GEDECKTE PERFORATIONEN BEl CANCER COLP

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1 AUS DER RONTGENABTEILUNG DES ZENTRALI\RANKENHAUSES. VASTERAS, SCHWEDEN (CHEF: DR. A. RENANDER) GEDECKTE PERFORATIONEN BEl CANCER COLP von Axel Renander Die indirekten Fistelbildungen, die als Folge von Durchbruch der Wande von Hohlorganen zustandekommen, die an einschmelzende entziindliche Infiltrate grenzen - beispielsweise bei gangranoser Cholezystitis oder Tbc.-Peritonitis - sind klinisch atypisch und bieten schwerdiagnostizierbare und uncharakteristische Rontgenbilder, Anders verhalt es sich mit den direkten Fistelbildungen, die zwischen Magen und Kolon (M-K-Fisteln) oder zwischen Duodenum und Kolon (D-K-Fisteln) auftreten. Diese sind von vielen Verfassern in der rontgcnologiechcn Literatur beschrieben worden und geben ein bis zu einem gewissen Grade ziemlich charakteristisches Rontgenbild (KOHLMANN, HAENISCH, ZDAN SKY u. a.). Die D-K-Fistel entsteht gewohnlich bei einem primaren Kanzer in den proximalen Teilen des Kolons mit Durchbruch ins Duodenum. Nur ausnahmsweise bildet sich die D-K-Fistel durch eine primare Veranderung im Duodenum (Ulkus oder Kanzer). Rontgenologisch ist sie dadurch charakterisiert, dass der Kontrastinhalt bei intaktem Magen nach Einnahme per os rasch die proximalen Teile des Kolons ausfiillt. Bei Verwendung der FISCHERschen Methode mit kombinierter Einblasung von Luft und Eingiessung des Kontrastlavements kann sich die Fistel mitunter, wie ZDANSKY nachgewiesen hat, auf Radiogrammen deutlich abzeichnen. Die M-K-Fistel entsteht am haufigsten bei einem primaren Magenkanzer mit Durchbruch in die Flexura lienalis. Es sind aber auch Falle beschrieben, wo der Kanzer primar von der Flex. lienal. ausgegangen war (HAENISCH). Seltener treten solche Fisteln bei Durchbruch von peptischen Ulzera nach Gastroenterostomien auf (ASSMANN). Das Rontgenbild bei den direkten M-K-Fisteln ist durch das Vorhandensein von Veranderungen im Magen in Kombination mit raschem Austritt der 1 Bei der Red. am 28. II eingegangen.

2 258 AXEL REN ANDER Kontrastmahlzeit in die distalen Teile des Kolons charakterisiert. Diese zwei verschiedenen Fistelbildungen (die D-K-Fistel und die M-K-Fistel) weisen also relativ charakteristische Rontgenbilder auf und konnen in gewohnlichen Fallen voneinander abgegrenzt werden. Ein Kanzer im Kolon scheint also bei Perforation gewisse charakteristische Wege zu wahlen. Ein von proximalen Teilen des Kolons ausgegangener Kanzer perforiert vorzugsweise ins Duodenum, einer von der linken Flexura dagegen gewohnlich in den Magen. Verf., der im vorigen Jahre Gelegenheit hatte, 2 Falle von perforierendem Kanzer im Col. desc. mit Ausbildung von begrenzten parenteralen Abszessen zu beobachten, will in diesem Aufsatz die Rontgenbefunde dieser beiden Falle mitteilen. Die Ausbildung solcher gedeckter Perforationen bei Cancer coli wiirde, wenn man der Literatur nach urteilen darf, ausserst selten sein. Verf. hat in dieser namlich keinen einzigen solchen vorher rontgenologisch beobachteten Fall finden konnen. Fall 1. E. A. L., 80jahriger Schneider. Krkg. Nr. K. 2111/38. Anamnese: Im Juni-Juli 1938 war Pat. wegen Pleuritis + Myokarditis an der Med. Abteilung in Behandlung. Seit dem Sommer hatte er standig Bauchbeschwerden und Schmerzen in der 1. Seite. Statu«am 14. XI. 38. Allgzstd. etwas beeintrachtigt. Temp C. Bauch: Leichter Meteorismus. Links unter dem Rippenbogen eine gewisse Ausfiillung. In der 1. Seite deutliche Rotung und adem der Haut mit ausgesprochener Druckernpfindlichkeit. Am selben Tage (14. XL) wurde in Lokalanasthesie Inzision in das infiltrierte Gebiet gemacht. Subcutis und Muscularis odematos und schwielig infiltriert. In der Nierennische erschienen die Gewebe indes nach dem Palpationsbefund vollstandig normal. Tamponade. Rontgenuntersuchung (26. IX. 38) des Dickdarms. Nach Kontrastlavement sieht man, wie der Dickdarm sich ohne Hindernis ausfiillt. Bei der linken Flexur ist eine nahezu dattelgrosse Ausstiilpung mit einem ca. bleistiftdicken, von der lateralen Wand des Darmes ausgehenden Stiel zu beobachten. Die Hohle ist unregelmassig und streifig ausgefiillt. Nachst dem Stiel sieht man die laterale Kontur des Kolons etwas starr eingebuchtet und auf einem ca. 3 Querfinger breiten Gebiet unregelmassig konturiert (siehe Abb. 1). Nachdem das Lavement hinausgelassen ist, tritt die Verbindung mit dem Darm deutlicher hervor, und die Darmschlinge ist jetzt freiprojiziert sichtbar und zeigt auf einem fingerlangen Gebiet eine unregelmii.ssige zackige Kontur von starrem Aussehen, wiihrend das Lumen auf Querfingerbreite verengt ist (siehe Abb. 2). 24 Std. p. c. treten nach Einnahme der Kontrastmahlzeit derselbe schon beschiebene Stiel und dieselbe unregelmassige, etwas eckig ausgefiillte, mit dem lateralen Teil der 1. Flexur kommunizierende Hohle hervor. (Siehe Abb. 3). Am 25. XI. 38 Exitus. Bei 8ektion am 26. XI. 38 wurde in der Bauchhohle 1 Liter stark fiikulentes Ex-' sudat gefunden. Das Darmpaket zeigte keinen auffallenden l\'ieteorismus, die Serosa war aber iiberall matt, hyperamisch und fibrinos belegt. Bei Untersuchung des Dickdarms wurden in der 1. Seite nach oben zur Milz hinauf bedeutende Verlotungen von Dannen und Omentum gefunden, die einen doppelfaustgrossen Knauel bildeten. Unter vorsichtiger Losung der Adharenzen kam man allmahlich an das rupturierte Kolon, Im retroperitonealen Raum hinter dem rupturierten Darmteil fand sich kein retinierter

3 259 GEDECK'fE PERFORATION EN BEl CANCER COLI Fig. 1. Fig. 2. Inhalt vor. Die Op.-Offnung in der Seite fuhrte in die retroperitoneale Nische. Als das Kolon losprapariert und aufgeschnitten war, zeigte sich, dass in seiner Wand eine kreisrunde ulzerative Ver anderung mit harnorrhagisch infiltrierten und wallartig aufgetriehenen Riindern sass. P. a. D.: Der Kolontumor hesteht aus einem recht hoch differentiierten, ziemlich szirrhosen Adenokanzer, dessen Proliferationen die Muskularis durchdrungen hatten und ausserhalb im subserosen Bindegewehe anzutreffen waren. In diesem Zusammenhang mag es von Interesse sein, die Verhaltnisse bei einem anderen ahnlichen Fall zu hetrachten. Fall 2. H. V. P., 35jiihrige Bauerntochter. Krkg. Nr. K. 1610/38. Anamnese: Erkrankung vor 4 Tagen mit Fig. 3.

4 2110 AXEL RENANDER Fig. 4. Fig. 5. Schmerzen und Empfindlichkeit in der I. Seite. Weder Erbrechen noch Defakationsstorungen. Keine Harnentleerungsbeschwerden. Status am 27. VIII. 38. AlIgzstd. etwas herabgesetzt. Temp. 3Ho C. Bauch: In der I. Seite und oberhalb der I. Nierengegend leichte Schwellung. Eine feste, hochgradig empfindliche Resistenz in der Tiefe. Zwei Tage danach wurde zuniichst in Erwiigung der Moglichkeit einer Perinephritis Inzision in der I. Seite gemacht. Dabei kam man unmittelbar in eine grosse Abszesshohle, die nach B. coli stinkenden Eiter enthielt. Der Ausgangspunkt konnte nicht fest gestellt werden. Driinage. Rontgenuntersuchung am 22. IX m unteren Teil des Col. desc. auf einern fast 3 querfingerbreiten Gebiet ein ringformig strikturierender Tumor. Das Lumen ist hier auf ca. 1 em verengt und zeigt starre unregelmassige Konturen. 1 Handbreite hoher ein absolutes Hindernis fur ein weiteres Vordringen des Lavements (siehe Abh. 4). Die Begrenzung ist hier schalenformig konkav. Nirgends war etwas vorn Kontrast ausserhalb der Darmwande zu sehen, auch nicht nach Herauslassung des Lavements (siehe Abb. 5). Operation am 24. IX m Col. desc. ein strikturierender Tumor. Die aussere Darmfistel ist wahrscheinlich von der Gegend der Flex. lineal. lateralwiirts ausgegangen wo auch ausgebreitete Tumormassen gefunden wurden. Resektion + Enteroanastomose, P. a. D.: Adenocarcinoma.

5 GEDECKTE PERFORATIONEN BEl CANCER COLI 2(il Gemeinsam ist diesen beiden Fallen also, dass das Adenokarzinom im Col. desc. bei beiden perforiert hatte, aber nicht, wie in gewohnlichen Fallen, in den Magen, sondern lateral in das retroperitoneale Gewebe, wo der Durchbruch in die 1. Seite bevorstand. Klinisch glichen diese gedeckten Perforationen am ehesten einem perinephritischen Abszess. Die Verschiedenheit besteht darin, dass die Perforation im einen FaIle (Nr. 1) auf den Rontgenbildern hervortritt, wahrend im zweiten FaIle keine Ausflillung der Perforationshohle beim oberen Tumor zu erhalten war, weil dieser ein absolutes Hindernis fiir die weitere Einflihrung des Lavements bildete. Wahrscheinlich hatte man wohl auch in diesem FaIle eine Ausflillung der Perforationshohle erreichen konnen, wenn das exophytische Wachstum des Tumors nicht eine relativ so ausgesprochene Okklusion des Darmlumens hervorgerufen hatte, Die doppelten Primartumoren im Col. desc. bei diesem FaIle sind eine gleichfalls beachtenswerte Kuriositat, Leider konnten wir den Klinikern im FaIle 1 rontgenologisch nicht auf die richtige Spur verhelfen, weil die Diagnose Tumor erstbeieiner Nachpriifung der Platten gestellt wurde, und leider viel zu spat, urn eine Verbreitung in die Peritonealhohle zu verhindern. Die Falle lehren uns jedoch, dass aller Anlass besteht, genau zu untersuchen, ob die Einschrnelzungen, die sich zum Durchbruch in die linke Seite anschicken, und klinisch Perinephritiden gleichen, nicht von einem perforierenden Kanzer im Col. desc. ausgegangen sein konnen. Besonders, wenn die Ubersichtsbilder der Harnwege, wie in diesen Fallen, keine fur Perinephritis charakteristischen Symptome zeigen, wie Verwischung der Nieren- oder Psoasgrenzen. Wie SCHIFFER in einem Fall nachgewiesen hat, konnen solche paralumbalen Einschmelzungen auch von Perforation von Divertikeln im Col. desc.-sigm. ausgegangen sein, weshalb man ceteris paribus auch an diese Moglichkeit als Erklarung fiir die Einschmelzungen denken muss. ZUSAMMENFASSUNG Verf. hebt hervor, dass Kanzer in den proximalen Teilen des Kolons bei Perforation gewohnlich mit Bildung einer Duodenum-Kolon-Fistel ins Duodenum durchbricht, und dass ein Kanzer in den distalen Teilen des Kolons, besonders in der 1. Flexura, gewohnlich in den Magen durchbricht, wobei eine Magen-Kolon-Fistel entsteht. Verf. beschreibt zwei Fane von Kanzer in der Flex. coli lien. mit Durchbruch nach hinten lateral zum Retroperitonealraum mit Ausbildung von gedeckten paralumbalen Perforationen, die klinisch einigermassen an perinephritische Abszesse erinnern. Im einen FaIle tritt die Perforation auf den Rontgenbildern hervor Acta Rad.ioiooica. Vol. XX.

6 262 AXEL RENANDER SUMMARY The author points out that when cancer perforates the proximal parts of the colon, it usually breaks into the duodenum, developing a duodenal colonic fistula, while cancer in the distal parts of the colon - especially in the left flexure, commonly breaks into the stomach usually producing a gastro-colonic fistula. Two cases are described of cancer in the descending colon by the splenic flexure, breaking backwards laterally into the retroperitoneal space, developing covered perforations in the paralumbar region,clinically reminiscent - to a certain extent, of perinephritic abcesses. In one case the perforation appeared on the roentgen photographs. RESUME L'auteur signale comment lors d'une perforation, Ie cancer des parties anterieures du colon forme generalement une fistule duodeno-colique, tandis que Ie cancer des patties posterieures, surtout celui de l'angle splenique du colon, forme generalement une fistule gastrooolique. Deux cas de cancer du colon descendant au niveau de l'angle splenique sont decrits. lis presentent tous deux une perforation arriere et laterale vel's l'espace retroperitoneal suivie de reactions tissulaires paralombaires donnant une image clinique assez semblable a celie des abces perinephretiques. Dans l'un des cas la perforation est visible a la radiographie. LITERATUR ASSMANN, H. Die Rontgendiagnostik del' inneren Erkrankungen. Leipzig HAENISCH, F. Rontgenbefunde bei Fistelbildungen zwischen Teilen des Intestinaltraktus bei verschiedener Atiologie. Acta radiolog. Vol. VI, S KOHLMANN, G. Die Klinik und Rontgendiagnose del' Duodenum-Kolon-Fistel. Fortschr. a. d. Geb. d. Rontgenstrahl., Bd. 33, 1925, S SCHIFFER, E. Uber Kolondivertikel und ihre Komplikationen. Rontgenpraxis, V. Jahrg S ZDANSKY, E. Luftfiillung del' Duodenum-Kolonfistel bei Karzinom del' Flexura hepatica mit Stenosierung des Duodenums. Fortschr. a. d. Geb. d. Rontgenstrahl., Bd S. 477.