Dekubitusprophylaxe in der Pflege 1. Aktualisierung 2010

Transkript

1 Überarbeitung des Expertenstandard: Dekubitusprophylaxe in der Pflege 1. Aktualisierung 2010 Dekubitus! Schon wieder etwas Neues? Lehrer für Pflegeberufe ZWM cert 1

2 1. Neue Definition Dekubitus 2

3 Internationale Definition von Dekubitus ( EPUAP / NPUAP 2009) Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und / oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. 3

4 Fazit ( Fakten) einer Dekubitusentstehung ( EPUAP 2009) Dekubitus entwickelt sich nicht von oben nach unten, es gibt kein Fortschreiten echte Dekubiti sind nur Grad 3 und 4 ( lt. Aktueller Definition) Die Zeitspanne zwischen der Schädigung und dem klinischen sichtbarem Bild eines Dekubitus kann Tage bis Wochen dauern Aus Grad 4 wird kein Grad 1!?! 4

5 2. Aktuelle Klassifikationen eines Dekubitus 5

6 Dekubitusklassifikation Grad 1: Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenen Haut unterscheiden: Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine ( Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. 6

7 Schwierigkeiten bei der Beurteilung von Grad 1 Wegdrückbares Erythem : Fingerdruckmethode 7

8 Dekubitusklassifikation Grad 2: Teilzerstörung der Haut ( bis in die Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Geschwür ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden, um Gewebezerreißungen, verband- oder Pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. 8 Achtung: Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin!

9 Dekubitusklassifikation Grad 3: Zerstörung aller Hautschichten, subcutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebeschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. 9

10 Dekubitusklassifikation Grad 4: Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel und Unterminierungen liegen vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützenden Strukturen ausbreiten ( Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehen sind sichtbar oder tastbar. 10

11 Uneinstufbar / nicht klassifizierbar: vollständige Haut oder Gewebeverlust- unbekannte Tiefe Ein vollständiger Haut oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag im Wundbett verdeckt ist Ohne ausreichend Belag zu entfernen, um zum Wundgrund zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe nicht festgestellt werden 11

12 Vermutete tiefe Gewebeschädigungunbekannte Tiefe Violetter oder rötlichbrauner Bereich, umschriebener Bereich verfärbter intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunter liegenden Weichgewebes durch Druck oder Scherkräfte 12

13 3: Veränderungen in den Kriterienebenen des Expertenstandards 13

14 Nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege Aufbau des Standards in... Inhalte des Standards :...Struktur = Wer macht was, wo und zu welcher Zeit? Prozess = Wie bzw. mit welchen Mitteln wird etwas gemacht?... Ergebnis = Warum, welches Ergebnis soll damit erreicht werden? Bisher 7 Aussagen zu Struktur, Prozess u. Ergebnis 14

15 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 15

16 Die Pflegefachkraft... Struktur 1... verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einschätzungskompetenz des Dekubitusrisikos 16

17 Die Pflegefachkraft... Prozess 1...beurteilt das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Betroffenen, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des Druckes u.a. mit Hilfe einer standardisierten Einschätzungsskala, z.b. nach Braden, Norton... Prozess 1 ( neue Version ab 2010)...beurteilt mittels eines systematischen Vorgehens das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Bewohner, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren, die zu einer erhöhten und /oder verlängerten Einwirkung von Druck und /oder Scherkräften führen. 17

18 Ergebnis 1 Eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitalgefährdung liegt vor! 18

19 Risikofaktoren/ Risikoskalen und Dekubitusentstehung 19 Risikoskalen messen das Konstrukt Dekubitusrisiko, können aber die Dekubitusentstehung nicht vorhersagen: (Anthony et al. 2008) Empirisch ermittelte Zusammenhänge zwischen Risikofaktoren und Dekubitusentstehung sind statistischer Natur. ( Nijs 2009,Aronovitsch 2007) Ausnahme Immobilität - empirische Belege ( Pancarbo-Hidalgo et al. 2006)

20 Neu: Keine Empfehlung von Nutzung einer Risikoskala mehr! 20

21 Aber...Regelmäßige Hautinspektion. Hautassessment nach: - Zeichen von Hautrötungen einordnen (Identifikation wegdrückbarer Rötungen) - Lokale Überwärmung - Ödeme - Verhärtungen 21

22 Ursachen für längere Einwirkung von Druck und Scherkräften ( Kriterienliste- DNQP) Einschränkung der Aktivität Einschränkung der Mobilität 22 Extrinsisch bedingte Exposition gegenüber Druck/Scherkräften

23 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 23

24 Die Pflegefachkraft... Struktur 2...beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken 24

25 Kommentar zu Struktur 2 Die Pflegefachkraft muss in der Lage sein, die Bewegungsunfähigkeit des Patienten zu erkennen und ihn in die Bewegungsabläufe mit einzubeziehen Anwendung von verschiedenen Techniken ( Bobath- Kinästhetik) ist Voraussetzung um zusätzliche Hautund Gewebeverletzungen zu vermeiden Ausreichende Kenntnisse müssen vorhanden sein, die zu einem Freihalten der Körperzonen führen, welche die Eigenbewegungen des Betroffenen einleiten könnten 25

26 Die Pflegefachkraft... Prozess 2... gewährleistet auf der Basis eines individuellen Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung durch die regelmäßige Bewegung des Patienten/Bewohners, z.b. 30 Lagerung, Mikrobewegung, scherkraftarmer Transfer und fördert soweit als möglich die Eigenbewegung des Patienten/Betroffenen. 26

27 Kommentar zu Prozess 2 Alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Eigenbewegungen nutzen Bewegungsanalysen erstellen, um mit dem Patienten Eigenbewegungsmöglichkeiten zu entwickeln Anbieten von Mobilitätsreizen als Teil der Eigenbewegungsförderung Verwendete Lagerungshilfsmittel so einsetzten, dass die Eigenbewegung noch möglich ist Bewegungsförderung/ Druckentlastung müssen individuell bestimmt werden ( subjektive Äußerungen des Betroffenen stets mit einbeziehen) 27

28 Ergebnis 2 Ein individueller Bewegungsplan liegt vor. 28

29 2. Bewegungsförderung Hier wurden überwiegend sprachliche Veränderungen vorgenommen: Betroffener- jetzt Bewohner Lagerungsplan - neu :Bewegungs- (förderungs)plan 29

30 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Haut- und Gewebeschonende Bewegungstechniken anwenden 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 30

31 Die Pflegefachkraft... Struktur 3a ( neu ab 2010)...verfügt über die Kompetenz, geeignete druckverteilende Hilfsmittel auszuwählen Struktur 3 b... Druckverteilende Hilfsmittel ( z.b. Weichlagerungskissen und Matratzen, Spezialbetten) sind unverzüglich zugänglich. 31

32 Kommentar zu S 3a und S 3 b.. Das beste Hilfsmittel gibt es nicht Abstimmen auf den individueller Nutzen für den Betroffenen PP muss Kenntnisse über den Umgang des Hilfsmittels besitzen PP muss sichere Situation für den Betroffenen gewährleisten Betriebswirtschaftliche Kosten mit bedenken 32

33 Die Pflegefachkraft... Prozess 3...wendet die geeigneten druckverteilenden Lagerungshilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten/Bewohners eine ausreichende Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung nicht zulässt 33

34 Ergebnis 3 Der Patient/Betroffene befindet sich unverzüglich auf einer für ihn geeigneten druckverteilenden Unterlage. Druckverteilende oder druckentlastende Hilfsmittel werden unverzüglich angewendet. 34

35 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen 35

36 Prozess/Ergebnis 4 Die PP leitet aufgrund der Risikoeinschätzung weitere Interventionen ein, die bspw. Die Erhaltung und Förderung der Gewebetoleranz betreffen und dokumentiert diese! Diese Handlungsebene wurde komplett gestrichen, da sich die Kriterien nicht evidend in Bezug auf eine Dekubitusentstehung belegen lassen!!! 36

37 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen neu 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus 37

38 4. Schulung und Beratung zum ( jetzt 4. Handlungsebene ab 2010) Die Pflegefachkraft Dekubitus...verfügt über Fähigkeiten, sowie über Informations- und Schulungsmaterial zur Anleitung und Beratung des Patienten/Betroffenen und seiner Angehörigen zur Förderung der Bewegung des Patienten/Bewohners, zur Hautbeobachtung und zum Umgang mit druckverteilenden Hilfsmitteln und erläutert ihnen alles. 38

39 Broschüren für Angehörige und Patienten Es gibt von den Wundverbänden und auch von verschiedenen Herstellern Broschüren zum Thema Wunde und Wundversorgung. 39

40 Die Pflegefachkraft... Prozess 5 (Prozess 4 ab 2010)...erläutert die Dekubitusgefährdung und die Notwendigkeit von prohylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation und plant diese individuell mit dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen 40

41 Kommentar zu S/ P 5/4 PP verfügt über die Kompetenz mit den Betroffenen/ Angehörigen dekubitusprophylaktische Pflegemaßnahmen nach den individuellen Pflegeprioritäten auszuwählen, diese zu beraten und anzuleiten Es kommt dabei zum Einsatz von verständlichem, sinnvollem Informations- und Schulungsmaterial 41

42 Ergebnis 5/4 Der Patient /Betroffene und seine Angehörigen kennen die Ursachen der Dekubitusgefährdung sowie die geplanten Maßnahmen und wirken der Basis ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit. 42

43 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus 5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit 43

44 Die Pflegefachkraft... Struktur 5 (ab 2010)...Die Einrichtung stellt sicher, dass alle an der Versorgung des Patienten/Bewohners Beteiligten den Zusammenhang von Kontinuität der Intervention und Erfolg der Dekubitusprophylaxe kennen und gewährleistet die Informationsweitergabe über die Dekubitusgefährdung an externe Beteiligte. Prozess 5 (ab 2010)...informiert die an der Versorgung des dekubitusgefährdeten Patienten/Bewohners Beteiligten über die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung der Interventionen (z.b. Personal in Arztpraxen, Op-,Dialyse und Röntgenabteilungen, oder Transportdiensten). 44

45 Kommentar zu S/ P 5 Nur kontinuierliche Dekubitusprophylaxe ist wirksam Ein Dekubitus kann nur multidisziplinär verhindert werden Pflegefachkraft hat die Aufgabe alle an der Versorgung des Dekubitusbetroffenen beteiligten über die Pflegemaßnahmen zu informieren und sicherzustellen, dass diese auch kontinuierlich durchgeführt werden 45

46 Ergebnis 5 Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an der Versorgung des Patienten/Betroffenen bekannt. 46

47 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus 5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit 6. Beurteilung der Prophylaxemaßnahmen 47

48 Die Pflegefachkraft... Struktur 6... verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen Prozess 6... begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten/Betroffenen in individuell zu bestimmenden Zeitabständen. 48

49 Kommentar zu S u. P 6 Maßnahmen müssen regelmäßig auf Ihre Wirksamkeit hin überprüft werden Pflegefachkraft muss die Dekubitusgrade sicher von anderen Hautschäden unterscheiden können Regelmäßige Inspektion des Hautzustandes und Fingertest bei geröteten Körperstellen müssen durchgeführt werden 49

50 6. Beurteilung der Prophylaxemaßnahme Der Patient hat keinen Dekubitus Klinische Einschätzung durch die Pflegefachkraft!!! 50

51 Bestelladresse für den Standard Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege Fachhochschule Osnabrück Geschäftsstelle: Caprivistraße 30a, Osnabrück Telefon: 0541/ Fax: +49 (0) Internet: 51