Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

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1 Aus der Dermatologischen Klinik des St.-Josef-Hospitals Bochum -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Eggert Stockfleth Bewertung der endoluminalen bipolaren radiofrequenzinduzierten Thermotherapie (RFITT) bei der Stammvarikosis der Vena saphena magna und der Vena saphena parva Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Thomas Blenkers aus Düsseldorf 2014

2 Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Prof. Dr. med. M. Stücker Korreferent: Prof. Dr. med. A. Mumme Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Abstract Blenkers, Thomas Bewertung der endoluminalen bipolaren radiofrequenzinduzierten Thermotherapie (RFITT) bei der Stammvarikosis der Vena saphena magna und der Vena saphena parva Problem: Die radiofrequenzinduzierte Thermotherapie ist ein neueres endoluminales Verfahren zur Behandlung der Stammvarikosis und bisherige Studien untersuchten insbesondere die Erfolgsraten bei Verwendung unterschiedlicher Leistung. Die vorliegende Studie sollte nun die Wirksamkeit, die Nebenwirkungen der Methode sowie die Patientenzufriedenheit darstellen. Zudem wurden die Ergebnisse mit anderen Verfahren verglichen und die Unterschiede in Abhängigkeit der behandelten Vene wurden herausgestellt. Methode: 65 Patienten mit Stammvarikosis (62 insuffiziente Vena saphena magna und 21 insuffiziente Vena saphena parva) wurden retrospektiv bezüglich der Verschlussraten und dokumentierten Nebenwirkungen ausgewertet und prospektiv mittels Fragebogen zur Zufriedenheit und weiterer Ereignisse befragt. Ergebnis: Insgesamt zeigte sich auch in der Langzeitnachbeobachtung (nach 9-40 Monaten) eine hohe Verschlussrate von 88,23%. Auch wenn sich die Langzeitverschlussraten der Vena saphena magna und der Vena saphena parva nicht signifikant unterschieden (90% gegenüber 81,8%, p=0,598), so war die Symptomreduktion nach RFITT bei den behandelten Vena saphena magna signifikant höher als bei der Behandlung der Vena saphena parva (p=0.005). Die Nebenwirkungen nach RFITT waren gering ausgeprägt und zumeist vorrübergehend. Diskussion: Die RFITT kann als alternative Methode zur Behandlung der Stammvarikosis mit guten Verschlussraten und geringen Nebenwirkungen bei hoher Patientenzufriedenheit angesehen werden. Die Verschlussraten und auch die aufgetretenen Nebenwirkungen sind mit anderen endoluminalen Verfahren vergleichbar und diesen nicht unterlegen. Patienten mit behandelter Vena saphena magna scheinen gegenüber Patienten mit behandelter Vena saphena parva mehr von der Behandlung zu profitieren.

4 Für Karen

5 Inhalt Inhalt... 1 Tabellenverzeichnis... 5 Abbildungsverzeichnis Einleitung Vorwort Grundlagen der primären Varikosis Einteilung der Varikosis/ Nomenklatur Behandlungsmöglichkeiten Konservative Verfahren Kompression Systemische medikamentöse Therapie Operative Verfahren Minimal invasive Verfahren Minimal invasive Verfahren: Sklerosierungstherapie Minimal invasive Verfahren: endoluminale Therapien Endovenöse Laserablation Endovenöse Wasserdampfbehandlung Endoluminale Radiofrequenzablation Zielsetzung Methodik Patientenkollektiv Methode der bipolaren Radiofrequenztherapie Ethik Statistik Ergebnisse Retrospektive Datenanalyse Präoperative Befunde Befunde der VSM-Gruppe vor Therapie Befunde der VSP-Gruppe vor Therapie Therapieparameter Therapieparameter in der VSM-Gruppe Therapieparameter in der VSP-Gruppe Postinterventionelle Befunde

6 Befunde der VSM-Gruppe nach Therapie Verschlussraten Nebenwirkungen in der VSM-Gruppe Befunde der VSP-Gruppe nach Therapie Verschlussraten Nebenwirkungen in der VSP-Gruppe Prospektive Datenanalyse: Auswertung der Fragebögen Patientenangaben der VSM-Gruppe Beschwerden an den Beinen vor RFITT der VSM Beschwerden während der Behandlung der VSM Postinterventionelle Beschwerden und Einschränkungen der VSM- Gruppe Gesamtbewertung VSM-Gruppe Aktuelle Beschwerden der VSM-Gruppe Patienten der VSP Gruppe Beschwerden an den Beinen vor RFITT der VSP Beschwerden während der Behandlung der VSP Postinterventionelle Beschwerden und Einschränkungen der VSP- Gruppe Gesamtbewertung VSP-Gruppe Aktuelle Beschwerden der VSP-Gruppe Vergleich VSM zu VSP Verlauf der Beschwerden in beiden Gruppen Unterschiede zwischen der VSM und der VSP Unterschiede der Patientenzufriedenheit Diskussion Patientenkollektiv Methodenkritik Vergleich der Verschlussraten Vergleich der Nebenwirkungen Vergleich der Patientenzufriedenheit Verbesserung der Symptomatik Unterschiede zwischen VSM und VSP Zusammenfassung Literaturverzeichnis

7 Abkürzungsverzeichnis BMI bzw. Body-Mass-Index beziehungsweise C Grad Celsius ca CEAP CHIVA cm CVI d.h. etc. EVLA evtl. Hg kg LARA m ml mm Mrd. circa C = clinical condition, E=etiology, A=anatomic location, P=pathophysiology Cure Conservatrice et Hémodynamique de l'insuffisance Veineuse en Ambulatoire Zentimeter chronisch venöse Insuffizienz das heißt Et cetera Endovenöse Laser Ablation eventuell Quecksilber Kilogramm Laser and radiofrequency ablation Meter Milliliter Millimeter Milliarde -3-

8 Nd:Yag nm OP Qol RFA RFITT s u.a. UGSS Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat Nanometer Operation quality of life Radiofrequenzablation bipolare Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie Sekunden unter anderem ultraschallgestützte Schaumsklerosierung V. Vena VAS VSM VSP Vv z.b. Visuelle Analogskala Vena saphena magna Vena saphena parva Venae zum Beispiel -4-

9 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Patientencharakteristika Tabelle 2: Therapieparameter (Mittelwerte) der VSM-Therapie Tabelle 3: Therapieparameter (Mittelwerte) der VSP-Therapie Tabelle 4: Nebenwirkungen der VSM Gruppe in Prozent bei Nachuntersuchung V1,V2,V Tabelle 5: Nebenwirkungen der VSP Gruppe in Prozent bei Nachuntersuchung V1,V2,V

10 Abbildungsverzeichnis Abb. 1 CEAP- Einteilung Abb. 2: Schematische Darstellung der Katheterspitze und thermookkludierter Vene Abb. 3: Einteilung der VSM-Beine nach CEAP Abb. 4: Einteilung der VSM-Beine nach Hach Abb. 5: Symptomatik der VSM-Beine vor Therapie Abb. 6: Einteilung der VSP-Beine nach CEAP Abb. 7: Einteilung der VSP-Beine nach Hach Abb. 8: Symptomatik der VSP-Beine vor Therapie Abb. 9: Verschlussrate der VSM in Prozent Abb. 10: Verschlussrate der VSP in Prozent Abb. 11: Beschwerden vor Therapie der VSM Abb. 12: Vorbehandlungen der VSM Abb. 13: Beschwerden während der RFITT der VSM Abb. 14: Beschwerden nach Therapie der VSM Abb. 15: Bewertung der RFITT der VSM in Prozent Abb. 16: Bewertung der RFITT an der VSM im Schulnotensystem Abb. 17: Beinbeschwerden zum Zeitpunkt der Erhebung nach Behandlung der VSM Abb. 18: Beschwerden vor Therapie der VSP Abb. 19: Vorbehandlungen der VSP Abb. 20: Beschwerden während der RFITT der VSP Abb. 21: Beschwerden nach Therapie der VSP Abb. 22: Bewertung der RFITT der VSP in Prozent Abb. 23: Bewertung der RFITT an der VSP im Schulnotensystem Abb. 24: Beinbeschwerden zum Zeitpunkt der Erhebung nach Behandlung der VSP Abb. 25: Beinbeschwerden vor und nach RFITT aller befragten Patienten

11 Abb. 26: Anteil der Patienten mit nächtlichen Wadenkrämpfen vor und nach RFITT: links VSM, rechts VSP Abb. 27: Anteil der Patienten mit Schwellungen vor und nach RFITT: links VSM, rechts VSP Abb. 28: Anteil der Patienten mit Schweregefühl vor und nach RFITT: links VSM, rechts VSP Abb. 29: Verschlussraten im Vergleich nach einem Jahr

12 1. Einleitung 1.1. Vorwort In den Industrieländern zählt die primäre Varikosis zu den häufigsten Krankheiten. Nach der Bonner Venenstudie leidet jeder 6. Mann und jede 5. Frau zwischen 18 und 79 Jahren an einer chronisch venösen Insuffizienz im Stadium C3 C6 nach der CEAP Klassifikation und über 90% der Untersuchten hatten sichtbare Venenveränderungen [44]. Nach Schätzungen von H. Nüllen und T. Noppeney erfolgen über Eingriffe am oberflächlichen Venensystem bei vorliegender Varikosis pro Jahr [31]. Unbehandelt können in Folge der Varikosis verschiedenste Komplikationen wie Thrombophlebitiden und trophische Gewebezerstörungen auftreten. Laut Venenbericht des Bundes liegen die direkten Krankheitskosten bei geschätzten 2,18 Mrd. Euro. Eine frühzeitige Behandlung würde Folgeschäden vermeiden [46]. Zur Behandlung der Stammveneninsuffizienz stehen heute mehrere konservative und operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Zu den konservativen Therapiemaßnahmen gehören die verschiedensten Kompressionstherapien, und bei den interventionellen Methoden zur Therapie der Stammvarikosis gibt es neben der Crossektomie und Saphenektomie zum Einen die Sklerosierungsverfahren und zum Anderen neuere endoluminale thermische Therapieverfahren [22]. Auf Grund verkürzter Arbeitsunfähigkeitszeiten und der damit verbundenen geringeren Kosten rücken die minimalinvasiven Verfahren zunehmend in den Vordergrund [48]. Die bipolare radiofrequenzinduzierte Thermotherapie (RFITT) ist dabei eins der neueren endoluminal durchzuführenden Verfahren. Bei den bislang zur Verfügung stehenden Daten handelt es sich um die Auswertung von Datenmaterial unterschiedlicher Behandler, die nicht mit einheitlichen Therapieparametern (Frequenz, Energie pro cm, etc.) gearbeitet haben [6] [5]. Daher sind die Ergebnisse bislang nicht systematisch auswertbar. Es gab bisher zudem noch wenige Befragungen der Patienten hinsichtlich der Therapie und ihrer Nebenwirkungen. Ziel dieser Studie ist es durch die Befunde der Nachuntersuchungen und einer Patientenbefragung die endoluminale Radiofrequenztherapie zu bewerten und mit anderen Verfahren zu vergleichen. Erstmalig wird hierbei auch auf die möglichen Unterschiede zwischen behandelter Vena saphena magna (VSM) und Vena saphena parva (VSP) eingegangen. -8-

13 1.2. Grundlagen der primären Varikosis Unter einer genuinen oder primären Varikosis versteht man die anlagebedingte Wanddegeneration einer epifaszialen / interfaszialen Vene, die mit Dilatation und Funktionsverlust der Venenklappen und in der Regel der Vene selbst einhergeht [40]. Die Ätiopathogenese der primären Varikose ist bis heute nicht in allen Einzelheiten geklärt. Epidemiologische Studien haben als begünstigende Faktoren für die Varikose das Alter der Patienten und die familiäre Disposition erbracht. Weitere Realisationsfaktoren können zudem eine stehende Tätigkeit sowie mehrere Schwangerschaften und Adipositas sein [40]. Bei der sekundären Varikosis kommt es meist im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms zu kompensatorischen Phlebektasien und damit zur varikösen Degeneration von epifaszialen / interfaszialen Venen [41]. Im funktionierenden Venenkreislauf wird ca. 15% des Blutes der unteren Extremität durch das epifasziale / interfasziale Venensystem abgeleitet und über die Crossen und Venae perforantes dem tiefen Venensystem zugeführt. Kommt es nun zum Funktionsverlust von Teilen des epifaszialen Venensystems entstehen sogenannte Rezirkulationskreisläufe mit Strömungsumkehr im Bereich der defekten epifaszialen / interfaszialen Venenabschnitte. Im Rahmen der chronischen Volumenbelastung kommt es zur Ausbildung der chronisch venösen Insuffizienz [40]. Die chronisch venöse Insuffizienz äußert sich u.a. mit einem Schweregefühl der Beine im Stehen und Sitzen sowie im Tagesverlauf zunehmender Ödemneigung im distalen Unterschenkelbereich [40]. Das epifasziale Venensystem bezeichnet die Venen, die ohne festen Bezug zum Fasziensystem in der amorphen subkutanen Fettschicht verlaufen. Unter den interfaszialen Venen versteht man die Saphena-Stämme und unter den subfaszialen Venen die tiefen Venen innerhalb der durch die Muskelfaszie abgetrennten Kompartimente [30]. -9-

14 1.3. Einteilung der Varikosis/ Nomenklatur Die Zuführung des Patienten zur adäquaten Therapie erfordert zunächst die korrekte Einteilung der Varikosis. Die Stammveneninsuffizienz der Vena saphena magna und Vena saphena parva wird unter Berücksichtigung des oberen und unteren Insuffizienzpunktes nach Hach in verschiedene Stadien eingeteilt [18]: Stammveneninsuffizienz der Vena saphena magna: Stadium I Mündungsklappen- und Schleusenklappeninsuffizienz Stadium II Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis oberhalb des Knies Stadium III Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis unterhalb des Knies Stadium IV Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knöchelregion Auch bei der Vena saphena parva unterteilt Hach in folgende Stadien [18]: Stadium I => Insuffizienz der Mündungsklappen Stadium II => Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Wadenmitte Stadium III => Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knöchelregion Die Stadieneinteilung nach Hach ist meist Grundlage für die Therapieplanung der auszuschaltenden Refluxstrecke. Eine weitere Bewertung der Varikosis erfolgt durch die seit 1995 publizierte CEAP-Klassifikation: Sie berücksichtigt die klinische Ausprägung (C), die Ätiologie (E), die Anatomie (A) und die Pathophysiologie der Varikosis (P). -10-

15 So wird leitliniengerecht die Indikation zur Behandlung der Varikosis auch nach anatomischen und/oder pathophysiologischen Gegebenheiten und/oder am Beschwerdebild gestellt [22]. Abbildung 1 zeigt die derzeitige Einteilung der CEAP Klassifikation [3]. Klinische Zeichen * C 0 keine sicht- oder tastbaren Zeichen einer Venenerkrankung C 1 Besenreiser und/oder retikuläre Varizen, Corona phlebektatika C 2 Varikose, Varizen ohne Ödeme C 3 Ödem, Varikose mit Ödemen ohne Hautveränderungen Zeichen der Stauungsdermatose (Pigmentierung, Induration, Ekzem), Varikose mit Hautveränderungen C 4 a) Pigmentierung oder Ekzem b) Dermatoliposklerose oder Hypodermitis C 5 wie C 4 mit abgeheiltem Ulkus C 6 wie C 4 mit aktivem Ulkus kann ergänzt werden durch Präfix "a" = asymptomatische und "s" = symptomatische * Präsentation Präsentation Ätiologische Klassifikation E p primär (mit unbestimmten Grund) E s sekundär (mit bekanntem Grund:postthrombotisch, posttraumatisch, anderes) E c kongenital E n keine venöse Ursache feststellbar A s A d A p A n Anatomische Verteilung Defekt im oberflächlichen Venensystem Defekt im tiefen Venensystem Defekt der Perforansvenen keine venöse Lokalisation identifiziert Pathophysiologische Konturen P r Reflux P o Obliteration P ro Reflux und Obliteration P n keine venöse Pathophysiologie feststellbar Abb. 1 CEAP- Einteilung -11-

16 1.4. Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlungsmöglichkeiten der Varikosis kann man in konservative, operative und andere interventionelle Verfahren einteilen Konservative Verfahren Kompression Zu den konservativen Verfahren zählen die verschiedenen Kompressionstherapien. Diese können zum einen durch Anlage von Verbänden mit Kurzzugbinden und als Mehrlagenverbände erfolgen [21]. Auch die sogenannte intermittierende apparative Kompressionstherapie kann zur Entstauung eines venös bedingten Ödems angewendet werden [11]. Die gängigste Art der Kompressionstherapie zur Behandlung der Varikosis als Basistherapie alleine oder in Kombination mit anderen Verfahren besteht durch medizinische Kompressionsstrümpfe, die in unterschiedlichen Kompressionsklassen (abhängig vom Druck des Strumpfes), Stricktechniken, Formaten und Stoffen erhältlich sind. Für die Behandlung der Stammvarikosis mit Ödemneigung wird zumeist die Kompressionsklasse II (Andruck im Fesselbereich bei 23-32mm Hg) empfohlen [10]. Ziel der Kompressionstherapie ist die venöse Insuffizienz zu kompensieren und das Entstehen oder Fortschreiten der chronisch venösen Insuffizienz zu verhindern [42]. Durch die konsequent durchgeführte Kompressionstherapie kommt es zur Reduzierung des Venenquerschnittes, Beschleunigung des venösen und lymphatischen Rückstroms, Verbesserung der Venenklappenfunktion und Reduktion sowie Prävention des Extremitätenödems [12]. Die Kompressionstherapie ist somit auch ein gutes Verfahren bei Patienten, die Kontraindikationen für interventionelle Verfahren aufweisen oder invasive Techniken nicht wünschen. -12-

17 Systemische medikamentöse Therapie Eine systemische medikamentöse Therapie mit Substanzen, für die eine Wirksamkeit nachgewiesen ist, kann bei der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) indiziert sein, insbesondere wenn physikalische Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg haben oder nicht möglich sind [10]. Hierzu gehören insbesondere die Gruppe der Ödemprotektiva, zur der z.b. die Flavonoide (u.a. aus roten Weinlaubextrakt), Aescin aus der Rosskastanie und Ruscusextrakt (Mäusedorn) zählen [43] Operative Verfahren Als operative Verfahren zur Sanierung der Varikosis kommen die Cross- und Saphenektomie, die extraluminale Valvuloplastie, eine Seitenast- und Perforantenexhairese sowie Operationsverfahren nach der CHIVA-Methode (Cure Conservatrice et Hémodynamique de l'insuffisance Veineuse en Ambulatoire) in Betracht [33]. Die klassische Operation der Stammvarikosis der VSM und VSP umfasst die Crossektomie (Unterbrechung der saphenofemoralen Verbindung) mit Abtragung des Mündungssegmentes einschließlich aller Seitenäste und die bündige Ligatur der Stammvene an der Einmündung. Anschließend erfolgt die Entfernung des erkrankten Stammvenenabschnittes bis zum unteren Insuffizienzpunkt z.b. mittels sogenanntem Stripping (herausziehen / englisch: to strip) der Vene [22]. Ergänzend werden noch variköse Seitenäste operativ oder durch Sklerosierungsmaßnahmen entfernt. Insuffiziente Perforansvenen können ebenfalls separat ausgeschaltet werden. Bei der extraluminalen Valvuloplastie handelt es sich um eine venenerhaltende operative Methode, bei der durch Anlage einer Manschette die erweiterte Venen im Crossenbereich verengt wird und so die Funktionsfähigkeit der Venenklappen wieder hergestellt wird [15]. Die CHIVA-Methode zur Behandlung der Varikosis versucht durch Unterbrechung fehlgeleiteter Blutrückflüsse mittels Unterbindung partieller Venenabschnitte eine Blutflussregulation zu erreichen, die die Beschwerden bei CVI bessert. Dabei bleiben meist die Stammvenen erhalten. Eine detaillierte duplexsonographische Voruntersuchung ist Voraussetzung zur genauen Operationsplanung [27]. -13-

18 Minimal invasive Verfahren Zu den weiteren interventionellen sogenannten minimal invasiven Verfahren zählen die Sklerosierungstherapie mit flüssigen und aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln, teils Katheter assistiert und die endoluminalen thermischen Therapieverfahren [22][45]. Dazu gehören die endoluminale Lasertherapie mit verschiedenen Leistungen und Wellenlängen sowie die thermische Schädigung der Venenwand mittels Radiofrequenz [25] [16] Minimal invasive Verfahren: Sklerosierungstherapie Bei der Sklerosierungstherapie wird durch Einspritzen eines Verödungsmittels (Polidocanol) in die insuffiziente Vene eine Schädigung der Venenwand hervorgerufen, die durch anschließende Umwandlung in einen bindegewebigen Strang zu einem dauerhaften Verschluss der betreffenden Vene führen soll [45]. Bei der sogenannten Schaumsklerosierung können auch großlumige Venen behandelt werden (z.b. Stammvarikosis). Hierbei wird das Verödungsmittel mit Luft zu einem feinblasigen Schaum vermischt, der eine größere Oberfläche als Flüssigkeit bietet und eine längere Kontaktzeit mit der Venenwand aufweist [19] Minimal invasive Verfahren: endoluminale Therapien Endovenöse Laserablation Bei der endovenösen Lasertherapie wird über einen Venenkatheter eine Laserfaser vom distalen Insuffizienzpunkt zum oberen Insuffizienzpunkt unter Ultraschallkontrolle in die insuffiziente Stammvene eingeführt. Anschließend wird die Vene beim Zurückziehen der Laserfaser von Innen durch Erhitzung des endoluminalen Blutes mit Bildung eines thrombotischen Verschluss, als auch durch direkte Hitzeeinwirkung verschlossen. Bei der Lasertherapie werden Temperaturen bis C erreicht, diese führen zur Vaporisierung der Blutzellen mit der sogenannten steam-bubble-formation, die nachfolgend durch Hitzeübertragung auf die Venenwand eine Schädigung des Endothels und konsekutiv die Obliteration der behandelten Vene zur Folge hat [52]. Bei Wellenlängen über 1.000nm kommt es zusätzlich zu einer direkten Gefäßwandschädigung bedingt durch die Energieabsorbtion des Wassers [57]. -14-

19 Mittelfristig kommt es zu einer Schrumpfung der Vene mit Reduktion des Durchmessers, langfristiges Ziel ist der Abbau und damit die Elimination der Vene. Die genauen Energieübertragungen im Gewebe und die dadurch bedingten Strukturveränderungen sind noch nicht vollständig aufgeklärt. Hierbei werden derzeit verschiedene Laserwellenlängen, Leistungen und Lichtwellenleiter verwendet [34] Endovenöse Wasserdampfbehandlung Diese Therapie funktioniert durch Erhitzung der venösen Struktur mittels Wasserdampf und infolge dessen auftretendem Venenverschluss. Der Dampf wird über einen eingeführten Katheter an der Katheterspitze über zwei Öffnungen mit einer maximalen Temperatur von 120 C abgegeben. Die Therapie wird unter Tumeszenzanästhesie durchgeführt [57]. Die Positionierung der Katheter Spitze erfolgt 3cm distal des saphenofemoralen bzw. saphenopoplitealen Übergangs. Nach Aktivierung des Systems werden kleine Dampfblasen freigesetzt und der Katheter schrittweise zurückgezogen. Während der Behandlung der ersten Zentimeter sollte manuell ein leichter Druck auf die Junktionszone ausgeübt werden, da sonst der Wasserdampf nach proximal fortgeleitet wird. Pro Behandlung kommen etwa 2ml Wasser zum Einsatz und die Temperatur bleibt während der Behandlung relativ konstant [57] Endoluminale Radiofrequenzablation Zu den endovasalen Radiofrequenztherapien werden das nicht mehr aktuelle VNUS Closure Plus System (benannt nach der Firma VNUS Medical Technologies, die das System entwickelt hat), dessen Nachfolger das VNUS Closure Fast und als neueste Methode die bipolare Radiofrequenztherapie bzw. Radiofrequenzinduzierte Thermoablation kurz RFITT (oder auch Celon- Methode genannt) gezählt. Die bipolare Radiofrequenztherapie wird seit Jahren unter anderem im Bereich der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde zur Behandlung von Nasenmuschelhyperplasien und der Gaumenmandelhyperplasie sowie in der Chirurgie zur thermischen Zerstörung von Lebermetastasen erfolgreich eingesetzt [8] [37]. -15-

20 Seit 2007 existiert von der Firma Celon AG Medical Instruments (Teltow, Deutschland) ein neues Steuergerät mit anderen Leistungsdaten sowie entsprechenden Kathetern speziell für die Therapie der Varikosis [20]. Beim früherem VNUS Closure Plus -Verfahren und bei der RFITT erfolgt die Erzeugung einer thermischen Energie in der Venenwand über die Applikation eines elektrischen Stromflusses. Beim VNUS Closure Plus Katheter wurde die Venenwand mittels an der Katheterspitze entfalteten Elektroden auf 85 C und bei der RFITT mittels zwei durch ein elektrisch isoliertes Zwischenstück getrennte Elektroden auf C erhitzt [32]. Durch kontinuierliche Rückzugstechnik von proximal nach distal wird hierdurch die Vene verschlossen [16]. Beim VNUS Closure Fast Verfahren wird durch Radiofrequenz ein Heizdraht an der Katheterspitze direkt auf 120 C aufgeheizt und die Vene dadurch auf einem jeweils 7cm langem Segment thermisch geschädigt. Die Behandlungsdauer beträgt hierbei ca. 20 Sekunden pro Segment, anschließend wird der VNUS Closure Fast -Katheter zum nächsten Segment zurückgezogen. Hierbei muss die Vene von außen manuell komprimiert werden um einen guten Kontakt zwischen Venenwand und Heizelement herzustellen. Beim VNUS Closure Fast Verfahren sollte die Behandlung zudem am blutleeren Gefäß erfolgen. Dies wird zumeist durch eine Lagerung des Beines in Trendelenburgposition erreicht [2]. Bei allen drei Verfahren wird wie auch bei den anderen endovasalen Verfahren die zu behandelnde Stammvene in Höhe des distalen Insuffizienzpunktes punktiert und der Katheter mittels Schleuse eingeführt und im Abstand von ca. 1-2cm zum saphenofemoralen Übergang platziert. Hierbei sollte bei Behandlung der VSM die einmündende V. epigastrica superior durch die thermische Energie nicht verschlossen werden, um einen antegraden Einfluss aufrecht zu erhalten und so einer Thrombusbildung in diesem Bereich vorzubeugen [32]. Bei der Verwendung von VNUS Closure Plus und Fast wird die Verwendung von Tumeszenzanästhesie und somit das Einbringen einer Tumeszenzlösung in die Vena saphena Faszienloge empfohlen um einen Kontakt zur Katheterspitze und damit eine bessere Energieübertragung zu gewähren. Zum anderen wird vor allem beim VNUS Closure Fast Verfahren somit eine Hitzeschädigung der umliegenden Strukturen vermindert [32]. -16-

21 Beim RFITT Verfahren wird dieses Vorgehen ebenfalls inzwischen mehr präferiert, ist aber nicht zwingend erforderlich. Beim Nichtkontakt der Katheterspitze der RFITT entsteht ein intraluminaler Thrombus, der ebenfalls den Verschluss der Vene induziert [60]. Vor Therapie wird die Lage der Katheterspitzen mittels Ultraschall überprüft [32]. 2. Zielsetzung Ziel der Studie war es die Wirksamkeit der RFITT anhand klinischer und duplexsonographischer Befunde retrospektiv in verschiedenen Zeitfenstern kurz-, mittel- und langfristig nach dem Eingriff zu evaluieren. Des Weiteren sollte die Zufriedenheit mit der RFITT aus Patientensicht prospektiv mit Hilfe eines Fragebogens bezüglich der Therapie und des postinterventionellen Verlaufes bewertet werden. Die gewonnen Ergebnisse sollten anschließend mit den Befunden aus vorangegangenen Studien zu anderen interventionellen Verfahren, insbesondere den endoluminalen Verfahren (endoluminale Lasertherapie, VNUS Closure Plus und Closure Fast ), verglichen werden. Mögliche Unterschiede zwischen behandelter Vena saphena magna und Vena saphena parva sollten herausgestellt werden. 3. Methodik 3.1. Patientenkollektiv Zum Patientenkollektiv gehörten alle von Januar 2009 bis März 2011 durch das Venenzentrum Bochum mittels RFITT behandelten Patienten mit Stammvarikosis, deren Einwilligung zur Teilnahme an der Studie schriftlich vorlag. Einschlusskriterien waren ein Mindestalter von 18 Jahren und vorliegende primäre Varikose (keine Rezidivvarikose) der Vena saphena magna bzw. Vena saphena parva. Zunächst wurden alle im oben genannten Zeitraum behandelten Patienten telefonisch kontaktiert und über die geplante Studie vorab informiert. Insgesamt handelte sich hierbei um 99 Patienten, die entweder an der Vena saphena -17-

22 magna, an der Vena saphena parva oder an beiden mittels RFITT behandelt wurden. Anschließend erhielten die kontaktierten Personen auf postalischem Weg eine schriftliche Patienteninformation zur Studie, eine Einwilligungserklärung zur Studie in doppelter Ausführung sowie einen Patientenfragebogen zu persönlichen und therapiespezifischen Themen. Bei Zustimmung der Patienten zur Studie sollten diese die Einwilligung und den ausgefüllten Fragebogen mittels beiliegendem frankierten Rückumschlag an das Venenzentrum Bochum zurücksenden. Die mit Einwilligung vorliegenden Fragebögen kamen schließlich zur Auswertung. Die personenspezifischen Fragen im Fragebogen umfassten Angaben zur Größe, Alter, Gewicht und Geschlecht. Anschließend wurde nach dem zeitlichen Abstand zwischen Erhebung und Durchführung der RFITT gefragt. Es folgten Fragen zu präinterventionellen Beschwerden und Vorbehandlungen, dann zu interventionellen Beschwerden, postinterventionellen Einschränkungen und Ereignissen und zu den bei Erhebung noch bestehenden Beschwerden. Abgefragt wurden dabei die vor Therapie und zum Zeitpunkt der Erhebung bestehenden Beschwerden wie sichtbare Varizen, Schweregefühl, Schwellneigung, Wadenkrämpfe, Hautreizungen/Ekzeme und ob ein dauerhaftes Tragen von Kompressionsstrümpfen nötig war. Als mögliche Beschwerden während der Behandlung wurden eine schmerzhafte Punktion oder schmerzhafte Tumeszenzanästhesie, ein Druckgefühl durch den Katheter und eine als schmerzhaft empfundene RFITT-Applikation abgefragt. Unter Beschwerden nach Therapie wurde nach Verhärtungen, Verfärbungen/Pigmentierungen, Druckempfindlichkeit, Blutergüssen, Schmerzen, Einnahme von Schmerzmitteln, Einschränkungen beim Sport, der Arbeitsunfähigkeit und der Dauer der anschließend durchgeführten Kompressionstherapie gefragt. Weitere Anmerkungen konnten die Befragten jeweils unter sonstiges in den jeweiligen Kategorien angeben. Schließlich sollte eine Benotung der Behandlung im Schulnotensystem abgegeben werden (von 1=sehr gut bis 6=ungenügend). Eine weitere Bewertung erfolgte durch die Befragung nach Weiterempfehlung und Zufriedenheit mit dem Behandlungserfolg. Nach erfolgter Einwilligung konnte nun auch die Auswertung der in der Klinik erfolgten Therapie und präinterventionellen sowie postinterventionellen -18-

23 Untersuchungen erfolgen. Hierbei kamen alle bis Ende Januar 2013 durchgeführten Untersuchungen zur Auswertung. Anhand des im Krankenhausinformationssystems Orbis abgespeicherten Daten konnten die Befunde der präinterventionellen Daten (Refluxe, CEAP- und Hach- Stadien sowie klinische Beschwerden), die Therapieparameter anhand des Operationsprotokolls und die postinterventionellen Daten zu den unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiträumen gesammelt werden. Die Daten der Nachsorgeuntersuchungen wurden in drei Zeiträume unterteilt, um so kurzfristige, mittelfristige und langfristige Daten zu erhalten. Der erste Zeitraum beinhaltete die Nachsorge innerhalb der ersten Tage postinterventionell (V1), der zweite Zeitraum die Nachsorge in den ersten Wochen nach Therapie (V2, im Mittel nach 39 Tagen, Median 40 Tage) und der letzte Zeitraum wurde für die langfristige Nachsorge nach 9 Monaten oder länger festgelegt (V3, 9-40 Monate nach Therapie, im Mittel nach 658 Tagen; Median 580 Tage). Bei der Nachsorge erfolgte eine klinische und duplexsonographische Kontrolle der Beine und Venen. Neben der Begutachtung des Refluxes/Therapieerfolges wurden hierbei auch mögliche Nebenwirkungen dokumentiert. Alle dokumentierten Nebenwirkungen wurden systematisch ausgewertet. Insbesondere wurde nach dokumentierten Hämatomen, Parästhesien, Thrombophlebitiden, Thrombosen, Pigmentierungen, Ödeme und Infektionen gesucht. Ein Verschluss wurde hierbei als nicht mehr Reflux führende und lumenfreie Vene definiert. Von den 99 kontaktierten Patienten gaben 65 ihre schriftliche Einwilligung, was einer Rücklaufquote von 65,66% entsprach. Von diesen 65 Patienten erhielten 30 Patienten eine einseitige alleinige und 14 Patienten eine beidseitige Behandlung der Vena saphena magna. 18 Patienten wurden nur an der Vena saphena parva therapiert. Bei zwei Patienten wurde in einer Sitzung sowohl die Vena saphena magna (VSM) als auch die Vena saphena parva (VSP) therapiert und bei einer Patientin erfolgte die Behandlung an beiden VSM und einer VSP. Zur Auswertung gelangten somit 62 behandelte VSM und 21 behandelte VSP. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 53,85 Jahre für die VSM - sowie 57,62 Jahre für die VSP-Gruppe. -19-

24 58,1% der behandelten VSM und 66,7% der behandelten VSP stammten von weiblichen Patienten. Die durchschnittliche Größe betrug 1,74m für die VSM und 1,72m für die VSP bei einem durchschnittlichen Gewicht von 76,8kg (VSM) bzw. 75,5kg (VSP). Der entsprechende BMI betrug 25,11 bei den VSM und 25,66 bei den VSP. Tabelle 1: Patientencharakteristika Alter bei OP in Jahren Verhältnis Männlich : Weiblich in Prozent Größe in cm Gewicht in kg Body Mass Index Behandeltes Gefäß 53,85 41,9 : 58, ,8 25,11 62 VSM 57,62 33,3 : 66, ,5 25,66 21 VSP Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant bezüglich der einzelnen Merkmale Größe, Gewicht, BMI, Alter (p=0,197, p=0,800, p=0,724, p=0,158, t- test) und im Geschlechterverhältnis (p=0,486, Chi-quadrat nach Pearson). Um eine korrekte Zuordnung der Fragebögen zu den behandelten Gefäßen zu erreichen kamen die Fragebögen der Patienten mit zeitgleich behandelter VSM und VSP nicht zur Auswertung (da pro Patient ein Fragebogen versendet wurde und nicht pro behandeltes Bein bzw. Gefäß ein Fragebogen). In die Fragebogenauswertung kamen somit 44 ausgefüllte Bögen in der VSM -Gruppe und 18 in der VSP-Gruppe. -20-

25 3.2. Methode der bipolaren Radiofrequenztherapie In der vorliegenden Untersuchung wurde die im Venenzentrum Bochum erfolgte bipolare Radiofrequenztherapie ausgewertet. Die RFITT wurde mit dem Steuerungsgerät CelonLab PRECISION sowie dem entsprechenden Katheter mit Applikator CelonProCurve 1200-S15 der Firma Celon AG Medical Instruments (Teltow, Deutschland) durchgeführt. An der Katheterspitze befinden sich zwei durch ein elektrisch isoliertes Zwischenstück getrennte Elektroden. Bei eingeschaltetem Gerät fließt ein hochfrequenter Strom zwischen den beiden Elektroden über die Venenwand. Durch den Wechselstrom werden die Ionen der Venenwand in Bewegung gebracht und das Gewebe somit erhitzt (Mikrowelleneffekt) Die Erhitzung der Venenwand erfolgt auf 60 C 100 C [50]. Durch die applizierte Energie kommt es zu einem Zusammenschrumpfen und einer Dehydration der Vene mit anschließendem Verschluss der Vene (Thermookklusion). Im Rahmen der Dehydration kommt es zum Abfall des elektrischen Widerstandes in der Venenwand, welcher an den Generator weitergeleitet wird. Bei erreichter Impedanz von 400 Ohm schaltet der Generator automatisch ab. In den duplexsonographischen Verlaufskontrollen in den Folgetagen sieht man letztlich eine Fibrosierung der Venenwand in den behandelten Abschnitten, die zu einer funktionellen Ausschaltung der Varize aus dem Blutkreislauf des Beines führt [50]. Abb. 2: Schematische Darstellung der Katheterspitze und thermookkludierter Vene (Abbildung mit freundlicher Genehmigung von OLYMPUS SURGICAL TECHNOLOGIES EUROPE) -21-

26 Der Applikator hat einen Durchmesser von 2mm, der aktive Teil ist 15mm lang und der Katheter hat einen 115cm langen Schaft. Die derzeitigen vom Hersteller empfohlenen Geräteeinstellungen sind 18W Leistung und eine Rückzuggeschwindigkeit von 2,5 6 Sekunden (s) pro cm, in Abhängigkeit des Venendurchmessers [50]. In einer hier im Hause durchgeführten Untersuchung mit ex vivo entnommenen Stammvenen erfolgte eine histologische Aufarbeitung nach erfolgter RFITT an diesen Venen mit unterschiedlicher Leistung (5 25 Watt) und unterschiedlicher Applikationsdauer. Dabei konnte gezeigt werden, dass die Ausdehnung der Nekrose in der Venenwand nicht nur von der Höhe der Leistung sondern auch von der Applikationsdauer abhing [49]. Des Weiteren konnten Zierau et al. eine höhere Verschlussrate durch Optimierung der Leistung auf 18 Watt und damit ermöglichter verlängerter Applikationsdauer erreichen [59]. Somit erfolgten die im Venenzentrum Bochum durchgeführten RFITT mit einer Leistung von 18 Watt und einer längeren Behandlungsdauer bis zu einer Impedanz von 400 Ohm. Wie auch bei den bisher bekannten endoluminalen Behandlungsverfahren der Varikose wurde die VSM oder VSP in Lokalanästhesie im distalen insuffizienten Anteil punktiert, eine Inzision durchgeführt und ein Introducer (auf deutsch: Einfuhrschleuse) eingebracht, durch den dann der Katheter unter duplexsonographischer Kontrolle in die Vene vorgeschoben wurde. Die Platzierung der Sondenspitze erfolgte circa 2cm unterhalb der Crosse. Unter langsamen Rückzug des Katheters von proximal nach distal mit einer kumulativen Zuggeschwindigkeit von circa 0,25cm/Sekunde bzw. einer Applikationsdauer von etwa 4s/cm erfolgte die kontinuierliche Energieabgabe über den Katheter mit 18 Watt. Der crossennahe Anteil der VSM bzw. VSP und lumenstarke Anteile wurden hierbei mehrfach therapiert. Die Behandlung wurde mit Tumeszenzanästhesie durchgeführt. Hierbei wurde die Tumeszenzlösung intrafaszial innerhalb der, die VSM- bzw. VSPumgebenden Fasziendopplung und subkutan zwischen Hautoberfläche und Vene appliziert. -22-

27 Durch die verabreichte Tumeszenzlösung kam es zur Verkleinerung des Venendurchmessers und damit zu einem besseren Kontakt der Venenwand mit den Elektroden und durch die subkutane Gabe der Tumeszenzlösung beim oberflächlichen Venenverlauf sollten Hautverbrennungen und Hautirritationen vermieden werden. Nach erfolgter RFITT wurde am betroffenen Bein ein Kompressionsverband bis zur Leiste angelegt, der nach Kontrolle am 1. postoperativen Tag gegen einen Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse II ausgetauscht wurde. Die Behandlung wurde ambulant, bzw. tagesstationär durchgeführt. An den folgenden Nachsorgeuntersuchungsterminen erfolgte falls nötig eine Sklerosierungstherapie der vorhandenen Seitenastvarizen und gegebenenfalls auch der Besenreiservarizen Ethik Die Studie entspricht den ethischen Grundsätzen für die medizinische Forschung am Menschen der Deklaration von Helsinki und wurde unter der Registrier- Nummer von der Ethik Kommission der Ruhr-Universität Bochum genehmigt Statistik Die gesammelten Daten wurden anonymisiert in einer Excel Tabelle der Microsoft Office 2000 Software erfasst und ausgewertet. Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des IBM SPSS Statistik Programms Version 18 und 22. Zum Vergleich der Beschwerden vor und nach Therapie wurde der Wilcoxon-Test verwendet. Die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (VSM und VSP) wurden je nach Parameter mittels exaktem Test nach Fisher, Mann-Whitney-Utest, Chi-quadrat nach Pearson oder t-test analysiert. -23-

28 4. Ergebnisse 4.1. Retrospektive Datenanalyse Präoperative Befunde Befunde der VSM-Gruppe vor Therapie Die Seitenverteilung der behandelten Beine (n=62) lag bei 56,45% rechtsseitig therapierten Venen und dementsprechend 43,55% linksseitig therapierten Venen. In der präoperativen Diagnostik wurde neben der Stammvarikosis der VSM bei 83,87% insuffiziente Seitenäste, bei 56,45% Besenreiser sowie bei 8,06% Perforansinsuffizienzen und bei 3,23% eine gleichzeitig bestehende VSP- Insuffizienz erwähnt. Bei 42 Venen wurde präoperativ der maximale Crossendurchmesser bestimmt. Er lag im Mittel bei 8,2mm. Dabei zeigte sich eine Streubreite von 4,2mm bis 14,2mm. Klinisch ließen sich im Rahmen der CEAP-Klassifikation 79,03% dem Stadium C2, 8,06% dem Stadium C3 und 11,29% dem Stadium C4 zuordnen. Bei 1,61% erfolgte keine Zuordnung. keine Angabe 1,61% C3 8,06% C4 11,29% C2 79,04% C2 C3 C4 keine Angabe Abb. 3: Einteilung der VSM-Beine nach CEAP -24-

29 Patientenanzahl in % In der Verteilung nach Hach-Stadien waren 11,29% Hach II, 82,26% Hach III sowie 1,61% Hach IV. 4,82% wurden nicht weiter differenziert. Hach IV 1,61% keine Angabe 4,82% Hach II 11,29% Hach II Hach III Hach III 82,28% Hach IV keine Angabe Abb. 4: Einteilung der VSM-Beine nach Hach In der retrospektiven Datenerhebung wurden 82,26% der betroffenen Venen als symptomatisch beschrieben. Dabei kam es bei 72,58% zu einer Schwellneigung und bei 67,74% zu einem Schweregefühl, welches bei 48,39% als stark angegeben wurde. Verbunden mit Wadenkrämpfen waren 25,81% und 8,06% mit Schmerzsymptomatik einhergehend ,58 Schweregefühl 80 67,74 Schwellneigung ,81 Wadenkrämpfe 20 8,06 Schmerzen 0 Abb. 5: Symptomatik der VSM-Beine vor Therapie -25-

30 Befunde der VSP-Gruppe vor Therapie Von den behandelten VSP (n=21) waren 57,14% rechtsseitig. Neben der VSP- Insuffizienz wurden bei 9,52% auch eine VSM-Insuffizienz, bei 85,71% eine Seitenastvarikosis, bei 66,67% Besenreiser und bei 4,76% insuffiziente Perforansvenen am betroffenen Bein diagnostiziert. Der maximale Crossendurchmesser der VSP wurde bei 15 der 21 Venen präoperativ bestimmt und betrug im Durchschnitt 7,6mm mit einer Streubreite von 5,5mm bis 11,6mm. Klinisch entsprachen 66,67% dem Stadium C2, 4,76% dem Stadium C3, 23,81% dem Stadium C4 und 4,76% dem Stadium C6 im Rahmen der CEAP- Klassifikation. C5 4,76% C4 23,81% C2 66,67% C2 C3 C3 4,76% C4 C5 Abb. 6: Einteilung der VSP-Beine nach CEAP Nach Hach ließen sich 52,38% dem Stadium II und 47,62% dem Stadium III zuordnen. Hach III Hach II 52,4% Hach III 47,6% Hach II Abb. 7: Einteilung der VSP-Beine nach Hach -26-

31 Patientenanzahl in % Alle Beine (100%) der Patienten der VSP-Gruppe wurden als symptomatische Varikose dokumentiert. Ein Schweregefühl wurde bei 76,19% angegeben (unterteilt in 14,29% starkes, 47,62% mittleres und 14,29% leichtes Schweregefühl) und bei 76,19% kam es zu einer Schwellneigung. Wadenkrämpfe wurden in 33,33% der Beine berichtet und Schmerzen im betroffenen Bein wurden bei 4,76% dokumentiert ,19 76,19 Schweregefühl 80 Schwellneigung ,33 Wadenkrämpfe 20 4,76 Schmerzen 0 Abb. 8: Symptomatik der VSP-Beine vor Therapie Therapieparameter Therapieparameter in der VSM-Gruppe Es kamen 62 behandelte VSM zur Auswertung. Die nach Punktion und Positionierung des RFITT-Katheters injizierte Tumeszenzlösung betrug durchschnittlich 433,33ml. Die Leistung von 18 Watt war bei allen Behandlungen gleich. Die mittlere Operationsdauer betrug 33,30 Minuten. Die durchschnittliche Länge der behandelten Vene betrug 42,27cm und die Behandlungsdauer 155,14 Sekunden Die mittlere Applikationsdauer betrug 3,67 Sekunden pro cm Venenabschnitt. Dabei wurden insbesondere die proximalen großlumigen Gefäßabschnitte mehrmals behandelt. -27-

32 Tabelle 2: Therapieparameter (Mittelwerte) der VSM-Therapie Länge der Vene Leistung Tumeszenzlösung Operationsdauer Behandlungsdauer Applikationsdauer 42,27cm 433,33ml 18 Watt 33,30min 2min 35s 3,67s/cm Therapieparameter in der VSP-Gruppe Zur Auswertung kamen 21 behandelte VSP. Auch hier wurde die Leistung von 18 Watt bei allen Venen beibehalten. Die durchschnittlich behandelte Venenlänge betrug 27,24cm bei einer durchschnittlichen Behandlungszeit von 107,86 Sekunden. Auch in der VSP- Gruppe wurden alle Eingriffe in Lokalanästhesie durchgeführt. Die mittlere Menge an injizierter Tumeszenzlösung betrug 347,62ml. Tabelle 3: Therapieparameter (Mittelwerte) der VSP-Therapie Länge der Vene Leistung Tumeszenzlösung Operationsdauer Behandlungsdauer Applikationsdauer 27,24cm 347,62ml 18 Watt 30,05min 1min 47,86s 3,95s/cm Die Applikationsdauer unterschied sich nicht signifikant zwischen der VSP und VSM-Gruppe (p= 0,163, 2-seitiger t-test). -28-

33 Postinterventionelle Befunde Befunde der VSM-Gruppe nach Therapie Verschlussraten Um kurz- und langfristige Ergebnisse zu vergleichen wurden die gesammelten Daten in drei verschiedene Zeiträume unterteilt. Der erste Zeitraum (V1) umfasste die direkte postoperative Begutachtung (im Mittel am 3. Tag) nach der Operation. Der zweite Zeitraum (V2) beinhaltete die kurzfristig in den ersten Wochen nachbeobachteten Venen (durchschnittlich nach 40 Tagen, Median 44 Tage, Spannweite 7-75 Tage). Als langfristige Daten wurden die Nachuntersuchungen nach 9-40 Monaten ausgewertet (V3). Im Mittel nach 674 Tagen (Median 579Tage) und die Spannweite lag hier zwischen Tagen). Direkt postoperativ in den ersten Tagen nach der Operation zeigten sich 100% der Venen verschlossen und es war keine Refluxsymptomatik mehr in der behandelten VSM nachweisbar. Von den behandelten 62 VSM konnten 88,71% (n=55 Venen) in den folgenden Wochen (im Mittel nach 40 Tagen) nachuntersucht werden. Hierbei zeigten sich drei (5,45%) Venen nicht komplett verschlossen und konnten im Ultraschall komprimiert werden. Eine von den genannten drei Venen zeigte zusätzlich eine Refluxsymptomatik. Die Verschlussrate der nachuntersuchten Venen lag damit bei 94,55%. Es erfolgte bei zwei dieser Venen eine Sklerosierung mit 6ml 3%igen Aethoxysklerol. Die Dritte nach zwei bis sechs Wochen noch komprimierbare, jedoch ohne nachweisbaren Fluss dargestellte Vene zeigte sich in der Nachkontrolle nach 2 ½ Jahren (909 Tagen) verschlossen. Nach 9-40 Monaten (im Schnitt nach 674 Tagen) erschienen 64,52% der behandelten VSM (n=40) zur Nachkontrolle. Vier VSM zeigten sich nun wiedereröffnet und drei davon mit Reflux. Damit lag die Verschlussrate bei 90%. -29-

34 Patientenanzahl in % ,00 94,55 90, V1 V2 V3 Abb. 9: Verschlussrate der VSM in Prozent V1 Nachuntersuchung nach durchschnittlich 3 Tagen V2 Nachuntersuchung nach durchschnittlich 40 Tagen V3 Nachuntersuchung nach durchschnittlich 22 Monaten Bei drei der sechs wiedereröffneten Venen wurden schon Probleme in der Behandlung erwähnt. So ließ sich bei einer Vene die Katheterspitze aufgrund von Vasospasmen nur bis 10cm distal der Crossenregion vorschieben und somit erst ab hier therapieren. Bei einer anderen Vene musste aufgrund eines Versatzes der Vene in Höhe des mittleren Oberschenkels eine erneute Punktion erfolgen, womit die Therapie nicht kontinuierlich durchgeführt werden konnte. Bei der dritten Vene wurde eine aneurysmatische Erweiterung der Vene 10cm proximal des Knies beschrieben Nebenwirkungen in der VSM-Gruppe Insgesamt konnten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen verzeichnet werden. In der Nachuntersuchung V1 in den ersten postoperativen Tagen zeigten sich bei fünf der 62 behandelten Venen in der VSM Gruppe (8,06%) Hämatome, bei zwei wurde von Parästhesien berichtet (3,23%) und bei einer (1,61%) behandelten VSM kam es zur Ausbildung einer Pigmentierung. Ansonsten wurde bei einem Patienten Kopfschmerzen bei der Nachuntersuchung dokumentiert, eine Patientin berichtete über Schmerzen auf Druck im Verlauf der Vene, eine weitere über einen generellen Druckschmerz, ein Patient empfand einen Schmerz im Fußsohlenbereich nach 3 Tagen und bei einem Patient war eine Verhärtung tastbar. -30-

35 Keine dokumentierte Thrombophlebitis, Thrombose, Sensibilitätsausfälle oder nötige Verordnung einer Schmerzmedikation. In der 2. Nachuntersuchung V2 nach durchschnittlich 40 Tagen konnte noch bei zwei (3,64%) von 55 nachuntersuchten VSM jeweils ein Hämatom dargestellt werden. Eine Pigmentierung zeigte sich nun bei 9,09% (5/55) der behandelten Venen und eine Schmerzmedikation wurde in 1,84% (1/55) der Fälle verordnet. Ansonsten berichtete ein Patient über Wadenkrämpfe, eine Patientin hatte Schmerzen am Oberschenkel. Bei zwei Patienten wurde eine Verhärtung dokumentiert, davon zeigte ein Bein in einer Nachuntersuchung nach 200 Tagen eine ausgeprägte Hyperpigmentierung im gesamten Verlauf der VSM bei minimaler Subkutis von etwa 3mm Dicke und das andere Bein in einer Nachuntersuchung nach 75 Tagen ein vorübergehendes Taubheitsgefühl im Bereich des rechten Oberschenkels. In der Langzeitnachbeobachtung V3 zeigte sich als einzige Nebenwirkung noch bei 3 von den 40 nachuntersuchten VSM eine persistierende Pigmentierung (7,5%). Tabelle 4: Nebenwirkungen der VSM Gruppe in Prozent bei Nachuntersuchung V1,V2,V3 V1 V2 V3 Hämatome 8,06% 3,64% 0% Parästhesien 3,23% 1,84% 0% Pigmentierung 1,61% 9,09% 7,5% Thrombophlebitis 0% 0% 0% Thrombose 0% 0% 0% Schmerzmedikation 0% 1,84% 0% Sonstiges 8,06% 7,27% 0% -31-

36 Patientenanzahl in % Befunde der VSP-Gruppe nach Therapie Verschlussraten Auch die Nachuntersuchungen der VSP-Gruppe wurden in die 3 Zeiträume aufgeteilt. Der Zeitpunkt V1 umfasste die Nachuntersuchung in den ersten postoperativen Tagen (im Schnitt nach 3 Tagen). Der Zeitpunkt V2 die ersten Wochen (im Mittel 35 Tage, Median 33 Tage, Spannweite Tage) nach Therapie und V3 die Langzeitnachbeobachtung nach 9-40 Monaten (im Mittel 601 Tage, Median 585 Tage, mit einer Spannbreite von Tagen. Von den 21 therapierten Venen zeigten sich in den ersten Tagen postoperativ alle Venen (100%) verschlossen. Zur folgenden Nachuntersuchung V2 erschienen 76,19% (16 von 21) der behandelten VSP, hiervon zeigte sich eine bereits wiedereröffnet und Reflux führend. Die Verschlussrate entsprach somit 93,75%. Zur Nachuntersuchung V3 kamen 52,38% (n=11) behandelte VSP-Patienten. Zu diesem Zeitpunkt betrug die Verschlussrate bei nun zwei wiedereröffneten Venen 81,82%. Eine wiedereröffnete VSP wurde schließlich einer Operation zugeführt, da sich auch im Verlauf nach einem Jahr kein Verschluss zeigte ,00 93,75 81, V1 V2 V3 Abb. 10: Verschlussrate der VSP in Prozent V1 Nachuntersuchung nach durchschnittlich 3 Tagen V2 Nachuntersuchung nach durchschnittlich 35 Tagen V3 Nachuntersuchung nach durchschnittlich 20 Monaten -32-

37 Nebenwirkungen in der VSP-Gruppe Als Nebenwirkung wurde in den ersten Tagen nach Intervention bei einer Patientin die Ausbildung eines Hämatoms beobachtet (1/21, 4,76%). Bei zwei (2/21, 9,52%) Patienten kam es zu Parästhesien. In der Nachuntersuchung V2 zeigte sich bei einem der 16 nachuntersuchten Beine (6,25%) ein Hämatom. Eine Patientin (6,25%) entwickelte eine Muskelvenenthrombose am Unter-schenkel, welche sich im Verlauf unter therapeutischer Heparinisierung und Kompression rückläufig zeigte. Präoperativ bestand bei dieser Patientin schon eine insuffiziente Gastrocnemiusmuskelvene. Bei einer Patientin (6,25%) mit vorbestehendem Ulcus cruris venosum sowie insuffizienten Vv tibiales posteriores und während der Operation erforderlicher zweiter Punktion kam es zur Ausbildung eines Erysipels. Dieses heilte unter oraler Antibiose ab und die nebenbefundliche Ulzeration konnte ca. 8 Monate nach Operation zwischenzeitlich zur Abheilung gebracht werden. Der Patient mit der Ausbildung des erwähnten Hämatoms berichtete über noch bestehende Schmerzen im Wadenbereich auch drei Monate nach der Intervention. Hier wurde eine Schmerzmedikation verordnet. Ein anderer Patient gab noch Schmerzen im Bereich der Punktionsstelle achtzehn Monate nach RFITT an. Ansonsten gab es keine weiteren dokumentierten Beschwerden bei den langzeitnachbeobachteten Beinen. Tabelle 5: Nebenwirkungen der VSP Gruppe in Prozent bei Nachuntersuchung V1,V2,V3 V1 V2 V3 Hämatome 4,76% 6,25% 0% Parästhesien 9,52% 0% 0% Pigmentierung 0% 0% 0% Thrombophlebitis 0% 0% 0% Thrombose 0% 6,25% 0% Schmerzmedikation 0% 6,25% 0% Sonstiges 0% 12,50% 9,09% -33-

38 Patientenanzahl in % 4.2. Prospektive Datenanalyse: Auswertung der Fragebögen Unter Ausschluss der sowohl an Vena saphena magna als auch an der Vena saphena parva therapierten Patienten (n=3) kamen entsprechend der Einwilligung 44 Bögen für die VSM- und 18 für die VSP-Gruppe zur Auswertung. Die durchschnittliche Dauer zwischen der Operation und Fragebogenbeantwortung lag in der VSM-Gruppe bei 48,16 Wochen und in der VSP-Gruppe bei 55,06 Wochen. Hierbei gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p=0,810, Mann-Whitney-U-test) Patientenangaben der VSM-Gruppe Beschwerden an den Beinen vor RFITT der VSM Als Beschwerden vor Therapie wurden von Patienten an den behandelten Beinen vor allem die sichtbaren Varizen zu 81,82% angegeben. Über ein Schweregefühl berichteten 45,45% und über eine Schwellneigung 43,18%. Nächtliche Wadenkrämpfe waren bei 20,45% und präoperative Hautreizungen/ Ekzeme bei 11,36% in der VSM-Gruppe zu verzeichnen. Eine dauerhafte Kompressionstherapie wurde nur von 4,55% in der VSM-Gruppe durchgeführt ,82 Varizen 80 Schweregefühl ,45 43,18 20,45 11,36 4,55 Schwellneigung Wadenkrämpfe Hautreizungen/Ekzeme Kompressionstherapie 0 Abb. 11: Beschwerden vor Therapie der VSM -34-

39 Patientenanzahl in % Keine Vorbehandlungen hatten 70,45% der Patienten. Einige Patienten hatten schon Erfahrungen mit Vorbehandlungen, so erhielten bereits 15,91% eine Krampfaderoperation, 13,64% eine Verödungstherapie und bereits 4,55% eine Radiowellentherapie an einer anderen Vene. Zumindest zeitweilig eine Kompressionstherapie hatten 15,91% durchgeführt. 100 keine ,45 Operation Verödung ,91 13,64 4,55 15,91 Radiowellen Kompression 0 Abb. 12: Vorbehandlungen der VSM Beschwerden während der Behandlung der VSM Zur Frage nach Beschwerden während der Behandlung äußerten 50,00% ein Druckgefühl durch den Katheter, 43,18% empfanden die Punktion als schmerzhaft und 31,82% die Durchführung der Tumeszenzanästhesie. Die RFITT-Applikation als solche empfanden noch 22,73% als schmerzhaft Druckgefühl ,00 43,18 31,82 22,73 schmerzhafte Punktion Tumeszenzanaesthesie RFITT Applikation 0 Abb. 13: Beschwerden während der RFITT der VSM -35-

40 Patientenanzahl in % Postinterventionelle Beschwerden und Einschränkungen der VSM- Gruppe Nach der Therapie wurden am häufigsten Verfärbungen zu 52,27% und Blutergüsse zu 47,73% angegeben. Über Verhärtungen berichteten etwa ein Drittel (34,09%) und über eine Druckempfindlichkeit 22,73% der Patienten. Zwar gaben 15,91% der Patienten postinterventionelle Schmerzen an, doch nur bei 2,27% war die Einnahme von Schmerzmitteln erforderlich. Vier (9,09%) der behandelten Patienten brauchten eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (über eine Dauer zwischen 1-14 Tagen, Schnitt der gesamten Gruppe bei 0,6 Tagen). Die durchschnittliche Einschränkung beim Sport lag bei 5,4 Tagen, mit einer Spannweite von einer bis sechs Wochen, meist wurde jedoch keine Einschränkung angegeben. Die empfohlene postinterventionelle Kompressionstherapie wurde durchschnittlich über 4,7 Wochen getragen. 100 Verhärtungen ,09 52,27 47,73 Verfärbungen Druckempfindlichkeit Blutergüsse ,73 15,91 2,27 Schmerzen Schmerzmittel 0 Abb. 14: Beschwerden nach Therapie der VSM -36-

41 Note Gesamtbewertung VSM-Gruppe Die Zufriedenheitsrate mit der Therapie betrug 92,86% und die Weiterempfehlungsrate lag bei 95,24%. 7,14% 92,86% Zufriedenheit Rest 4,76% 95,24% Weiterempfehlung Rest Abb. 15: Bewertung der RFITT der VSM in Prozent Im Schulnotensystem äußert sich das auch in der abgegebenen Benotung. Die RFITT Behandlung als solche erhielt die Durchschnittsnote 2,01. Am ersten bis dritten postinterventionellen Tag betrug die Note 1,88, nach drei bis sechs Wochen 1,93. Nach zwei bis sechs Monaten verbesserte sich die Benotung auf einen Durchschnitt von 1,67 und nach sechs bis zwölf Monaten auf 1, ,88 1,93 1,67 1,41 Note 1 0 Tag 1-3 Woche 3-6 Monat 2-6 Monat 6-12 Abb. 16: Bewertung der RFITT an der VSM im Schulnotensystem -37-