Änderungen im Expertenstandard

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1 Dekubitusprophylaxe in der Pflege Fallbeispiele für die Umsetzung Ambulanten Pflegedienst Holzminden Nordstr Holzminden 1

2 Änderungen im Expertenstandard Ernährung / Hautpflege werden gestrichen da kein wissenschaftlicher Zusammenhang besteht Risikoskala - Keine Empfehlung Die individuelle Einschätzung u. Begründunge ist wichtig Plural Dekubitus Hilfsmittel keine Empfehlung Bewegungsförderung statt passive Druckentlastung Relevante Risikofaktoren Druck, Scher- u- Zugkräfte, Reibung, Mikroklima

3 Klassifikation Dekubitus Stadieneinteilung nach Daniel Orientierung an den Hautschichten, Anwendbar auf alle Wunden Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Dermis intakt Beteiligung Dermis Beteiligung Subkutis Beteiligung Muskel, Sehne Beteiligung Knochen Umschriebene, scharf begrenzte Rötung, nicht wegdrückbar Teilverlust der Haut, oberflächliche Ulceration oder Blasenbildung, Ausdehnung bis in die Lederhaut Tiefer gehende Ulceration, Ausdehnung bis in das Fettgewebe UIlceration bis auf die Fascie, Mitbefall von Muskulatur und Sehnen Beteiligung von Knochen, Gelenken und Beckenorganen wie Rektum, Vagina

4 Klassifikation Dekubitus Stadieneinteilung nach EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Dermis intakt Beteiligung Dermis Ausdehnung bis an Muskelfaszie Beteiligung Muskel, Sehne, Knochen Umschriebene, scharf begrenzte Rötung, nicht wegdrückbar Teilverlust der Haut, oberflächliche Ulceration oder Blasenbildung, Ausdehnung bis in die Lederhaut Verlust aller Hautschichten, die Ulceration kann bis an die Muskelfaszie heranreichen, diese ist jedoch nicht beteiligt Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung des Gewebes und der Beteiligung von Muskeln, Sehnen, Knochen und Gelenken

5 Beispiele Stadieneinteilung

6 Beispiele Stadieneinteilung

7 Beispiele Stadieneinteilung

8 Beispiele Stadieneinteilung

9 Beispiele Stadieneinteilung

10 Beispiele Stadieneinteilung

11 Fallbeispiel Patientin 89 Jahre Apoplex mit Hemiparese links Aktuell besteht Immobilität / Bettlägerigkeit Lebt mit Ehemann im Haushalt Kinder wohnen in der Nähe u. sind berufstätig Antriebsarmut Harn- und Stuhlinkontinenz Diabetes mellitus Adipositas Nordstr Holzminden 11

12 Fallbeispiel Risikoeinschätzung - relevante Faktoren Bradenskala 11 Pt. (starkes Dekubitusrisiko) Restmobilität vorhanden? eigenständiger Lagewechsel möglich? Prognose in Bezug auf die Mobilität? Stärke der Inkontinenz u. Art der Versorgung? Patienteneigene Ressourcen? Familiäre Ressourcen? Hilfsmittel vorhanden? Nordstr Holzminden 12

13 Fallbeispiel - Ressourcen Patientin ist kooperativ u. akzeptiert Hilfen Angehörige vorhanden u. engagiert. Durch Alter bzw. Berufstätigkeit eingeschränkte Hilfsmöglichkeiten Pflegebett, Rollstuhl, Rollator, Toilettenstuhl Weichlagerungsmatratze Nach Klinikaufenthalt transurethraler Blasenverweilkatheter Nordstr Holzminden 13 13

14 Fallbeispiel - Pflegeprobleme Immobilität hochgradige Bewegungseinschränkung mit schlaffer Hemiparese links, eigenständiger Lagewechsel im Bett u. Transfers nicht möglich, fehlende Rumpfstabilität, freies Sitzen nicht möglich Scherkräfte bei erhöhter Sitzposition u. Transfers Keine kurzfristige Besserung der Mobilität, Antriebsarmut besteht seit längeren Keine familiären Ressourcen im Bereich Mobilität Nordstr Holzminden 14 14

15 Fallbeispiel - Pflegeprobleme Inkontinenz Seit längeren bestehende Harn- u. Stuhlinkontinenz, versorgt mit anatomischen Vorlagen und Windelhosen. Hierunter rezidiviert auftretende Dermatosen im Genitalbereich Harn- und Stuhldrang können nicht geäußert werden Neigung zu Obstipation Keine familiäre Ressourcen in Bezug auf die Inkontinenzversorgung Nordstr Holzminden 15 15

16 Fallbeispiel - Pflegeziele Reduktion der Druckbelastung Vermeidung von Scherkräften Frühzeitiges Erkennen von pathologischen Veränderungen des Hautzustandes Reduktion der Feuchtigkeitsbelastung der Haut Regelmäßige Mobilisation u. Förderung der Eigenbewegung Angehörige sind über die Dekubitusentstehung und druckentlastende Maßnahmen informiert Nordstr Holzminden 16 16

17 Fallbeispiel - Pflegemaßnahmen Druckentlastung Druckentlastende Lagerung mit Lagerungskissen (30 Seite, Hohllagerung im Wechsel) Umversorgung Wechseldruckmatratze Angehörige in die Technik der Mikrolagerung unterweisen Ggf. Häufigkeit der Lagerungsintervalle erhöhen. hierzu Gespräch mit Patient und Angehörigen führen Nordstr Holzminden 17 17

18 Fallbeispiel - Pflegemaßnahmen Scherkräfte, Reibung reduzieren Fußteil des Bettes vor Aufrichten des Oberkörpers erhöhen Transfer mit Gleithilfen oder Bettlaken Transferhilfsmittel (Lifter) einsetzen Sitzen im Multifunktionsstuhl mit schräger Sitzfläche Beim Sitzen im Rollstuhl oder Stuhl auf Bodenkontakt der Füße achten, ggf. rutschen durch Sitzflächenauflage reduzieren Nordstr Holzminden 18 18

19 Fallbeispiel - Pflegemaßnahmen Hautzustand bewerten Im Rahmen der Grundpflege 2 x tgl. Hautinspektion auf pathologischen Veränderungen Mikrozirkulation der Haut mittels Fingertest prüfen Feuchtigkeitsreduktion Ggf. Blasenverweilkatheter belassen Optimierung der Inkontinenzmaterialien (Produkt, Saugstärke) Intimhygiene nach jeder Ausscheidung, Hautschutz PC30V oder andere geeignete Produkte Regelmäßige Mobilisation auf Toilette Nordstr Holzminden 19 19

20 Fallbeispiel - Pflegemaßnahmen Mobilisation / Bewegungsförderung Tägliche Mobilisation in Rollstuhl Eigenaktivitäten fördern und in die Versorgung einbeziehen Passive und aktive Mobilisation der Extremitäten bei der Grundpflege Nordstr Holzminden 20 20

21 Fallbeispiel - Pflegemaßnahmen Angehörige einbeziehen u. beraten Information über Ursachen u. Prophylaxe eines Dekubitus Lagerungstechniken / Mikrolagerung anleiten Nordstr Holzminden 21 21