signifikant schneller als am Oberschenkel - Die Resorptionsgeschwindigkeit oberhalb des Nabels ist signifikant höher als die unterhalb des Nabels - Schnellste Resorption 120mm oberhalb des Nabels, langsamste am Oberschenkel Injektionstiefe - Es gibt keinen Unterschied in der Geschwindigkeit der Resorption bei flacher (3mm unter der Hautoberfläche) oder tiefer (7 15mm) Insulininjektion im subkutanen Gewebe.

38 Lipohypertrophie Die Patienten sollten lernen, ihre Injektionsbereiche selbst zu inspizieren und sie sollten darin geschult werden, wie man Lipohypertrophien erkennt. Die Injektionsbereiche und Spritzstellen sollten bei jedem Besuch von der medizinischen Fachkraft inspiziert werden, besonders dann, wenn schon eine Lipohypertrophie vorhanden ist. Jeder Injektionsbereich soll mindestens einmal jährlich inspiziert werden (bei pädiatrischen Patienten vorzugsweise bei jedem Besuch). Patienten sollen nicht in den Bereich einer Lipo injizieren, bis sich das veränderte Gewebe wieder normalisiert hat (was Monate bis Jahre dauern kann).

39 Lipohypertrophie Die Umstellung von Injektionen in Lipohypertrophien zu Injektionen in normales Gewebe erfordert oft eine Reduzierung der Insulindosis. Das Ausmaß der Insulinreduzierung ist individuell unterschiedlich und sollte durch häufigere Blutglukosekontrollen kontrolliert werden. Die besten gegenwärtigen Strategien zur Vermeidung und zur Behandlung von Lipohypertrophie sind der Einsatz von gereinigten Humaninsulinen oder Analoga, Wechsel der Injektionsstelle bei jeder Injektion, Verteilen der Injektionen auf größere Injektionszonen und die Einmalverwendung der Nadeln.

40 MMW 3.November 2011, Heft 44, Stiefelhagen

41 Koinzidenzen: Injektionsgewohnheiten, Lipohypertrophien, Glukoseschwankungen Hintergrund der Studie In Deutschland werden 1,9 Millionen Diabetiker mit Insulin behandelt 1 Eine stabile Blutglukoseeinstellung erfordert die richtige Anwendung der für die Injektionen verwendeten Medizinprodukte 2 Frage Sind Injektionsgewohnheiten der Patienten für das Auftreten von Lipohypertrophien und unerklärlichen Blutglukoseschwankungen relevant? 1 Hauner H: Diabetesepidemie und Dunkelziffer. In: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes Gin H et al. Diabetes Metab 2005; 31: 7-13

42 Lipohypertrophien Häufigste lokale Komplikation einer Insulintherapie Prävalenz bei insulinpflichtigen Diabetikern bis zu 48,8% 1 Ätiologie unklar, vermutlich multifaktoriell bedingt Problem: Hinweise auf veränderte Insulinresorption in Lipohypertrophien 2,3,4 1 Vardar B et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2007; 77: , 2 Dreyer M. et al. Der Diabetologe 2008; 4: , 3 Martin S, et al.: Evidenzbasierte Leitlinie der DDG - Therapie des Diabetes mellitus Typ 1. Mai, Kramer G et al. Diabetes und Stoffwechsel 2005; 14: 110

43 Lipohypertrophien

44 Lipohypertrophie Zwei sichtbare Lipohypertrophien unterhalb des Nabels. Viele Lipohypertrophien sind aber kleiner als diese.

45 Tastbare Lipohypertrophie Normale Hautfalte Lipohypertrophes Gewebe (links, Pfeilspitzen nahe zusammen) (rechts, Pfeilspitzen weiter auseinander). Foto mit freundlicher Genehmigung von Lourdes Saez-de Ibarra und Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators aus dem La Paz Hospital, Madrid, Spanien.

46 Dies sind keine Lipohypertrophien!

47 Methode Erfassung der Injektionsgewohnheiten von insulinpflichtigen Diabetikern mittels Patientenfragebogen Dokumentation und Bewertung von Injektionstechnik und Injektionsstellen durch Diabetesberaterinnen und Diabetesberater mittels Beraterfragebogen Erhebungszeitraum Teilnehmer: 500 Diabetiker in Deutschland (97,8% ICT, 2,2% SIT) - Typ-1-Diabetiker (49,4%*) - Typ-2-Diabetiker (48,4%*) 75 Diabetesberater und Diabetesberaterinnen DDG *An 100 fehlenden Prozent: Angabe von anderer Typ oder nicht bekannt im Fragebogen.

48 Häufigkeit der Verwendung von Pen-Nadeln (Patientenfragebogen) 4,4 x (Mahlzeiteninsulin) 3,2 x (Langzeitinsulin) Prozentsatz Patienten (%) , , ,2 15,2 9,6 8,6 7 6,8 Mahlzeiteninsulin Langzeitinsulin n = 500 6,6 4,6 4,4 5 3,2 2 2,6 1,6 1,8 0,6 1,4 0,4 1 x 2 x 3 x 4 x 5-6 x 7-8 x 9-10 x x x > 20 x w eiß nicht

49 Angaben zur Injektionstechnik (Patientenfragebogen) Etwa 80% Patienten bilden vor der Injektion eine Hautfalte Mehr als 75% der Patienten stechen die Pen-Nadel senkrecht ein Mehr als 75% der Patienten lassen die Pen-Nadel nach der Injektion noch mindestens 5 Sekunden in der Haut

50 Auffälligkeiten im Zusammenhang mit der Insulintherapie (Patientenfragebogen) 35% der Patienten berichten über Lipohypertrophien Etwa 40% der Patienten geben unerklärliche Blutglukoseschwankungen an Mehr als 35% der Patienten berichten den Austritt von Insulin aus der Einstichstelle Mehr als 50% der Patienten berichten den Austritt von Insulin aus der Pen-Nadel

51 Auftreten von Lipohypertrophien in Abhängigkeit vom Injektionsareal (Beraterfragebogen) 41,2% der Patienten haben Lipohypertrophien

52 Korrelationen zwischen Lipohypertrophien und anderen Faktoren Angaben aus Patientenbogen Insulintherapie > 8 Jahre Dauer Injektion durch die Kleidung Austritt von Insulin aus der Einstichstelle Mehrfachnutzung von Pen-Nadeln Kleiner Injektionsbereich am Abdomen Angaben aus Beraterbogen Unerklärliche Blutglukoseschwankungen Pen-Nadel bereits auf dem Pen Keine Bildung einer Hautfalte Lipohypertrophie ja nein p-wert 60,2% 39,8% p<0,001 35,9% 22,1% p<0,001 50,5% 26,1% p<0,001 82,1% 74,5% p=0,002 42,7% 33,0% p=0,029 ja nein p-wert 54,9% 27,9% p<0,001 88,3% 73,8% p<0,001 24,3% 10,5% p<0,001

53 Koinzidenzen zwischen der Häufigkeit der Verwendung von Pen-Nadeln und Auftreten von Lipohypertrophien 60 p<0,001 Anteil der Patienten mit Lipohypertrophien (%) ,7 % p<0,001 p=n.s. 28 % 41,2 % 50,6 % 0 n=91 n=168 n=131 n=77 1 x 2-3 x 4-6 x > 6 x Angegebene Häufigkeit der Verwendung einer Pen-Nadel* *Keine Angabe: n=33 Eine häufige Wiederverwendung der Pen-Nadeln erhöhte das Risiko für das Auftreten von Lipohypertrophien signifikant.

54 Koinzidenzen zwischen unerklärlichen Blutglukose-schwankungen und der Mehrfachverwendung von Pen-Nadeln 60 p<0,001 p<0,001 Anteil der Patienten mit Blutglukoseschwankungen (%) ,3 % p=n.s. 33,9 % 54,2 % 54,5 % 0 n=91 n=168 n=131 n=77 1 x 2-3 x 4-6 x > 6 x Angegebene Häufigkeit der Verwendung einer Pen-Nadel* *Keine Angabe: n=33 Bei Mehrfachverwendung von Pen-Nadeln traten signifikant häufiger unerklärliche Blutglukoseschwankungen auf.

55 Abnutzung von Pen-Nadeln

56 Fazit Die Wiederverwendung von Pen-Nadeln korreliert mit dem Auftreten von Lipohypertrophien in den letzten 12 Monaten sowie mit unerklärlichen Blutglukoseschwankungen in den letzten 4 Wochen

57 Deshalb bitte merken! Injektionsgewohnheiten beeinflussen die Blutglukoseeinstellung Die Injektion in Lipohypertrophien sollte vermieden werden Die Injektionsstelle sollte regelmäßig gewechselt werden Injektionsareale sollten regelmäßig kontrolliert werden Eventuell erneute Schulung der Injektionstechnik Nadelwechsel nach jeder Injektion

58 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!