Probleme in der Wundversorgung richtig lösen. Ablauf und Inhalte. Was ist eigentlich Lebensqualität? Wie kann man es sagen?

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1 Probleme in der Wundversorgung richtig lösen Rezertifizierungsfortbildung Gießen am 15. November 2017 Bergercare Gerhard Schröder Akademie für Wundversorgung Göttingen Ablauf und Inhalte 09:00 bis 10.30: Nicht die Wunde allein bereitet Probleme Fallbeispiele: Lebensqualität der strapazierte Begriff. Wie man soll man das denn Schreiben? IAD: Entstehen, Symptome, Diagnosesicherung Demenz und chronische Wunde: Und nun? Was ist eigentlich Lebensqualität? Wie kann man es sagen? 10:45 bis 12.15: Rechtliche Fragen: Haftungsfragen, Delegationsfragen Es fing alles ganz einfach an Worauf Gutachter achten Was darf man als Wundexperte? Delegation und Substitution 13:00 bis 14:30: Dekubitus Expertenstandard: Schon wieder neu? Neuere Studien verändern die Praxis EPUAP Leitlinie: 575 Empfehlungen. Welche sind wichtig? Risikoerkennung: Mit oder ohne Skala? Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie

2 Lebensqualität und chronische Krankheit Therapeutische Maßnahmen und Lebensqualität Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Was ist Lebensqualität? Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertesystemen in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen. (WHO)

3 Was beeinflusst Ihre Lebensqualität? Wie beschreiben Sie Lebensqualität? Gesellschaft? PartnerIn? Geld? Krankheit? Lebensqualität PartnerIn? Arbeit? Beruf? Bildung? Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Lebensqualität Lebensqualität allgemein Lebensqualität beruflich Lebensqualität in der Familie Lebensqualität und Krankheit Chronische Krankheiten Chronische Krankheiten beeinflussen die Lebensqualität nachhaltig Lebensveränderung Einschnitt im Leben seit dem ist alles anders ach was war das vor der Krankheit schön! 11 12

4 Durch welche Maßnahmen kann Lebensqualität verbessert werden? Schmerzbekämpfung Empathie: Verstehen und respektieren Informieren und Anleiten Selbständigkeit Wundgeruch reduzieren Exsudat aufnehmen und binden Verbessern der Mobilität Diskrete Bedeckung der Wunde 14 Welche Aspekte sind Patienten bei der Beurteilung der Gesamttherapie wichtig? Ergebnisse einer Umfrage unter Patienten aus Arztpraxen: Sich verstanden fühlen (1. Platz) Informationen über Behandlungsmöglichkeiten erhalten Informationen über Selbsthilfe Verbesserung der Beschwerden Platz 12 Letzter Platz: Freundlichkeit (Ärzte Zeitung 2012) Wundanamnese: 2 Kernfragen zu Beginn!! Was belastet Sie zur Zeit durch die chronische Wunde am meisten? Was erwarten Sie? 15 16

5 Wie soll man Wunden dokumentieren? 1. Art der Wunde oder Wunddiagnose: z.b. Dekubitus oder?? Unterschiede Dekubitus zur Feuchtigkeitswunde Kreuzbein 1. Lokalisation 2. Wundumgebung 3. Wundgrund 17 Feuchtigkeitswunden Feuchtigkeitswunde Inkontinenz Assoziierte Dermatitis Intertrigo ( zwischen den Hautfalten ) Mazeration (Vorgang) Wolf gelaufen Patient hat sich geschämt, aufsaugende Materialien zu kaufen: Mazeration der Haut durch ungeeignete Inkontinenzversorgung mit einem Handtuch! 19 20

6 Postoperativer Dekubitus durch Verweigerung der Umlagerung und Urin auf der Haut. Verschärfte Form mit Pilz! Hautschäden durch Feuchtigkeit bei Adipositas Schädigung über lange Zeit: Windel-Dermatitis - Ekzem Übungen zum Wundtraining unter:

7 IAD Defintion lokale oberflächliche Entzündung der perinealen Haut (Junkin & Selekof 2008) deutsch: Windelausschlag oder Windeldermatitis

8 Häufigkeit Inkontinenz weltweit ca. 200 Millionen Menschen Krankenhäuser: 17,4% Pflegeheime: 73,4% (Charite 2008) Harninkontinenz häufiger Stuhlinkontinenz höheres Risiko für IAD Menschen mit Stuhl- und Harninkontinenz weisen das höchste Risiko für IAD auf Auftreten IAD Ammoniak entsteht bei der Zersetzung von Urin oder Stuhl > ph-wert der Haut steigt (alkalisch) Hautschutzfunktion lässt nach > Gefahr Hautmykosen steigt. Hautschäden perinealer Bereich nach ca. 2 Tagen unzureichender Hautpflege und massiver Belastung der Haut (Farage et al. 2007) Lokalisationen: Gesäß, Oberschenkelinnenseiten, Hautfalten (perineal= zum Damm gehörend)) (perianal = um den Anus herum) (Gray 2004, Bliss et al. 2006, Ersser et al. 2005) Weitere Faktoren zur Hautschädigung alkalischer ph-wert der Haut okklusive Inkontinenzversorgung Keimwachstum Reibung an der Epidermis ( Rutschen, Transfer ) Symptome Hautrötung Bläschenbildung (mit seröser Flüssigkeit) Erosion Schmerzen, Pilz (Mykosen) Frauen: Harninkontinenz > Falten der großen Schamlippen Männer: Harninkontinenz > Skrotum Stuhlinkontinenz: perianaler Bereich 31 32

9 Incontinence-Associated Dermatitis Intervention Tool (IADIT) (Junkin 2008) Klassifizierung und Interventionsvorschläge der IAD Risikoeinschätzung (Beschrieben) Klassifizierung in Schweregraden (Beschrieben) Komplikation bei IAD (Beschrieben) Visuelle Darstellung der Schweregrade und Komplikationen 3 Schweregrade werden mit Farbbild dargstellt Jukic- Puntigam & Steininger

10 Auswertung einer Studie über IADIT-D (Steininger 2015) Kampf dem Alter: Hautpflege Alter verändert die Haut und zwar ab 30!

11 Die Haut als Schutzfunktion Schutz vor IAD Intakte Epidermis ist Voraussetzung für Schutz Epidermis nur intakt wenn: ph-wert im Normbereich (ph 5,5 bei Erwachsenen) Keine Verletzungen vorhanden sind (Einrisse) Zellfunktion durch Diffusion der Nährstoffe Probleme ph-wert Anstieg (alkalisch!!), Keime können wachsen Reibung, Verletzungen Hautpflege Feuchtigkeit und Fett Haut ph-wert erhalten Hautwaschungen Haut vor Stuhl/ Urin schützen Urin/ Stuhl fern halten Trockenheit der Haut, mangelnde Pflege Hautschutz Barrierefilme Gewebsschichten Epidermis Oberhaut Dermis Corium Lederhaut Epidermis Durchblutung Drucktolleranz Subcutis Unterhaut Dermis Fett Faszie Faszie Muskulatur Muskulatur

12 Kampf dem Alter: Hautpflege Hautreinigung ph-hautneutrale Syndets mit rückfettender Wirkung benutzen Oftmals reicht Wasser aus Reinigungsprodukte ohne Abwaschen verwenden! Häufiges Waschen trocknet die Haut aus (transepidermaler Wasserverlust) Warmes Wasser (nicht heiß) Weiche Einmalhandschuhe Nicht trockenreiben! Haut trocken halten! Absorbierende Einlagen wechseln, wenn sie feucht sind - Absorptionsvermögen der Hersteller stimmt nicht! (Haut ist bereits bei der Hälfte der Menge nass!) Zellstoffprodukte lösen mehr IAD aus als superabsorbierende Produkte (Brazzelli 2002) Dichtheit der Inkontinenzslips schlecht (Clarke-O Neill 2002) Textile Mehrwegunterlagen sind Einmalunterlagen überlegen im Hautschutz Hautschutz Vaseline bietet guten Schutz, geht aber in die aufsaugenden Materialien über und verhindern das absorbieren der Materialien Oberschenkelinnenseite und Scrotum auch schützen!

13 Merke Tragen einer Inkontinenzeinlage erhöht den Druck auf die Haut um 20 bis 30% Druck ist unabhängig, ob Einlage feucht oder trocken ist! Glattstreichen der Einlagen reduziert den Druck! Demenz Lat. = ohne Geist sein Es geht um Denk-, Gedächtnis-, Orientierungsund Verständigungsprobleme, die dauerhaft sind

14 Definition Demenz ist eine erworbene, umfassende Beeinträchtigung von Intelligenzleistungen, Denken, Planen von Handeln, Handlungsabläufe, Steuerung der Emotionen und Sprachvermögen ( Wortkonzepte ). Die selbständige Bewältigung des Alltags muss über mehr als 6 Monate deutlich eingeschränkt sein. Immer die Folge von Krankheiten. Demenzformen nach Ursache Primäre Demenzen 90% Degenerative Alzheimer 60% Mischformen 15% Seltenere Formen: - Morbus Pick - Korsakoff-Syndrom Vaskuläre Nicht Behandelbar/ Heilbar Multi-Infarkte 15% Präsenil = < 65 Jahre (weniger als 1%) Senil = > 65 Jahre Sekundäre Demenzen 10% Ursache außerhalb des Gehirns - Medikamentenintoxikationen - Sauerstoffmangel - Mangelernährung - Depressionen usw. Behandelbar/ Heilbar Krankheitsverlauf: Alzheimer Inkubationszeit ca. 30 Jahre! mind. 70% Zerstörung des Gehirns, bis Symptome auftreten Überlebensdauer nach Ausbruch der Krankheit: 8-10 Jahre, bei frühzeitiger Diagnostik und Therapie kann die Pflegebedürftigkeit um 1 bis 2 Jahre verzögert werden. linear degressiv: die Testwerte werden jedes Jahr kontinuierlich gleich schlechter Grün 55 56

15 Rot Gelb Validation Braun validieren = für gültig erklären die Realität des anderen als gültig erklären Akzeptieren statt korrigieren Kommunikation und Einstellung Validation n. Feil: Aufarbeiten des Unbewältigten Integrative Validation nach Nicole Richard: Begleiten im hier und jetzt. Verbalisieren der Gefühle des Kranken 59 60

16 Probleme Wundverband/ Wunde Ernährung Schmerzen Auffälliges Verhaltensmuster Kommunikationsprobleme Quelle: MDR Fernsehen Problem Wundverband/ Wunde Betroffener lehnt Berührung ab, reagiert aggressiv Betroffener entfernt Verband Betroffener bleibt beim Verbandwechsel nicht liegen/ sitzen Betroffener berührt die Wunde Problem Ernährung Betroffener isst nicht ausreichend oder verweigert die Nahrung Betroffener isst nicht die notwendigen Nährstoffe 63 64

17 Problem Schmerzen Betroffener kann vorhandene Schmerzen nicht adäquat ausdrücken Aufgrund dessen findet keine ausreichende Schmerztherapie statt Problem Auffälliges Verhaltensmuster Betroffener reagiert bei Pflegekräften aggressiv, schlägt um sich Betroffener läuft ständig davon Betroffener schreit, wenn man die Wunde inspizieren will Betroffener wirkt sehr ängstlich und unsicher Problem Kommunikationsstörung Betroffener kann nicht mitteilen, was er will Schmerzen können nicht mitgeteilt werden Lösungsansätze Vertraute Umgebung vor dem Verbandwechsel schaffen Vertraute Personen als Begleitung Vor dem eigentlichen Verbandwechsel: Ankommen, warm werden Musik, Bilder/ Fotos und Düfte einsetzen zur Ablenkung Sprechen!!! 67 68

18 Lösungsansätze Validation einsetzen (Lebensthema ansprechen) Non-Verbale Schmerzskala verwenden Auf Mimik verstärkt achten Zweiter Ablenkverband einsetzen (z.b. am Handgelenk mit Mullbinde) Verband in Hautfarbe Strumpf über den Verband ziehen Lösungsansätze Nicht klebender Verband: Zieht nicht so an der Haut, wird weniger gespürt Finger Food anbieten Ess-Stationen einsetzen Trinknahrung als Zusatz Fester Tagesablauf Bezugsperson Schmerz und Demenz Nicht demente Patienten erhalten nach Schenkelhalsfraktur die dreifache Dosis Mophinäquivalent verglichen mit Dementen (Morrison 2000) Pflegeheimbewohner ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE-Score als Patienten mit Schmerztherapie (Closs et al. 2004) >80 jährige erhalten um 1/3 weniger Opiate als Jüngere (Bernabel et al. 1998) ca. 40% ambulanter Demenzpatienten leiden unter chronischen Schmerzen (Schmidt 2011) Schmerzveränderung bei Demenz subjektive Schmerzschwelle ist bei Demenzkranken und Nicht-Demenzkranken gleich (Intensität, ab der ein Reiz als Schmerz wahrgenommen wird) Schmerztoleranz ist bei Demenzkranken erhöht (Reizintensität, ab der ein Schmerz als unerträglich ausgedrückt wird) vegetative Schmerzschwelle ist bei Demenzkranken höher (Puls/ RR Anstieg) 71 72

19 Schmerzveränderung bei Demenz 2 Schmerzveränderungen bei Demenz 3 mimische Reaktionen verstärken sich aus Schmerzreize Schmerz wird eher stumpf wahrgenommen und der Schmerzeintritt ist langsamer Demenzkranke können zunehmend schlechter Schmerzempfindungen verbal zu äußern Demenzkranke haben ein gestörtes Körpergefühl (Zuordnung von Schmerz ist gestört) Demenzkranke verlieren das Wissen, was Schmerz ist, auch der Begriff Schmerz geht verloren (Verlust des begrifflichen Konzeptes) andere Empfindungen können mit Schmerz ausgedrückt werden Schmerzaffekt kann sich verändern (emotionale Reaktion auf Schmerz wie Unruhe) Schmerzmessung Verbale Rating Scale (VRS): nicht einsetzbar Smily Skalen:60% Demenzkranker kommen damit nicht zurecht MMSE < 15 = Schmerzäußerung mittels Worten oder Skalen nicht mehr möglich! Verlässlicher: Beobachtung unterstützt durch Fremdeinschätzungsskalen für Schmerz Schmerzeinschätzung Demenz ECPA = Echelle comportementale de la douleur pour personnes agees non communicates Schulung der Mitarbeiter ist vorher unbedingt notwendig Punktwert 0 bedeutet nicht: Keine Schmerzen Beobachtungen (Angehörige!) sind ernst zu nehmen! ECPA= Nur Vergleich zwischen zwei Messungen wirklich sinnvoll 75 76

20 BESD Skala Was bedeutet Haftung??? BEurteilung von Schmerzen bei Demenz dient dazu, die Schmerzmittelgabe/ Therapie zu steuern Krankenschwestern? Um was geht es vor Gericht? Rechtliche Aspekte im Wundmanagement Zivilrecht Strafrecht Zivilrecht: Geldforderungen, wenn Behandlungsfehler oder Pflegefehler auftreten Patient hat zunächst zu beweisen, dass ein Fehler entstanden ist. Ausnahme: grobe Behandlungs- oder Pflegefehler 79

21 Juristensprache Fahrlässigkeit Warum landet ein Dekubitus vor Gericht? grobe Fahrlässigkeit voll beherrschbares Risiko Vermeidbar Schmerzen Hohe Kosten Leiden/ Lebensqualität Körperverletzung Unklare Ursache Korrektes Arbeiten schwierig?! Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Vermeidbar Körperverletzung? Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie

22 Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Wer haftet wann? Je nach Sachkompetenz und formaler Zulassung Anordnungs- verantwortung Durchführungs- verantwortung Organisations- verantwortung Arzt Pflege Pflege Leitung Therapie Prophylaxe Arzt: Aufsichtspflicht 88 Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie

23 Haftungsprinzipien Fallbeispiel Frau M., 89 Jahre, Arthrose beide Knie 2009: Knieprothese rechts Dekubitusgefahr postop.: Schmerzen, Immobilität, Diarrhö, Feuchtigkeit an der Haut, Schmerzen an Kreuzbein und Fersen : Gesäß leicht gerötet : am Gesäß in Falte 1 offene Stelle re. von 1 x 1 cm und li. 2 kleine offene Stellen. ab : Fersen bds. mit Watte gepolstert offene Gesäßstellen mit Schaumverband abgedeckt während der gesamten Zeit Einreiben Fersen und Gesäß mit PC-30-V Haftungsprinzipien Fallbeispiel ab : Gesäß Weichlagern mit zusammengelegter Decke : Blase entleert sich am Gesäß : Wunddoku wird angelegt: Dekubitus ab längere Zeit zur Entlastung an der Bettkante sitzen Haftungsprinzipien Fallbeispiel 2010: 2.OP Knieprothese links Aufnahme am Braden Skala 22 Punkte (Rollator Mobil) - Hauttyp wird als normal beschrieben OP nach OP Kreislaufinstabilität Mobilisation: ab Mobilität stark verlangsamt Diarrhöen, Fieber, Kollaps : MTS werden erneuert ab Wunde am Gesäß ( Dekubitus ) 91 Haftungsprinzipien Fallbeispiel : Braden-Skala: 22 Punkte : offene Stellen am Gesäß: Schaumverband wird aufgeklebt : Wunddoku: Dekubitus : Antidekubitusmatratze wird bestellt, Schaumstoffmatratze : Verdacht auf Schlaganfall : Verlegung in eine neurologische Klinik 92

24 Was heißt Delegation? lat. delegare = hinschicken, anvertrauen, übertragen Konzept der Arbeitsteilung Warum Delegation? Arzt nicht immer verfügbar (häusliche Pflege) Arzt weniger Erfahrung (Blutabnehmen?) Arbeiten abgeben (Ärztemangel) Aufwertung des Berufes Wirtschaftlichkeit Wandel der Zeit Unangenehme Fragen Wer bekommt die Tätigkeit bezahlt? Wer haftet, wenn Fehler passieren? (Haftpflichtversicherung) Welche Rolle spielt die Qualifikation bei rechtlichen Problemen? Wie sieht der Patient das? Voraussetzungen für Delegation der Arzt will delegieren! der Arzt schaut sich den Einzelfall jedes Mal an und delegiert dann - er stellt die Indikation Tätigkeit ist grundsätzlich delegierbar Patient stimmt der Delegation ausdrücklich zu die Tätigkeit ist haftungsrechtlich abgedeckt die annehmende Person kennt die Theorie und Praxis. Der Arzt hat sich davon überzeugt. muss schriftlich erfolgen 95 96

25 Delegation ärztlicher Tätigkeiten Anordnung einer Wundversorgung ist immer ärztliche Therapiehoheit, sie lässt sich generell nicht delegieren! Durchführung der ärztlichen Anordnung ist pflegerische Aufgabe! Kernbereiche ärztlicher Tätigkeiten sind: Diagnosestellung Erstellen eines Therapieplanes Komplizierte Eingriffe, die eine ärztliche Kunst verlangen Lassen sich nicht auf nichtärztliches Personal delegieren! Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß 28 Abs. 1 S. 3 SGB V vom 1. Oktober 2013 Stand: 1. Januar Gegenstand Die Vereinbarung regelt die Anforderungen für die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiter * in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung und führt in einem sich im Anhang befindenden Katalog beispielhaft auf, bei welchen Tätigkeiten nichtärztliche Mitarbeiter ärztliche Leistungen erbringen können und welche spezifischen Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Die Beschreibung delegationsfähiger ärztlicher Leistungen ist nicht abschließend, sondern hat den Charakter einer bespielhaften Aufzählung, die der Orientierung der Handelnden dient. 2 Nicht delegierbare (höchstpersönliche) Leistungen des Arztes Der Arzt darf Leistungen, die er aufgrund der erforderlichen besonderen Fachkenntnisse nur persönlich erbringen kann, nicht delegieren. Dazu gehören insbesondere Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnosestellung, Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidungen über die Therapie und Durchführung invasiver Therapien und operativer Eingriffe Allgemeine Anforderungen an die Delegation (1) Der Arzt entscheidet, ob und an wen er eine Leistung delegiert. (2) Der Arzt hat sicherzustellen, dass der Mitarbeiter aufgrund seiner beruflichen Qualifikation oder allgemeinen Fähigkeiten und Kenntnisse für die Erbringung der delegierten Leistung geeignet ist (Auswahlpflicht). Er hat ihn zur selbständigen Durchführung der zu delegierenden Leistung anzuleiten (Anleitungspflicht) sowie regelmäßig zu überwachen (Überwachungspflicht). Die Qualifikation des Mitarbeiters ist ausschlaggebend für den Umfang der Anleitung und der Überwachung. Delegation Je näher die konkrete Wundversorgung an der eigentlichen Heilkunde ist, je mehr also die Tätigkeit ein Risiko für den Patienten birgt, umso eher ist der Arzt gehalten, diese Tätigkeit selbst vorzunehmen. Im Grundsatz gilt: Der Arzt kann diejenige Tätigkeit auf das Pflegepersonal delegieren, die kein spezifisches ärztliches Wissen und Können erfordert. Je qualifizierter das nicht-ärztliche Personal in der Wundversorgung ist, umso eher und umso mehr kann eine Tätigkeit delegiert werden. So wird zum Beispiel bei einer Wunddrainage das Wechseln von Auffangbehältern durch qualifiziertes nicht-ärztliches Personal als zulässig angesehen

26 Muss man die Delegation annehmen?

27 Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Mobilität verhindert Dekubitus! Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Wie entstehen Dekubitalgeschwüre? Dekubitus und Schmerz Seiler (2002): Dekubitalulcera entstehen daher hauptsächlich nachts im Schlaf! Kann ein Dekubitus Schmerzen auslösen? Ist das abhängig vom Dekubitus Grad oder Kategorie? Warum schmerzt ein Dekubitus? Was kann man gegen die Schmerzen effektiv tun? Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus

28 Zahlen Erfolg messen, aber wie? Häufigkeit von Dekubitus Prävalenz: Häufigkeit einer Erkrankung an einem bestimmten Stichtag oder im Verlauf Inzidenz: Häufigkeit der neu entstandenen Dekubitalulcera in einem bestimmten Zeitraum Rund (RKI 2002) bis (ICW 1998) Menschen mit Dekubitus pro Jahr in Deutschland Prävalenz Studie USA: 356 Krankenhäuser! 14,8% der Patienten hatten einen Dekubitus Grad II und höher. Tauche (1993)! Metanalyse mit statistischer Hochrechnung: 6,2% aller Patienten in Krankenhäusern Häufigste Lokalisationen: 57% Kreuzbein und 23% Fersen Erhöhtes Dekubitusrisiko: Ambulante Pflege ca. 30% der Patienten Stationäre Altenpflege mehr als 50% Prävalenz 3 bis 30% Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Häufigkeit von Dekubitus Prävalenz in deutschen Pflegeheimen (Dr. Lahmann Charite Berlin 2008) 13 Hamburg: Krankenhäuser 4,1 bis 5,7% Inzidenzrate lag bei 1,3% im Krankenhaus (nach Intervention; vorher bei ~4%) (Leffmann et al. 2001) Kosten: 1 Milliarde kostet das Dekubitusmanagement jährlich (2002) Deutschland für Dekubitustherapie rund 750 Millionen Euro bis 1 Milliarde DM jährlich Grade 1 to 4 Grade 2 to Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus

29 Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Vergleichende Inzidenz Charité Studie Kinexus Studie BQS (AQUA) Grade 1 bis 4 11% 11,8% 1,3% Grade 2 bis 4 5,5% 6,1% 0,8% Bei allen Patienten >74 Jahre Quelle: Lahmann, Dassen, Kottner 2012: Die Häufigkeit von Dekubitus in deutschen Krankenhäusern, In: Das Gesundheitswesen, Thieme Verlag Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus

30 Warum Überarbeitung des Expertenstandards? Wurde 1998 bis 2000 entwickelt Erster Expertenstandard in Deutschland Expertenstandards sollen ca. alle 5 Jahre überarbeitet werden, um das wissenschaftlich neu gewonnene Wissen zu berücksichtigen Erste Überarbeitung 2004 Zweite Aktualisierung 2010 Dritte Aktualisierung 2017 Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2.3 Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, 2. Aktualisierung 2017 Stand: April 2017 Zielsetzung: Jeder dekubitusgefährdete Patient/Bewohner erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert. Begründung: Ein Dekubitus gehört zu den gravierenden Gesundheitsproblemen pflegebedürftiger Patienten/Bewohner. Das vorhandene Wissen zeigt, dass das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden kann. Ausnahmen können in pflegerisch oder medizinisch notwendigen Prioritätensetzungen, im Gesundheitszustand oder in der selbstbestimmten, informierten Entscheidung des Patienten/Bewohners begründet sein. Von herausragender Bedeutung für eine erfolgreiche Prophylaxe ist, dass das Pflegefachpersonal die systematische Risikoeinschätzung, Information, Schulung und Beratung von Patient/Bewohner und gegebenenfalls seinen Angehörigen, Bewegungsförderung, Druckentlastung und -verteilung sowie die Kontinuität und Evaluation prophylaktischer Maßnahmen gewährleistet. Prozesskriterien Ergebniskriterien Strukturkriterien S1 Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung P1 Die Pflegefachkraft schätzt unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags E1 Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos sowie über die Kompetenz, das Dekubitusrisiko einzuschätzen. systematisch das Dekubitusrisiko aller Patienten/Bewohner ein. Diese liegt vor. Einschätzung beinhaltet ein initiales Screening sowie eine differenzierte Beurteilung des Dekubitusrisikos, wenn eine Gefährdung im Screening nicht ausgeschlossen werden kann. Die Pflegefachkraft wiederholt die Einschätzung in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität oder externer Einflussfaktoren, die zu einer erhöhten und/oder verlängerten Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften führen können. S2a Die Pflegefachkraft verfügt über die Planungs- und Steuerungskompetenz P2 Die Pflegefachkraft plant individuell mit dem dekubitusgefährdeten E2 Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an zur Dekubitusprophylaxe. Patienten/Bewohner und gegebenenfalls seinen Angehörigen Maßnahmen der Versorgung des Patienten/Bewohners Beteiligten bekannt und werden zur Dekubitusprophylaxe und informiert die an der Versorgung Beteiligten kontinuierlich fortgeführt. S2b Die Einrichtung verfügt über eine Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe. über das Dekubitusrisiko und die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung von Interventionen. S3a Die Pflegefachkraft verfügt über Fähigkeiten zur Information, Schulung und P3 Die Pflegefachkraft erläutert dem Patienten/Bewohner und gegebenenfalls E3 Der Patient/Bewohner und gegebenenfalls seine Angehörigen kennen die Beratung des Patienten/Bewohners und gegebenenfalls seiner Angehörigen seinen Angehörigen die Dekubitusgefährdung und die Durchführung von Dekubitusgefahr sowie die geplanten Maßnahmen und wirken auf der Basis zur Förderung der Bewegung des Patienten/Bewohners, zur Hautbeobachtung, prophylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation. ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit. zu druckentlastenden Maßnahmen und zum Umgang mit druckvertei- lenden und -entlastenden Hilfsmitteln. S3b Die Einrichtung stellt das erforderliche Informations- und Schulungsmaterial zur Verfügung. S4 Die Pflegefachkraft verfügt über Wissen zu druckentlastenden und die P4 Die Pflegefachkraft fördert soweit wie möglich die Eigenbewegung des E4 Die Eigenbewegung des Patienten/Bewohners ist gefördert und gefährdete Eigenbewegung fördernden Maßnahmen und beherrscht haut- und gewebeschonende Patienten/Bewohners. Körperstellen sind entlastet. Bewegungs-, Positionierungs- und Transfertechniken. Sind Eigenbewegungen nicht oder nicht ausreichend möglich, gewährleistet die Pflegefachkraft auf Basis einer individuellen Bewegungsförderungsplanung sofortige Druckentlastung durch die haut- und gewebeschonende Bewegung des Patienten/Bewohners und die vollständige Druckentlastung (Freilage) gefährdeter Körperstellen. S5a Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Notwendigkeit und P5 Die Pflegefachkraft wendet zusätzlich zu druckentlastenden Maßnahmen E5 Der Patient/Bewohner befindet sich unverzüglich auf einem für ihn geeigne- die Eignung druckverteilender und -entlastender Hilfsmittel zu beurteilen geeignete druckverteilende und -entlastende Hilfsmittel an, wenn der ten druckverteilenden und -entlastenden Hilfsmittel. und diese zielgerichtet einzusetzen. Zustand des Patienten/Bewohners eine ausreichende Bewegungsförderung nicht zulässt. S5b Die Einrichtung stellt sicher, dass dem Risiko des Patienten/Bewohners entsprechende Wechseldruck- und Weichlagerungssysteme unverzüglich zugänglich sind. S6a Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen P6 Die Pflegefachkraft begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patien- E6a Der Patient/Bewohner hat keinen Dekubitus. Maßnahmen zu beurteilen. ten/bewohners in individuell zu bestimmenden Zeitabständen. E6b In der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitushäufigkeit sowie zur Wirksamkeit S6b Die Einrichtung stellt Ressourcen zur Erfassung von Dekubitus sowie zur der Dekubitusprophylaxe vor. Bewertung der Dekubitusprophylaxe zur Verfügung. Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Dekubitusrisiko initial bei allen Patienten ausschließen Differenzierte Beurteilung des Dekubitusrisikos bei den Gefährdeten 1. Aussage des neuen Standards Individuelle Maßnahmenplanung mit dem Betroffenen/ Angehörigen Einrichtung hat Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe Die Pflegefachkraft... Information, Schulung und Beratung Einrichtung hat Informations- und Schulungsmaterial Eigenbewegung fördern Betroffenen bewegen und vollständige Druckentlastung Druckverteilende- oder entlastende Hilfsmittel einsetzen Struktur 1... verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie über die Kompetenz das Dekubitusrisikos einzuschätzen. Prozess 1... Schätzt unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags systematisch das Dekubitusrisiko aller Patienten/ Bewohner ein. Diese Einschätzung beinhaltet ein initiales Screening sowie eine differenzierte Beurteilung des Dekubitusrisikos, wenn eine Gefährdung im Screening nicht ausgeschlossen werden kann. Hautzustand beurteilen Einrichtung hat Zahlen zur Dekubitushäufigkeit und Wirksamkeit der Prophylaxe Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus

31 1. Aussage des neuen Standards Die Pflegefachkraft... Prozess 1 Wiederholt die Einschätzung in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität oder externer Einflussfaktoren, die zu einer erhöhten und/ oder verlängerten Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften führen können. Ergebnis 1 Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor. Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Wie viel bringt rechtzeitige Prophylaxe? Studie im Krankenhaus mit 1617 Patienten über 3 Jahre 2 Gruppen wurden verglichen: Gruppe A: keine Risikoeinschätzung, keine druckreduzierenden Hilfsmittel; Hilfsmittel erst wenn Grad 1 positiv war. Gruppe B: regelmäßige Summenwerte der Braden-Skala, wenn Braden < 17 oder Dekubitus Grad 1 Wechseldruckluftmatratze. Welche Gruppe hatte mehr Dekubitus Grad 2 bis 4? Ergebnis Es gibt einen signifikanten Unterschied: In der Gruppe B wurden 7mal mehr Wechseldruckluftmatratzen eingesetzt als in Gruppe A. Hinsichtlich Dekubitusentstehung Grad 2 bis 4 gab es keine Unterschiede! Einsatz der Braden Skala im Vergleich zur regelmäßigen Hautinspektion bringt keine Vorteile! (Vanderwee et al. 2007)

32 Dekubitus Grad 1 als Prädiktor für Grad 2? Pathophysiologie Dekubitus Patienten mit nicht wegdrückbarer Rötung (n=97) hatten eine 2,4 fach höhere Wahrscheinlichkeit einen Dekubitus Grad 2, 3 oder 4 zu entwickeln als Patienten mit einer wegdrückbaren Rötung. FAZIT: Wegdrückbare Rötungen lassen gut Dekubitus Grad 2 oder höher vermeiden. (Nixon et al. 2007) Kosiak (1959): Externe Faktoren p Pressure = Druck x t Time = Zeit Druck = Kraft Fläche Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International 2010

33 Ursachen des Dekubitus: Druck, Scher- und Zugkräfte Wenn senkrecht verlaufender Druck auf einen Knochen stößt, entstehen zusätzlich Zug- und Scherkräfte im Gewebe Was heißt das? Auch hoher Druck für kurze Zeit kann Dekubitus auslösen! Niedriger Druck für lange Zeit schädigt weniger als man bisher angenommen hatte! Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International 2010 Weitere Ursachen eines Dekubitus Entstehung eines Dekubitus Weitere individuelle Risikofaktoren Temperatur: Höhere Temperatur an der Haut signalisiert, dass dort ein Dekubitus entstehen wird! Druck Zeit Dekubitus Mikroklima Temperatur Mikroklima: Ein starkes Schwitzen auf einer Matratze kann zum Aufweichen der Haut führen, wodurch die anderen Faktoren mehr schädigen können. Scher- und Zugkräfte Weitere individuelle Risikofaktoren (Reibung)

34 Wie viel bringt rechtzeitige Prophylaxe? Studie im Krankenhaus mit 1617 Patienten über 3 Jahre 2 Gruppen wurden verglichen: Gruppe A: keine Risikoeinschätzung, keine druckreduzierenden Hilfsmittel; Hilfsmittel erst wenn Grad 1 positiv war. Gruppe B: regelmäßige Summenwerte der Braden-Skala, wenn Braden < 17 oder Dekubitus Grad 1 Wechseldruckluftmatratze. Welche Gruppe hatte mehr Dekubitus Grad 2 bis 4? Ergebnis Es gibt einen signifikanten Unterschied: In der Gruppe B wurden 7mal mehr Wechseldruckluftmatratzen eingesetzt als in Gruppe A. Hinsichtlich Dekubitusentstehung Grad 2 bis 4 gab es keine Unterschiede! Einsatz der Braden Skala im Vergleich zur regelmäßigen Hautinspektion bringt keine Vorteile! (Vanderwee et al. 2007) Dekubitusrisiko einschätzen Rahmenmodell der Einschätzung des Dekubitusrisikos Initialer Ausschluss eines Dekubitus Beeinträchtigungen der Mobilität Nein! Ja! Störungen der Durchblutung Differenzierte Risikoeinschätzung Klinische Beobachtung, Schmerzen, Dekubitusrisiko + Hautinspektion Beeinträchtigter Hautzustand oder Dekubituswunde (aus DNQP 2017, 20-21) Gerhard Schröder 2017 Dekubitus

35 Indirekte Ursachen Direkte Ursachen Hauptursachen Welche Patientengruppen sind besonders gefährdet? Hohes Alter Medikamente Eindrückbare Ödeme Chronische Wunde Sensibilitätsstörungen Diabetes Hautfeuchtigkeit Mangelernährung Immobilität Hautzustand Ulcera Patienten mit Depressiven Symptomen Patienten mit Diabetes mellitus Patienten mit Durchblutungsstörungen Patienten mit Dolor Infektion Akute Krankheit Erhöhte Körpertemperatur Niedriges Albumin Mangeldurchblutung (Smith et al. 2008; Capon et al. 2007) Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Wer ist gefährdet? NEU: Dekubitusrisiko bei Kindern Personen mit hohem pflegerischen Unterstützungsbedarf Vorbestehender Dekubitus Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstrumentes nach dem elften Sozialgesetzbuch (Modul Mobilität) 1. Verlängerte und/ oder verstärkte Einwirkung von Druck- und Scherkräften Stark limitierte Mobilität/ Eigenmobilität Neurologische Erkrankungen und Störungen Intensität und Dauer von Druck auf bestimmte Körperareale Reibung und Scherkräfte Eingesetzte medizinische Geräte/ Zu- und Ableitungen (z.b. Trachealkanülen, Tuben, Sonden) Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus

36 NEU: Dekubitusrisiko bei Kindern Hautinspektion 2. Beeinträchtigung der Gewebetoleranz: Mangelernährung/ ernährungsbezogene Faktoren Durchblutung und Sauerstoffversorgung der Haut Hautfeuchtigkeit Hauttoleranz und Auflagenflächen (bezogen auf das Hautmilieu und die Hauttiefe) Therapiebedingte Risikofaktoren besonders beachten! (DNQP 2017, 21) 1. Beobachten der bedrückten Stelle auf Verfärbung, Hautschäden 2. Abtasten der bedrückten Stelle auf Veränderungen im Gewebe (weicher, härter, wärmer, Schmerz) 3. Wenn Rötung: rote Stelle 3 Sekunden mit einem Finger bedrücken, dann Finger wegnehmen: Ist es weiß geworden! kein Dekubitus. Gerhard Schröder 2017 Dekubitus Gerhard Schröder 2017 Dekubitus EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel 1996 in London gegründet zur Koordination aller europäischen Länder in der Dekubitusprävention und -therapie Ziel ist die Verbreitung und Anwendung von aktuellem Wissen an die Betroffenen Kongresse Leitlinien zur Prävention und Therapie Schulung und Vermittlung ist ein prioritäres Ziel Guideline - Leitlinie Prävention und Therapie EPUAP NPUAP PAN PACIFIK Prävention und Behandlung von Dekubitus: Kurzfassung der Leitlinie

37 Hilfsmittel in der ambulanten Pflege Hilfsmittel müssen von der GKV erstattet werden, wenn der Dekubitus ohne Einsatz des Hilfsmittels unmittelbar droht! Gehören in die Leistungspflicht der GKV, wenn Hilfsmittel eine konkret drohende Erkrankung zu verhindern. Bundessozialgericht vom AZ B 3 KR 15/02 R Bei Ablehnung folgendes Vorgehen: 1. Ablehnung der Massnahme dokumentieren, nach Ursache suchen (Schmerzen?) 2. Patient erneut informieren über Wichtigkeit, 3. Risiko einstufen, wenn möglich: Hautinspektion 4. Alternativen anbieten: Mikrolagerung? 5. Hilfsmittel organisieren 6. Arzt informieren über Dekubitusgefahr Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie 145 Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie 146 Checkliste Dekubitus Bei Auftreten eines Dekubitus sollte die Einrichtung checken: Wann ist der Dekubitus entstanden? Risiko frühzeitig und vollständig erkannt? Ursachen der Dekubitusentstehung? Ist Bewegungsförderung durchgeführt worden? Ist der Bewohner/ Angehörige informiert worden? Sind Lagerungen durchgeführt worden? Mikrolagerungen? Hat der Bewohner Lagerungen abgelehnt, nicht toleriert? Warum? Sind Hilfsmittel frühzeitig eingebracht worden? Ist der Arzt informiert worden? Beurteilung des Wissens Stärken der Evidenz A Die Empfehlung wird von direkter wissenschaftlicher Evidenz aus sorgfältig geplanten und umgesetzten kontrollierten Studien über Dekubitus an Menschen (oder an dekubitusgefärdeten Menschen) gestützt, die statistische Ergebnisse liefern, die durchweg die Empfehlung stützen (Studien der Stufe 1 erforderlich). B C Die Empfehlung wird von direkter wissenschaftlicher Evidenz aus sorgfältig geplanten und umgesetzten klinischen Serien über Dekubitus an Menschen (oder an dekubitusgefärdeten Menschen) gestützt, die statistische Ergebnisse liefern, die durchweg die Empfehlung stützen. (Studien der Stufen 2, 3, 4, 5) Die Empfehlung wird von indirekter Evidenz (z.b. Studien am gesunden Menschen, Menschen mit anderen Arten chronischer Wunden, Tiermodellen) und/oder der Meinung von Fachleuten gestützt. Evidenz = A insgesamt 5 Aussagen Evidenz = B insgesamt 69 Aussagen Evidenz = C insgesamt 501 Aussagen Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie

38 Empfehlungen Stärken der Empfehlung Starke positive Empfehlung: Mach es auf jeden Fall! Schwache positive Empfehlung: Mach es vielleicht! Keine spezielle Empfehlung Schwache negative Empfehlung: Möglicherweise nicht! Starke negative Empfehlung: Auf keinen Fall! Wissenschaftlich sichere Aussagen (Evidenz A) Ernährungs- und Dekubitusrisiko: Zusätzlich hochkalorische Proteinnahrung anbieten bei allen Dekubitusgefährdeten Positionsänderung durchführen Häufigkeit der Positionsveränderung: Benutzte Unterlage zur Druckverteilung berücksichtigen Dekubitusgefährdete: Hochwertige passive Schaumstoffmatratze benutzen Ältere Menschen, die immobil sind: Regelmäßig umpositionieren EPUAP Dekubituseinteilung 2015 EPUAP Einteilung 2015 Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.

39 EPUAP Einteilung 2015 Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. EPUAP Einteilung 2015 Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar. Uneinstufbar/ nicht klassifizierbar, unbekannte Tiefe: Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (zum Beispiel Nekrose) oder Wundschorf (zum Beispiel Fibrin) im Wundbett verdeckt ist. Ohne Entfernung des Belag oder Schorf kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden. vermutete tiefe Gewebsschädigung unbekannte Tiefe: Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener verfärbter Bereich, intakte Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/ oder Scherkräften. Vorher kann es zu Schmerzhaftigkeit des Gewebes kommen, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Bei Menschen mit dunkel pigmentierter Haut ist dies schwer zu erkennen.

40 Schönen Abend! Akademie für Wundversorgung 2013 copyright Gerhard Schröder 2013 Folie Nr. 157