Bericht aus der praktischen Ausbildung. (1. Ausbildungsjahr 2. Halbjahr)

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1 Berufsfachschule für Krankenpflege an der DiaMedClinic Neuendettelsau Bericht aus der praktischen Ausbildung (1. Ausbildungsjahr 2. Halbjahr) Abgabetermin: Verfasser der Arbeit: Jens Schindler

2 Gliederung 1 Pflegeanamnese 3 2 Dekubitus Risikofaktoren und spezielle Dekubitusprophylaxe Hautzustand vor dem Berichtszeitraum während des Berichtszeitraumes nach dem Berichtszeitraum 5 3 Literaturverzeichnis 2

3 1. Pflegeanamnese Frau B. kam am zu uns auf die Station B1 aufgrund eines Lipoms am rechten Oberschenkel, das am operativ entfernt wurde. Frau B. hat eine Sehschwäche, weswegen sie eine Brille benötigt Des weiteren hat sie auch eine Hörschwäche, allerdings benötigt sie keine Hörgeräte. Frau B. wohnt zusammen mit ihrer Familie, ist Rentnerin und hat weder rechtliche Betreuung noch eine Pflegeeinstufung, weswegen direkt am bei ihrer Ankunft bei uns Konsilantrag an die Pflegeüberleitung gestellt wurde. Zeitlich, örtlich, situativ und zur Person ist Frau B. normalerweise orientiert, wobei sie aufgrund der Prämedikation und den Nachwirkungen der Anästhesie etwas verwirrt schien. Es ist bekannt, dass Frau B. eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung hat, weswegen sie zuhause nachts und bei Bedarf Sauerstoff verschrieben bekam. Frau B. ist oft kurzatmig. Wenn ein Becher oder Glas gefüllt und in Reichweite ist, trinkt Frau B. selbständig und ausreichend. Auch bei der Nahrungsaufnahme benötigt Frau B. etwas Hilfe in Form von Deckel beiseite legen, mundgerechte Stücke vorbereiten, Joghurt aufmachen. Frau B. hat keine Schluckbeschwerden und kann so Wunschkost und normale Kost zu sich nehmen. Die Ausscheidung funktioniert teilweise selbständig, wobei Frau B. teilweise harninkontinent ist, weshalb sie am Tag der Operation auch aufgrund ihrer Orientierungsstörungen einen Blasenverweilkatheter bekam. Teilweise bewegt sich Frau B. selbständig im Bett, zum Sitzen oder Transfer in einen Stuhl braucht Frau B. allerdings Hilfe. Am wurde das erste mal eine Bradenskala überprüft, bei der Frau B. ein mittleres Dekubitusrisiko aufwies. Aufgrund einiger Bewegungseinschränkungen ist Frau B. insbesondere am Unterkörper auf die Übernahme der Körperpflege angewiesen, beim Haare kämmen und kleiden benötigt sie Hilfe, bei der Protesenpflege und beim Waschen des Oberkörpers ist Frau B. selbständig. 2. Dekubitus Im Folgenden sollen nun die Risikofaktoren von Frau B. anhand der Bradenskala beschrieben, die Pflegemaßnahmen, die im direkten Zusammenhang mit der Dekubitusprophylaxe stehen, aufgezeigt und der Hautzustand beschrieben werden. 3

4 2.1 Risikofaktoren und spezielle Dekubitusprophylaxe Ein Assessment-Instrument um die Gefährdung eines Patienten für einen Dekubitus zu erheben ist die sog. Bradenskala, entwickelt wurde sie 1987 von Barbara Braden und Nancy Berstrom. 1 Die Bradenskala befasst sich mit den Themengebieten Sensorisches Empfindungsvermögen, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährung, Reibung und Scherkräfte. Im Bereich des sensorischen Empfindungsvermögens ist Frau B. leicht eingeschränkt, da sie sich nicht immer adäquat äußern kann, z.b. auf die Fragen Liegen Sie gut? oder Haben Sie Schmerzen?, was ihr nur drei Punkte anstatt der maximalen vier Punkte auf der Bradenskala bringt. Die Haut von Frau B. ist manchmal feucht, da sie einen BVK hat, trotzdem schwitzt sie oft und ab und zu verschüttet sie Getränke im Bett, was den Pflegenden meistens erst später auffällt. Dies bringt Frau B. wiederum drei anstatt der vier Maximalpunkte. Um sich aufzusetzen benötigt Frau B. Hilfe und kann mit Hilfe sogar einzelne Schritte gehen, weshalb sie zwei Punkte im Bereich der Aktivität bekommt. Im Bett bewegt sich Frau B. selten geringfügig, ihre Mobilität ist also stark eingeschränkt, was zwei Punkt im Bereich der Mobilität bedeutet. Frau B. hat selten Hunger und isst meist nur ca. ein Viertel der angebotenen Mahlzeit, meistens Gemüse. Dies bringt ihr 2 Punkte auf der Bradenskala im Bereich Ernährung. Beim Hochrutschen im Bett kann Frau B. tatkräftig mithelfen, indem sie den Po etwas hebt, was im Bereich Reibung und Scherkräfte ein potentielles Problem birgt und damit nur zwei Punkte. Alles in allem hat Frau B somit 14 der maximal 23 Punkte auf der Bradenskala, was für Frau B. ein mittleres Dekubitusrisiko bedeutet.2.2 spezielle Pflegemaßnahmen Anfangs wurde versucht bei Frau B. mit Hilfe eines Bewegungsplanes 2 einen regelmäßigen Lagewechsel durchzuführen 3, diese Lagewechsel wurden allerdings von Frau B. nicht akzeptiert, sodass sie immer wieder aus der optimalen Lage in die Rückenlage rutschte. Spätestens am war klar, dass Frau B. eine Tempurmatratze benötigt. Da die Entlassung für den geplant war, wurde dieser Plan aus wirtschaftlichen Gründen verworfen. Weiterhin wurde versucht unterschiedliche Lagerungen durchzuführen, indem Frau B. zum Essen und zwischendurch in den Nachtstuhl mobilisiert und immer wieder zu Eigenbewegungen aufgefordert wurde, sodass Frau B. sich am Morgen des schon alleine an den Bettrand setzen konnte lt. Pflegestandart R Dekubitsprophylaxe Prozess 3 Vgl. Pflege Heute Kap Dekubitusprophylaxe und Behandlung eines Dekubitus - Lagewechsel 4

5 Um die Ernährungssituation von Frau B. besser bestimmen zu können wurde ein Einfuhrplan geführt. 2.2 Hautzustand Nun soll der Hautzustand von Frau B. vor, während und nach dem Berichtszeitraum beschrieben werden vor dem Berichtszeitraum Frau B. kam zu uns ohne Anzeichen von Dekubitus. Die Haut war dem Alter entsprechend relativ elastisch, intakt, warm, rosig und trocken. Wobei Frau B. mit einem geschlossen Inkontinenzsystem zu uns kam, die allerdings laut eigener Aussauge selten feucht wurde während des Berichtszeitraumes Zuerst nässte Frau B. ein, weshalb die Haut feucht wurde, allerdings wurde dieses Problem am OP-Tag aufgrund ihrer Orientierungsstörungen mit einem BVK behoben wurde. Feucht von Stuhlgang wurde die Haut selten, da sie an den Post-OP-Tagen mit Hilfe auf die Toilette mobilisiert werden konnte. Dadurch, dass Frau B. die Lagerungen im Bett nicht akzeptierte und sich immer wieder auf den Rücken drehte, war die Haut am Steiß öfter gerötet, wobei ein Fingertest negativ war nach dem Berichtszeitraum Am Als Frau B. entlassen werden sollte, war der Hautzustand wieder normal und intakt, wobei ihre Eigenbewegungen immer weiter zunahmen. Aufgrund eines Herzinfarktes am Morgen des wurde Frau B. auf die Intensivstation verlegt, wo ihr Hautzustand aufgrund des Allgemeinzustandes wieder schlechter wurde. Am verstarb Frau B. auf der Intensivstation. 4 Nach S.9 5

6 3 Literaturverzeichnis Dr. med Nicole Menche (Hrsg.): Pflege Heute Lehrbuch für Pflegeberufe 5., vollständig überarbeitete Auflage, 2011, München MIT der DiaMed Clinic Neuendettelsau Website des European Pressure Ulcer Adversory Panel - Pflegewiki 6

7 Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorangegangene Arbeit selbständig und eigenverantwortlich verfasst und nur mit den angegebenen Quellen gearbeitet zu haben. 7